Ostra martwica cewek nerkowych – czy jest nadzieja na skuteczne leczenie?

wy­so­kie, zwłasz­cza gdy cięż­kiej, wy­ma­ga­ją­cej le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych to­wa­rzy­szy nie­wy­dol­ność in­nych na­rzą­dów, nie ma jed­nak żad­nej swo­istej me­to­dy le­cze­nia. Ja­kie me­to­dy wy­da­ją się naj­bar­dziej obie­cu­ją­ce?

Pa­to­fi­zjo­lo­gia ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych

Opra­co­wa­nie ra­cjo­nal­nych i sku­tecz­nych stra­te­gii le­cze­nia ja­kiej­kol­wiek cho­ro­by wy­ma­ga zro­zu­mie­nia jej pa­to­ge­ne­zy, któ­ra w ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych bez wąt­pie­nia jest zło­żo­na (ryc. 1). ^{1, 2}

Ry­ci­na 1. Pro­ce­sy pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne od­po­wie­dzial­ne za roz­wój ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych

Za­bu­rze­nia w ob­rę­bie śród­błon­ka

Ogrom­na licz­ba do­wo­dów z ba­dań do­świad­czal­nych i kli­nicz­nych wska­zu­je, że w za­po­cząt­ko­wa­niu i utrwa­la­niu ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych istot­ną ro­lę od­gry­wa­ją za­bu­rze­nia prze­pły­wu ner­ko­we­go i upo­śle­dze­nie czyn­no­ści śród­błon­ka.

• Zwy­kle ob­ser­wu­je się skurcz na­czyń wewnątrz­ner­ko­wych i zwięk­szo­ną wraż­li­wość na­czyń ner­ki na dzia­ła­nie ta­kich le­ków kur­czą­cych na­czy­nia, jak no­ra­dre­na­li­na lub en­do­te­li­na. W nie­któ­rych mo­de­lach do­świad­czal­nych wyka­za­no, że za­ha­mo­wa­nie en­do­te­li­ny zmniej­sza te zaburzenia.
• Do­cho­dzi do upo­śle­dze­nia au­to­re­gu­la­cji przepły­wu ner­ko­we­go, w nie­któ­rych mo­de­lach do­świad­czal­nych po­głę­bia­ją­ce­go się pod wpływem an­ta­go­ni­stów śród­ner­ko­we­go ka­na­łu wap­nio­we­go.
• Prze­krwie­niu ze­wnętrz­nej czę­ści rdze­nia ner­ki to­wa­rzy­szy ak­ty­wa­cja czą­ste­czek ad­he­zyjnych w tej oko­li­cy, a za­ha­mo­wa­nie ich dzia­ła­nia za­po­bie­ga w nie­któ­rych mo­de­lach ostre­mu nie­do­krwien­ne­mu uszko­dze­niu ner­ki.
• Wie­le funk­cji śród­błon­ka ule­ga upo­śle­dze­niu, praw­do­po­dob­nie przez re­ak­tyw­ne for­my tle­nu, a skut­kiem jest za­kłó­ce­nie de­li­kat­nej rów­nowa­gi mię­dzy wy­twa­rza­niem związ­ków roz­szerza­ją­cych na­czy­nia i wytwarzaniem związ­ków na­czy­nio­kur­czą­cych na ko­rzyść tych ostat­nich.

Me­cha­nizm uszko­dze­nia ce­wek ner­ko­wych

Ostrą mar­twi­cę ce­wek ner­ko­wych ce­chu­je mar­twi­ca ko­mó­rek ce­wek, rów­nież w seg­men­cie S₃ cew­ki bliż­szej, w re­gio­nie prze­krwie­nia ze­wnętrz­nej czę­ści rdze­nia ner­ki, zwy­kle za­ję­tym w prze­bie­gu cho­ro­by. Uży­cie sło­wa „mar­twi­ca” wpro­wa­dza jed­nak w błąd, bo mo­że su­ge­ro­wać, że cho­dzi o swo­isty me­cha­nizm śmier­ci ko­mór­ki w ja­kich­kol­wiek oko­licz­no­ściach. Trze­ba tu pod­kre­ślić, że je­śli do­cho­dzi do mar­twi­cy ko­mó­rek, dzie­je się to nie w po­cząt­ko­wym, lecz w koń­co­wym sta­dium pro­ce­su, a ko­rzy­ści te­ra­peu­tycz­ne mo­gło­by przy­nieść po­zna­nie wcze­snych me­cha­ni­zmów ini­cju­ją­cych ten pro­ces. Wy­ni­ki biop­sji ner­ki u cho­rych z ostrą mar­twi­cą ce­wek ner­ko­wych ujaw­nia­ją zwy­kle ogni­ska za­pa­le­nia, do któ­rych daw­niej nie przy­wią­zy­wa­no więk­szej wa­gi, bo uzna­wa­no je za jesz­cze jed­ną ce­chę spo­ty­ka­ną od cza­su do cza­su. Ostat­nio jed­nak po­zna­no zna­cze­nie kom­po­nen­ty za­pal­nej w ostrym nie­do­krwien­nym uszko­dze­niu ner­ki. Pod­ję­to dro­bia­zgo­wą ana­li­zę, ma­ją­cą wy­ja­śnić zmia­ny za­cho­dzą­cych w od­po­wie­dzi na nie­do­krwie­nie ner­ki i wzno­wie­nie w niej prze­pły­wu.

• • Zwięk­sze­nie stę­że­nia wap­nia w ko­mór­ce, praw­do­po­dob­nie w od­po­wie­dzi na nie­do­tle­nie­nie, ma róż­ne na­stęp­stwa, w tym ak­ty­wa­cję kal­pa­iny i in­nych pro­te­az cy­ste­iny.
• Pro­te­azy cy­ste­iny są skie­ro­wa­ne prze­ciw róż­nym ce­lom w ko­mór­ce, co pro­wa­dzi do utra­ty pra­wi­dło­wej po­la­ry­za­cji błon za sprawą AT­Pa­zy Na⁺/K⁺ i in­te­gryn, umiej­sco­wio­nych zwy­kle w bocz­nej czę­ści bło­ny pod­staw­nej, któ­re zo­sta­ją prze­miesz­czo­ne do cy­to­pla­zmy i na po­wierzch­nię szczy­to­wą. Utra­ta po­la­ry­za­cji unie­moż­li­wia m.in. pra­wi­dło­wy trans­port so­du w cew­kach ner­ko­wych.
• Ak­ty­wa­cja wie­lu róż­nych pro­te­az cy­ste­iny za­po­cząt­ko­wu­je szlak prze­mian wy­wo­łu­ją­cych pro­ces za­pal­ny i śmierć ko­mór­ki na dro­dze apop­to­zy.
• Za­rów­no ży­we ko­mór­ki, jak i ob­umar­łe w wy­ni­ku apop­to­zy lub mar­twi­cy są złusz­cza­ne do świa­tła ce­wek ner­ko­wych.

Wszyst­kie te zja­wi­ska są przed­mio­tem ba­dań zło­żo­nych wpły­wów mo­du­lu­ją­cych. Na przy­kład w wie­lu mo­de­lach do­świad­czal­nych ha­mo­wa­nie po­bu­dza­ją­cej syn­ta­zy tlen­ku azo­tu (iNOS – in­du­ci­ble ni­tric oxi­de syn­tha­se) wy­wie­ra wpływ ochron­ny i mo­że in­du­ko­wać wy­twa­rza­nie syn­ta­zy tlen­ku azo­tu śród­błon­ka (eNOS – en­do­the­lial ni­tric oxi­de syn­tha­se).

Wpływ na czyn­ność ce­wek ner­ko­wych

Róż­ne­go ro­dza­ju uszko­dze­nia ce­wek ner­ko­wych wpły­wa­ją na ich czyn­ność na wie­le od­mien­nych spo­so­bów. W róż­nym cza­sie i w roz­ma­itych mo­de­lach za­ob­ser­wo­wa­no (ryc. 2):

Ry­ci­na 2. Moż­li­we me­cha­ni­zmy za­bu­rzeń prze­są­cza­nia kłę­busz­ko­we­go w prze­bie­gu ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych

• zabu­rze­nia re­ab­sorp­cji so­du w cew­ce bliż­szej, pro­wa­dzą­ce do zwięk­sze­nia je­go stę­że­nia w cew­ce dal­szej i ak­ty­wa­cji me­cha­ni­zmów cew­ko­wo­-kłę­busz­ko­we­go sprzę­że­nia zwrot­ne­go, co z ko­lei zmniej­sza prze­pływ krwi przez kłę­busz­ki i fil­tra­cję; zja­wi­sko to zna­ne jest pod na­zwą suk­ce­su ostrej ner­ki (acu­te re­nal suc­cess), po­nie­waż zmniej­sze­nie prze­są­cza­nia kłę­busz­ko­we­go za­po­bie­ga gwał­tow­nej utra­cie so­du, któ­ry nie mo­że być wchła­nia­ny zwrot­nie w uszko­dzo­nych cew­kach ner­ko­wych
• zwrot­ne wy­cie­ka­nie prze­są­czu ze świa­tła cew­ki do oko­ło­cew­ko­wej tkan­ki śród­miąż­szo­wej, skąd jest ona re­ab­sor­bo­wa­na do krwi
• za­czo­po­wa­nie ce­wek przez wa­łecz­ki, któ­re to zja­wi­sko jest czymś wię­cej niż za­tka­nie ryn­ny zwię­dły­mi li­ść­mi, po­nie­waż w pew­nych ba­da­niach do­świad­czal­nych wy­ka­za­no, że za­ha­mo­wa­nie ak­tyw­ne­go pro­ce­su ad­he­zji, od­by­wa­ją­ce­go się za po­śred­nic­twem in­te­gryn, mo­że osła­bić ich wpływ.

Le­cze­nie zwy­kle nie­sku­tecz­ne

Nie po­czy­nio­no ostat­nio więk­szych po­stę­pów w le­cze­niu cho­rych z ostrą nie­wy­dol­no­ścią ne­rek. Dzia­ła­nia na­dal kon­cen­tru­ją się na zwal­cza­niu po­wi­kłań za­gra­ża­ją­cych ży­ciu, przy­wró­ce­niu wła­ści­wej ob­ję­to­ści krwi w ło­ży­sku na­czy­nio­wym, usu­wa­niu tok­syn ner­ko­wych i za­po­bie­ga­niu ich wpły­wom, wy­klu­cze­niu prze­szkód w dro­gach mo­czo­wych i za­pa­leń ne­rek, a tak­że – u bar­dzo wie­lu cho­rych z ostrą mar­twi­cą ce­wek ner­ko­wych – in­ten­syw­ne­mu le­cze­niu nad­mier­nej krze­pli­wo­ści, a na­stęp­nie pod­ję­ciu cza­so­we­go le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go, je­śli jest ko­niecz­ne. Nie opra­co­wa­no żad­nych no­wych me­tod, w ostat­nim dzie­się­cio­le­ciu do­wie­dzio­no tyl­ko, że sto­so­wa­nie za­le­ca­nych wcze­śniej po­wszech­nie le­ków mo­czo­pęd­nych i do­pa­mi­ny nie przy­no­si ko­rzy­ści.

Sto­so­wa­nie le­ków mo­czo­pęd­nych, a zwłasz­cza dzia­ła­ją­ce­go w ob­rę­bie pę­tli Hen­le­go fu­ro­se­mi­du, opie­ra­ło się na za­ło­że­niu, że za­ha­mo­wa­nie trans­por­tu so­du za­ha­mu­je za­po­trze­bo­wa­nie ce­wek ner­ko­wych na tlen, co by­ło­by ko­rzyst­ne w wa­run­kach ich nie­do­krwie­nia, a dzię­ki zwięk­szo­nej diu­re­zie wy­płu­ka­ne zo­sta­ną upo­śle­dza­ją­ce droż­ność ce­wek wa­łecz­ki. Oka­za­ło się, że ko­rzy­ści kli­nicz­ne są nie­wiel­kie. W prze­pro­wa­dzo­nej nie­daw­no me­ta­ana­li­zie oce­nia­ją­cej wpływ fu­ro­se­mi­du na za­po­bie­ga­nie ostrej nie­wy­dol­no­ści ne­rek uwzględ­nio­no dzie­więć ran­do­mi­zo­wa­nych ba­dań z gru­pą kon­tro­l­ną, w któ­rych uczest­ni­czy­ło ogó­łem 849 cho­rych. Stwier­dzo­no, że lek po­da­wa­ny w daw­kach do 2 g/24h nie przy­no­si ko­rzy­ści kli­nicz­nych, a przede wszystkim nie przy­wra­ca czyn­no­ści ne­rek ani nie wy­dłu­ża prze­ży­cia. ³

Po­da­wa­nie ma­łych, tzw. ner­ko­wych da­wek do­pa­mi­ny za­le­ca­no wy­cho­dząc z za­ło­że­nia, że dzia­ła­jąc miej­sco­wo w ner­kach, mo­że ona swo­iście i ko­rzyst­nie wpły­wać na prze­pływ ner­ko­wy w wa­run­kach nie­do­krwie­nia. Na­wet je­śli za­po­mni­my o waż­nym ar­gu­men­cie, że nie wy­ja­śnia to w peł­ni ani wła­ści­wie ja­kie­go­kol­wiek wpły­wu do­pa­mi­ny na czyn­ność ne­rek, któ­rych wy­dol­ność jest upo­śle­dzo­na, po­zo­sta­je fak­tem, że do­brej ja­ko­ści ba­da­nia po­twier­dzi­ły dziś jej nie­sku­tecz­ność w za­po­bie­ga­niu i le­cze­niu ostrej nie­wy­dol­no­ści ne­rek w sy­tu­acjach kli­nicz­nych, w któ­rych by­ła za­le­ca­na. ⁴

Ja­kie są per­spek­ty­wy?

Mo­no­te­ra­pia nie wy­star­czy

Ter­min „ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych” ozna­cza w prak­ty­ce kli­nicz­nej stan wy­wo­ła­ny wstrzą­sem he­mo­dy­na­micz­nym, po­socz­ni­cą lub dzia­ła­niem tok­syn ner­ko­wych, kie­dy ner­ka prze­sta­je wła­ści­wie pra­co­wać, a jej pra­wi­dło­wa czyn­ność nie po­wra­ca za­raz po względ­nym wy­rów­na­niu krą­że­nia, opa­no­wa­niu po­socz­ni­cy ani usu­nię­ciu tok­syn. Ta zło­żo­na od­po­wiedź ner­ki na uszko­dze­nie świad­czy o tym, że by­ło­by na­iw­no­ścią są­dzić, iż za­sad­ni­czą ro­lę w każ­dym przy­pad­ku jej uszko­dze­nia od­gry­wa po­je­dyn­czy pa­to­me­cha­nizm. To nie za­dysz­ka i nie ma jed­ne­go sku­tecz­ne­go le­cze­nia. Ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych w każ­dym przy­pad­ku, na­wet u te­go sa­me­go cho­re­go jest skut­kiem dzia­ła­nia róż­nych czyn­ni­ków uszka­dza­ją­cych róż­ne czę­ści ner­ki w róż­nym cza­sie, a na­dzie­je na opra­co­wa­nie przy­dat­nej me­to­dy le­cze­nia za­le­żą od moż­no­ści zi­den­ty­fi­ko­wa­nia kon­kret­nych zmian za­cho­dzą­cych w kon­kret­nej ner­ce u kon­kret­ne­go cho­re­go w kon­kret­nym cza­sie.

Co dzie­je się w ner­ce kon­kret­ne­go cho­re­go w okre­ślo­nym cza­sie?

Smut­ne, że w prak­ty­ce kli­nicz­nej nie ma wciąż lep­szych me­tod ru­ty­no­wej oce­ny sta­nu ne­rek niż wpro­wa­dze­nie cew­ni­ka do pę­che­rza mo­czo­we­go i go­dzi­no­wa zbiór­ka mo­czu. Zwięk­sza­ją­ce się stę­że­nie kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy świad­czy o tym, że ner­ki już od pew­ne­go cza­su nie pra­cu­ją pra­wi­dło­wo. Roz­pacz­li­wie po­trze­bu­je­my ner­ko­we­go od­po­wied­ni­ka elek­tro­kar­dio­gra­mu, któ­ry ostrze­gał­by przed nie­do­krwien­nym uszko­dze­niem i po­zwa­lał je zlo­ka­li­zo­wać, ner­ka jed­nak mniej chęt­nie udo­stęp­nia swe ta­jem­ni­ce niż ser­ce i nie opra­co­wa­no na ra­zie ta­kiej tech­ni­ki. Co mo­gło­by po­móc? Być mo­że in­for­ma­cje o ge­ne­tycz­nych pre­dys­po­zy­cjach, opra­co­wa­nie bio­lo­gicz­nych mar­ke­rów swo­istych dla okre­ślo­nych szla­ków prze­mian pro­wa­dzą­cych do uszko­dze­nia ner­ki i do­sko­nal­sze tech­ni­ki ob­ra­zo­wa­nia.

Pre­dys­po­zy­cje ge­ne­tycz­ne

Jed­ną z naj­częst­szych przy­czyn ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych jest po­socz­ni­ca. Co­raz bar­dziej oczy­wi­ste się sta­je, że in­dy­wi­du­al­na od­po­wiedź cho­re­go na po­socz­ni­cę za­le­ży w pew­nym stop­niu od je­go ge­ne­tycz­nych pre­dys­po­zy­cji. ⁵ W przy­szło­ści praw­do­po­dob­nie bę­dzie moż­na stwier­dzić, że je­den cho­ry jest bar­dziej niż dru­gi na­ra­żo­ny na pro­ce­sy X, Y lub Z za­cho­dzą­ce w ner­kach, ale już nie na pro­ce­sy A, B lub C. Był­by to krok w kie­run­ku ra­cjo­nal­ne­go le­cze­nia.

Mar­ke­ry bio­lo­gicz­ne swo­iste dla szcze­gól­nych szla­ków prze­mian pro­wa­dzą­cych do uszko­dze­nia ne­rek

W pi­śmien­nic­twie wy­mie­nia się licz­ne roz­ma­ite mar­ke­ry uszko­dze­nia ne­rek ozna­cza­ne w mo­czu lub su­ro­wi­cy, a każ­dy z nich uwa­ża­ny jest za waż­ny wcze­sny sy­gnał ostrze­ga­ją­cy, że z ner­ką dzie­je się coś nie­do­bre­go. Wpro­wa­dza­ny dziś no­wy mar­ker te­go ro­dza­ju dość roz­waż­nie na­zwa­ny zo­stał czą­stecz­ką uszko­dze­nia ne­rek 1 (KIM­-1 – kid­ney in­ju­ry mo­le­cu­le 1). Jest to biał­ko bło­no­we ty­pu 1 z do­me­na­mi po­za­ko­mór­ko­wej im­mu­no­glo­bu­li­ny i mu­cy­ny, dzia­ła­ją­ce ja­ko czą­stecz­ka re­gu­lu­ją­ca in­du­ko­wa­ny przez prze­pływ sy­gnał wap­nio­wy. Ule­ga ono eks­pre­sji w ko­mór­kach cew­ki bliż­szej, a w od­po­wie­dzi na uszko­dze­nie ce­wek gwał­tow­nie i zna­czą­co zwięk­sza się je­go uwal­nia­nie do mo­czu. ⁶ Przy­dat­ność kli­nicz­na te­go biał­ka i je­go pre­kur­so­rów jest jed­nak ogra­ni­czo­na i nie są one ozna­cza­ne ru­ty­no­wo. Świad­czą wpraw­dzie o uszko­dze­niu ner­ki, ale nie wia­do­mo ja­kim, a bez te­go nie da się za­sto­so­wać swo­iste­go le­cze­nia. Cóż więc moż­na zro­bić lep­sze­go?

Lep­sze po­zna­nie róż­nych pro­ce­sów mar­twi­czych, apop­to­tycz­nych i za­pal­nych od­po­wia­da­ją­cych za uszko­dze­nie ner­ki bez wąt­pie­nia do­star­czy­ło­by przy­dat­nych in­for­ma­cji o ro­li nad­mier­nej lub nie­do­sta­tecz­nej eks­pre­sji okre­ślo­nych ge­nów, a śle­dze­nie ich trans­kryp­cji wy­ja­śni­ło­by, któ­re w da­nej chwi­li i w okre­ślo­nym pro­ce­sie bio­rą udział. ⁷ Mó­wiąc po pro­stu, tech­ni­ki te po­zwo­li­ły­by mie­rzyć stę­że­nia wszyst­kich ty­pów ma­try­co­we­go RNA w ko­mór­ce lub tkan­ce. Mia­ło­by to ogrom­ne zna­cze­nie w prak­ty­ce on­ko­lo­gicz­nej, po­zwo­li­ło­by bo­wiem na pod­sta­wie cech eks­pre­sji ge­nu wy­róż­nić po­szcze­gól­ne od­mia­ny cho­ro­by, uwa­ża­nej do­tąd za jed­no­rod­ną, i ukie­run­ko­wać le­cze­nie.

Do­sko­nal­sze tech­ni­ki ob­ra­zo­wa­nia na­rzą­dów

Ne­fron jest zło­żo­ną struk­tu­rą trój­wy­mia­ro­wą, a uszko­dze­nie któ­rej­kol­wiek je­go czę­ści z ja­kie­go­kol­wiek po­wo­du za­bu­rza je­go czyn­ność. Ba­da­nia ob­ra­zo­we ma­ją na ce­lu przede wszyst­kim wy­klu­cze­nie utrud­nie­nia od­pły­wu mo­czu, a cza­sem też oce­nę prze­pły­wu i droż­no­ści na­czyń tęt­ni­czych i żyl­nych. Żad­na z do­stęp­nych dziś ru­ty­no­wych tech­nik ob­ra­zo­wa­nia na­rzą­dów nie po­zwa­la na oce­nę pro­ce­sów to­czą­cych się w po­szcze­gól­nych re­jo­nach miąż­szu ner­ki, jest jed­nak nie­mal pew­ne, że trze­ba bę­dzie wy­od­ręb­nić wie­le ze zmian dziś wrzu­ca­nych do jed­ne­go wor­ka z na­pi­sem „ostra mar­twi­ca ce­wek ner­ko­wych”. Ja­kie są per­spek­ty­wy?

Ry­ci­na 3 prze­sta­wia mon­taż ob­ra­zów to­mo­gra­fii re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go (MRI) i an­gio­gra­fii: szcze­gó­ło­wość ob­ra­zu jest zdu­mie­wa­ją­ca i jesz­cze kil­ka lat te­mu nie­wy­obra­żal­na. Są wpraw­dzie za­strze­że­nia dotyczące po­da­wa­nia ga­do­li­nu cho­rym z uszko­dzo­ną czyn­no­ścią ne­rek, ale no­we tech­ni­ki MRI, umoż­li­wia­ją­ce oce­nę nie­do­krwie­nia, za­pa­le­nia i in­nych pro­ce­sów, po­zwa­la­ją na oce­nę, co dzie­je się w po­szcze­gól­nych re­gio­nach ner­ki, a na­wet na stwier­dze­nie, że u da­ne­go cho­re­go w okre­ślo­nym re­jo­nie to­czy się okre­ślo­ny pro­ces, co da­je pod­sta­wy do ra­cjo­nal­nej in­ter­wen­cji lecz­ni­czej.

Ry­ci­na 3. Se­ria ob­ra­zów to­mo­gra­fii re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go i an­gio­gra­fii ne­rek po­zwa­la uzy­skać zna­ko­mi­tą roz­dziel­czość prze­strzen­ną

Moż­li­wo­ści sku­tecz­ne­go le­cze­nia

Wszyst­ko da się prze­wi­dzieć z wy­jąt­kiem przy­szło­ści. Co więc moż­na zdzia­łać na tym eta­pie wie­dzy o pa­to­ge­ne­zie cho­ro­by?

Le­ki wa­zo­ak­tyw­ne

W pew­nych oko­licz­no­ściach za nie­któ­re aspek­ty ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych od­po­wia­da nie­do­krwie­nie – w ta­kich przy­pad­kach po­moc­ne po­win­no być uspraw­nie­nie prze­pły­wu ner­ko­we­go. Pró­bo­wa­no sto­so­wać do­pa­mi­nę, lek o wie­lo­ra­kich dzia­ła­niach, oka­za­ła się jed­nak nie­sku­tecz­na, zwłasz­cza gdy bez­kry­tycz­nie po­da­wa­no ją wszyst­kim cho­rym, u któ­rych roz­po­zna­no ostrą mar­twi­cę ce­wek ner­ko­wych. Nie ozna­cza to jed­nak, że wszyst­kie le­ki wa­zo­ak­tyw­ne są nie­sku­tecz­ne. Na dal­sze ba­da­nia za­słu­gu­je fe­nol­do­pam, ago­ni­sta re­cep­to­ra do­pa­mi­ner­gicz­ne­go A₁. Z nie­daw­nej me­ta­ana­li­zy ran­do­mi­zo­wa­nych ba­dań z gru­pą kon­tro­l­ną, w któ­rych ob­ser­wo­wa­no łącz­nie 1290 cho­rych wy­ni­ka, że fe­nol­do­pam zmniej­sza ry­zy­ko roz­wo­ju ostre­go uszko­dze­nia ne­rek (ilo­raz szans OR 0,43; 95% CI 0,32-0,59), ko­niecz­ność le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go (0,54; 0,34-0,84) i ry­zy­ko zgo­nu w trak­cie ho­spi­ta­li­za­cji (0,64; 0,45-0,91). ⁸

Czyn­ni­ki wzro­stu i ko­mór­ki ma­cie­rzy­ste

W ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych pro­ces zdro­wie­nia za­le­ży od re­ge­ne­ra­cji ko­mó­rek, a wie­le ob­ser­wa­cji z ba­dań na zwie­rzę­tach świad­czy o tym, że przy­spie­sza­ją go czyn­ni­ki wzro­stu. W jed­nym z wie­lo­ośrod­ko­wych ba­dań kli­nicz­nych wy­ka­za­no, że sche­mat le­cze­nia, na któ­ry skła­da się po­da­wa­nie re­kom­bi­no­wa­ne­go ludz­kie­go in­su­li­no­po­dob­ne­go czyn­ni­ka wzro­stu 1, jest nie­sku­tecz­ny, przed wy­ko­rzy­sta­niem in­nych czyn­ni­ków wzro­stu po­wstrzy­mu­je na­to­miast oba­wa o bez­pie­czeń­stwo cho­rych. Nie ozna­cza to jed­nak, że za­sa­da jest błęd­na, a ro­bią­ce wra­że­nie wy­ni­ki ba­dań na zwie­rzę­tach skła­nia­ją do po­dej­mo­wa­nia dal­szych prób le­cze­nia ostrej mar­twi­cy ce­wek ner­ko­wych czyn­ni­ka­mi wzro­stu. Wie­lu ne­fro­lo­gów za­sko­czy­ło, że do­brze im zna­na ery­tro­po­ety­na nie tyl­ko zwięk­sza licz­bę ery­tro­cy­tów, ale tak­że sprzy­ja re­ge­ne­ra­cji ner­ki, za­po­bie­ga­jąc apop­to­zie. W mo­de­lu nie­do­krwien­ne­go uszko­dze­nia ner­ki po­da­na po sze­ściu go­dzi­nach od wy­stą­pie­nia nie­do­krwie­nia istot­nie zmniej­sza­ła uszko­dze­nie tka­nek i upo­śle­dze­nie czyn­no­ści na­rzą­du. ⁹

Czyn­ni­ki wzro­stu przy­nio­sły już wie­le prak­tycz­nych ko­rzy­ści kli­nicz­nych, w kil­ku przy­pad­kach na­wet więk­szych niż ery­tro­po­ety­na w le­cze­niu nie­do­krwi­sto­ści po­cho­dze­nia ner­ko­we­go. Ze swo­jej po­nad 20-let­niej prak­ty­ki ne­fro­lo­gicz­nej pa­mię­tam kil­ku młod­szych ode mnie pa­cjen­tów z nie­do­krwi­sto­ścią, któ­rzy zmar­li z po­wo­du nie­od­wra­cal­nych na­stępstw prze­ła­do­wa­nia że­la­zem wsku­tek wie­lo­krot­ne­go prze­ta­cza­nia krwi. Trwa dys­ku­sja, czy do­ce­lo­we stę­że­nie he­mo­glo­bi­ny po­win­no wy­no­sić 11 g/dl czy 12,5 g/dl.

Co­raz atrak­cyj­niej­sze wy­da­je się wpro­wa­dza­nie ko­mó­rek zdol­nych do od­two­rze­nia uszko­dzo­nej czę­ści na­rzą­du, ostroż­nie pod­cho­dzi się jed­nak do za­gad­nie­nia, czy wła­ści­we jest wy­ko­rzy­sty­wa­nie w tym ce­lu ko­mó­rek ma­cie­rzy­stych. Tak na­praw­dę nie są one na ra­zie sto­so­wa­ne w żad­nej z dzie­dzin me­dy­cy­ny, a wstrzy­ki­wa­nie ich po pro­stu do uszko­dzo­nej ner­ki wy­da­je się nie­re­al­ne. ¹⁰