Przenieść naukę do centrów symulacyjnych

ich jakość. Chodzi o rzeczywiste nabycie umiejętności praktycznych.

Trudno jednak młodemu lekarzowi zdobyć biegłość, kiedy nie ma zbyt wielu okazji do uczestniczenia w zabiegach operacyjnych. Dzieje się tak, gdyż pacjenci wybierają uznanych specjalistów, a nie lekarzy, którzy dopiero się uczą. Wynika to nie tylko z preferencji pacjentów, ale także z uwarunkowań prawnych czy wymogów ubezpieczeniowych. Ponadto z niektórymi, klasycznymi operacjami rezydenci w ogóle nie mają szansy się zapoznać, bo odeszły do lamusa, zostały zastąpione przez chirurgiczne techniki małoinwazyjne lub zabiegi endoskopowe. Generalnie obserwuje się tendencję do zmniejszania liczby zabiegów operacyjnych, co w zasadniczy sposób warunkuje potencjalne możliwości szkolenia określonej liczby rezydentów w Polsce.

O wyższości świata wirtualnego

Wobec tych zmian proces szkolenia specjalizacyjnego w coraz większym stopniu przenosi się w świat wirtualny, do centrów szkoleń symulacyjnych, w których zabiegi odbywają się na trenażerach i wysoko zaawansowanych technologicznie symulatorach. W wielu krajach ta forma szkolenia stała się już głównym sposobem szkolenia przed- i podyplomowego we wszystkich dyscyplinach medycznych. Wirtualna operacja, choć przypomina nieco grę komputerową, daje tyle samo emocji, co rzeczywista, ale ma tę przewagę, że pozwala przećwiczyć wszelkie możliwe sytuacje kliniczne i stopnie trudności technicznych „na sucho”, bez szkody dla pacjenta, tyle razy, ile się chce lub ile potrzeba do opanowania poszczególnych czynności związanych z daną procedurą. Taki sposób nabywania umiejętności praktycznych, nauka określonych czynności manualnych są bardziej efektywne, skracają czas uzyskania odpowiedniego poziomu wyszkolenia chirurgicznego o 30-50 proc. w stosunku do tradycyjnych metod szkolenia chirurgów.

Dlatego wszędzie na świecie zarówno edukacja lekarzy, jak i późniejsze doskonalenie ustawiczne są wspomagane nowymi technologiami. Polski system edukacji medycznej dopiero stoi przed koniecznością takiej strukturalnej reorganizacji.

Władze uniwersytetów medycznych, wychodząc naprzeciw aktualnym trendom kształcenia zawodowego lekarzy, wystąpiły do Ministerstwa Zdrowia z inicjatywą wsparcia w przygotowaniu uniwersyteckich centrów symulacji medycznych. Proces tworzenia ośrodków szkolenia symulacyjnego został zintensyfikowany zwłaszcza po zniesieniu przed paru laty obowiązkowego stażu podyplomowego, który tradycyjnie służył absolwentom kierunku lekarskiego uczelni medycznych do uzyskania odpowiedniego przygotowania praktycznego przez lekarzy bezpośrednio po uzyskaniu dyplomu. Jednak problem dotyczy nie tylko kształcenia przeddyplomowego, ale też rezydentów w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Lekarze mają również obowiązek ustawicznego kształcenia zawodowego, stałego podnoszenia kwalifikacji. Mówi o tym m.in. rozporządzenie ministra zdrowia z 2004 roku, które zobowiązuje lekarzy do zdobywania tzw. punktów edukacyjnych – w ciągu czterech lat lekarz powinien zdobyć 200 punktów. W praktyce nikt jednak tego nie egzekwuje i nie przestrzega.

Weryfikujmy prawo wykonywania zawodu

Nie spotkałem się jako konsultant wojewódzki, a obecnie krajowy, aby szpitale podczas zatrudniania czy przedłużania umowy lub w procedurze konkursowej na stanowisko ordynatora wymagały od lekarza wykazania się kursami czy stażami, punktami edukacyjnymi, które dokumentowałyby fakt podnoszenia kwalifikacji zawodowych. Egzekwowanie punktów edukacyjnych jest wyjątkiem potwierdzającym regułę, czasem w procedurze konkursowej wyłącznie na żądanie konsultanta, a nie jako obligatoryjny wymóg proceduralny.

Za dokumentowanie zdobywania punktów edukacyjnych potwierdzających szkolenie wszystkich lekarzy teoretycznie odpowiedzialne są izby lekarskie. Zdarza się jednak, że lekarz, pracując kilkadziesiąt lat, nie jest w stanie udokumentować obowiązkowego procesu doskonalenia zawodowego w postaci punktów edukacyjnych np. z uczestniczenia w konferencjach naukowych, ze szkoleń praktycznych, kursów doskonalących, publikacji, pracy naukowej itp. Reprezentuje wciąż taki poziom, jaki osiągnął, kończąc studia. Zarówno systematyczny rozwój wiedzy medycznej, gwałtowny postęp technologiczny, nowa doktryna uprawiania zawodu w oparciu o zasady evidence based medicine zmieniają uwarunkowania profesjonalnego wykonywania zawodu lekarza, również zawodu chirurga, co w moim przekonaniu wymaga szybkiego dostosowania systemu szkolenia specjalizacyjnego czy szkolenia doskonalącego do zachodzących zmian, a w związku z tym również okresowej weryfikacji wiedzy i umiejętności praktycznych.

W USA, gdzie lekarze co pięć lat muszą odnawiać prawo wykonywania zawodu, byłoby to niemożliwe. Uważam, że w Polsce prawo wykonywania zawodu również powinno być okresowo, obiektywnie potwierdzane. Udział w kursach, szkoleniach, badaniach naukowych, pisanie prac i artykułów naukowych, zdobywanie stopni naukowych – są to elementy obiektywnie potwierdzające proces systematycznego podnoszenia kwalifikacji zawodowych.

Niebezpiecznie topniejąca specjalizacja

W kontekście szkolenia warto również pamiętać o stale zmniejszającej się liczbie czynnych zawodowo chirurgów. Z jednej strony wynika to z malejącego zainteresowania rezydentów specjalizacją chirurgii ogólnej, z drugiej strony związane jest z ogólnym, krytycznym odbiorem społecznym systemu opieki zdrowotnej w Polsce, szczególnie niekorzystnym w dyscyplinach zabiegowych. Już teraz liczba aktywnych zawodowo chirurgów, zatrudnionych na oddziałach szpitalnych nie przekracza 4 tys., co stawia nas na szarym końcu w Europie. Co więcej, ponad 50 proc. chirurgów jest w wieku powyżej 55. r.ż. lub już w wieku okołoemerytalnym, a jedynie 10-17 proc. w zależności od województwa jest w wieku poniżej 35. r.ż.

Sprawa jest tym bardziej ważna, że przede wszystkim właśnie chirurgia ogólna, obok interny, pediatrii i ginekologii, stanowi podstawę zabezpieczenia zdrowotnego obywateli, a jej stan kadrowy determinuje bezpieczeństwo zdrowotne kraju. Rola chirurgii ogólnej jest szczególnie istotna w sytuacjach kryzysowych, podczas katastrof, wojny itp. Podstawowe szkolenie w zakresie chirurgii ogólnej jest zatem strategicznie ważne i dlatego musi być dobrze zorganizowane.

Chciałbym podkreślić, że w mojej ocenie poziom wiedzy teoretycznej lekarzy, w tym chirurgów, jest nadal wysoki, nie odbiega od poziomu wiedzy ogólnomedycznej w innych krajach. Obecnie na bieżąco, online, każdy z nas ma dostęp do medycznych baz danych, do wszelkich artykułów ukazujących się na świecie. Opóźnienie w porównaniu z krajami wysokorozwiniętymi dotyczy jednak dostępu do nowych technologii medycznych, coraz droższych i coraz bardziej skomplikowanych. Wyjątkiem są pojedyncze perełki, które są wizytówką polskiej chirurgii i jedynie potwierdzają potrzebę systemowych, energicznych rozwiązań w tym zakresie.

Ograniczony dostęp dotyczy m.in. technik minimalnie inwazyjnych. W ciągu ostatnich 25 lat techniki te ogromnie się rozwinęły, ale wciąż wykorzystujemy je w stopniu podstawowym, używając standardowo do operacji takich jak np. usunięcie pęcherzyka żółciowego. Jednak postęp jest dużo większy, techniki te wkroczyły także w chirurgię innych narządów. Wiele moglibyśmy zyskać, wykorzystując je w pełnym zakresie narządowym w chirurgii gastroenterologicznej, chirurgii bariatrycznej, endokrynologicznej, chirurgii nowotworów. Z powodzeniem moglibyśmy operować takie narządy jak: przełyk, żołądek, wątroba, trzustka, jelito grube, jednak dostęp do technik laparoskopii czy torakoskopii jest znacznie ograniczony, głównie determinowany względami ekonomicznymi i wynikającego z tego niewystarczającego poziomu refundacji kosztów leczenia zdecydowanej większości procedur ogólnochirurgicznych.

Marzenia o robotyzacji

Kolejnym miernikiem postępu we współczesnej chirurgii jest robotyzacja i cyfryzacja. W tej dziedzinie, jeśli chodzi o świat czy Europę, jesteśmy w ogonie. Od sześciu lat w Polsce wykorzystywany jest tylko jeden robot, we Wrocławiu.

Kłopot polega jednak na tym, że z jednej strony widzimy uzasadnienie dla wprowadzania nowych technologii, ale z drugiej strony warto pamiętać o ogromie równie ważnych potrzeb w ochronie zdrowia i konieczności ich sfinansowania. Okazuje się, że na droższe rozwiązania jeszcze nas nie stać. Ale nie tylko nas. W krajach wysoko rozwiniętych także stanowi to problem, a niektóre z nich, np. Korea Południowa, posiłkują się, wprowadzając współfinansowanie procedur, co jednak w Polsce jest niedozwolone.

Jak wspomniałem, postęp jest ograniczony wysokością refundacji procedur chirurgicznych. W niektórych dziedzinach zabiegowych poziom refundacji dorównuje tej na Zachodzie, lecz w większości zabiegów ogólnochirurgicznych dysproporcje w finansowaniu są znaczne. Otrzymujemy od trzech do 30 razy mniej za procedury chirurgiczne. Niższe koszty refundacji próbuje się nam tłumaczyć większą siłą nabywczą pieniądza w naszym kraju, jednak to nie do końca trafiony argument, gdyż za sprzęt i aparaturę musimy zapłacić tyle samo, co szpitale na Zachodzie. Rozsądnym rozwiązaniem byłoby przyjęcie zasady systematycznych, proporcjonalnie wyższych środków na chirurgię ogólną wraz ze zwiększaniem się nakładów na ochronę zdrowia z 6,5 proc. PKB do nawet kilkunastu procent, jak w niektórych innych krajach europejskich.

Co zrobić, by tę sytuację poprawić? Po pierwsze powinniśmy docenić strategiczne znaczenie chirurgii ogólnej dla zdrowia obywateli i bezpieczeństwa państwa polskiego. Bo pomimo wielu barier i niekorzystnych uwarunkowań polska chirurgia wciąż reprezentuje dobry poziom, a polscy zabiegowcy są wysoko cenieni w Europie i z powodzeniem uprawiają swój zawód zarówno w Unii Europejskiej, jak i na całym świecie. Biorąc pod uwagę trudne warunki kształcenia zawodowego w chirurgii ogólnej i innych dyscyplinach zabiegowych, to nasza kreatywność, innowacyjność, decyzyjność i elastyczność są nawet wyższe niż chirurgów z krajów, gdzie obowiązują wyłącznie standardowe schematy postępowania i tzw. checklisty.

Szpital to nie przedsiębiorstwo

Konieczne jest uznanie chirurgii ogólnej jako dyscypliny deficytowej, z pełną akceptacją priorytetów uposażenia chirurgii ogólnej w sensie kadrowym, ale przede wszystkim jako istotnej części systemu opieki zdrowotnej, wymagającej zdecydowanych działań w kierunku urealnienia refundacji rzeczywistych kosztów procedur chirurgicznych. Bez systematycznego podnoszenia refundacji kosztów diagnostyki i leczenia operacyjnego w chirurgii ogólnej nie ma mowy o podniesieniu poziomu jakości leczenia chirurgicznego, nie mówiąc już o postępie. Powinniśmy też odejść od koncepcji, że szpital i oddział to przedsiębiorstwa, które działają na zasadzie rachunku ekonomicznego, a dążyć do zachowania najwyższych standardów chirurgicznych, które jednak wymagają zdecydowanie wyższej refundacji. Nie ma obecnie pełnoprofilowego oddziału chirurgii ogólnej, który leczyłby na wysokim poziomie i byłby dochodowy. Przeciwnie – większość oddziałów chirurgii ogólnej jest deficytowa. Wróćmy też do koncepcji, że chirurg to nie świadczeniodawca, a pacjent to nie świadczeniobiorca. Zdecydowanie bardziej odpowiada mi tradycyjne pojmowanie wzajemnych relacji – na nas powinien spoczywać obowiązek świadczenia usług chirurgicznych na jak najwyższym, zindywidualizowanym, optymalnym dla pacjenta poziomie, a na systemie opieki zdrowotnej powinno spoczywać adekwatne zabezpieczenie finansowania leczenia chirurgicznego.

Pomysłów na uzdrowienie ochrony zdrowia może być wiele – dodatkowe ubezpieczenia, podnoszenie nakładów, współpłacenie. Są to sprawdzone i znane warianty organizacyjne działające w krajach rozwiniętych. Jeśli już zostanie wybrana jakaś koncepcja, powinna być ona konsekwentnie i systematycznie realizowana niezależnie od zmieniających się opcji politycznych. Przyjęcie jednej, a potem odstępowanie od niej niestety powoduje wielki bałagan. Trzeba konsekwentnie doskonalić to, co mamy, ewolucyjnie. Zmiany rewolucyjne do niczego nie prowadzą.

W tej koncepcji powinna mieścić się zasada podnoszenia poziomu świadczeń zdrowotnych, w tym w chirurgii ogólnej, ale nie poprzez sztucznie nagłaśniane, medialne akcje, stawianie nagle na tylko jedną dziedzinę czy wyłącznie na określony problem kliniczny. Dla indywidualnego pacjenta, dla jego zdrowia czy życia każda choroba, która go dotyka, jest najważniejsza. Dlatego trudno jest mi zaakceptować sytuację, w której pacjent tracący zdrowie czy życie z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego, wola tarczycy, nienowotworowej choroby miałby być traktowany mniej priorytetowo niż inny, który jest w aktualnie nagłaśnianej w mediach grupie. Wszyscy jako obywatele Polski mamy takie same prawa i każda jednostka chorobowa powinna być diagnozowana i leczona z jednakowym zaangażowaniem lekarzy, ale i z pełnym zabezpieczeniem systemu opieki zdrowotnej.