Edytorial

kli­ni­kach za­kaź­nych mniej jest cho­rych „za­kaź­nych” niż na od­dzia­łach cho­rób we­wnętrz­nych, w kli­ni­kach pul­mo­no­lo­gicz­nych, ga­stro­en­te­ro­lo­gicz­nych, on­ko­lo­gicz­nych i he­ma­to­lo­gicz­nych, pro­wa­dzą­cych cho­rych po prze­szcze­pach na­rzą­dów, czy na od­dzia­łach ge­ria­trycz­nych al­bo wresz­cie w do­mach opie­ki spo­łecz­nej i ho­spi­cjach. Pod­sta­wo­we re­żi­my sa­ni­tar­ne i prze­ciw­e­pi­de­micz­ne nie za­le­żą od ro­dza­ju szpi­ta­la i spe­cjal­no­ści od­dzia­łu. Są iden­tycz­ne co do za­sad, a róż­nią się tyl­ko w za­leż­no­ści od ro­dza­ju cho­ro­by i sta­nu sa­me­go cho­re­go. W szpi­ta­lu cho­ry z in­fek­cją mo­że być groź­ny dla oto­cze­nia (per­so­nel, in­ni cho­rzy), ale tak­że to oto­cze­nie szpi­tal­ne mo­że sta­no­wić za­gro­że­nie dla cho­re­go, np. ta­kie­go, u któ­re­go od­por­ność jest ob­ni­żo­na z po­wo­du za­awan­so­wa­ne­go wie­ku. Po­za tym cho­ry z in­fek­cją nie za­wsze jest „za­kaź­ny”. Stan­dar­do­wo cho­rzy na ma­la­rię i bo­re­lio­zę są tak sa­mo nie­za­kaź­ni dla oto­cze­nia, jak oso­by z in­fek­cyj­nym za­pa­le­niem wsier­dzia.

Przed­sta­wio­ny Pań­stwu w „Sym­po­zjum” cykl czte­rech ar­ty­ku­łów do­ty­czą­cych róż­nych ro­dza­jów za­ka­żeń jest bar­dzo in­te­re­su­ją­cy z dwóch po­wo­dów. Pierw­szy – to ich zna­cze­nie dla co­dzien­nej prak­ty­ki le­kar­skiej i kli­nicz­nej. Dru­gi – to moc­ne osa­dze­nie tych ar­ty­ku­łów w re­aliach ko­or­dy­no­wa­nej opie­ki zdro­wot­nej, któ­rą rzą­dzą pie­niądz, upraw­nie­nia, kon­trak­ty i li­mi­ty.

Ar­ty­kuł F. Glyn­na i J.E. Fen­to­na do­ty­czy sto­sun­ko­wo rzad­kiej cho­ro­by, ja­ką jest ostre za­pa­le­nie na­gło­śni. Ar­ty­kuł i to­wa­rzy­szą­cy mu ko­men­tarz prof. Da­riu­sza Jur­kie­wi­cza zwra­ca­ją uwa­gę za­rów­no na zna­cze­nie szcze­pień ochron­nych, jak i ob­raz kli­nicz­ny, w któ­rym gwał­tow­ne po­ja­wie­nie się i du­ża dy­na­mi­ka na­ra­sta­nia ob­ja­wów są istot­ny­mi czyn­ni­ka­mi prze­wi­dy­wa­nia cięż­kie­go prze­bie­gu cho­ro­by z ko­niecz­no­ścią udraż­nia­nia dróg od­de­cho­wych w wa­run­kach od­dzia­łu in­ten­syw­nej te­ra­pii.

Dru­gi z ar­ty­ku­łów E. Abru­ty­na, C.H. Ca­bel­la i wsp. do­ty­czy za­cho­waw­cze­go le­cze­nia in­fek­cyj­ne­go za­pa­le­nia wsier­dzia (IZW). Sta­no­wi świet­ny przy­kład te­go, w ja­ki spo­sób po­stęp me­dy­cy­ny in­ter­wen­cyj­nej z wsz­cze­pia­niem sztucz­nych za­sta­wek ser­ca, pro­tez, ukła­dów sty­mu­lu­ją­cych lub de­fi­bry­la­to­rów zmie­nił jej ob­li­cze, ale pa­ra­dok­sal­nie nie wpły­nął na czę­stość wy­stę­po­wa­nia tej pa­to­lo­gii. Po­za lek­tu­rą sa­me­go ar­ty­ku­łu war­to za­po­znać się z ko­men­ta­rzem doc. To­ma­sza Hry­nie­wiec­kie­go, któ­ry za­wie­ra cen­ne od­nie­sie­nia do wła­snych do­świad­czeń, w tym le­cze­nia IZW wy­wo­ła­ne­go przez bak­te­rie Gram­-ujem­ne i grzy­by, oraz przy­pad­ków z ja­ło­wy­mi po­sie­wa­mi krwi.

Ko­lej­ny ar­ty­kuł F.M. Abra­ha­mia­na i E.W. Sny­de­ra do­ty­czy na­stępstw po­zasz­pi­tal­ne­go za­ka­że­nia me­ty­cy­li­no­opor­nym gron­kow­cem zło­ci­stym (CA­-MRSA). Ro­śnie licz­ba rop­nych za­ka­żeń skó­ry i tka­nek mięk­kich wy­wo­ła­nych przez CA­-MRSA u zdro­wych dzie­ci, żoł­nie­rzy i spor­tow­ców, a jed­ną z waż­nych przy­czyn te­go sta­nu mo­gą być za­nie­dba­nia hi­gie­nicz­ne. Po lek­tu­rze te­go ar­ty­ku­łu wy­bór mię­dzy sto­so­wa­niem an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii tych sta­nów a pró­ba­mi za­po­bie­ga­nia skut­kom za­ka­że­nia, obej­mu­ją­cy­mi prze­strze­ga­nie re­żi­mów hi­gie­nicz­nych i pró­by miej­sco­wej de­ko­lo­ni­za­cji bak­te­rii, bę­dzie oczy­wi­sty.

Ostat­ni z pre­zen­to­wa­nych w sym­po­zjum ar­ty­ku­łów J. John­sto­ne, S.R. Ma­jum­da­ra i T.J. Mar­rie o przy­dat­no­ści kli­nicz­nej skal pro­gno­stycz­nych w oce­nie cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc czyn­ni­ki in­fek­cyj­ne, po­wo­du­ją­ce tę pa­to­lo­gię, ma je­dy­nie w tle. Je­go isto­tą jest oce­na sto­sun­ko­wo pro­stych me­tod de­cy­zyj­nych po­zwa­la­ją­cych usta­lić, czy cho­re­go z po­zasz­pi­tal­nym za­pa­le­niem płuc na­le­ży le­czyć w szpi­ta­lu, czy w do­mu. Za­po­zna­nie się ze ska­la­mi Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI), CURB­-65, czy PSI/PORT i sto­so­wa­nie ich w co­dzien­nej prak­ty­ce po uwzględ­nie­niu uwag z ko­men­ta­rza prof. Je­rze­go Ko­ziel­skie­go po­zwo­li każ­de­mu prak­ty­ku­ją­ce­mu le­ka­rzo­wi na znacz­nie lep­szą oce­nę pro­gno­stycz­ną ta­kich pa­cjen­tów.

Pod­su­mo­wu­jąc, war­to po­świę­cić czas na lek­tu­rę te­go „Sym­po­zjum” i na chwi­lę re­flek­sji nad tym, że każ­de dzia­ła­nie mu­si po­prze­dzać do­kład­na ana­li­za sy­tu­acji, by­śmy póź­niej nie mu­sie­li się za­sta­na­wiać, gdzie po­peł­ni­li­śmy błąd.

Zapraszam do lektury SYMPOZJUM na str. 24

Program edukacyjny: diabetologia

Hi­per­gli­ke­mia po­po­sił­ko­wa w istot­ny spo­sób wpły­wa nie tyl­ko na od­se­tek he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej (HbA_1c), ale tak­że na ry­zy­ko roz­wo­ju po­wi­kłań na­czy­nio­wych cu­krzy­cy. We­dług ak­tu­al­nie obo­wią­zu­ją­cych stan­dar­dów opie­ki dia­be­to­lo­gicz­nej, obej­mu­ją­cych rów­nież za­le­ce­nia In­ter­na­tio­nal Dia­be­tes Fe­de­ra­tion (IDF) na rok 2008, ozna­cza­nie gli­ke­mii po­po­sił­ko­wych po­win­no być ru­ty­no­wym spo­so­bem mo­ni­to­ro­wa­nia wy­rów­na­nia cu­krzy­cy, po­dob­nie jak po­mia­ry gli­ke­mii na czczo i ozna­cza­nie HbA_1c. Zgod­nie z tym, co przed­sta­wio­no w ar­ty­ku­le, jest to szcze­gól­nie istot­ne u osób z HbA_1c<7,0-9,0%, u któ­rych chce­my uzy­skać lep­sze wy­rów­na­nie. Au­to­rzy bar­dzo słusz­nie pod­kre­śli­li prak­tycz­ny aspekt po­mia­rów gli­ke­mii po­po­sił­ko­wych, zwra­ca­jąc uwa­gę na to, że czę­stość ich wy­ko­ny­wa­nia po­win­na za­le­żeć od ty­pu cu­krzy­cy i spo­so­bu pro­wa­dzo­ne­go le­cze­nia. Tak wy­ko­ny­wa­ne po­mia­ry po­win­ny słu­żyć we­ry­fi­ka­cji de­cy­zji te­ra­peu­tycz­nych, za­rów­no do­ty­czą­cych die­ty, jak i le­cze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go.

Zapraszam do lektury artykułu ZNACZENIE HIPERGLIKEMII POPOSIŁKOWEJ I NAJSKUTECZNIEJSZE METODY JEJ WYRÓWNANIA na str. 64

Być lekarzem

Wie­dza le­kar­ska nie tyl­ko umoż­li­wia nam le­cze­nie pa­cjen­tów, ale wzbo­ga­ca rów­nież na­szą zdol­ność ob­ser­wa­cji i oce­ny rze­czy­wi­sto­ści. Dzię­ki te­mu nie­jed­no­krot­nie mo­że­my za­ska­ki­wać na­sze oto­cze­nie, np. roz­po­zna­jąc nad­czyn­ność tar­czy­cy u uczest­nicz­ki oglą­da­ne­go wła­śnie pro­gra­mu te­le­wi­zyj­ne­go. Na­sza le­kar­ska spo­strze­gaw­czość do­cho­dzi do gło­su rów­nież wte­dy, gdy ob­ser­wu­je­my nie­ty­po­we, wy­kra­cza­ją­ce po­za nor­my za­cho­wa­nie. To, co la­icy zin­ter­pre­tu­ją ja­ko oso­bli­wość cha­rak­te­ru, dla le­ka­rza mo­że być ozna­ką za­bu­rzeń psy­chicz­nych, któ­re – jak wska­zu­je co­raz wię­cej fak­tów – mo­gą wy­ni­kać z nie­pra­wi­dło­wo­ści w funk­cjo­no­wa­niu mó­zgu, do­ty­czą­cych np. neu­ro­prze­kaź­ni­ków. Da­vid Owen, au­tor przed­sta­wia­ne­go w bie­żą­cym nu­me­rze „Me­dy­cy­ny po Dy­plo­mie” ar­ty­ku­łu, opi­su­je syn­drom bu­ty zna­ny od cza­sów sta­ro­żyt­nych pod na­zwą hy­bris. Cha­rak­te­ry­stycz­ne ce­chy te­go syn­dro­mu roz­po­znał on u czte­rech po­li­ty­ków an­glo­sa­skich, spra­wu­ją­cych urzę­dy w XX i XXI wie­ku. Być mo­że na­si czy­tel­ni­cy z nie­kła­ma­ną sa­tys­fak­cją bę­dą mo­gli po­sta­wić ta­kie roz­po­zna­nie rów­nież u wie­lu ak­to­rów pol­skiej współ­cze­snej sce­ny po­li­tycz­nej. Nie zmniej­szy to wpraw­dzie fru­stra­cji, ja­ką wy­wo­łu­je w nas rze­czy­wi­stość po­li­tycz­na, a szcze­gól­nie spo­sób, w ja­ki od 15 lat pod­cho­dzi się do pro­ble­mów opie­ki zdro­wot­nej, ale prze­cież śmiech to zdro­wie.

Zapraszam do lektury artykułu HYBRIS – SYNDROM BUTY na str. 99

Zgła­sza­ne przez pa­cjen­tów za­wro­ty gło­wy wy­da­ją się nie­mal rów­nie czę­ste jak bó­le gło­wy. O ile jed­nak bó­le, zwłasz­cza ty­pu mi­gre­no­we­go, czę­ściej wy­stę­pu­ją w po­pu­la­cji w wie­ku śred­nim czy mło­dym, o ty­le na za­wro­ty skar­żą się głów­nie oso­by star­sze, a cza­sem w wie­ku śred­nim. Mło­dzi lu­dzie z ta­kim pro­ble­mem zgła­sza­ją się do le­ka­rza sto­sun­ko­wo rzad­ko, tak jak i w ogó­le rzad­ko ma­ją pro­ble­my zdro­wot­ne wy­ma­ga­ją­ce kon­sul­ta­cji le­kar­skiej.

Le­ka­rze pierw­sze­go kon­tak­tu czę­sto sta­ją wo­bec pro­ble­mu za­wro­tów gło­wy, a coś, co jest czę­ste i po­spo­li­te, a na do­da­tek su­biek­tyw­ne – zwy­kle prę­dzej czy póź­niej – wpro­wa­dza ru­ty­nę za­rów­no w po­dej­ściu dia­gno­stycz­nym, jak i te­ra­peu­tycz­nym ani nie mo­ty­wu­je le­ka­rza do dal­szej edu­ka­cji w tym za­kre­sie. Od cza­su do cza­su jed­nak za­wro­ty gło­wy oka­zu­ją się istot­nym pro­ble­mem zdro­wot­nym. Nie­któ­re ich przy­czy­ny, np. udar pnia mó­zgu lub móżdż­ku czy guz ką­ta mo­sto­wo­-móżdż­ko­we­go, mo­gą mieć bar­dzo po­waż­ne kon­se­kwen­cje. Waż­ne jest za­tem, aby le­karz pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej, a tak­że kon­sul­tu­ją­cy pa­cjen­ta neu­ro­log lub la­ryn­go­log, umie­li od­róż­nić „groź­ne” za­wro­ty gło­wy od „nie­groź­nych”. Naj­czę­ściej po­moc­ne są w tym ba­da­nia do­dat­ko­we, zwłasz­cza neu­ro­obra­zo­we, a tak­że na­czy­nio­we czy elek­tro­fi­zjo­lo­gicz­ne. Nie­mniej jed­nak – na­wet ma­jąc do dys­po­zy­cji ta­kie tech­ni­ki, jak TK, MRI, USG dop­ple­row­skie czy ENG (elek­tro­ny­stag­mo­gra­fia) – nie moż­na ich nad­uży­wać, bo są zwią­za­ne z kosz­ta­mi, ab­sor­bu­ją czas per­so­ne­lu me­dycz­ne­go oraz czas i si­ły nie naj­le­piej czu­ją­ce­go się pa­cjen­ta, a mo­gą być zbęd­ne.

Waż­ne jest, by – choć­by w ogra­ni­czo­nym za­kre­sie – le­ka­rze pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej orien­to­wa­li się w za­gad­nie­niach zwią­za­nych z za­wro­ta­mi gło­wy. Na pew­no po­mo­że w tym lek­tu­ra ar­ty­ku­łu prof. An­to­nie­go Pru­siń­skie­go, twór­cy „pol­skiej szko­ły mi­gre­ny”, w któ­rym zo­sta­ją po­ru­szo­ne za­gad­nie­nia do­ty­czą­ce naj­waż­niej­szych przy­czyn za­wro­tów gło­wy. Ich po­zna­nie jest w prak­ty­ce le­ka­rza szcze­gól­nie waż­ne ze wzglę­du na po­wa­gę nie­któ­rych sta­nów neu­ro­lo­gicz­nych. Prof. A. Pru­siń­ski po­świę­ca naj­wię­cej miej­sca za­wro­tom gło­wy po­cho­dze­nia na­czy­nio­we­go. Jest to te­mat czę­sto bu­dzą­cy kon­tro­wer­sje, al­bo­wiem ter­min „na­czy­nio­we za­wro­ty gło­wy” jest nie­rzad­ko w roz­po­zna­niach kli­nicz­nych nad­uży­wa­ny. Nie­jed­no­krot­nie w spo­sób nie­upraw­nio­ny przy­czy­ny za­wro­tów gło­wy upa­tru­je się w za­bu­rze­niach prze­pły­wu w ob­sza­rze pod­staw­no­-krę­go­wym i for­mu­łu­je roz­po­zna­nie nie­wy­dol­no­ści tęt­ni­cy pod­staw­nej. Moż­na się cza­sem dzi­wić ase­ku­ra­cyj­ne­mu po­dej­ściu wie­lu le­ka­rzy, któ­rzy wo­lą nie­mal każ­de­go pa­cjen­ta z za­wro­ta­mi gło­wy ho­spi­ta­li­zo­wać w oba­wie przed uda­rem. Z dru­giej stro­ny, bio­rąc pod uwa­gę do­bro pa­cjen­ta, cza­sem le­piej wy­ka­zać nad­mier­ną za­po­bie­gli­wość, niż prze­oczyć istot­ne za­gro­że­nie zdro­wia.

Zapraszam do lektury artykułu ZAWROTY GŁOWY. WYBRANE ASPEKTY NEUROLOGICZNE na str. 105

Horyzonty medycyny

Wy­da­wa­ło się, że wpro­wa­dze­nie do co­dzien­nej dia­gno­sty­ki su­per­czu­łych me­tod ozna­cza­nia TSH roz­wią­że więk­szość trud­no­ści dotyczących in­ter­pre­ta­cji wy­ni­ków ba­dań hor­mo­nal­nych, oce­nia­ją­cych czyn­ność tar­czy­cy. Jed­nak Mark Gur­nell w swo­im ar­ty­ku­le opi­su­je sy­tu­acje kli­nicz­ne, wo­bec któ­rych na­wet naj­now­sze me­to­dy ozna­cza­nia hor­mo­nów tar­czy­co­wych są za­wod­ne. Nie moż­na za­po­mi­nać, że przed­mio­tem za­in­te­re­so­wa­nia le­ka­rza po­wi­nien być pa­cjent z je­go do­le­gli­wo­ścia­mi, a nie tyl­ko nie­pra­wi­dło­wy wy­nik ozna­czeń hor­mo­nal­nych otrzy­ma­ny z la­bo­ra­to­rium. In­ter­pre­ta­cja ba­dań hor­mo­nal­nych po­win­na za­tem każ­do­ra­zo­wo uwzględ­niać przede wszyst­kim stan kli­nicz­ny cho­re­go, a tak­że sto­so­wa­ne le­ki.

Zapraszam do lektury artykułu INTERPRETACJA NIETYPOWYCH WYNIKÓW BADAŃ CZYNNOŚCIOWYCH GRUCZOŁU TARCZOWEGO na str. 123