By kontrolować cierpienie

doświadczenia i psychosomatyczne uwarunkowania. Definicja ta podkreśla biologiczną i symptomatologiczną funkcję ostrego bólu w ustroju, wywoływanego przez zagrożenie uszkodzeniem, uszkodzenie lub chorobę: skóry, tkanki podskórnej, głęboko położonych struktur somatycznych, skurcz mięśni szkieletowych i gładkich oraz choroby lub zaburzenie funkcji narządów trzewnych.

Ból jest odczuciem subiektywnym, zawsze modyfikowanym przez poprzednie doświadczenia bólowe, stan zdrowia oraz uwarunkowania środowiskowe i osobowościowe.

Definicja ta opisuje tylko odczucia chorych, a nie dzieli bólu na rodzaje ani też nie mówi o jego patomechanizmie.

MT: Przypomnijmy rodzaje bólu, obraz kliniczny i jego patomechanizm.

M.M.-M.: Ze względu na kryterium czasu ból dzielimy na ostry (pooperacyjny, pourazowy, porodowy) i przewlekły.

Ból ostry trwa krótko i zwykle mija wraz z wywołującą go chorobą, może utrzymywać się do trzech miesięcy (okres trzech miesięcy jest oczywiście czysto umowny). Ból ostry pełni funkcję ostrzegawczo-ochronną, stanowi bezpośrednie następstwo działania bodźców szkodliwych i jest konsekwencją uszkodzenia tkanek przez uraz lub chorobę. Wymaga leczenia choroby podstawowej oraz łagodzenia objawów bólowych.

Ból przewlekły trwa długo (ponad trzy miesiące) lub często nawraca i trwa ponad sześć miesięcy w ciągu roku. Ból przewlekły traci całkowicie funkcję ostrzegawczo-ochronną i wymaga szerokiego postępowania terapeutycznego, czyli leczenia z uwzględnieniem możliwości ukierunkowania na jego przyczynę.

Ze względu na patomechanizm ból dzielimy na receptorowy: fizjologiczny i kliniczny (somatyczny i trzewny) i niereceptorowy: neuropatyczny i psychogenny (który rozpoznać możemy po wykluczeniu wszystkich organicznych przyczyn choroby).

W bólu fizjologicznym bodziec podrażniający zakończenia nerwowe nie doprowadza do uszkodzenia tkanek. Jest to rodzaj bólu, który od wczesnego dzieciństwa uczy nas poruszania się w otaczającym świecie. Przemijający ból fizjologiczny, który pojawi się np., gdy dotkniemy gorącego lub ostrego przedmiotu, spowoduje naszą natychmiastową reakcję, czyli usunięcie się z obszaru zagrożenia w ochronie przed większym uszkodzeniem.

Jeżeli drażnienie receptorów spowoduje uszkodzenie tkanek, mówimy o bólu klinicznym. Przykładem bólu klinicznego jest uraz kończyny, np. jej złamanie lub skręcenie. Ból towarzyszący takiemu urazowi wymusi na nas ograniczenie aktywności, przez co zmniejszy się ryzyko dalszego uszkodzenia i nasilenia zmian patologicznych towarzyszących urazowi, dlatego podkreślamy, że ból ostry pełni rolę ochronną. Złamana kończyna wymaga unieruchomienia, czyli właściwego leczenia. Jeśli tego nie zrobimy, ochronne działanie bólu przeminie, a źle kontrolowany ból zacznie niekorzystnie wpływać na funkcję całego organizmu.

Jeżeli uszkodzenie lub choroba dotyczy powłok naszego ciała (skóry, tkanki podskórnej, mięśni, powięzi), jest to ból somatyczny – ograniczony do konkretnego obszaru ciała, łatwy do zlokalizowania. Z kolei jeśli choroba lub uraz dotyczy struktur położonych wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej, jest to ból trzewny – rozlany, trudny do zlokalizowania.

MT: Jaka jest definicja bólu neuropatycznego?

M.M.-M.: Zgodnie z najnowszą definicją jest to ból będący skutkiem uszkodzenia somatosensorycznej części układu nerwowego, czyli jest wynikiem jakiejś choroby układu nerwowego (urazu, zakażenia, działania substancji toksycznych, np. alkoholu czy leków stosowanych w leczeniu choroby nowotworowej). Jeżeli choroba dotyczy obwodowego układu nerwowego, mówimy o obwodowym bólu neuropatycznym, jeśli ośrodkowego – o ośrodkowym bólu neuropatycznym.

MT: Jak często spotykamy się z bólem przewlekłym? Jakie są metody jego oceny oraz standardy leczenia ze szczególnym uwzględnieniem leczenia bólu neuropatycznego?

M.M.-M.: Ból o natężeniu przekraczającym 5 punktów w numerycznej 11-punktowej skali bólu (NRS), która służy nam do oceny natężenia bólu, w której 0 oznacza zupełny brak bólu, a 10 – ból najsilniejszy do wyobrażenia, występuje średnio u ok. 20 proc. populacji (odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem pacjentów, by u chorych powyżej 65. r.ż. sięgać 50 proc.). Zespoły bólu o charakterze receptorowym leczymy zgodnie z zasadami trójstopniowej drabiny analgetycznej, wybierając leki proporcjonalnie do natężenia bólu, jego rodzaju i stopnia wydolności narządów.

Ból neuropatyczny występuje średnio u 5-8 proc. populacji. W niektórych jednostkach chorobowych, takich jak np. cukrzyca, choroba nowotworowa, stwardnienie rozsiane, procent ten jest dużo wyższy. Ten rodzaj bólu ma bardzo charakterystyczne cechy kliniczne, mimo to często nie jest rozpoznawany, a wtedy nie może być właściwie leczony.

Sposoby diagnostyki i zasady leczenia bólu neuropatycznego są znane od lat. W 2014 roku w czasopiśmie „Ból” w numerach 2 i 3 ukazały się polskie wytyczne leczenia bólu neuropatycznego. Część I zawiera definicję, epidemiologię, patomechanizm, sposoby rozpoznawania i ogólne zasady leczenia, część II opisuje szczegółowo zasady leczenia najczęstszych zespołów bólu neuropatycznego.

MT: Ból ostry jest sygnałem ostrzegawczym. Natomiast ból neuropatyczny to ból patologiczny. Co każdy lekarz powinien wiedzieć o bólu neuropatycznym?

M.M.-M.: Ból neuropatyczny chory opisuje jako stały piekąco-palący, kłujący, rozsadzający. Porównywany jest on do bólu, jaki odczuwamy np. przy oparzeniu się. Na piekąco-palące tło mogą nakładać się napady ostrego bólu opisywane jak rażenie piorunem (tak np. opisze swój ból chory z neuralgią nerwu trójdzielnego). Bólowi neuropatycznemu towarzyszą również różnego rodzaju zaburzenia czucia (przeczulice, niedoczulice, ból prowokowany przez dotyk).

Patomechanizm bólu neuropatycznego jest bardzo złożony, a powstające zmiany dotyczą zarówno obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego oraz układów zstępujących kontroli bólu. Mechanizm ten szczegółowo omówiono w wytycznych. Złożony mechanizm bólu neuropatycznego sprawia, że nie mamy jednego leku na ból neuropatyczny, tylko stosujemy kilka leków o różnych mechanizmach działania, takich jak leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, opioidy, leki działające powierzchniowo i szereg innych. Stosowane są również różne niefarmakologiczne metody leczenia.

MT: Jakie błędy są najczęściej popełniane w terapii bólu neuropatycznego?

M.M.-M.: Najczęstsze błędy, jakie popełniamy w przypadku bólu neuropatycznego, to: brak rozpoznania takiego bólu, stosowanie leków z założenia nieskutecznych w leczeniu i stosowanie leków właściwych, ale w zbyt małych dawkach.

MT: Czy od razu trzeba stosować silne środki? Czy widzi pani miejsce w terapii dla leków OTC, maści? Jeśli tak, to dla jakich?

M.M.-M.: Jeżeli ból ma średnie lub duże natężenie NRS > 5, to leki OTC są z założenia nieskuteczne, czyli od razu musimy zastosować leki silniejsze, przepisane na receptę. Lekami z grupy OTC możemy skutecznie złagodzić ból o małym natężeniu – do 4 w skali NRS. Leki przeciwbólowe możemy podawać różnymi drogami, a jedną z nich jest np. droga przezskórna (np. leki z grupy NLPZ czy leki znieczulające miejscowo lub zawierające kapsaicynę). Środki te u pacjentów mających do takiej drogi i formy podania konkretne wskazania mogą być skutecznym dodatkowym elementem wspomagającym terapię. W leczeniu bólu neuropatycznego leki z grupy OTC nie są skuteczne.