Ablacja bipolarna częstoskurczu komorowego

powszechnie określa – „typowe dla wieku”. Przy wysiłku pojawiała się zadyszka, a w okolicach mostka czuł lekkie, mało dokuczliwe ukłucia. Z czasem te lekceważone na początku dolegliwości zaczęły przybierać na sile, a ich źródłem, jak wkrótce ustalono, była rozwijająca się kardiomiopatia oraz arytmia serca. Na tym etapie diagnoza nie wywołała paniki u chorego, a lekarze zapewnili go, że wiedzą, jakimi lekami można unormować zaburzenia rytmu.

Ale standardowe leczenie nie przyniosło poprawy. Czuł się coraz gorzej, napady duszności pojawiały się nie tylko podczas wysiłku, tracił siły. Wobec takiego obrotu sprawy kolejnym krokiem było wszczepienie kardiowertera-defibrylatora, który przy wystąpieniu groźnej dla życia tachyarytmii komorowej przywraca prawidłowy rytm serca szybką stymulacją lub defibrylacją. Z tym mechanicznym wsparciem chory poczuł się wyraźnie lepiej. Niepokojące było jednak to, że urządzenie coraz częściej zaczęło sygnalizować niebezpieczne zaburzenia rytmu wymagające defibrylacji. Były one wystarczającym powodem, aby skierować pacjenta do ośrodka w Poznaniu.

Ryc. 1. A. W czasie ablacji „in vitro” stosowano wet-lab wypełniony roztworem fizjologicznym o temperaturze 36°C oraz z wymuszonym przepływem roztworu, tak aby imitować warunki naturalne. Elektroda ablacyjna była obciążana 10 oraz 20 g (jest to zakres siły nacisku stosowany w czasie zabiegów, gwarantujący najlepszy kontakt elektrody z tkanką) i aplikacje były wykonywane przy zastosowaniu mocy 20-40 W przez 30-120 sekund. B. Po aplikacji miejsca były szczegółowo badane makroskopowo, oceniano wielkość uzyskanej blizny oraz obecność potencjalnie niebezpiecznych „popów” i uszkodzenia mechanicznego tkanki.

– W naszym szpitalu przeszedł pierwszy zabieg ablacji RF – potwierdza dr Baszko. – Jednak klasyczna ablacja, uznawana obecnie za najskuteczniejszą metodę, nie przyniosła spodziewanego rezultatu.

Po kilku dniach wykonano kolejny zabieg ablacji techniką „epikardialną”, która jest stosunkowo rzadko stosowana w typowych zaburzeniach rytmu, ale w przypadku częstoskurczów komorowych w kardiomiopatiach odgrywa bardzo dużą rolę. Zabieg polega na nakłuciu worka osierdziowego i wykonaniu mapowania serca nie tylko od wewnątrz, ale i od zewnątrz, gdyż tam najczęściej znajduje się źródło arytmii. Szczegółowa analiza potencjałów od strony endokardialnej i epikardialnej jednoznacznie wskazywała na pochodzenie częstoskurczów z okolicy przegrody międzykomorowej. Zabieg ablacji z obu stron przegrody (tzn. od strony prawej i lewej komory) przynosił przejściowe ustąpienie arytmii. Przyczyną niepełnej efektywności tej techniki była bardzo duża grubość przegrody międzykomorowej (17-18 mm), co uniemożliwiało uzyskanie dobrego efektu. Mimo to po tym zabiegu nastąpiła poprawa. Po kilku miesiącach częstoskurcze zaczęły jednak powracać. Wtedy dr Baszko skierował pacjenta na konsultację do Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca w warszawskim Instytucie Kardiologii. Po dwóch kolejnych zabiegach ablacji przeprowadzonych tym razem w Warszawie chory został odesłany do Poznania. Niestety, poprawa okazała się krótkotrwała i u mężczyzny szybko wrócił stan sprzed zabiegów, a nawet choroba zaczęła gwałtownie przyspieszać.

– Chory od samego początku, na każdym etapie, zanim trafił do nas i potem, był leczony prawidłowo, ale pomimo zastosowania klasycznych technik leczenia nie byliśmy w stanie osiągnąć dobrego efektu lub ten efekt był przejściowy – ocenia poznański kardiolog.

Ryc. 2. A, B. Układ elektrod ablacyjnej i dyspersyjnej w czasie zabiegu ablacji w projekcji LAO i RAO. C i D. Mapa CARTO lewej komory oraz części wstępującej aorty.

Przełom w eksperymentalnej metodzie

Pacjent po kilku dniach trafił ponownie do HCP.

– Mężczyzna nie wstawał z łóżka, kontakt z nim był utrudniony. W sumie naliczyliśmy u niego 4800 interwencji kardiowertera-defibrylatora, a w ostatnich dniach w ciągu doby było 50 takich incydentów groźnych dla życia. Wtedy zdecydowaliśmy, że przeprowadzimy eksperymentalny zabieg ablacji bipolarnej – mówi dr Baszko.

W Polsce nikt jeszcze nie stosował ablacji bipolarnej, a w świecie przeprowadzono ledwie kilkanaście prób. Lekarze nie mieli jednak wątpliwości, że tylko w ten sposób mogą uratować życie chorego, choć przy braku badań klinicznych oraz opinii potwierdzających jej skuteczność istniało ryzyko, że eksperyment może zakończyć się niepowodzeniem, a nawet może spowodować komplikacje.

Dr Baszko wiedział, że głównym problemem będzie wygenerowanie większego prądu, niż uzyskuje się w standardowej ablacji. Wzmacniając „siłę rażenia”, nie można było zapominać o zachowaniu pełnego bezpieczeństwa.

Zadanie dla doświadczonych lekarzy było technicznie proste, ale poruszali się w warunkach, jakie narzuca anatomiczna budowa serca. Nie mieli też odpowiednich narzędzi niezbędnych do przeprowadzenia zabiegu.

– Stosując mapowanie serca w systemie CARTO, w pierwszej kolejności precyzyjnie zlokalizowaliśmy miejsce wywołujące arytmię. W przypadku naszego pacjenta znajdowało się ono w przegrodzie międzykomorowej. W dodatku, a to się rzadko zdarza, jego przegroda była gruba blisko na 2 centymetry, co tłumaczyło wcześniejsze niepowodzenia klasycznej, zbyt słabej, ablacji – objaśnia dr Baszko.

Następnym krokiem było opracowanie nowego systemu i stworzenie, także według autorskiego projektu, łącznika do elektrody ablacyjnej, która będzie stanowiła drugi biegun układu do zabiegu ablacji. Klasyczny zabieg wykonuje się techniką prądu o częstotliwości radiowej (RF). Prąd ten precyzyjnie modulowany przez generator przepływa pomiędzy końcówką elektrody ablacyjnej a płytką dyspersyjną znajdującą się pod pacjentem. Precyzyjnie dobrana moc i kontrolowana temperatura pozwalają utworzyć bliznę w miejscu generowania arytmii, uszkadzając jej newralgiczny obwód. Stosowany klasycznie sprzęt pozwala na wykonanie ablacji „transmuralnej”, tzn. obejmuje całą grubość mięśnia sercowego w zakresie od 4 do 10 mm, co jest w większości wypadków wystarczające. W przypadku sporadycznie występujących zaburzeń rytmu ze struktur grubszych penetracja prądu może być niewystarczająca do pełnego zniszczenia obwodu częstoskurczu. W tym przypadku zastosowanie ablacji bipolarnej może być przełomem, ponieważ zamiast płytki dyspersyjnej stosuje się drugą elektrodę ablacyjną, którą precyzyjnie umieszcza się po przeciwległej stronie mięśnia sercowego, np. przegrody międzykomorowej. Tutaj więc prąd RF przepływa pomiędzy końcówkami obu elektrod, prowadząc do wytworzenia blizny obejmującej całą grubość mięśnia nawet w przypadku znacznego jego przerostu. Niestety, nie opracowano jeszcze parametrów aplikacji RF (moc, czas trwania aplikacji, siła nacisku), które powodując uzyskanie pełnościennej blizny, nie narażą pacjenta na perforację mięśnia, co mogłoby mieć tragiczne skutki.

Po przeanalizowaniu dostępnej literatury okazało się, że wykorzystywane techniki są różne i stosuje się skrajnie odmienne parametry. W tej sytuacji konieczne było wykonanie badań eksperymentalnych „in vitro”. Czas naglił, gdyż pacjent był praktycznie w śpiączce farmakologicznej ze względu na nawracające, lekooporne częstoskurcze komorowe.

Modelowe świńskie serce

Dobę przed zabiegiem poświęcono na wykonanie zabiegów na świńskich sercach, które swoją wielkością i grubością są zbliżone do serc ludzkich.

– Dzięki zaangażowaniu konsultanta Michała Śliwki oraz dr. n. med. Piotra Kałmuckiego, dr. n. med. Wojciecha Telca, a także grupy studentów z koła naukowego, wykonaliśmy kilkadziesiąt prób z różnymi parametrami siły nacisku, czasu trwania aplikacji, mocy oraz przepływu soli przez elektrodę ablacyjną. Wypracowaliśmy technikę, która powtarzalnie powodowała dobry efekt ablacji bez ryzyka powikłań – relacjonuje dr Baszko.

Następnego dnia poinformowano pacjenta i rodzinę, że chociaż jest to technika eksperymentalna, ale daje nadzieję na dobry efekt, a przeprowadzone próby zakończyły się sukcesem i zespół jest gotowy do zabiegu.

Zabieg został wykonany według standardowych zasad. Do serca wprowadzono chłodzoną elektrodę ablacyjną i ponownie zrobiono precyzyjną mapę prawej oraz lewej komory metodą CARTO. Zidentyfikowano obszar odpowiedzialny za częstoskurcz komorowy. Był on, jak i w poprzednich badaniach, zlokalizowany w górnej części przegrody międzykomorowej tuż pod zastawką aortalną. Po kilku próbach umieszczono elektrodę ablacyjną od strony lewej komory tuż pod zastawką aortalną, a drugą elektrodę (zamiast płytki dyspersyjnej) po przeciwległej stronie przegrody, od strony prawej komory.

– Kiedy wielokrotnie sprawdziliśmy położenie elektrod pod kontrolą rentgena i systemu CARTO, wtedy włączyliśmy ablator i rozpoczęliśmy aplikację RF. Częstoskurcz komorowy dotychczas niepokonany ustąpił w 70. sekundzie aplikacji, ale dwa kolejne częstoskurcze nadal były indukowane, oba z podobnego obszaru zlokalizowanego poniżej. Wykonaliśmy więc linijną aplikację, po której żadna arytmia nie była już indukowana – opowiada dr Baszko.

Zabieg trwał 153 minuty i zakończył się sukcesem. Chory wrócił do domu. Przez kolejne trzy miesiące od zabiegu nie obserwowano nawrotu arytmii.