Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Roz­po­zna­nie tej cho­ro­by usta­la spe­cja­li­sta, ale zwy­kle wie­le cza­su upły­wa za­nim le­karz pierw­sze­go kon­tak­tu sko­ja­rzy nie­cha­rak­te­ry­stycz­ne ob­ja­wy z eks­po­zy­cją na an­ty­ge­ny śro­do­wi­sko­we i skie­ru­je cho­re­go do od­po­wied­nie­go ośrod­ka.

De­fi­ni­cja

Aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych (AZPP) to he­te­ro­gen­na gru­pa cho­rób o pod­ło­żu im­mu­no­lo­gicz­nym wy­wo­ły­wa­nych wdy­cha­niem or­ga­nicz­nych py­łów za­wie­szo­nych w po­wie­trzu. ¹ U osób wraż­li­wych do­cho­dzi do roz­wo­ju roz­la­nych zmian za­pal­nych i two­rze­nia ziar­ni­nia­ków w śród­miąż­szu płuc oraz w dy­stal­nych dro­gach od­de­cho­wych. Cho­ro­ba zna­na jest pod wie­lo­ma na­zwa­mi. Bry­tyj­czy­cy sto­su­ją okre­śle­nie „ze­wną­trz­po­chod­ne aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych” (extrin­sic al­ler­gic alve­oli­tis), Ame­ry­ka­nie – „za­pa­le­nie płuc z nad­wraż­li­wo­ści” (hy­per­sen­si­ti­vi­ty pneu­mo­ni­tis), a Po­la­cy – „aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych”. ^{2, 3} Czę­sto sto­so­wa­ne są też na­zwy po­szcze­gól­nych po­sta­ci cho­ro­by, ta­kie jak: płu­co far­me­ra, płu­co ho­dow­ców pta­ków, płu­co ho­dow­ców go­łę­bi, se­kwo­jo­za, kor­ko­wi­ca, płu­co drwa­li, ba­ga­so­za, ba­weł­ni­ca, płu­co ho­dow­ców grzy­bów, płu­co pro­du­cen­tów se­ra lub pi­wa, płu­co mły­na­rzy, płu­co kli­ma­ty­za­cyj­ne i wie­le in­nych (tab. 1). Są one two­rzo­ne na pod­sta­wie oko­licz­no­ści, w ja­kich do­cho­dzi do eks­po­zy­cji na aler­ge­ny od­po­wie­dzial­ne za po­wsta­nie cho­ro­by.

Ta­be­la 1. Po­sta­ci aler­gicz­ne­go za­pa­le­nia pę­che­rzy­ków płuc­nych (AZPP) w za­leż­no­ści od ro­dza­ju aler­ge­nu od­po­wie­dzial­ne­go za po­wsta­nie ob­ja­wów

Epi­de­mio­lo­gia

Aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych jest trze­cią co do czę­sto­ści cho­ro­bą śród­miąż­szo­wą płuc, ustę­pu­jąc je­dy­nie sa­mo­ist­ne­mu włók­nie­niu płuc i sar­ko­ido­zie. ⁴ W po­szcze­gól­nych po­pu­la­cjach, w za­leż­no­ści od czyn­ni­ków geo­gra­ficz­nych, kli­ma­tycz­nych, wy­so­ko­ści nad po­zio­mem mo­rza, okre­ślo­nych kul­tur ro­ślin­nych i tech­no­lo­gii sto­so­wa­nych przy ob­rób­ce prze­my­sło­wej pro­duk­tów po­cho­dze­nia or­ga­nicz­ne­go, ob­ser­wu­je się od­mien­ne po­sta­ci cho­ro­by. W Sta­nach Zjed­no­czo­nych AZPP naj­czę­ściej wy­stę­pu­je u rol­ni­ków, pra­cow­ni­ków cu­krow­ni, prze­my­słu che­micz­ne­go i u pro­du­cen­tów pla­sti­ku, w Ja­po­nii naj­czę­ściej opi­sy­wa­ne są tzw. let­nie AZPP, zwią­za­ne z na­ra­że­niem na ple­śnie roz­po­wszech­nio­ne w ła­zien­kach, a w Wiel­kiej Bry­ta­nii szcze­gól­nie czę­sto spo­ty­ka się płu­co ho­dow­ców go­łę­bi (aż u 6-12% na­ra­żo­nych na an­ty­ge­ny pta­sie). ^{5, 6, 7} W Pol­sce naj­czę­ściej roz­po­zna­je się płu­co rol­ni­ka i płu­co ho­dow­ców pta­ków. Brak re­je­stru cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc nie po­zwa­la pre­cy­zyj­nie okre­ślić, jak czę­sto cho­ro­ba wy­stę­pu­je w na­szym kra­ju. Rocz­ną za­pa­dal­ność sza­cu­je się na 1 przy­pa­dek na 100 tys. miesz­kań­ców, ale da­ne te są z pew­no­ścią za­ni­żo­ne. ⁸ Dla po­rów­na­nia w Fin­lan­dii cho­ru­je 20-40 rol­ni­ków na 100 tys., a w An­glii za­leż­nie od re­gio­nu 10-190/100 tys. ⁹

W prze­szło­ści naj­czę­ściej roz­po­zna­wa­no płu­co far­me­ra (w An­glii u 7% rol­ni­ków), ale uno­wo­cze­śnie­nie pro­duk­cji rol­nej, po­pra­wa wen­ty­la­cji i za­sto­so­wa­nie od­po­wied­nie­go ogrze­wa­nia, za­po­bie­ga­jąc gni­ciu sia­na, spo­wo­do­wa­ły znacz­ne zmniej­sze­nie licz­by za­cho­ro­wań. ⁹ Czę­stość AZPP trze­ba oce­niać w sto­sun­ku do po­pu­la­cji eks­po­no­wa­nej na dzia­ła­nie py­łów or­ga­nicz­nych, gdyż na nie­któ­re an­ty­ge­ny na­ra­żo­na jest tyl­ko nie­wiel­ka gru­pa osób. Cho­ro­ba roz­wi­ja się u ok. 1-3% osób wdy­cha­ją­cych or­ga­nicz­ne an­ty­ge­ny w miej­scu pra­cy lub za­miesz­ka­nia. ¹ Eks­po­zy­cja na or­ga­nicz­ne an­ty­ge­ny jest po­wszech­na, gdyż wciąż jesz­cze wie­le osób pra­cu­je w rol­nic­twie, a co­raz wię­cej w prze­twór­stwie pro­duk­tów rol­nych.

Cho­ro­ba wy­stę­pu­je w róż­nym wie­ku, ale zwy­kle po­ja­wia się ok. 40 r.ż. ¹ Opi­sa­no rzad­kie przy­pad­ki u dzie­ci, głów­nie spo­wo­do­wa­ne przez an­ty­ge­ny pta­sie. ¹⁰ AZPP na­le­ży jed­nak do naj­częst­szych śród­miąż­szo­wych cho­rób płuc w wie­ku roz­wo­jo­wym. Da­ne epi­de­mio­lo­gicz­ne nie są wia­ry­god­ne, gdyż wie­le przy­pad­ków jest nie­roz­po­zna­nych i trak­to­wa­nych ja­ko sa­mo­ist­ne włók­nie­nie płuc. Spo­wo­do­wa­ne to jest zbyt ma­łą czu­ło­ścią i swo­isto­ścią sto­so­wa­nych me­tod dia­gno­stycz­nych.

Źró­dła an­ty­ge­nów

Opi­sa­no bar­dzo wie­le czą­stek or­ga­nicz­nych, któ­re mo­gą wy­wo­ły­wać aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych, a li­sta an­ty­ge­nów sta­le się po­więk­sza. Wśród nich wy­róż­nia się biał­ka ssa­ków, pta­ków, ryb, mię­cza­ków i owa­dów, grzy­by, bak­te­rie, a na­wet ma­ło­czą­stecz­ko­we skład­ni­ki che­micz­ne. ^{1, 3} Do eks­po­zy­cji naj­czę­ściej do­cho­dzi w miej­scu pra­cy, choć mno­żą się do­nie­sie­nia o na­ra­że­niu na an­ty­ge­ny or­ga­nicz­ne w do­mach. ^{6, 12, 13} Źró­dłem an­ty­ge­nów (ple­śni, bak­te­rii, prąt­ków, ameb) są tak­że róż­ne­go ro­dza­ju zbior­ni­ki wod­ne (ła­zien­ki, ba­se­ny, urzą­dze­nia kli­ma­ty­za­cyj­ne, na­wil­ża­cze po­wie­trza, go­rą­ce źró­dła, łaź­nie, zjeż­dżal­nie wod­ne, drew­nia­ne wia­dra na wo­dę itp.). ^{14, 15}

Płu­co far­me­ra wy­stę­pu­je u rol­ni­ków ma­ją­cych kon­takt z gni­ją­cym sia­nem, w któ­rym roz­wi­ja­ją się grzy­by (głów­nie ter­mo­fil­ne pro­mie­niow­ce, np. Sac­cha­ro­po­ly­spo­ra rec­ti­vir­gu­la, Ther­mo­ac­ti­no­my­ces vul­ga­ris) od­po­wie­dzial­ne za po­wsta­nie cho­ro­by. ¹⁶ Ostat­nio stwier­dzo­no, że we Fran­cji głów­ny­mi spraw­ca­mi cho­ro­by są Ab­si­dia co­rym­bi­fe­ra i Eu­ro­tium am­ste­lo­da­mi. ¹⁷ Na za­rod­ni­ki grzy­bów na­ra­że­ni są przede wszyst­kim pra­cow­ni­cy prze­my­słu drzew­ne­go i prze­twór­cze­go (np. bro­wa­rów, wy­twór­ni se­rów). Praw­do­po­dob­nie naj­czę­ściej jed­nak cho­ro­ba roz­wi­ja się u osób ho­du­ją­cych pta­ki, ta­kie jak go­łę­bie, pa­pu­gi, ku­ry, kacz­ki i in­dy­ki. An­ty­ge­ny za­war­te w pta­sich od­cho­dach, głów­nie mu­cy­na, IgA z wy­dzie­lin żo­łąd­ko­wo­-je­li­to­wych lub na­błon­ka od­de­cho­we­go są od­po­wie­dzial­ne za roz­wój tej cho­ro­by. ¹⁸ Co­raz wię­cej przy­pad­ków AZPP spo­wo­do­wa­nych jest prąt­ka­mi nie­gruź­li­czy­mi by­tu­ją­cy­mi w wo­dzie (głów­nie My­co­bac­te­rium avium com­plex, M. ter­rae, M. im­mu­no­ge­num i M. ko­mos­sen­se). ¹⁴ Do za­cho­ro­wań do­cho­dzi tak­że wśród pra­cow­ni­ków prze­my­słu che­micz­ne­go i me­ta­lur­gicz­ne­go po eks­po­zy­cji na izo­cy­ja­nia­ny, ży­wi­ce epok­sy­do­we, związ­ki mie­dzi, be­ry­lu itp. ^{19, 20} Płuc­ne re­ak­cje nad­wraż­li­wo­ści spo­wo­do­wa­ne przez róż­ne le­ki, ta­kie jak ima­ty­nib, me­to­trek­sat, ni­lu­ta­mid, in­hi­bi­to­ry re­duk­ta­zy HMG­-CoA, są od­ręb­nym pro­ble­mem, gdyż po­mi­mo po­do­bień­stwa zmian w płu­cach wy­ni­ka­ją­cych z dzia­ła­nia czyn­ni­ków ze­wną­trz­po­chod­nych, an­ty­gen nie jest in­ha­lo­wa­ny przez cho­re­go i do­sta­je się do or­ga­ni­zmu dro­gą do­ust­ną lub do­żyl­ną. ^{21, 22}

Pa­to­ge­ne­za

Zmia­ny w AZPP zlo­ka­li­zo­wa­ne są w pę­che­rzy­kach płuc­nych i w dy­stal­nym od­cin­ku dróg od­de­cho­wych, a w pa­to­ge­ne­zie cho­ro­by od­gry­wa ro­lę za­rów­no typ III od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej (two­rze­nie kom­plek­sów im­mu­no­lo­gicz­nych), jak i typ IV (na­cie­ki ko­mór­ko­we z udzia­łem lim­fo­cy­tów T oraz ma­kro­fa­gów). W re­ak­cji bio­rą udział lim­fo­cy­ty Th₁ i Th₂, cy­to­ki­ny pro­du­ko­wa­ne przez CD4⁺ i CD8⁺ oraz ko­mór­ki tucz­ne. ^{3, 23} Dla po­rów­na­nia, w ast­mie do­mi­nu­je typ I od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej, a zmia­ny za­pal­ne obej­mu­ją głów­nie oskrze­la. Wdy­cha­nie za­rod­ni­ków grzy­bów lub izo­cy­ja­nia­nów u nie­któ­rych osób mo­że po­wo­do­wać ast­mę, a u in­nych AZPP. ^{24, 25} Nie­kie­dy do­cho­dzi do współ­ist­nie­nia ast­my i AZPP po eks­po­zy­cji na ten sam aler­gen. ^{6, 26} Praw­do­po­dob­nie czyn­ni­ki ge­ne­tycz­ne de­cy­du­ją o tym, ja­ki typ od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej roz­wi­nie się u da­nej oso­by. Wy­ka­za­no zwią­zek wy­stę­po­wa­nia aler­gicz­nego za­pa­le­nia pę­che­rzy­ków płuc­nych z an­ty­ge­na­mi zgod­no­ści tkan­ko­wej (HLA­-DRB1*1305/HLA­-DQB1*0501). ²⁷ Na­dal nie wy­ja­śnio­no, dla­cze­go cho­ro­ba roz­wi­ja się tyl­ko u czę­ści osób na­ra­żo­nych na an­ty­gen. Oprócz uwa­run­ko­wań ge­ne­tycz­nych wpływ ma­ją tak­że czyn­ni­ki śro­do­wi­sko­we. Wy­ka­za­no związ­ki za­cho­ro­wa­nia z za­ka­że­nia­mi wi­ru­so­wy­mi, któ­re czę­sto po­prze­dza­ją cho­ro­bę. ²⁸ Pa­le­nie pa­pie­ro­sów wy­wie­ra ochron­ny wpływ na roz­wój AZPP. Wska­zu­ją na to wy­ni­ki ba­dań eks­pe­ry­men­tal­nych na zwie­rzą­tach ²⁹ oraz nie­wiel­ki od­se­tek pa­la­czy wśród cho­rych na AZPP. ³⁰ Za­ob­ser­wo­wa­no tak­że udział czyn­ni­ków me­te­oro­lo­gicz­nych w ujaw­nie­niu się cho­ro­by. ³¹

Dia­gno­sty­ka

Ob­ja­wy kli­nicz­ne

Wy­róż­nio­no trzy for­my kli­nicz­ne aler­gicz­nego za­pa­le­nia pę­che­rzy­ków płuc­nych: ostrą, po­do­strą i prze­wle­kłą. ^{1, 3} Prze­bieg cho­ro­by mo­że być bar­dzo róż­no­rod­ny, a na ob­ja­wy kli­nicz­ne wpły­wa wie­le czyn­ni­ków śro­do­wi­sko­wych, ta­kich jak ro­dzaj wdy­cha­ne­go an­ty­ge­nu, czę­stość lub wiel­kość eks­po­zy­cji itp. Do ostrej po­sta­ci do­cho­dzi zwy­kle po ma­syw­nej, prze­ry­wa­nej eks­po­zy­cji na an­ty­gen (np. czysz­cze­nie go­łęb­ni­ka, pra­ca w sto­do­le z prze­gni­łym sia­nem). Po 4-8 go­dzi­nach po­ja­wia­ją się na­gle: go­rącz­ka, dresz­cze, bó­le mię­śni, uczu­cie roz­bi­cia, dusz­ność i ka­szel. W ba­da­niu fi­zy­kal­nym stwier­dza się ta­chyp­noe, trzesz­cze­nia u pod­sta­wy płuc, a cza­sem roz­sia­ne świ­sty. Ob­raz przy­po­mi­na za­ka­że­nie wi­ru­so­we lub aty­po­we za­pa­le­nie płuc, ale w prze­ci­wień­stwie do za­ka­żeń go­rącz­ka wy­stę­pu­je tyl­ko kil­ka go­dzin i nie na­wra­ca. Ob­ja­wy te stop­nio­wo ustę­pu­ją w cią­gu na­stęp­nych dni, ale zwy­kle po­wra­ca­ją po ko­lej­nej eks­po­zy­cji. Nie­kie­dy mo­że na­wet dojść do znacz­nej hi­pok­se­mii, si­ni­cy, a tak­że krwa­wie­nia do pę­che­rzy­ków płuc­nych z krwio­plu­ciem. ³²

Po­do­stra po­stać prze­bie­ga po­dob­nie jak ostra, ale ob­ja­wy są mniej na­si­lo­ne, wy­stę­pu­ją dłu­żej, przez ty­go­dnie lub mie­sią­ce po sta­łej eks­po­zy­cji. Uwa­gę zwra­ca po­stę­pu­ją­ca dusz­ność, ka­szel, zmę­cze­nie, chud­nię­cie, po­dob­nie jak w po­sta­ci prze­wle­kłej. ¹

Do prze­wle­kłej po­sta­ci do­cho­dzi przy sta­łej eks­po­zy­cji na ma­łe ilo­ści an­ty­ge­nu. ³ W tych przy­pad­kach cho­ro­ba roz­wi­ja się pod­stęp­nie, bez­ob­ja­wo­wo lub ob­ja­wy są dys­kret­ne i nie bu­dzą nie­po­ko­ju cho­re­go. Mo­że to po­wo­do­wać wie­lo­let­nie opóź­nie­nie w roz­po­zna­niu cho­ro­by. Głów­nym ob­ja­wem jest na­ra­sta­ją­ca dusz­ność wy­sił­ko­wa. Z cza­sem po­ja­wia się su­chy kaszl, uczu­cie zmę­cze­nia, chud­nię­cie, ale ob­ja­wów tych nie wią­że się z eks­po­zy­cją na or­ga­nicz­ne an­ty­ge­ny. Do prze­wle­kłe­go AZPP rza­dziej do­cho­dzi przy nie­roz­po­zna­nych na­wra­ca­ją­cych ostrych lub po­do­strych po­sta­ciach cho­ro­by. W ba­da­niu fi­zy­kal­nym zwra­ca uwa­gę ta­chyp­noe i trzesz­cze­nia wde­cho­we u pod­sta­wy płuc. Spo­ra­dycz­nie sły­szal­ne są świ­sty, co mo­że po­wo­do­wać błęd­ne roz­po­zna­nia. W za­awan­so­wa­nych sta­diach cho­ro­by ob­ser­wu­je się ob­ja­wy prze­wle­kłe­go ser­ca płuc­ne­go i nie­kie­dy pal­ce pa­łecz­ko­wa­te.

Ba­da­nia la­bo­ra­to­ryj­ne

W kil­ka go­dzin po eks­po­zy­cji ob­ser­wu­je się prze­mi­ja­ją­cą leu­ko­cy­to­zę z neu­tro­fi­lią i lim­fo­cy­to­pe­nią, nie­kie­dy tak­że z eozy­no­fi­lią. ³³ Choć czę­sto stwier­dza­ne jest u cho­rych na aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych zwięk­sze­nie in­nych mar­ke­rów za­pa­le­nia, ta­kie jak OB, CRP, LDH, im­mu­no­glo­bu­li­ny IgG lub IgM, to jed­nak nie są to zmia­ny swo­iste. Zwy­kle w su­ro­wi­cy moż­na wy­kryć pre­cy­pi­ty­ny z kla­sy IgG skie­ro­wa­ne prze­ciw­ko an­ty­ge­nom, na któ­re cho­ry jest wraż­li­wy. ³⁴ Stwier­dze­nie tych prze­ciw­ciał jest jed­nym z głów­nych kry­te­riów cho­ro­by, ale obec­ne są tak­że u osób je­dy­nie na­ra­żo­nych na da­ny an­ty­gen, któ­re nie zgła­sza­ją żad­nych ob­ja­wów cho­ro­by. ³⁵ Pre­cy­pi­ty­ny moż­na wy­kryć w su­ro­wi­cy przez wie­le lat po za­prze­sta­niu eks­po­zy­cji i nie są pa­to­gno­mo­nicz­ne dla tej cho­ro­by. Tra­dy­cyj­ne tech­ni­ki pre­cy­pi­ta­cji co­raz czę­ściej za­stę­po­wa­ne są bar­dziej wia­ry­god­ny­mi, po­wta­rzal­ny­mi, swo­isty­mi i prost­szy­mi te­sta­mi im­mu­no­en­zy­ma­tycz­ny­mi. ³⁶ Są one jed­nak mniej czu­łe, a do­stęp­ne ko­mer­cyj­nie te­sty słu­żą­ce do ba­dań prze­sie­wo­wych w kie­run­ku AZPP czę­sto da­ją fał­szy­wie ujem­ne wy­ni­ki, gdyż wy­kry­wa­ją prze­ciw­cia­ła skie­ro­wa­ne tyl­ko prze­ciw­ko okre­ślo­nym an­ty­ge­nom. U cho­rych z po­twier­dzo­ną w pró­bie pro­wo­ka­cyj­nej re­ak­cją na da­ny an­ty­gen nie za­wsze stwier­dza się swo­iste prze­ciw­cia­ła w su­ro­wi­cy, a wśród osób z roz­po­zna­niem usta­lo­nym na pod­sta­wie oce­ny hi­sto­lo­gicz­nej ma­te­ria­łu uzy­ska­ne­go z biop­sji płu­ca aż u 40% nie uda­je się okre­ślić an­ty­ge­nu od­po­wie­dzial­ne­go za po­wsta­nie cho­ro­by. ³⁷ Choć opi­sy­wa­no do­dat­nie wy­ni­ki te­stów skór­nych ze swo­isty­mi an­ty­ge­na­mi (póź­na re­ak­cja po 72 h), to z po­wo­du bra­ku ko­mer­cyj­nych ze­sta­wów nie są one wy­ko­rzy­sty­wa­ne w prak­ty­ce kli­nicz­nej. ² Czu­łą i swo­istą me­to­dą jest ozna­cza­nie prze­ciw­ciał skie­ro­wa­nych prze­ciw­ko im­mu­no­glo­bu­li­nie IgA i skład­ni­ko­wi P₂ an­ty­ge­nów go­łę­bi tech­ni­ką im­mu­no­elek­tro­dy­fu­zji. ³⁸ Trud­no prze­wi­dzieć, na ile przy­dat­ne w dia­gno­sty­ce AZPP oka­żą się me­to­dy mo­le­ku­lar­ne, któ­re po­zwa­la­ją wy­kryć ma­te­riał ge­ne­tycz­ny mi­kro­or­ga­ni­zmów po­wo­du­ją­cych cho­ro­bę, np. grzy­bów czy pro­mie­niow­ców. ³⁹

Ba­da­nia ob­ra­zo­we

Kla­syczne zdję­cie ra­dio­lo­gicz­ne płuc nie jest czu­łą me­to­dą w dia­gno­sty­ce aler­gicz­ne­go za­pa­le­nia pę­che­rzy­ków płuc­nych. ⁴⁰ W ostrych po­sta­ciach ob­ser­wu­je się prze­mi­ja­ją­ce za­gęsz­cze­nia miąż­szo­we lub roz­la­ne ogni­ska szkła mlecz­ne­go. Dla po­do­strych po­sta­ci naj­bar­dziej ty­po­we są nie­wiel­kie guz­ki lub zmia­ny sia­tecz­ko­wo­-guz­ko­we z ob­sza­ra­mi szkła mlecz­ne­go (ryc. 1), a w prze­wle­kłej do­mi­nu­ją zmia­ny sia­tecz­ko­we z ob­ra­zem pla­stra mio­du.

Ry­ci­na 1. Zdję­cie prze­glą­do­we klat­ki pier­sio­wej w pro­jek­cji tyl­no­-przed­niej cho­re­go na płu­co ho­dow­ców pta­ków – po­stać po­do­stra

Znacz­nie więk­szą czu­łość w wy­kry­wa­niu zmian ty­po­wych dla AZPP wy­ka­zu­je to­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa o wy­so­kiej roz­dziel­czo­ści (HRCT). ⁴¹ Zmia­ny w ob­ra­zie HRCT, po­dob­nie jak na zdję­ciu kla­sycz­nym, są róż­ne w za­leż­no­ści od po­sta­ci cho­ro­by i nie są one pa­to­gno­mo­nicz­ne dla AZPP. W ostrej po­sta­ci naj­bar­dziej ty­po­we są ogni­ska szkła mlecz­ne­go, zlo­ka­li­zo­wa­ne głów­nie w środ­ko­wo­-dol­nych po­lach płuc. W po­sta­ci po­do­strej wi­docz­ny jest ob­raz mo­zai­ki: ma­łe, sła­bo od­gra­ni­czo­ne guz­ki, ogni­ska szkła mlecz­ne­go i pu­łap­ka po­wie­trza (szcze­gól­nie do­brze wi­docz­na w fa­zie wy­de­chu). ⁴² Trud­no od­róż­nić zmia­ny w ostrej i po­do­strej po­sta­ci od tych, ja­kie ob­ser­wu­je się w złusz­cza­ją­cym śród­miąż­szo­wym za­pa­le­niu płuc. ⁴³ Śród­zra­zi­ko­we guz­ki, ogni­ska szkła mlecz­ne­go i pu­łap­ki po­wie­trza są szcze­gól­nie cha­rak­te­ry­stycz­ne dla AZPP (ryc. 2). ⁴²

Ry­ci­na 2. To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa o wy­so­kiej roz­dziel­czo­ści cho­re­go na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP)

W prze­wle­kłych po­sta­ciach mo­gą wy­stę­po­wać zmia­ny sia­tecz­ko­we o ty­pie włók­nie­nia i ogni­ska pla­stra mio­du. ⁴⁴ Nie­re­gu­lar­ne włók­nie­nie płuc, roz­strze­nie oskrze­li z po­cią­ga­nia i ob­raz pla­stra mio­du przy­po­mi­na­ją zmia­ny w prze­bie­gu sa­mo­ist­ne­go włók­nie­nia płuc, choć u cho­rych na AZPP zwy­kle oszczę­dzo­ne są przy­pod­staw­ne ob­sza­ry płuc. ⁴³ W płu­cu far­me­ra ob­ser­wo­wa­no tak­że zmia­ny ro­ze­dmo­we. ⁴⁵ W prze­bie­gu cho­ro­by sto­sun­ko­wo czę­sto ob­raz ra­dio­lo­gicz­ny (tak­że HRCT) mo­że być pra­wi­dło­wy, ^{46, 47} a na­si­le­nie zmian ra­dio­lo­gicz­nych nie jest czyn­ni­kiem ro­kow­ni­czym. ⁴⁵ Dla AZPP nie­ty­po­we jest po­więk­sze­nie wę­złów chłon­nych wnęk lub śród­pier­sia oraz wy­sięk w ja­mie opłuc­no­wej. Ba­da­nia scyn­ty­gra­ficz­ne, re­zo­nans ma­gne­tycz­ny i po­zy­to­no­wa emi­syj­na to­mo­gra­fia nie zna­la­zły za­sto­so­wa­nia w dia­gno­sty­ce tej cho­ro­by.

Ba­da­nia czyn­no­ścio­we

Wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych ukła­du od­de­cho­we­go nie są cha­rak­te­ry­stycz­ne dla alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych i są po­dob­ne do tych, ja­kie stwier­dza się w prze­bie­gu in­nych cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc. U wie­lu cho­rych, zwłasz­cza z ostrą po­sta­cią, wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych płuc po­za okre­sem eks­po­zy­cji na aler­gen są pra­wi­dło­we. W po­sta­ci prze­wle­kłej z na­ra­sta­ją­cym włók­nie­niem płuc ob­ser­wu­je się re­stryk­cyj­ny typ za­bu­rzeń wen­ty­la­cji ze zmniej­sze­niem po­jem­no­ści ży­cio­wej i cał­ko­wi­tej po­jem­no­ści płuc. ⁴⁸ U nie­któ­rych cho­rych po eks­po­zy­cji na aler­gen stwier­dza­no ob­tu­ra­cję oskrze­li, ze zmniej­sze­niem wskaź­ni­ka FEV₁/VC i zwięk­sze­niem ob­ję­to­ści za­le­ga­ją­cej. ⁴⁹ Z te­go wzglę­du u cho­rych na AZPP moż­li­we jest wy­stę­po­wa­nie za­bu­rzeń za­rów­no re­stryk­cyj­nych (u cho­rych z włók­nie­niem płuc), ob­tu­ra­cyj­nych (u cho­rych z ro­ze­dmą), jak i mie­sza­nych. Czę­sto ob­ser­wu­je się zmniej­sze­nie zdol­no­ści dy­fu­zyj­nej płuc dla tlen­ku wę­gla. ⁴⁸ Oce­na wy­mia­ny ga­zo­wej wy­ka­zu­je, po­cząt­ko­wo po wy­sił­ku i w mia­rę po­stę­pu cho­ro­by tak­że w spo­czyn­ku, hi­pok­se­mię oraz zwięk­szo­ny gra­dient pę­che­rzy­ko­wo­-tęt­ni­czy tle­nu. ⁵⁰ Na­ra­sta­ją­ce włók­nie­nie płuc po­wo­du­je wzrost ich sprę­ży­sto­ści mie­rzo­ny zmniej­sze­niem po­dat­no­ści. ⁵¹ Ba­da­nie wy­sił­ko­we po eks­po­zy­cji wska­zu­je na zmniej­sze­nie re­zer­wy od­de­cho­wej oraz zwięk­sze­nie czyn­no­ścio­wej prze­strze­ni mar­twej i gra­dien­tu pę­che­rzy­ko­wo­-tęt­ni­cze­go tle­nu. ⁵²

Płu­ka­nie oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­we

Dla alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych cha­rak­te­ry­stycz­ny jest zna­czą­cy wzrost od­set­ka lim­fo­cy­tów (>50%) w pły­nie z płu­ka­nia oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­we­go (BALF). ⁵³ Skład ko­mór­ko­wy BALF zmie­nia się w za­leż­no­ści od cza­su, ja­ki upły­nął od eks­po­zy­cji na an­ty­gen, co wy­ko­rzy­stu­je się w dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej. Zwięk­szo­ny od­se­tek lim­fo­cy­tów w BALF ob­ser­wu­je się u bez­ob­ja­wo­wych osób na­ra­żo­nych na an­ty­ge­ny or­ga­nicz­ne. ⁵⁴ Kil­ka go­dzin po eks­po­zy­cji na an­ty­gen w BALF prze­wa­ża­ją neu­tro­fi­le i obec­ne są tak­że pla­zmo­cy­ty oraz ma­sto­cy­ty. ⁵⁵ Lim­fo­cy­ty wzra­sta­ją w BALF zna­czą­co po 48 h od na­ra­że­nia na an­ty­gen. Opi­sy­wa­ne przed la­ty zmniej­sze­nie sto­sun­ku lim­fo­cy­tów CD4⁺/CD8⁺ <1 ⁵⁶ nie jest już uwa­ża­ne za cha­rak­te­ry­stycz­ne dla AZPP. ⁵⁷ Wy­ka­za­no, że w prze­wle­kłych po­sta­ciach cho­ro­by, u pa­la­czy, w przy­pad­kach spo­wo­do­wa­nych eks­po­zy­cją na My­co­bac­te­rium avium do­cho­dzi do zwięk­sze­nia sto­sun­ku CD4⁺/CD8⁺. ^{57, 58} Nie ob­ser­wo­wa­no też zmian sto­sun­ku CD4⁺/CD8⁺ u dzie­ci cho­rych na AZPP. ⁵⁹ W za­awan­so­wa­nych po­sta­ciach prze­wle­kłych z du­żym włók­nie­niem płuc zwięk­sza się od­se­tek neu­tro­fi­lów w BALF. ⁶⁰

Po­dej­mo­wa­ne są pró­by za­stą­pie­nia BAL mniej in­wa­zyj­ną oce­ną skła­du ko­mór­ko­we­go w in­du­ko­wa­nej plwo­ci­nie. Wy­ka­za­no wpraw­dzie du­żą ko­re­la­cję wy­ni­ków uzy­ska­nych z BALF i plwo­ci­ny in­du­ko­wa­nej, ⁶¹ ale me­to­da ta nie jest jesz­cze za­le­ca­na w ru­ty­no­wej dia­gno­sty­ce cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc.

Ob­raz hi­sto­pa­to­lo­gicz­ny

Nie­wie­le jest da­nych do­ty­czą­cych zmian mor­fo­lo­gicz­nych w ostrej po­sta­ci cho­ro­by, któ­ra cha­rak­te­ry­zu­je się na­cie­kiem śród­miąż­sza głów­nie przez neu­tro­fi­le, lim­fo­cy­ty, pla­zmo­cy­ty, wy­peł­nie­niem prze­strze­ni pę­che­rzy­ko­wych i dy­stal­nych dróg od­de­cho­wych bez­po­sta­cio­wym biał­ko­wym wy­się­kiem, obrzę­kiem lub krwa­wie­niem. ⁶² W po­sta­ciach po­do­strych i prze­wle­kłych ty­po­we jest ziar­ni­nia­ko­we za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych z cha­rak­te­ry­stycz­ną tria­dą zmian: za­pa­le­nie oskrze­li­ków, lim­fo­cy­tar­ny na­ciek śród­miąż­szo­wy i nie­se­ro­wa­cie­ją­ce ziar­ni­nia­ki. ⁶³ Po­do­strą fa­zę cha­rak­te­ry­zu­je śród­miąż­szo­wy na­ciek lim­fo­cy­tar­ny ze sła­bo od­gra­ni­czo­ny­mi ziar­ni­nia­ka­mi oraz na­ciek z ko­mó­rek jed­no­ją­dro­wych. W prze­wle­kłej po­sta­ci wi­docz­ne są ziar­ni­nia­ki, lim­fo­cy­tar­ne śród­miąż­szo­we za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych, za­ro­sto­we za­pa­le­nie oskrze­li­ków, włók­nie­nie i ob­raz pla­stra mio­du. ⁶⁴ Sto­pień włók­nie­nia w śród­miąż­szu jest bar­dzo zróż­ni­co­wa­ny. Po­szcze­gól­ne ty­py mo­gą nie­co róż­nić się mor­fo­lo­gicz­nie. Przy­kła­do­wo w płu­cu ho­dow­ców go­łę­bi do­mi­nu­ją ma­łe, sła­bo zróż­ni­co­wa­ne guz­ki w śród­miąż­szu, pod­czas gdy w płu­cu far­me­ra wi­docz­ne są zmia­ny pro­li­fe­ra­cyj­ne o ty­pie za­ro­sto­we­go za­pa­le­nia oskrze­li­ków, za­pa­le­nie oko­ło­oskrze­li­ko­we i włók­nie­nie płuc. ⁶⁵ Nie­kie­dy wi­docz­ne są ob­sza­ry zmian ty­po­wych dla skry­to­po­chod­ne­go or­ga­ni­zu­ją­ce­go się za­pa­le­nia płuc (COP – cryp­to­ge­nic or­ga­ni­zing pneu­mo­nia) ⁶⁵ lub nie­swo­iste­go śród­miąż­szo­we­go za­pa­le­nia płuc (NSIP – non­-spe­ci­fic in­ter­sti­tial pneu­mo­nia). ⁶⁶ Tak wiel­ka róż­no­rod­ność zmian mor­fo­lo­gicz­nych po­wo­du­je, że biop­sje płuc prze­zo­skrze­lo­we lub przez ścia­nę klat­ki pier­sio­wej nie są do­brą me­to­dą dia­gno­stycz­ną i ko­niecz­ne jest wy­ko­ny­wa­nie otwar­tej biop­sji, z po­bra­niem kil­ku wy­cin­ków.

Kry­te­ria roz­po­zna­nia

Usta­le­nie roz­po­zna­nia alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych jest trud­ne, gdyż nie okre­ślo­no pre­cy­zyj­nych kry­te­riów dia­gno­stycz­nych. Ko­niecz­na jest kom­plek­so­wa oce­na kli­nicz­na, la­bo­ra­to­ryj­na, ra­dio­lo­gicz­na, czyn­no­ścio­wa, śro­do­wi­sko­wa i mor­fo­lo­gicz­na. ⁶⁷ Bar­dzo istot­ny jest wy­wiad okre­śla­ją­cy szcze­gó­ło­wo po­ten­cjal­ne na­ra­że­nie w pra­cy lub w do­mu na or­ga­nicz­ne an­ty­ge­ny. Swo­iste prze­ciw­cia­ła czy lim­fo­cy­to­za w BALF u bez­ob­ja­wo­wych osób na­ra­żo­nych na kon­takt z an­ty­ge­nem nie po­wo­du­ją nie­ko­rzyst­nych od­le­głych skut­ków, a tym bar­dziej nie są wy­star­cza­ją­cy­mi prze­słan­ka­mi do roz­po­zna­nia cho­ro­by. ^{68, 69} Roz­po­zna­nie opie­ra się na stwier­dze­niu okre­ślo­nych kry­te­riów dla po­szcze­gól­nych po­sta­ci cho­ro­by. W ostrej po­sta­ci klu­czo­we są: stwier­dze­nie eks­po­zy­cji na aler­gen, wy­stę­po­wa­nie gry­po­po­dob­nych ob­ja­wów w kil­ka go­dzin po eks­po­zy­cji, wy­kry­cie swo­istych prze­ciw­ciał, zwięk­sze­nie od­set­ka lim­fo­cy­tów i neu­tro­fi­lów w BALF, po­pra­wa po za­prze­sta­niu eks­po­zy­cji oraz po­gor­sze­nie po po­now­nych kon­tak­tach z an­ty­ge­nem. ⁷⁰ Po­do­strą po­stać roz­po­zna­je­my na pod­sta­wie wy­ka­za­nia przy­czy­no­wo­-skut­ko­wych związ­ków wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów z eks­po­zy­cją na aler­gen or­ga­nicz­ny, wy­kry­cia swo­istych pre­cy­pi­tyn w su­ro­wi­cy, znacz­ne­go od­set­ka lim­fo­cy­tów w BALF, stwier­dze­nia roz­la­nych mi­kro­guz­ków, pu­ła­pek po­wie­trza i ognisk „szkła mlecz­ne­go” w ob­ra­zie HRCT. Prze­wle­kła po­stać mo­że przy­po­mi­nać sa­mo­ist­ne włók­nie­nie płuc (IPF) lub za­awan­so­wa­ne sta­dia in­nych śród­miąż­szo­wych cho­rób płuc. W tych przy­pad­kach usta­le­nie roz­po­zna­nia jest naj­trud­niej­sze. Oprócz kry­te­riów sto­so­wa­nych w roz­po­zna­niu po­do­strej po­sta­ci cho­ro­by wy­ko­rzy­stu­je się jesz­cze otwar­tą biop­sję płu­ca ⁷¹ oraz śro­do­wi­sko­wy lub la­bo­ra­to­ryj­ny test pro­wo­ka­cji z po­dej­rza­nym an­ty­ge­nem. ⁷² Za roz­po­zna­niem AZPP prze­ma­wia go­rącz­ka i po­gor­sze­nie czyn­no­ścio­we płuc w kil­ka go­dzin po pro­wo­ka­cji. Moż­na rów­nież stwier­dzić zmia­ny ra­dio­lo­gicz­ne i za­bu­rze­nia w skła­dzie ko­mór­ko­wym w BALF. Naj­bar­dziej cha­rak­te­ry­stycz­ne dla AZPP jest: na­ra­że­nie na an­ty­gen wy­wo­łu­ją­cy cho­ro­bę, wy­kry­cie swo­istych prze­ciw­ciał pre­cy­pi­tu­ją­cych, wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów 4-8 h po eks­po­zy­cji, chud­nię­cie i trzesz­cze­nia wde­cho­we. ⁶⁷ Cho­ro­bę moż­na roz­po­znać rów­nież, je­śli speł­nio­ne są czte­ry du­że i dwa ma­łe kry­te­ria dia­gno­stycz­ne (tab. 2). ⁷⁰

Ta­be­la 2. Roz­po­zna­wa­nie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (AZPP) na pod­sta­wie kry­te­riów kli­nicz­nych (Schuy­ler i wsp.⁷⁰)

Dia­gno­sty­ka róż­ni­co­wa

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych mo­że upo­dab­niać się do wie­lu scho­rzeń ukła­du od­de­cho­we­go, szcze­gól­nie cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc, za­ka­żeń i in­nych cho­rób oskrze­li. Trud­ne jest róż­ni­co­wa­nie po­do­strej po­sta­ci z sar­ko­ido­zą, a prze­wle­kłej z IPF, NSIP, COP i lim­fo­idal­nym śród­miąż­szo­wym za­pa­le­niem płuc (LIP). ⁷³ Uwzględ­nić trze­ba rów­nież in­ne śród­miąż­szo­we cho­ro­by płuc, szcze­gól­nie zmia­ny po­le­ko­we, py­li­ce, zmia­ny płuc­ne w prze­bie­gu cho­rób tkan­ki łącz­nej, a tak­że ziar­ni­nia­ko­we cho­ro­by za­kaź­ne (np. gruź­li­ca, hi­sto­pla­zmo­za). ⁷⁴ W ostrej po­sta­ci czę­sto roz­po­zna­je się błęd­nie za­ka­że­nie ukła­du od­de­cho­we­go, a ustę­po­wa­nie ob­ja­wów po za­prze­sta­niu eks­po­zy­cji na an­ty­gen przy­pi­su­je się an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii. Trud­ność mo­że spra­wić od­róż­nie­nie re­ak­cji aler­gicz­nej na py­ły or­ga­nicz­ne od tok­sycz­nej spo­wo­do­wa­nej dzia­ła­niem bak­te­ryj­nych en­do­tok­syn lub tok­syn grzy­bi­czych. ⁷⁵ W re­ak­cjach tok­sycz­nych nie stwier­dza się swo­istych prze­ciw­ciał, zwy­kle nie są wi­docz­ne zmia­ny ra­dio­lo­gicz­ne w płucach. ¹¹

Pro­fi­lak­ty­ka

Wcze­sne roz­po­zna­nie cho­ro­by oraz uni­ka­nie eks­po­zy­cji na an­ty­gen są pod­sta­wą dzia­ła­nia i w wie­lu przy­pad­kach wy­star­cza­ją­cym po­stę­po­wa­niem u cho­rych na aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych. Za­prze­sta­nie na­ra­że­nia na an­ty­gen po­wo­du­je w ostrych lub po­do­strych po­sta­ciach cał­ko­wi­te ustą­pie­nie ob­ja­wów i za­bu­rzeń czyn­no­ścio­wych, a w prze­wle­kłych sta­diach sta­bi­li­za­cję zmian, stąd tak waż­na jest iden­ty­fi­ka­cja an­ty­ge­nów po­wo­du­ją­cych cho­ro­bę. ⁷⁶ W przy­pad­ku trud­nej do wy­eli­mi­no­wa­nia eks­po­zy­cji za­wo­do­wej na or­ga­nicz­ne an­ty­ge­ny (np. rol­ni­cy), u cho­rych na ostrą po­stać AZPP sku­tecz­ne jest sto­so­wa­nie ma­sek prze­ciw­py­ło­wych z fil­tra­mi ty­pu HE­PA. ⁷⁷ Nie są one jed­nak kom­for­to­we pod­czas pra­cy. Bar­dzo waż­ny jest sta­ły nad­zór me­dycz­ny nad oso­ba­mi na­ra­żo­ny­mi na an­ty­gen i za­kaz dal­szej eks­po­zy­cji za­wo­do­wej w przy­pad­ku pro­gre­sji zmian. Pro­fi­lak­ty­ka pier­wot­na po­le­ga­ją­ca na ogra­ni­cze­niu eks­po­zy­cji na an­ty­ge­ny dzię­ki za­sto­so­wa­niu wła­ści­wych tech­no­lo­gii w prze­my­śle i rol­nic­twie zmniej­sza czę­stość wy­stę­po­wa­nia cho­ro­by. Do­bra wen­ty­la­cja, in­sta­la­cja sys­te­mów grzew­czych, kli­ma­ty­za­cja w do­mu i w miej­scu pra­cy sku­tecz­nie zmniej­sza­ją za­pa­dal­ność na cho­ro­bę. ⁷⁸ Czysz­cze­nie miesz­kań eli­mi­nu­ją­ce Tri­cho­spo­ron cu­ta­neum za­po­bie­ga se­zo­no­we­mu AZPP. ⁷⁹

Le­cze­nie

U cho­rych z utrzy­mu­ją­cy­mi się ob­ja­wa­mi kli­nicz­no­-ra­dio­lo­gicz­no­-czyn­no­ścio­wy­mi w prze­bie­gu prze­wle­kłej lub po­do­strej po­sta­ci cho­ro­by le­cze­niem z wy­bo­ru jest sto­so­wa­nie do­ust­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów. Le­ki te nie mo­gą jed­nak za­stą­pić za­prze­sta­nia eks­po­zy­cji na aler­gen, co jest nie­odzow­nym ele­men­tem po­stę­po­wa­nia te­ra­peu­tycz­ne­go u tych cho­rych. ⁸⁰ Ste­ro­idy przy­czy­nia­ją się do szyb­kie­go ustę­po­wa­nia ostrych ob­ja­wów, ale ich sku­tecz­ność w dłu­go­trwa­łej ob­ser­wa­cji cho­rych na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych wy­ma­ga pro­spek­tyw­nych kon­tro­lo­wa­nych ba­dań z ran­do­mi­za­cją. Za­le­ca się sto­so­wa­nie pred­ni­zo­nu w daw­ce 0,5 mg/kg/24h przez kil­ka ty­go­dni i stop­nio­we zmniej­sza­nie daw­ki. ⁷⁶ W cięż­kich przy­pad­kach sku­tecz­ne by­ły pul­sy z me­tyl­pred­ni­zo­lo­nu (15 mg/kg/24h do­żyl­nie). ⁸¹ Uka­za­ły się też do­nie­sie­nia o sku­tecz­no­ści sto­so­wa­nia wziew­nych gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idów. ⁸² Po­nie­waż gli­ko­kor­ty­ko­ste­ro­idy są nie­sku­tecz­ne u cho­rych, u któ­rych do­szło do włók­nie­nia płuc, stąd na­dal po­szu­ku­je się no­wych le­ków prze­ciw­dzia­ła­ją­cych od­kła­da­niu się ko­la­ge­nu. Teo­re­tycz­nie le­ki ha­mu­ją­ce dzia­ła­nie TNFα, ta­kie jak in­flik­sy­mab lub eta­ner­cept, mo­gą być po­moc­ne w le­cze­niu prze­wle­kłych po­sta­ci cho­ro­by, ale nie ma jesz­cze na to prze­ko­ny­wu­ją­cych do­wo­dów. W mo­de­lu eks­pe­ry­men­tal­nym AZPP u zwie­rząt stwier­dzo­no sku­tecz­ność ery­tro­my­cy­ny, być mo­że wy­ni­ka­ją­cą z prze­ciw­za­pal­ne­go dzia­ła­nia le­ku. ⁸³ W przy­pad­ku AZPP wy­wo­ła­ne­go przez  M. avium­-in­tra­cellu­la­re stwier­dzo­no do­brą sku­tecz­ność le­cze­nia prze­ciw­prąt­ko­we­go. ⁸⁴

Ro­ko­wa­nie

Ostre i czę­ścio­wo tak­że po­do­stre po­sta­ci cho­ro­by zwią­za­ne są z do­brym ro­ko­wa­niem i zwy­kle ma­ją ko­rzyst­ny prze­bieg, a zmia­ny w ukła­dzie od­de­cho­wym po za­prze­sta­niu na­ra­że­nia na an­ty­gen ustę­pu­ją. ⁸⁵ Zda­rza­ły się jed­nak przy­pad­ki zgo­nu spo­wo­do­wa­ne­go cięż­ką hi­pok­se­mią po eks­po­zy­cji na du­żą ilość an­ty­ge­nu. ⁸⁶ Zde­cy­do­wa­nie gor­sze ro­ko­wa­nie stwier­dzo­no w po­sta­ciach prze­wle­kłych, szcze­gól­nie z włók­nie­niem płuc. ³⁷ Zmia­ny w płu­cach po­stę­pu­ją w tych przy­pad­kach przy sys­te­ma­tycz­nym wdy­cha­niu aler­ge­nów, a nie­kie­dy na­wet mi­mo uni­ka­nia eks­po­zy­cji na an­ty­gen. Wie­lo­let­nie ob­ser­wa­cje wy­ka­zu­ją, że u cho­rych z prze­wle­kłym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych po­mi­mo sto­so­wa­ne­go le­cze­nia zwy­kle utrzy­mu­ją się za­bu­rze­nia czyn­no­ścio­we i ra­dio­lo­gicz­ne w ukła­dzie od­de­cho­wym. ⁸⁷ Roz­po­zna­nie AZPP nie jest pro­ste, ale naj­waż­niej­sze jest, aby w od­po­wied­nim mo­men­cie wziąć pod uwa­gę tę cho­ro­bę. Wcze­sne roz­po­zna­ne i od­po­wied­nie po­stę­po­wa­nie po­pra­wia ro­ko­wa­nie.