Walka z długami szpitalnymi – kolejne starcie

samorząd czy uczelnia jako właściciel takiej placówki nie mogą zbywać jej akcji i udziałów firmom prywatnym. Tak aby nie stawały się one właścicielem większościowym.

Obowiązek spłaty

Przewiduje się, że nawet jeśli SPZOZ odnotuje stratę finansową na koniec roku, to samorząd jako właściciel nie będzie musiał go przekształcać w spółkę kapitałową. Jeśli na koniec roku obrotowego okaże się, iż szpital wygenerował długi, jego dyrektor powinien pokryć stratę netto z funduszu szpitala. Gdyby okazało się, że z tego źródła nie wystarczy pieniędzy, wówczas w sprawę będzie musiał zaangażować się powiat lub województwo jako organ założycielski. Uchwalone rozwiązanie wskazuje, iż samorząd powinien spłacić pozostałą część długów w ciągu dziewięciu miesięcy od upływu terminu zatwierdzenia sprawozdania finansowego za poprzedni rok obrotowy. Dotychczasowe przepisy ustawy o działalności leczniczej jako jedną z opcji na zniwelowanie zobowiązań szpitala także przewidywały spłatę długu przez samorząd, ale ma on mniej czasu, bo trzy miesiące.

To jednak nie wszystkie działania, które podejmą zarządzający szpitalem, aby go oddłużyć. Nowelizacja zakłada również, iż dyrektor szpitala będzie jednocześnie zobowiązany przygotować plan naprawczy do 30 września każdego roku i przedstawić go staroście bądź marszałkowi województwa. Po to aby, jak uzasadnia minister zdrowia, racjonalnie wydawać pieniądze na oddłużenie szpitala. Gdyby i to nie przyniosło efektów, samorząd powinien zlikwidować SPZOZ. Jest to zmiana w porównaniu z rozwiązaniami obowiązującymi dotąd.

Obciążone samorządy

Dotychczas, jeśli samorząd nie może pokryć długów szpitala, mógł go zlikwidować albo przekształcić w spółkę prawa handlowego. – Zgadzam się, że szpital powinien pełnić misję. Jeśli ma działać w formie spółki, to tylko w formie użyteczności publicznej, z nadzorem samorządu. Zobowiązanie jednak samorządów, a zwłaszcza biednych powiatów, do pokrywania długów szpitala jest niewykonalne – mówi Maciej Dercz, radca prawny i ekspert Uczelni Łazarskiego. Zaznacza, że w rzeczywistości budżety szpitala niejednokrotnie przewyższają budżety samorządów. – A jeśli na samorząd minister chciał nałożyć tak dalekie obowiązki w zakresie kontroli budżetu szpitala, to powinien utworzyć w SPZOZ rady nadzorcze, jakie są w spółkach szpitalnych. Powinni w nich zasiadać obok profesjonalistów także przedstawiciele samorządów. Bo obecnie działające w ZOZ rady społeczne nie sprawdzają się – dodaje.

Od momentu wprowadzenia zasady przekształceń zadłużonych ZOZ w spółki powstało ich 186. Minister Radziwiłł uzasadnia jednak, że nie ma powodów do dalszej komercjalizacji, bo SPZOZ radzą sobie całkiem nieźle. Wprawdzie na koniec 2015 roku ich zadłużenie wynosiło 11 mld zł, z czego 2 mld to zobowiązania wymagalne, ale 70 proc. placówek medycznych regulowało je terminowo.

Zakaz zbywania udziałów

Nadzór samorządów nad spółkami też według noweli ustawy będzie się wiązał z obostrzeniami. Otóż te samorządy czy uczelnie medyczne, które już i tak w ostatnich latach skomercjalizowały podległe im szpitale, będą musiały zachować w nich 51 proc. udziałów. Czyli mogą sprzedać firmom prywatnym nie więcej niż 49 proc. udziałów.

– Szpital, nawet jeśli jest prowadzony w postaci spółki, nie jest zwykłym przedsiębiorstwem, jak niektórzy mówią, tylko to jest przedsiębiorstwo o specjalnym charakterze. Ma myśleć przede wszystkim o zadaniach wynikających z konstytucji – zapewnieniu opieki zdrowotnej obywatelom, a nie o wyniku finansowym – zaznaczył minister zdrowia na konferencji prasowej, podczas której upublicznił swoje pomysły.

W wielu bowiem samorządach przekształcenie szpitala w spółkę nie przyniosło spodziewanych efektów, dlatego np. powiaty postanowiły wykonać inny manewr. Zaczęły wyprzedawać udziały w podmiotach leczniczych, np. powiat mrągowski zdecydował się w 2014 roku sprzedać 70 proc. udziałów zewnętrznej firmie. Chętnie wykupiła je m.in. specjalizująca się w zarządzaniu nimi grupa Nowy Szpital. W szpitalu w Świebodzinie ma ona 100 proc. udziałów, a w Olkuszu 70 proc. W 2009 roku, jeszcze na podstawie innych przepisów, miasto Mysłowice zlikwidowało SPZOZ i utworzyło spółkę Mysłowickie Centrum Zdrowia. Na przełomie lat 2013 i 2014 sprzedało 100 proc. jej udziałów konsorcjum lekarskiemu za 135 tys. zł.

Najbardziej dynamicznie komercjalizacja przebiegła na Pomorzu. Tamtejszy marszałek województwa, któremu podlegają 24 placówki medyczne, dziesięć z nich przekształcił w spółki, m.in. zadłużony szpital w Kościerzynie.

– Szpitali działających w formie spółek nie powinno się demonizować, bo mają one wiele zalet. Ta forma prowadzenia działalności leczniczej pozwala np. na przejrzyste zarządzanie czy swobodne dysponowanie majątkiem. Ponadto spółka jest mniej uzależniona od samorządu i może np. sama zaciągać zobowiązania – mówi Dariusz Kostrzewa, prezes zarządu Podmiotu Leczniczego Copernicus Sp. z o.o. Jego zdaniem zaletą spółki szpitalnej jest też fakt, że może ona ogłosić upadłość, a nie w nieskończoność zadłużać się, tak jak jest w przypadku SPZOZ.

Fala przekształceń szpitali w spółki, jaka przeszła przez Pomorze, wynikała też z faktu, że budżet państwa przez kilka lat pomagał samorządom w oddłużeniu lecznic. Od 2011 roku do końca 2013 minister zdrowia oferował powiatom i województwom dotacje finansowe na przekształcające się szpitale. Do wzięcia było 1,4 mld zł. W 2013 roku 17 samorządów dostało na 23 podległe im ZOZ 230 mln zł. Szczególnie skorzystał marszałek województwa lubuskiego, który dostał 100 mln zł na komercjalizowany szpital w Gorzowie Wielkopolskim. Marszałek województwa pomorskiego otrzymał zaś ok. 53 mln zł, które przeznaczono na skomercjalizowanie siedmiu lecznic.

Trudności lekarzy

Z ideą działania spółek nie do końca jednak zgadzają się lekarze. Bo spółki z racji swojej struktury i regulacji wynikającej z Kodeksu spółek handlowych powinny generować zysk.

– Jeśli szpital nie jest nastawiony na zysk, lekarze mają większe szanse, aby wykonywać swój zawód zgodnie z wiedzą medyczną. Ok. 30 proc. z nich skarży się, że są na nich naciski ze strony zarządzających podmiotem leczniczym, aby oszczędzać i pacjentom wykonywać mniej badań – mówi prof. dr hab. med. Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Znowelizowana ustawa o działalności leczniczej przewiduje także możliwość przekazywania obowiązków i uprawnień podmiotu tworzącego SPZOZ. Dzięki temu organ tworzący będzie mógł się zrzec swego posiadania i przekazać je innemu organowi tworzącemu, np. powiat będzie mógł przekazać szpital marszałkowi województwa. Nakazanie zarządzania bez finansowania może być jednak trudne w realizacji.

– Najlepiej, gdyby województwa co do zasady zarządzały szpitalami. Aby jednak taka zmiana mogła nastąpić, powinno to być powiązane z zachętą finansową. Prowadzenie szpitala musi być zadaniem zleconym z zakresu administracji rządowej wiążącym się z przyznaniem odpowiedniej dotacji – mówi mec. Dercz.

Dla samorządów nowelizacja ustawy o działalności leczniczej przewiduje jeszcze inne ważne zmiany. Otóż ważną propozycją jest możliwość finansowania świadczeń zdrowotnych przez samorządy. Dotychczas powiaty i województwa mogły wspierać np. inwestycje szpitala i kupować aparaturę medyczną, a także finansować świadczenia w ramach programów profilaktyki zdrowotnej. Zmiana już wywołuje szereg kontrowersji. – To będzie martwy zapis. Samorządów nie stać na to, aby finansować świadczenia medyczne – mówi prezes Kostrzewa.

Samorządy niechętne

Marek Wójcik, dyrektor biura zarządu Związku Powiatów Polskich, zwraca uwagę, że fakultatywność zamiast obligatoryjności zakupu świadczeń wcale nie czyni problemu mniejszym. – Samorząd i tak dostaje nowe zadanie. Dotychczasowe przepisy wskazują wyraźnie, że przywilej kupowania usług zdrowotnych przysługuje nie samorządom, a narodowemu płatnikowi i resortowi zdrowia – mówi. Ponadto jego zdaniem ten kontrowersyjny zapis przede wszystkim różnicuje Polaków pod względem dostępności świadczeń w zależności od miejsca zamieszkania i zamożności wspólnoty samorządowej. – Jeden samorząd będzie chciał kupować świadczenia dla mieszkańców, a inny – nie. W ten sposób tworzymy Polskę dwóch światów – dodaje.

Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL, podkreśla, że zahamowanie komercjalizacji szpitali nie rozwiąże problemu ich długów, bo musi się zmienić otoczenie rynkowe. – Warunki na rynku medycznym dyktuje przecież NFZ, który wycenia jedne świadczenia adekwatnie do kosztów ich wykonywania albo powyżej, jak np. kardiologię interwencyjną, a inne poniżej opłacalności ich prowadzenia – mówi.

– Szpitale, niezależnie od formy prawnej prowadzenia działalności, będą się zadłużać, jeśli NFZ nie będzie płacił im za nadwykonania – dodaje Maciej Dercz. Nawet na Pomorzu 10 szpitali marszałkowskich działających w formule spółki, a ponadto trzy szpitale psychiatryczne i dwie mniejsze jednostki generują nadwykonania, za które NFZ płaci jedynie częściowo.