Zaburzenia snu w chorobach reumatycznych i innych schorzeniach związanych z bólem

cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych, a na prze­wle­kłą bez­sen­ność skar­ży się aż 50% pa­cjen­tów z ty­mi cho­ro­ba­mi. Le­ka­rze opie­ku­ją­cy się pa­cjen­ta­mi cier­pią­cy­mi na cho­ro­by reu­ma­tycz­ne po­win­ni zwra­cać uwa­gę na ob­ja­wy świad­czą­ce o za­bu­rze­niach snu, a tak­że znać fi­zjo­lo­gię snu i em­pi­rycz­ne me­to­dy le­cze­nia bez­sen­no­ści. Za­bu­rze­nia snu wy­stę­pu­ją­ce w prze­bie­gu cho­rób prze­wle­kłych, w tym reu­ma­tycz­nych, na ogół nie ustę­pu­ją pod wpły­wem le­cze­nia cho­ro­by pod­sta­wo­wej ani le­ków prze­ciw­bó­lo­wych. Waż­ne jest wcze­sne wy­kry­cie współ­ist­nie­ją­cych za­bu­rzeń snu i in­ten­syw­ne ich le­cze­nie, po­nie­waż po­pra­wia to ja­kość ży­cia, ła­go­dzi do­le­gli­wo­ści bó­lo­we i uła­twia psy­cho­so­cjal­ną ada­pta­cję do cho­ro­by pod­sta­wo­wej. W pra­cy pod­kre­śla­my, że za­bu­rze­nia snu zwięk­sza­ją ry­zy­ko za­ostrze­nia za­rów­no ob­ja­wów cho­rób współ­ist­nie­ją­cych, jak i cho­ro­by reu­ma­tycz­nej, przed­sta­wia­my też swo­iste ty­py za­bu­rzeń snu po­wszech­ne wśród pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi oraz oma­wia­my far­ma­ko­lo­gicz­ne i be­ha­wio­ral­ne me­to­dy le­cze­nia bez­sen­no­ści.

Wpro­wa­dze­nie

Pra­wi­dło­wy sen jest u czło­wie­ka zło­żo­nym, dy­na­micz­nym pro­ce­sem neu­ro­fi­zjo­lo­gicz­nym, prze­bie­ga­ją­cym w zor­ga­ni­zo­wa­ny spo­sób pod­czas no­cy. Po­li­som­no­gra­fia opi­su­je sen ja­ko cy­klicz­ne, wza­jem­nie od sie­bie za­leż­ne zmia­ny sta­nów, któ­re moż­na po­dzie­lić na pięć sta­diów: fa­zę snu NREM (non­-ra­pid eye mo­ve­ment), kie­dy nie wy­stę­pu­ją szyb­kie ru­chy ga­łek ocznych, obej­mu­ją­cą sta­dia od 1 do 4, oraz fa­zę snu REM (ra­pid eye mo­ve­ment) z szyb­ki­mi ru­cha­mi ga­łek ocznych. Wszyst­kie te sta­dia łącz­nie na­zy­wa się ar­chi­tek­tu­rą snu. Pod­czas ty­po­we­go jed­no­li­te­go snu czło­wiek prze­cho­dzi przez czte­ry do pię­ciu cy­kli NREM­-REM. We­dług naj­bar­dziej zna­nej teo­rii, sen słu­ży od­na­wia­niu za­so­bów ener­gii i oszczęd­ne­mu ni­mi go­spo­da­ro­wa­niu, ¹ uczest­ni­czy w re­gu­la­cji na­stro­ju, ² od­gry­wa ro­lę w neu­ro­pla­stycz­no­ści ³ [neu­ro­pla­stycz­ność to zdol­ność mó­zgu do dzia­ła­nia i re­ago­wa­nia w cią­gle zmie­nia­ją­cy się spo­sób – przyp. red.] i kon­so­li­du­je pa­mięć pro­ce­du­ral­ną. ⁴  Cho­ciaż funk­cje snu nie są do koń­ca po­zna­ne, uwa­ża się, że je­go za­bu­rze­nia są nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem ry­zy­ka współ­ist­nie­nia za­rów­no cho­rób psy­chicz­nych, jak i so­ma­tycz­nych, w tym cho­ro­by wień­co­wej, ⁵ cu­krzy­cy, ⁶ po­wszech­nych do­le­gli­wo­ści bó­lo­wy­ch ⁷ i de­pre­sji. ⁸ Wia­do­mo, że za­kłó­ce­nie snu lub je­go brak pro­wa­dzi do nie­ko­rzyst­nych zmian me­ta­bo­licz­nych, ⁹ upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ukła­du od­por­no­ścio­we­go, ¹⁰ wzro­stu stę­że­nia cy­to­kin pro­za­pal­nych w krą­że­niu w cią­gu dnia­ ¹¹ i zwięk­sze­nia wraż­li­wo­ści na ból. ¹²  W związ­ku z tym in­ten­syw­ne le­cze­nie bez­sen­no­ści mo­gło­by mieć zna­cze­nie pro­fi­lak­tycz­ne i pro­wa­dzić do po­pra­wy w cho­ro­bach współ­ist­nie­ją­cych. Stąd też opty­ma­li­za­cja snu jest waż­nym ce­lem wszech­stron­nej te­ra­pii cho­rób reu­ma­tycz­nych.

Bez­sen­ność

Kli­nicz­nie istot­ną bez­sen­ność de­fi­niu­je się ja­ko utrzy­mu­ją­ce się przez przy­naj­mniej mie­siąc trud­no­ści w za­sy­pia­niu lub cią­gło­ści snu al­bo też sen nie­re­ge­ne­ru­ją­cy, wy­wo­łu­ją­cy stan na­pię­cia ner­wo­we­go lub ne­ga­tyw­nie wpły­wa­ją­cy na funk­cjo­no­wa­nie w cią­gu dnia. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia bez­sen­no­ści w po­pu­la­cjach osób cier­pią­cych na ból prze­wle­kły mie­ści się w za­kre­sie 50-88%. ¹²  Bez­sen­ność moż­na uznać za cho­ro­bę pier­wot­ną, gdy wy­wo­łu­ją­ce ją czyn­ni­ki są względ­nie nie­za­leż­ne od cho­ro­by so­ma­tycz­nej lub psy­chicz­nej, ale mo­że być też za­bu­rze­niem wtór­nym do cho­ro­by pod­sta­wo­wej, w tym za­bu­rzeń snu in­ne­go ty­pu. Bez­sen­ność prze­wle­kła, na­wet wy­stę­pu­ją­ca jed­no­cze­śnie z in­ną cho­ro­bą so­ma­tycz­ną lub psy­chicz­ną, czę­sto roz­wi­ja się w zło­żo­ną cho­ro­bę mie­sza­ną. Za­rów­no czyn­ni­ki zwią­za­ne z cho­ro­bą, np. ból lub nie­po­kój, jak i czyn­ni­ki be­ha­wio­ral­ne, po­wo­du­ją wy­stą­pie­nie ob­ja­wów i ich utrzy­my­wa­nie się. Trwa­łe wy­stę­po­wa­nie bez­sen­no­ści skła­nia cho­re­go do co­raz częst­sze­go sto­so­wa­nia nie­pra­wi­dło­wych me­tod, któ­re mia­ły­by mu po­móc w pro­ble­mach ze snem. Pa­ra­dok­sal­nie te me­to­dy kom­pen­sa­cyj­ne mo­gą na­si­lać i utrwa­lać bez­sen­ność, nie­za­leż­nie od cho­ro­by pod­sta­wo­wej lub prze­wle­kłej. Na­le­żą do nich pi­cie al­ko­ho­lu w ce­lu uspo­ko­je­nia się, nad­uży­wa­nie sub­stan­cji po­bu­dza­ją­cych, wy­dłu­ża­nie cza­su prze­zna­czo­ne­go na sen, utrzy­my­wa­nie nie­re­gu­lar­ne­go cy­klu sen­-czu­wa­nie, spę­dza­nie nad­mier­nie dłu­gie­go cza­su w łóż­ku w sta­nie czu­wa­nia, wy­two­rze­nie na­wy­ku roz­my­śla­nia o kon­se­kwen­cjach za­bu­rzeń snu itp. Te za­cho­wa­nia czę­sto wy­ma­ga­ją nie­za­leż­ne­go po­stę­po­wa­nia te­ra­peu­tycz­ne­go.

Choć neu­ro­bio­lo­gia bez­sen­no­ści nie zo­sta­ła w peł­ni po­zna­na, współ­cze­sne teo­rie, wg któ­rych sta­ny po­bu­dze­nia ośrod­ko­we­go lub obwodowego ukła­du ner­wo­we­go za­kłó­ca­ją sen, mo­gą opi­sy­wać osta­tecz­ny wspól­ny szlak roz­wo­ju tej cho­ro­by. ¹³  Z bez­sen­no­ścią wią­że się nad­mier­na ak­ty­wa­cja ukła­du od­po­wie­dzi na stres, zwłasz­cza osi pod­wzgó­rze­-przy­sad­ka­-nad­ner­cza.

In­ne za­bu­rze­nia snu wy­stę­pu­ją­ce u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi

Oso­by cier­pią­ce na cho­ro­by reu­ma­tycz­ne czę­sto skar­żą się na za­bu­rze­nia snu, które są lub nie są zwią­za­ne z cho­ro­bą pod­sta­wo­wą. Za­bu­rze­nia snu moż­na po­dzie­lić na 6 głów­nych grup, któ­re przed­sta­wi­li­śmy w ta­be­li 1. ¹⁴ Na ogół ry­zy­ko róż­nych za­bu­rzeń snu jest wyż­sze u osób w star­szym wie­ku, w tym ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu (tj. po­wta­rza­ją­cych się epi­zo­dów cał­ko­wi­te­go lub czę­ścio­we­go za­mknię­cia gór­nych dróg od­de­cho­wych pod­czas snu, pro­wa­dzą­cych do nie­do­tle­nie­nia i mi­kro­wy­bu­dzeń; 19,7%), okre­so­wych ru­chów koń­czyn w cza­sie snu (PLM – Pe­rio­dic Limb Mo­ve­ment; 4-11%) i ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg (RLS – Re­stless Legs Syn­dro­me, tj. ko­niecz­no­ści po­ru­sza­nia no­ga­mi zwią­za­nej z mę­czą­cy­mi pa­re­ste­zja­mi i dy­se­ste­zja­mi, któ­re ła­go­dzi ruch lub ze­wnętrz­ny bo­dziec so­ma­to­sen­so­rycz­ny za­sto­so­wa­ny na oko­li­ce, w ob­rę­bie któ­rych wy­stę­pu­ją ob­ja­wy; 9-20%). ^{17, 18, 19} W cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych zwięk­sza się ry­zy­ko za­bu­rzeń snu zwią­za­nych z róż­ny­mi czyn­ni­ka­mi to­wa­rzy­szą­cy­mi, np. prze­wle­kłym bó­lem, po­de­szłym wie­kiem, oty­ło­ścią i więk­szą czę­sto­ścią wy­stę­po­wa­nia de­pre­sji. Naj­czę­ściej wy­mie­nia­ną przy­czy­ną za­bu­rzeń snu w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych jest ból. ²⁰ Nie­któ­re za­bu­rze­nia są łą­czo­ne z po­szcze­gól­ny­mi jed­nost­ka­mi cho­ro­bo­wy­mi.

Ta­be­la 1. Sześć głów­nych ka­te­go­rii za­bu­rzeń snu na pod­sta­wie mię­dzy­na­ro­do­wej kla­sy­fi­ka­cji za­bu­rzeń snu, wyd. II (ICSD­-2)*

Fi­bro­mial­gia

Fi­bro­mial­gia, ze­spół cha­rak­te­ry­zu­ją­cy się idio­pa­tycz­nym bó­lem roz­la­nym, ma sta­ły i po­wta­rzal­ny zwią­zek z za­bu­rze­nia­mi snu. Cho­rzy na fi­bro­mial­gię na ogół zgła­sza­ją wy­dłu­że­nie cza­su czu­wa­nia w no­cy, płyt­ki sen nie­re­ge­ne­ru­ją­cy i pro­ble­my z cią­gło­ścią snu. ²¹ Te­go ty­pu za­bu­rze­niom to­wa­rzy­szą sztyw­ność, zmę­cze­nie i za­bu­rze­nia po­znaw­cze. ²² W fi­bro­mial­gii oraz in­nych sta­nach zwią­za­nych z bó­lem po źle prze­spa­nej no­cy do­le­gli­wo­ści bó­lo­we za­zwy­czaj na­si­la­ją się na­stęp­ne­go dnia, co z ko­lei pro­wa­dzi do za­bu­rze­nia snu pod­czas ko­lej­nej no­cy. ²³

Do obiek­tyw­nych za­bu­rzeń po­li­som­no­gra­ficz­nych w fi­bro­mial­gii na­le­ży po­ja­wie­nie się fal ak­tyw­no­ści al­fa pod­czas sta­diów snu NREM (sen al­fa), ²¹ opóź­nio­ne za­sy­pia­nie, ²⁴ skró­ce­nie sta­dium S3 do S4 fa­zy snu NREM (sen wol­no­fa­lo­wy), ²⁵ zwięk­szo­na czę­stość mi­kro­wy­bu­dzeń (aro­usals), ²² skró­ce­nie fa­zy snu RE­M ²⁵ i wy­dłu­że­nie cza­su czu­wa­nia po­mię­dzy za­śnię­ciem a obu­dze­niem się (WA­SO – wa­ke ti­me after sle­ep on­set). ²⁵ Me­cha­ni­zmy od­po­wie­dzial­ne za za­bu­rze­nia snu i ich zwią­zek z etio­lo­gią lub utrzy­my­wa­niem się fi­bro­mial­gii są nie­ja­sne, choć naj­now­sze da­ne wska­zu­ją, że frag­men­ta­cja snu upo­śle­dza ośrod­ko­we pro­ce­sy mo­du­la­cji, co mo­że przy­czy­niać się do od­czu­wa­nia roz­la­ne­go bó­lu bę­dą­ce­go osio­wym ob­ja­wem w tej cho­ro­bie. ²⁶

Reu­ma­to­idal­ne za­pa­le­nie sta­wów

U cho­rych na reu­ma­to­idal­ne za­pa­le­nie sta­wów (RZS) wy­stę­pu­je frag­men­ta­cja snu – płyt­ki sen z licz­ny­mi wy­bu­dze­nia­mi, co wy­ka­za­no za po­mo­cą elek­tro­en­ce­fa­lo­gra­mu i przy­go­to­wa­nej przez ba­da­czy an­kie­ty. ²⁷ Frag­men­ta­cja snu ko­ja­rzo­na jest ze skar­ga­mi na na­si­lo­ny ból i sztyw­ność po­ran­ną u osób do­ro­słych. ²⁸ Stwier­dzo­no, że skró­ce­nie snu wol­no­fa­lo­we­go i WA­SO po­zwa­la prze­wi­dzieć na­si­le­nie bó­lu i cięż­kość cho­ro­by. ¹⁵ Na­le­ży też za­uwa­żyć, że u cho­rych na RZS z nie­sta­bil­no­ścią szyj­ne­go od­cin­ka krę­go­słu­pa ry­zy­ko bez­de­chu pod­czas snu jest wyż­sze. ²⁹ Z róż­nych do­nie­sień wy­ni­ka rów­nież, że u cho­rych na RZS więk­sza jest czę­stość wy­stę­po­wa­nia ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg. ³⁰ Przy­kła­do­wo w jed­nym ba­da­niu za­ob­ser­wo­wa­no, że czę­stość wy­stę­po­wa­nia te­go ze­spo­łu wśród cho­rych na RZS wy­no­si 25%, a pa­re­ste­zje cha­rak­te­ry­stycz­ne dla ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg ma­ją zwią­zek z cięż­ko­ścią prze­bie­gu RZS. ³¹ Choć za­kres oraz przy­czy­na współ­ist­nie­nia RZS i ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg nie zo­sta­ły usta­lo­ne, le­ka­rze po­win­ni zwra­cać uwa­gę na wy­stę­po­wa­nie głów­nych ob­ja­wów te­go ze­spo­łu. Ma­ją one zwią­zek z ryt­mem do­bo­wym i po­ja­wia­ją się zwy­kle w póź­nych go­dzi­nach wie­czor­nych lub noc­nych. U cho­rych na RZS z ob­ja­wa­mi ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg na­le­ży wy­klu­czyć rów­nież in­ne je­go przy­czy­ny, np. nie­do­krwi­stość (w tym ce­lu trze­ba ozna­czyć stę­że­nie fer­ry­ty­ny w su­ro­wi­cy) i neu­ro­pa­tię ob­wo­do­wą. Waż­ne jest róż­ni­co­wa­nie mię­dzy ob­ja­wa­mi ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg a ru­cha­mi wy­ko­ny­wa­ny­mi, by zmniej­szyć dys­kom­fort uło­że­nio­wy zwią­za­ny z bó­la­mi sta­wów. ²⁹

Cho­ro­ba zwy­rod­nie­nio­wa sta­wów

Istot­ne pro­ble­my z za­sy­pia­niem i cią­gło­ścią snu ma przy­nam­niej 50% osób z cho­ro­bą zwy­rod­nie­nio­wą sta­wów (ChZS). ^{32, 33} Wy­ni­ki du­że­go ba­da­nia z udzia­łem cho­rych na ChZS wy­ka­za­ły, że 58% osób ze zmia­na­mi zwy­rod­nie­nio­wy­mi sta­wu ko­la­no­we­go zgła­sza pro­ble­my z cią­gło­ścią snu wy­stę­pu­ją­ce pod­czas przy­naj­mniej trzech no­cy w ty­go­dniu. ³³ Po­dob­nie ba­da­nie z udzia­łem pa­cjen­tów za­kwa­li­fi­ko­wa­nych do ar­tro­pla­sty­ki sta­wu bio­dro­we­go ujaw­ni­ło istot­ne przed­ope­ra­cyj­ne pro­ble­my z za­cho­wa­niem cią­gło­ści snu, a efek­tyw­ność snu sza­co­wa­no na ok. 78%, czy­li znacz­nie po­ni­żej przy­ję­tej nor­my, któ­ra wy­no­si 85%. ³⁴ Wy­ni­ki kil­ku in­nych ba­dań rów­nież po­twier­dzi­ły, że wy­dłu­że­nie WA­SO jest naj­częst­szym ty­pem bez­sen­no­ści zgła­sza­nej przez pa­cjen­tów cier­pią­cych z po­wo­du prze­wle­kłe­go bó­lu. ¹²  W do­nie­sie­niu, w któ­rym po­rów­ny­wa­no 10 cho­rych na fi­bro­mial­gię z 10 cho­ry­mi na ChZS, stwier­dzo­no, że w obu gru­pach pro­fil za­bu­rzeń snu jest po­dob­ny i obej­mu­je opóź­nio­ne za­sy­pia­nie, pro­ble­my z cią­gło­ścią snu i po­ja­wie­nie się ak­tyw­no­ści fal al­fa pod­czas sta­dium S2 snu NREM (mi­kro­wy­bu­dze­nia), ³⁵ co mo­że ozna­czać, że sen u cho­rych na ChZS jest płyt­szy niż u osób zdro­wych. Za­rów­no wiek, jak i oty­łość to głów­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ChZS ko­la­no­we­go i bio­dro­we­go oraz ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu pod­czas snu (OSA – ob­struc­ti­ve sle­ep ap­nea). W trak­cie ba­da­nia prze­sie­wo­we­go w kie­run­ku czyn­ni­ków ry­zy­ka bez­de­chu pod­czas snu pa­cjent jest py­ta­ny o wy­stę­po­wa­nie gło­śne­go, prze­wle­kłe­go chra­pa­nia, wy­bu­dza­nie się z ła­pa­niem od­de­chu i istot­ną nad­mier­ną sen­ność w cią­gu dnia; oce­nia się tak­że zwięk­sze­nie wskaź­ni­ka ma­sy cia­ła. ³⁶

In­ne cho­ro­by reu­ma­tycz­ne

U cho­rych na in­ne cho­ro­by reu­ma­tycz­ne, ta­kie jak pier­wot­ny ze­spół Sjögre­na, to­czeń ru­mie­nio­wa­ty ukła­do­wy lub twar­dzi­na ukła­do­wa, opi­su­je się za­bu­rze­nia snu róż­ne­go ty­pu. Na przy­kład cho­rzy z pier­wot­nym ze­spo­łem Sjögre­na zgła­sza­ją roz­licz­ne pro­ble­my ze snem, w tym WA­SO i ni­ską wy­daj­ność snu. ³⁷ Ni­ska wy­daj­ność snu ja­ko czyn­nik wpły­wa­ją­cy na ja­kość ży­cia jest też wy­mie­nia­na przez wie­lu cho­rych na ze­sztyw­nia­ją­ce za­pa­le­nie sta­wów krę­go­słu­pa. ³⁸ Po­dob­nie w nie­daw­nym ba­da­niu z udzia­łem 100 ko­biet cho­rych na toczeń rumieniowaty układowy czę­stość wy­stę­po­wa­nia za­bu­rzeń snu o na­si­le­niu od umiar­ko­wa­ne­go do du­że­go zgła­sza­ło 56% pa­cjen­tek. Do głów­nych czyn­ni­ków ko­re­lu­ją­cych z za­bu­rze­nia­mi snu w tej pró­bie na­le­ża­ło ob­ni­że­nie na­stro­ju, sto­so­wa­nie pred­ni­zo­nu i brak ru­chu. ³⁹ W in­nych ba­da­niach ob­ser­wo­wa­no zwią­zek mię­dzy bó­lem, zmę­cze­niem i za­bu­rze­nia­mi snu w prze­bie­gu tocznia rumieniowatego układowego. ⁴⁰

U cho­rych na twar­dzi­nę ukła­do­wą ba­da­nie po­li­som­no­gra­ficz­ne wy­ka­za­ło zmniej­sze­nie wy­daj­no­ści snu, skró­ce­nie fa­zy REM, wy­dłu­że­nie snu wol­no­fa­lo­we­go i zwięk­sze­nie czę­sto­ści mi­kro­wy­bu­dzeń. W tym sa­mym ba­da­niu du­ży od­se­tek pa­cjen­tów zgła­szał okre­so­we ru­chy koń­czyn i ze­spół nie­spo­koj­nych nóg, co ozna­cza, że le­karz po­wi­nien uwzględ­niać te cho­ro­by u cho­rych na twar­dzi­nę. Nie wie­my jesz­cze, ja­kie jest zna­cze­nie tych ob­ser­wa­cji w od­nie­sie­niu do etio­lo­gii, ro­ko­wa­nia i le­cze­nia pier­wot­ne­go ze­spo­łu Sjögre­na, tocznia rumieniowatego układowego i twar­dzi­ny. W in­nych cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych za­pa­dal­ność, cho­ro­bo­wość i kon­se­kwen­cje za­bu­rzeń snu nie by­ły sze­rzej ba­da­ne.

Le­cze­nie

W związ­ku z czę­stym wy­stę­po­wa­niem za­bu­rzeń snu w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych na­le­ży uwzględ­nić te­go ty­pu pro­ble­my we wstęp­nej do­ku­men­ta­cji pa­cjen­ta. Sku­tecz­ną i nie­dro­gą me­to­dą oce­ny ta­kich za­bu­rzeń jest pro­wa­dze­nie przez pa­cjen­ta dzien­nicz­ka snu, któ­ry moż­na mu wy­słać e­-ma­ilem. Do­stęp­ne są rów­nież in­ne me­to­dy do sa­mo­dziel­ne­go sto­so­wa­nia, swo­iste dla cho­rób reu­ma­tycz­nych. ⁴¹ W rze­tel­nej oce­nie ja­ko­ści snu po­win­no się uwzględ­nić sta­ny lę­ko­we i ze­spo­ły de­pre­syj­ne mo­gą­ce przy­czy­niać się do bez­sen­no­ści, po­nie­waż czę­sto wy­stę­pu­je ona w cho­ro­bach psy­chicz­nych. W przy­pad­ku po­dej­rze­nia za­bu­rzeń psy­chicz­nych lub prze­wle­kłych za­bu­rzeń snu po­waż­nie upo­śle­dza­ją­cych ży­cie co­dzien­ne lub też nie­pod­da­ją­cych się wstęp­ne­mu le­cze­niu wska­za­ne jest skie­ro­wa­nie cho­re­go na kon­sul­ta­cję do spe­cja­li­sty me­dy­cy­ny be­ha­wio­ral­nej snu. Ogrom­ne zna­cze­nie ma noc­ne ba­da­nie po­li­som­no­gra­ficz­ne, po­nie­waż wy­kry­cie ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu i okre­so­wych ru­chów koń­czyn wy­ma­ga ca­ło­noc­nej ob­ser­wa­cji. Choć pa­cjent mo­że być nie­świa­do­my okre­so­wych ru­chów koń­czyn, czę­sto zwra­ca na nie uwa­gę je­go part­ner. Nad­mier­na sen­ność w cią­gu dnia, obej­mu­ją­ca trud­no­ści w utrzy­ma­niu sta­nu czu­wa­nia oraz za­sy­pia­nie w nie­od­po­wied­nich mo­men­tach, jest ob­ja­wem, któ­ry po­wi­nien skło­nić do wy­ko­na­nia po­li­som­no­gra­fii. Oty­łość, gło­śne chra­pa­nie i sen­ność w cią­gu dnia to głów­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ob­tu­ra­cyj­ne­go bez­de­chu pod­czas snu.

Po­stę­po­wa­nie

Po wy­klu­cze­niu za­bu­rzeń snu zwią­za­nych z cho­ro­ba­mi psy­chicz­ny­mi wska­za­ne jest hie­rar­chicz­ne po­dej­ście w le­cze­niu bez­sen­no­ści (tab. 2).

Ta­be­la 2. Hie­rar­chicz­ne po­dej­ście do le­cze­nia bez­sen­no­ści*

Edu­ka­cja z za­kre­su hi­gie­ny snu

W przy­pad­ku pa­cjen­tów, u któ­rych za­bu­rze­nia snu miesz­czą się w spek­trum bez­sen­no­ści, przy­dat­na mo­że oka­zać się edu­ka­cja w za­kre­sie hi­gie­ny snu. Przede wszyst­kim na­le­ży po­in­for­mo­wać pa­cjen­ta, ja­kie czyn­ni­ki śro­do­wi­sko­we i be­ha­wio­ral­ne wpły­wa­ją na sen, np. pi­cie al­ko­ho­lu, ćwi­cze­nia fi­zycz­ne, eks­po­zy­cja na świa­tło, ha­łas itp. (tab. 3). Sa­me za­le­ce­nia jed­nak, prze­ka­za­ne czy to ust­nie, czy w for­mie pi­sem­nej, w więk­szo­ści przy­pad­ków w nie­wiel­kim stop­niu wpły­wa­ją na zmia­nę przy­zwy­cza­jeń pa­cjen­ta i tym sa­mym na prze­wle­kłą bez­sen­ność. Edu­ka­cja w za­kre­sie hi­gie­ny snu jest czę­ścią po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści. Aby by­ła sku­tecz­na, pa­cjent i te­ra­peu­ta mu­szą od­być wie­le spo­tkań, aby utrwa­lić tech­ni­ki ra­dze­nia so­bie z bez­sen­no­ścią. Na ogół trud­no jest zmo­dy­fi­ko­wać rów­no­cze­śnie wszyst­kie na­wy­ki. Dla­te­go te­ra­peu­ta i pa­cjent na po­cząt­ku te­ra­pii po­win­ni wy­brać je­den lub dwa szko­dli­we na­wy­ki, a póź­niej ko­lej­no zaj­mo­wać się po­zo­sta­ły­mi.

Ta­be­la 3. Za­sa­dy hi­gie­ny snu

Ćwi­cze­nia fi­zycz­ne (ae­ro­bik lub ćwi­cze­nia ana­ero­bo­we, np. z ob­cią­że­niem), wy­ko­ny­wa­ne naj­póź­niej 2 h przed noc­nym od­po­czyn­kiem, to jed­na z za­sad hi­gie­ny snu; po­twier­dzo­no ich sku­tecz­ność w za­kre­sie po­pra­wy funk­cji i ła­go­dze­nia bó­lu u cho­rych na fi­bro­mial­gię. ⁴² Czę­sto nie­umie­jęt­ność do­sto­so­wa­nia się pa­cjen­ta do wska­zań osła­bia efekt dłu­go­fa­lo­wy. Mi­mo to gim­na­sty­ka po­win­na stać się czę­ścią wszech­stron­ne­go pro­gra­mu sa­mo­le­cze­nia prze­zna­czo­ne­go dla pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi.

Le­cze­nie nie­far­ma­ko­lo­gicz­ne

Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści

Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści jest na ogół pro­wa­dzo­na przez spe­cja­li­stę be­ha­wio­ral­nej me­dy­cy­ny snu, a jej ce­lem jest mo­dy­fi­ka­cja nie­pra­wi­dło­wych stra­te­gii ra­dze­nia so­bie z za­bu­rze­nia­mi snu (tj. spę­dza­nia zbyt dłu­gie­go cza­su w łóż­ku w sta­nie czu­wa­nia, utrzy­my­wa­nia nie­re­gu­lar­ne­go cy­klu sen­-czu­wa­nie itp.) i pro­ce­sa­mi po­znaw­czy­mi (np. roz­my­śla­nie przed za­śnię­ciem o kło­po­tach), któ­re pod­trzy­mu­ją za­bu­rze­nia snu. Te­ra­pia po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na snu jest opar­tym na do­wo­dach po­stę­po­wa­niem, na któ­re skła­da­ją się róż­ne pod­da­ne wa­li­da­cji me­to­dy, w tym kon­tro­la bodź­ców (sti­mu­lus con­trol the­ra­py), ⁴³ tech­ni­ka re­duk­cji cza­su snu (sle­ep re­stric­tion the­ra­py), ⁴⁴ te­ra­pie po­znaw­cze­ ⁴⁵ i tre­ning re­lak­sa­cyj­ny, wy­ma­ga­ją­cy za­zwy­czaj 4-8 se­sji. Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ną te­ra­pię bez­sen­no­ści ja­ko stan­dar­do­we le­cze­nie prze­wle­kłej bez­sen­no­ści pier­wot­nej re­ko­men­du­je Ame­ri­can Aca­de­my of Sle­ep Me­di­ci­ne. ⁴⁶ Jej sku­tecz­no­ści do­wo­dzą kon­tro­lo­wa­ne ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją i po­dwój­nie śle­pą pró­bą­ ⁴⁷ oraz kil­ka me­ta­ana­liz, w tym jed­na, w któ­rej wy­ka­za­no krót­ko­ter­mi­no­wą sku­tecz­ność po­rów­ny­wal­ną ze sku­tecz­no­ścią ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin, ⁴⁸  i dru­ga, w któ­rej udo­wod­nio­no sku­tecz­ność tej te­ra­pii u do­ro­słych w star­szym wie­ku. ⁴⁹

W kil­ku ostat­nich ba­da­niach kli­nicz­nych wy­ka­za­no, że po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści po­pra­wia cią­głość i ja­kość snu u osób cier­pią­cych na cho­ro­by so­ma­tycz­ne, w tym na cho­ro­by zwią­za­ne z bó­lem prze­wle­kłym. ⁵⁰ Do­tych­czas jed­nak prze­pro­wa­dzo­no za­le­d­wie dwa ba­da­nia do­ty­czą­ce po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii wy­łącz­nie w cho­ro­bach zwią­za­nych z bó­lem. W gru­pie pa­cjen­tów skar­żą­cych się na ból prze­wle­kły Cur­rie i wsp. ⁵¹  stwier­dzi­li po le­cze­niu tą me­to­dą du­że zmia­ny w ak­to­gra­fii [metoda badania cyklu snu i czuwania – przyp. red.] i dzien­nicz­kach snu w za­kre­sie cią­gło­ści snu w po­rów­na­niu z gru­pą kon­tro­l­ną z li­sty ocze­ku­ją­cych. W gru­pie le­czo­nej me­to­dą po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ną ob­ser­wo­wa­no rów­nież ten­den­cję do sil­niej­sze­go tłu­mie­nia bó­lu (p=0,12; Cur­rie, in­for­ma­cja wła­sna). W now­szym ba­da­niu Edin­ger i wsp. ⁵²  wy­ka­za­li względ­ną sku­tecz­ność po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści w fi­bro­mial­gii w po­rów­na­niu za­rów­no z edu­ka­cją w za­kre­sie hi­gie­ny snu, jak i przy­ję­ty­mi me­to­da­mi te­ra­peu­tycz­ny­mi, po­twier­dzo­ną przez sa­mych pa­cjen­tów oraz obiek­tyw­nie me­to­dą ak­to­gra­fii. War­to od­no­to­wać, że po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści po­wo­do­wa­ła 50% skró­ce­nie WA­SO w po­mia­rze do­bo­wym, co ozna­cza prze­wa­gę nad wy­ni­ka­mi stan­dar­do­we­go po­stę­po­wa­nia i edu­ka­cji w za­kre­sie hi­gie­ny snu. Oka­zu­je się jed­nak, że w pod­gru­pie pa­cjen­tów z ra­mie­nia hi­gie­ny snu, któ­ra zde­cy­do­wa­ła, że za­sto­su­je tech­ni­kę re­duk­cji cza­su snu i kon­tro­li bodź­ców, za­ob­ser­wo­wa­no znacz­ne zmniej­sze­nie bó­lu. Wy­ni­ki tych dwóch ba­dań do­wo­dzą, że stan­dar­do­wa po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści mo­że w istot­nym stop­niu zmniej­szać na­si­le­nie bó­lu w ob­ser­wa­cji od­le­głej.

Prze­ciw­wska­za­nia

Po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­na te­ra­pia bez­sen­no­ści wy­ma­ga ak­tyw­ne­go udzia­łu pa­cjen­ta w le­cze­niu, ale mo­że nie być wła­ści­wym po­stę­po­wa­niem w przy­pad­kach cięż­kich, nie­sta­bil­nych lub nie­le­czo­nych cho­rób so­ma­tycz­nych i psy­chicz­nych utrud­nia­ją­cych wpro­wa­dze­nie sys­te­ma­tycz­nych zmian w sty­lu ży­cia. ⁵³

Głów­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne

Choć dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne są na ogół ła­god­ne, nie­któ­re ele­men­ty po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści, a zwłasz­cza re­duk­cja cza­su snu, u cho­rych na cho­ro­bę afek­tyw­ną dwu­bie­gu­no­wą mo­gą wy­zwo­lić epi­zo­dy ma­nia­kal­ne. Wy­ka­za­no, że tech­ni­ki re­lak­sa­cyj­ne wy­wo­łu­ją pa­ra­dok­sal­ne re­ak­cje lę­ko­we u nie­wiel­kiej, lecz istot­nej licz­by pa­cjen­tów.

Uwa­gi

Po­za nie­wie­lo­ma dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi głów­ną za­le­tą po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści, w po­rów­na­niu z far­ma­ko­te­ra­pią, jest trwa­łość wy­ni­ków le­cze­nia, we­dług nie­któ­rych ba­dań się­ga­ją­ca 2 lat od za­prze­sta­nia le­cze­nia. ⁵⁴  Głów­nym pro­ble­mem jest zbyt ma­ła licz­ba spe­cja­li­stów be­ha­wio­ral­nej me­dy­cy­ny snu i wyż­szy krót­ko­ter­mi­no­wy bie­żą­cy koszt dla pa­cjen­ta.

Le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne

Opty­ma­li­za­cja le­cze­nia in­nych cho­rób so­ma­tycz­nych, psy­chicz­nych lub pier­wot­nych pro­ble­mów ze snem (tj. bez­de­chu pod­czas snu, ze­spo­łu nie­spo­koj­nych nóg) jest za­sad­ni­czym eta­pem wstęp­nym te­ra­pii za­bu­rzeń za­sy­pia­nia i cią­gło­ści snu u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi. Szcze­gól­ny na­cisk na­le­ży po­ło­żyć na zmniej­sze­nie bó­lów noc­nych z ewen­tu­al­nym za­sto­so­wa­niem po­moc­ni­czym trój­pier­ście­nio­wych le­ków prze­ciw­de­pre­syj­nych (TLPD), o ile jest to wska­za­ne. Opty­mal­ne daw­ko­wa­nie i czas po­da­nia nie­ste­ro­ido­wych le­ków prze­ciw­za­pal­nych (NLPZ) lub in­nych le­ków prze­ciw­bó­lo­wych mo­gą uła­twić da­ją­cy wy­po­czy­nek sen. De­cy­du­ją­ce zna­cze­nie ma kon­tro­la i do­sto­so­wa­nie cza­su przyj­mo­wa­nia le­ków mo­gą­cych za­kłó­cać sen (np. klo­ni­dy­ny, β­-ad­re­no­li­ty­ków, sym­pa­ty­ko­mi­me­ty­ków, przy­pusz­czal­nie le­ków opio­ido­wych i in.).

Nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wi ago­ni­ści re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin

Zol­pi­dem, zol­pi­dem o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu, eszo­pi­klon [(+)-izo­mer zo­pi­klo­nu] i za­le­plon są nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin now­szej ge­ne­ra­cji o ulep­szo­nym pro­fi­lu bez­pie­czeń­stwa, mniej­szej licz­bie dzia­łań nie­po­żą­da­nych i rza­dziej wy­wo­łu­ją fi­zjo­lo­gicz­ne uza­leż­nie­nie niż tra­dy­cyj­ne ben­zo­dia­ze­pi­no­we le­ki na­sen­ne, stąd też wska­za­ny jest wy­bór le­ków z tej gru­py. Ba­da­nia nad ich za­sto­so­wa­niem w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych jesz­cze trwa­ją, a więk­szość da­nych na te­mat ich sku­tecz­no­ści po­cho­dzi z ob­ser­wa­cji pa­cjen­tów cier­pią­cych na bez­sen­ność pier­wot­ną. Na­le­ży pod­kre­ślić, że w kil­ku ba­da­niach wy­ka­za­no sku­tecz­ność zol­pi­de­mu w fi­bro­mial­gii. ⁵⁵  Po­za kosz­tem le­cze­nia czyn­ni­kiem uwzględ­nia­nym w wy­bo­rze le­ku jest je­go czas pół­tr­wa­nia i ro­dzaj ob­ja­wów cho­ro­bo­wych. Le­ki o krót­szym cza­sie pół­tr­wa­nia, jak za­le­plon (1 h) i zol­pi­dem (2,6 h), za­le­ca się, gdy głów­nym pro­ble­mem są kło­po­ty z za­sy­pia­niem, pod­czas gdy eszo­pi­klon (6 h) i zol­pi­dem o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu (2,8 h) są wy­bie­ra­ne do le­cze­nia pa­cjen­tów ma­ją­cych trud­no­ści z cią­gło­ścią snu lub cier­pią­cych na wy­bu­dza­ją­cą bez­sen­ność po­ran­ną, po­nie­waż obej­mu­ją dzia­ła­niem 8-go­dzin­ny sen. Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion (FDA) nie wy­da­ła za­le­ceń do­ty­czą­cych krót­ko­ter­mi­no­we­go sto­so­wa­nia zol­pi­de­mu o prze­dłu­żo­nym uwal­nia­niu ani eszo­pi­klo­nu. Wy­ka­za­no, że eszo­pi­klon był sku­tecz­ny przez 6 mie­się­cy bez ko­niecz­no­ści zwięk­sza­nia daw­ki, a od­sta­wie­nie le­ku nie po­wo­do­wa­ło istot­ne­go na­wro­tu bez­sen­no­ści. ⁵⁶  Pod­czas pa­ne­lu eks­per­tów Na­tio­nal In­sti­tu­tes of He­alth pod­kre­śla­no jed­nak, że wy­ko­na­no zbyt ma­ło ba­dań nad skut­ka­mi dłu­go­ter­mi­no­we­go sto­so­wa­nia nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wych ago­ni­stów dla re­cep­to­rów ben­zo­dia­ze­pin w le­cze­niu prze­wle­kłej bez­sen­no­ści. ⁵⁷

Stan­dar­do­we daw­ko­wa­nie

Za­le­ca­na daw­ka zol­pi­de­mu to 5 mg lub 10 mg tuż przed po­ło­że­niem się do łóż­ka. Za­le­ca­na daw­ka zol­pi­de­mu o prze­dłu­żo­nym cza­sie uwal­nia­nia wy­no­si 12,5 mg qhs (qu­aque ho­ra som­ni – co­dzien­na daw­ka wie­czor­na) dla do­ro­słych i 6,25 mg qhs dla osób wy­nisz­czo­nych lub w wie­ku po­de­szłym. Za­le­ca­na daw­ka za­le­plo­nu wy­no­si 5 mg dla osób star­szych lub o ni­skiej ma­sie cia­ła, a 10 mg dla do­ro­słych i po­da­je się ją bez­po­śred­nio przed uda­niem się na spo­czy­nek lub – je­śli wy­stą­pią trud­no­ści z za­śnię­ciem – po po­ło­że­niu się do łóż­ka. Za­le­plon jest rów­nież do­stęp­ny w ta­blet­kach po 20 mg prze­zna­czo­nych dla osób, u któ­rych nie na­stą­pi­ła po­pra­wa po mniej­szej daw­ce. Za­le­ca­na daw­ka po­cząt­ko­wa eszo­pi­klo­nu wy­no­si 2 mg dla do­ro­słych (moż­na ją zwięk­szyć do 3 mg w ra­zie po­trze­by) i 1 mg dla osób w wie­ku po­de­szłym (moż­na ją zwięk­szyć do 2 mg w ra­zie po­trze­by), po­da­wa­na jest bez­po­śred­nio przed po­ło­że­niem się do łóż­ka. Przy­ję­cie za­le­plo­nu al­bo zol­pi­de­mu z cięż­ko­straw­nym po­sił­kiem bo­ga­tym w tłusz­cze lub bez­po­śred­nio po nim mo­że po­wo­do­wać wol­niej­sze wchła­nia­nie i praw­do­po­dob­nie zmniej­szy wpływ każ­de­go z tych le­ków na la­ten­cję snu.

Prze­ciw­wska­za­nia

Le­ki te po­win­ny być sto­so­wa­ne ostroż­nie u cho­rych z upo­śle­dzo­nym me­ta­bo­li­zmem wą­tro­bo­wym lub od­po­wie­dzią he­mo­dy­na­micz­ną. Szcze­gól­nie środ­ki ostroż­no­ści trze­ba za­cho­wać w przy­pad­ku osób w po­de­szłym wie­ku lub osła­bio­nych, z cho­ro­ba­mi współ­ist­nie­ją­cy­mi lub de­pre­sją.

Naj­waż­niej­sze in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi

Spo­ży­wa­nie al­ko­ho­lu pod­czas le­cze­nia nie­ben­zo­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin mo­że mieć ad­dy­tyw­ny wpływ na ko­or­dy­na­cję i funk­cje psy­cho­mo­to­rycz­ne. Sto­so­wa­nie imi­pra­mi­ny w po­łą­cze­niu z zol­pi­de­mem oraz chlor­pro­ma­zy­ny z zol­pi­de­mem wy­wo­łu­je efekt ad­dy­tyw­ny w za­kre­sie ob­ni­ża­nia czuj­no­ści. Sto­so­wa­nie za­le­plo­nu w po­łą­cze­niu z imi­pra­mi­ną i za­le­plo­nu w po­łą­cze­niu z tio­ri­da­zy­ną wy­wo­łu­je efekt ad­dy­tyw­ny w za­kre­sie ob­ni­ża­nia czuj­no­ści i upo­śle­dza­nia spraw­no­ści psy­cho­mo­to­rycz­nej. Sto­so­wa­nie eszo­pi­klo­nu w po­łą­cze­niu z olan­za­pi­ną ob­ni­ża punk­ta­cję w te­stach oce­nia­ją­cych funk­cje neu­ro­be­ha­wio­ral­ne. Z re­gu­ły na­le­ży za­cho­wać du­żą ostroż­ność w łą­cze­niu wszel­kich le­ków od­dzia­łu­ją­cych na ośrod­ko­wy układ ner­wo­wy (OUN) z le­ka­mi na­sen­ny­mi tej gru­py, po­nie­waż każ­dy lek wpły­wa­ją­cy de­pre­syj­nie na OUN mo­że na­si­lać ich dzia­ła­nie. Za­le­plon jest me­ta­bo­li­zo­wa­ny głów­nie przez oksy­da­zę al­de­hy­do­wą i w mniej­szym stop­niu przez izo­en­zym CY­P3A4, dla­te­go in­hi­bi­to­ry tych en­zy­mów mo­gą zmniej­szać kli­rens le­ku, a ich in­duk­to­ry go przy­spie­szać. Pa­cjent po­wi­nien po­in­for­mo­wać le­ka­rza o wszyst­kich przyj­mo­wa­nych le­kach, za­rów­no tych na re­cep­tę, jak i ku­po­wa­nych bez re­cep­ty, po­nie­waż mo­gą one wcho­dzić w in­te­rak­cje z nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi dla re­cep­to­rów ben­zo­dia­ze­pin.

Głów­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne

Do naj­czę­ściej ob­ser­wo­wa­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych na­le­żą bó­le gło­wy, sen­ność, za­wro­ty gło­wy, za­mro­cze­nie i za­bu­rze­nia ko­or­dy­na­cji.

Uwa­gi

Nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wi ago­ni­ści re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin mo­gą po­wo­do­wać amne­zję utrzy­mu­ją­cą się przez kil­ka go­dzin po ich przy­ję­ciu. Choć ry­zy­ko uza­leż­nie­nia fi­zycz­ne­go i po­ten­cjał uza­leż­nia­ją­cy tych le­ków są o wie­le mniej­sze niż ben­zo­dia­ze­pin, po­trze­ba więk­szej licz­by da­nych na te­mat ich prze­wle­kłe­go sto­so­wa­nia; po­za uza­leż­nie­niem fi­zycz­nym nie­wy­klu­czo­ne jest ry­zy­ko uza­leż­nie­nia psy­chicz­ne­go. Ry­zy­ko uza­leż­nie­nia jest wyż­sze u pa­cjen­tów, któ­rzy w prze­szło­ści nad­uży­wa­li al­ko­ho­lu lub in­nych sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych, oraz przyj­mu­ją­cych daw­ki wyż­sze od za­le­ca­nych i przez dłuż­szy okres. Na­wrót bez­sen­no­ści po od­sta­wie­niu nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wych ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin ma na­si­le­nie mi­ni­mal­ne do ła­god­ne­go. Nie­któ­re oso­by sto­su­ją­ce le­ki na­sen­ne do­świad­cza­ją nie­ty­po­wych zmian w spo­so­bie my­śle­nia lub za­cho­wa­nia, w tym za­cho­wań som­nam­bu­licz­nych, ta­kich jak pro­wa­dze­nie sa­mo­cho­du „we śnie”. Te­go ty­pu dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne są bar­dzo rzad­kie pod­czas przyj­mo­wa­nia za­le­ca­nych da­wek. Le­ki na­sen­ne po­da­wa­ne w ostat­nich ty­go­dniach cią­ży mo­gą po­wo­do­wać se­da­cję pło­du, dla­te­go nie za­le­ca się ich cię­żar­nym. Du­że zna­cze­nie dla pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi reu­ma­tycz­ny­mi ma fakt, że sto­so­wa­nie ben­zo­dia­ze­pin i nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wych ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin wią­że się z za­bu­rze­nia­mi ru­cho­wy­mi i zwięk­sze­niem licz­by upad­ków oraz zła­mań bliż­sze­go od­cin­ka ko­ści udo­wej u osób w po­de­szłym wie­ku, ⁵⁸ dla­te­go z ostroż­no­ścią na­le­ży sto­so­wać te le­ki u osób w po­de­szłym wie­ku z cho­ro­bą sta­wów upo­śle­dza­ją­cą po­ru­sza­nie się. Bio­rąc pod uwa­gę po­rów­ny­wal­ną krót­ko­ter­mi­no­wą sku­tecz­ność, dłu­go­ter­mi­no­wą trwa­łość efek­tu i ła­god­ne ob­ja­wy nie­po­żą­da­ne po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści, za­le­ca­my, o ile to moż­li­we, ta­ką te­ra­pię przed roz­po­czę­ciem prze­wle­kłe­go le­cze­nia nie­ben­za­dia­ze­pi­no­wy­mi ago­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin.

Le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne

Daw­ki stan­dar­do­we

Łącz­nie trój­pier­ście­nio­we le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne (TLPD; np.  25-50 mg ami­tryp­ty­li­ny, 10-75 mg nor­tryp­ty­li­ny) i czte­ro­pier­ście­nio­we le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne (np. 50-300 mg tra­zo­do­nu) mo­gą sku­tecz­nie ogra­ni­czać za­bu­rze­nia snu, o ile po­da­wa­ne są w ma­łych daw­kach (tj. mniej­szych niż ty­po­we daw­ki te­ra­peu­tycz­ne sto­so­wa­ne w le­cze­niu de­pre­sji) w po­rze od­po­czyn­ku, zwłasz­cza u cho­rych na fi­bro­mial­gię. ⁵⁹  Sto­so­wa­ne u tych pa­cjen­tów TLPD, a w nie­któ­rych przy­pad­kach se­lek­tyw­ne in­hi­bi­to­ry wy­chwy­tu zwrot­ne­go se­ro­to­ni­ny (SSRI; np. 20-80 mg flu­ok­se­ty­ny), mo­gą po­pra­wiać w ich oce­nie pa­ra­me­try snu, zmniej­szać ból i zmę­cze­nie, po­pra­wiać sa­mo­po­czu­cie, ale nie wpły­wa­ją na punk­ty spu­sto­we (trig­ger po­ints). Nie wia­do­mo jed­nak, czy po­pra­wa jest nie­za­leż­na od na­si­le­nia de­pre­sji, ⁶⁰  a po­nad­to u nie­któ­rych cho­rych SSRI wy­wo­łu­ją bez­sen­ność. U cho­rych na fi­bro­mial­gię sku­tecz­ność ami­tryp­ty­li­ny lub flu­ok­se­ty­ny w za­kre­sie po­pra­wy ja­ko­ści snu mo­że z cza­sem ma­leć. ^{61, 62}  Wy­ni­ki jed­ne­go z ba­dań su­ge­ru­ją, że łącz­ne po­da­wa­nie flu­ok­se­ty­ny (20 mg co dzień ra­no) i ami­tryp­ty­li­ny (25 mg co dzień wie­czo­rem) mo­że być sku­tecz­niej­sze niż sto­so­wa­nie każ­de­go z tych le­ków osob­no. ⁶²  Przy­naj­mniej w jed­nym kon­tro­lo­wa­nym ba­da­niu kli­nicz­nym z po­dwój­nie śle­pą pró­bą wy­ka­za­no, że ma­łe daw­ki ami­tryp­ty­li­ny po­wo­du­ją po­pra­wę za­rów­no w bez­sen­no­ści, jak i zmniej­sza­ją ból w ze­sztyw­nia­ją­cym za­pa­le­niu sta­wów krę­go­słu­pa. ⁶³

Prze­ciw­wska­za­nia

Nie po­win­no się po­da­wać TLPD pa­cjen­tom, któ­rzy prze­by­li nie­daw­no za­wał ser­ca, ma­ją nie­wy­dol­ność serca, cho­ru­ją na ja­skrę, oraz oso­bom ze skłon­no­ścia­mi sa­mo­bój­czy­mi.

Głów­ne in­te­rak­cje z in­ny­mi le­ka­mi

In­ne le­ki prze­ciw­de­pre­syj­ne, zwłasz­cza in­hi­bi­to­ry mo­no­ami­no­ok­sy­da­zy (z po­wo­du ry­zy­ka wy­stą­pie­nia np. ze­spo­łu se­ro­to­ni­no­we­go), ad­re­na­li­na, no­ra­dre­na­li­na, do­pa­mi­na, bar­bi­tu­ra­ny i le­ki prze­ciw­pa­dacz­ko­we.

Głów­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne

Zwięk­sze­nie ma­sy cia­ła, ob­ja­wy cho­li­no­li­tycz­ne (np. za­trzy­ma­nie mo­czu), su­chość w ustach, or­to­sta­tycz­ne spad­ki ci­śnie­nia tętniczego, ta­chy­kar­dia, blok przed­sion­ko­wo­-ko­mo­ro­wy. Mo­gą rów­nież wy­stą­pić niepokój, bó­le gło­wy, sen­ność, zmę­cze­nie, nud­no­ści, wy­mio­ty, bie­gun­ka, utra­ta ape­ty­tu, po­ty, za­wro­ty gło­wy, uczucie oszołomienia, skur­cze mię­śni lub za­bu­rze­nia funk­cji sek­su­al­nych.

Uwa­gi

Pa­cjen­ci z cho­ro­ba­mi ukła­du krą­że­nia po­win­ni być pod­da­ni ści­słej ob­ser­wa­cji pod­czas le­cze­nia TLPD. Ści­sły nad­zór jest ko­niecz­ny pod­czas sto­so­wa­nia ami­tryp­ty­li­ny u cho­rych z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym oraz u le­czo­nych na cho­ro­by tar­czy­cy. Ami­tryp­ty­li­na mo­że na­si­lać re­ak­cję na al­ko­hol i dzia­ła­nie bar­bi­tu­ra­nów oraz in­nych le­ków wpły­wa­ją­cych de­pre­syj­nie na OUN. Na­le­ży uni­kać po­da­wa­nia TLPD cho­rym o skłon­no­ściach sa­mo­bój­czych. Wie­le da­nych z ba­dań kli­nicz­nych prze­ma­wia za sto­so­wa­niem TLPD w ma­łych daw­kach ja­ko le­ków prze­ciw­bó­lo­wych, zwłasz­cza w ze­spo­łach bó­lu neu­ro­pa­tycz­ne­go. Po­nie­waż ból jest czę­stą przy­czy­ną za­bu­rzeń snu w cho­ro­bach reu­ma­tycz­nych, TLPD mo­gą oka­zać się przy­dat­ne w le­cze­niu. Nie­mniej ko­niecz­ne jest prze­pro­wa­dze­nie więk­szej licz­by ba­dań za­rów­no w za­kre­sie na­sen­ne­go, jak i prze­ciw­bó­lo­we­go dzia­ła­nia TLPD w cho­ro­bach ukła­du mię­śnio­wo­-szkie­le­to­we­go i cho­ro­bach za­pal­nych.

In­ne moż­li­wo­ści le­cze­nia

Al­ter­na­tyw­ne me­to­dy le­cze­nia za­bu­rzeń snu i bó­lu, któ­re na­le­ży uznać za eks­pe­ry­men­tal­ne i wy­ma­ga­ją­ce dal­szych ba­dań, obej­mu­ją sto­so­wa­nie γ­-hy­drok­sy­ma­śla­nu i me­la­to­ni­ny. Wia­do­mo, że γ­-hy­drok­sy­ma­ślan wy­dłu­ża czas trwa­nia snu wol­no­fa­lo­we­go; wy­ni­ki wstęp­nych ba­dań do­ty­czą­cych je­go za­sto­so­wa­nia w fi­bro­mial­gii do­wo­dzą, że mo­że on po­pra­wiać ja­kość snu i zmniej­szać na­si­le­nie ob­ja­wów w cią­gu dnia. ⁶⁴  Choć w pi­śmien­nic­twie moż­na zna­leźć sprzecz­ne da­ne na te­mat ro­li za­bu­rzeń re­gu­la­cji chro­no­bio­lo­gicz­nej i pro­fi­lu me­la­to­ni­ny w fi­bro­mial­gii, ⁶⁵ wy­ni­ki nie­któ­rych ba­dań bez gru­py kon­tro­l­nej su­ge­ru­ją, że u czę­ści pa­cjen­tów su­ple­men­ta­cja me­la­to­ni­ny jest po­ży­tecz­na. ^{66, 67} Me­la­to­ni­na jest hor­mo­nem, któ­ry od­dzia­łu­je na ją­dro nad­skrzy­żo­wa­nio­we re­gu­lu­ją­ce cykl sen­-czu­wa­nie. Co cie­ka­we, ba­da­nia w dzie­dzi­nie na­uk pod­sta­wo­wych wska­zu­ją, że mo­że ona zmniej­szać wraż­li­wość na bodź­ce bó­lo­we­ ⁶⁸ i dla­te­go czyn­ni­ki wpły­wa­ją­ce na układ me­la­to­ni­no­wy mo­gą mieć wła­ści­wo­ści lecz­ni­cze w za­bu­rze­niach snu zwią­za­nych z bó­lem. Ago­ni­ści re­cep­to­rów me­la­to­ni­no­wych są no­wą gru­pą le­ków o dzia­ła­niu na­sen­nym i chro­no­bio­lo­gicz­nym. Je­dy­nym ago­ni­stą re­cep­to­rów me­la­to­ni­no­wych za­twier­dzo­nym przez FDA jest ra­mel­te­on. Wska­za­niem do je­go sto­so­wa­nia są trud­no­ści w za­sy­pia­niu. Głów­ną za­le­tą ra­mel­te­onu są względ­nie ła­god­ne dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne, pro­fil in­te­rak­cji z in­ny­mi le­ka­mi oraz fakt, że nie wy­wo­łu­je uza­leż­nie­nia fi­zycz­ne­go ani psy­chicz­ne­go. Stę­że­nie mak­sy­mal­ne ra­mel­te­onu wy­stę­pu­je po 0,75 h, a czas pół­tr­wa­nia je­go me­ta­bo­li­tu wy­no­si 2-5 h. Dla­te­go za­sto­so­wa­ny przed za­śnię­ciem, nie bę­dzie sku­tecz­ny w przy­pad­ku pro­ble­mów z cią­gło­ścią snu. Za­le­ca­na daw­ka ra­mel­te­onu wy­no­si 8 mg i na­le­ży ją przy­jąć w cią­gu 30 mi­nut przed po­ło­że­niem się do łóż­ka. Le­ku nie na­le­ży przyj­mo­wać z po­sił­kiem ob­fi­tu­ją­cym w tłusz­cze ani bez­po­śred­nio po nim. Sto­so­wać ra­mel­te­onu nie po­win­ni pa­cjen­ci z cięż­kim uszko­dze­niem wą­tro­by. Spo­ży­wa­nie al­ko­ho­lu pod­czas le­cze­nia tym le­kiem mo­że wy­wo­ły­wać efekt ad­dy­tyw­ny na funk­cje psy­cho­mo­to­rycz­ne. Nie wol­no łą­czyć ra­mel­te­onu z flu­wok­sa­mi­ną. Do je­go głów­nych dzia­łań nie­po­żą­da­nych na­le­żą sen­ność, za­wro­ty gło­wy, nud­no­ści, zmę­cze­nie i bó­le gło­wy. Te­ra­pia tym le­kiem wią­że się ze zmniej­sze­niem stę­że­nia te­sto­ste­ro­nu i zwięk­sze­niem stę­że­nia pro­lak­ty­ny.

In­na me­to­da le­cze­nia bez­sen­no­ści prze­wle­kłej, bu­dzą­ca spo­re za­in­te­re­so­wa­nie, to po­łą­cze­nie po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej te­ra­pii bez­sen­no­ści z krót­ko­ter­mi­no­wym po­da­wa­niem uspo­ka­ja­ją­cych le­ków na­sen­nych; wy­ko­rzy­stu­je się w niej bez­po­śred­nie dzia­ła­nie ago­ni­stów re­cep­to­rów dla ben­zo­dia­ze­pin i dłu­go­fa­lo­we efek­ty te­ra­pii po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej. W ostat­nio prze­pro­wa­dzo­nym ba­da­niu Val­lie­res i wsp. ⁶⁹ po­rów­ny­wa­li dwie me­to­dy: le­cze­nie kom­plek­so­we z te­ra­pią po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ną i le­cze­nie tyl­ko po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ne (te­ra­pię roz­po­czę­to rów­no­cze­śnie z po­da­wa­niem le­ku, któ­ry po­tem od­sta­wio­no; te­ra­pię roz­po­czę­to w cza­sie trwa­nia wcze­śniej wpro­wa­dzo­ne­go le­cze­nia far­ma­ko­lo­gicz­ne­go; sto­so­wa­no wy­łącz­nie po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­ną te­ra­pię bez­sen­no­ści). U pa­cjen­tów, u któ­rych le­cze­nie roz­po­czę­to od te­ra­pii po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej, sa­mo­dziel­nej lub wraz z far­ma­ko­te­ra­pią, uzy­ska­no lep­sze wy­ni­ki le­cze­nia za­rów­no w chwi­li je­go za­koń­cze­nia, jak i trzy mie­sią­ce póź­niej. ⁶⁹ Skut­kiem sto­so­wa­nia sa­mej te­ra­pii po­znaw­czo­-be­ha­wio­ral­nej by­ła ten­den­cja do skró­ce­nia cał­ko­wi­te­go cza­su snu, cze­go nie za­ob­ser­wo­wa­no u pa­cjen­tów le­czo­nych kom­plek­so­wo. Choć licz­ba ba­dań w tej dzie­dzi­nie jest ogra­ni­czo­na, wy­ni­ki wy­da­ją się obie­cu­ją­ce i su­ge­ru­ją, że nie­któ­re kom­plek­so­we me­to­dy le­cze­nia mo­gą być opty­mal­nym roz­wią­za­niem dla czę­ści pa­cjen­tów.