Grypa – aspekty kliniczne i problem zdrowia publicznego

charakterystycznymi dla grypy, choć nie patognomicznymi, są: nagłe wystąpienie choroby, wodnisty katar lub zatkany nos, ból gardła, kaszel, gorączka >38˚C, bóle mięśni lub głowy oraz złe samopoczucie i narastające zmęczenie. Oczywiście obraz kliniczny choroby różni się w zależności od wieku i wcześniejszego stanu zdrowia chorego. Na wydzielanie wirusa, a tym samym zakaźność, ma wpływ wiek pacjenta oraz jego stan immunologiczny. I tak u małych dzieci wirus może być wydzielany na kilka dni przed wystąpieniem choroby, a zakaźność może się utrzymywać >10 dni od momentu wystąpienia objawów. Natomiast u pacjentów ze znacznie obniżoną odpornością wydzielanie wirusa może trwać tygodniami lub miesiącami. U większości pacjentów niepowikłana grypa na ogół ustępuje po 3-7 dniach, chociaż kaszel i złe samopoczucie mogą utrzymywać się >2 tygodni. ^{2, 3, 4} Choroba występuje na całym świecie, przede wszystkim w klimacie umiarkowanym, w sezonie jesienno-zimowym. ¹

Wirus grypy i jego zmienność antygenowa

Wyróżnia się trzy typy wirusa: A, B, C. Klinicznie istotne są typy A i B, które charakteryzują się dużą zmiennością biologiczną. Wirus grypy typu A powoduje zakażenie u ludzi i wielu gatunków zwierząt (np. trzody chlewnej, drobiu, koni, ssaków morskich), wywołuje duże epidemie i pandemie, a zakażenie jest związane z wysoką śmiertelnością. Na podstawie różnic antygenowych w budowie glikoprotein powierzchniowych – hemaglutyniny (HA) i neuraminidazy (NA), znajdujących się na powierzchni osłonki lipidowej, wyróżnia się podtypy wirusa A. Wirus grypy typu B powoduje zakażenie wyłącznie u ludzi i wywołuje epidemie co kilka lat. Wirus grypy typu C powoduje zakażenie u ludzi i trzody chlewnej, ale wywołuje rzadkie przypadki łagodnych chorób dróg oddechowych. ¹

Zidentyfikowano dwa główne mechanizmy zmienności antygenowej wirusa grypy:

• przesunięcie antygenowe (antigenic drift), które powstaje na skutek punktowych, spontanicznych mutacji w obrębie HA i NA (występujących w przebiegu replikacji wirusa grypy), prowadząc do pojawienia się nowych wariantów wirusa. Wskutek tego dochodzi do zakażenia odmianą, na którą nie ma żadnej odporności lub w grupach ryzyka jest ona niewielka. Wirusy, w których zaszło przesunięcie antygenowe, będą wywoływać coroczne epidemie ¹
• skok antygenowy – reasortacja genetyczna (antigenic schift) – jest to duża zmiana w budowie wirusa związana z wymianą fragmetów RNA pomiędzy szczepami ludzkimi i zwierzęcymi lub bezpośrednie przeniesienie ze szczepu zwierzęcego. Prowadzi do wystąpienia w populacji ludzkiej wirusa zawierającego nowe białko HA (lub HA I NA), które różni się pod względem immunologicznym od wirusów krążących w poprzednich latach. Odporność na wirus z nowym białkiem HA z reguły nie występuje w populacji. Wprowadzenie nowego HA do ludzkiego wirusa na ogół wywołuje pandemie grypy, przeważnie co 10-40 lat. ^{5, 6, 7}

  

  Rycina 1. Zgłaszane objawy grypy, w zależności od wieku pacjenta²

Dzięki przesunięciom i skokom antygenowym wirus grypy może omijać odporność populacyjną. ¹

Powikłania pogrypowe

Ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań pogrypowych jest większe u osób bardzo młodych i w podeszłym wieku, jak również z niektórymi chorobami (przewlekłe choroby płuc i sercowo-płucne, cukrzyca). ¹ Najczęstszym powikłaniem grypy jest zapalenie płuc. ⁸ Możliwe powikłania pogrypowe przedstawiono w tabeli 1.

Szczepienia przeciw grypie – zalecenia, realizacja, wyzwania

Szczepionki przeciwko grypie są dostępne i stosowane od ponad 60 lat. Są bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu zarówno łagodnym, jak i ciężkim następstwom grypy. Szczepienie jest podstawą profilaktyki grypy w większości krajów. ^{8, 10} W celu określenia składu szczepionek przeciwko grypie na kolejny sezon konieczna jest ogólnoświatowa współpraca. Sezonowość oraz krążenie wirusa jest monitorowane przez sieć nadzoru WHO, co umożliwia wybór odpowiednich w każdym roku szczepów wirusa do szczepionek. ¹¹

Szczepienia przeciw grypie u pacjentów z chorobami przewlekłymi zalecają: Global Initiative for Asthma (GINA), Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD), American Diabetes Association (ADA), American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), a w Polsce Główny Inspektor Sanitarny.

Udowodniono, że szczepienia przeciw grypie są tanią, bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania tej chorobie w całej populacji, a w przypadku chorych z grup ryzyka zmniejszają ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu (w przypadku chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [POChP] do 50%). ¹³ Wśród zdrowych dorosłych skuteczność szczepionki pod względem zmniejszania zachorowalności na grypę wynosi 70-90%. ¹⁰

Tabela 1. Powikłania pogrypowe⁹

Tabela 2. Odsetek osób zaszczepionych przeciw grypie w USA i w Europie w latach 2003-2005^15,17

Według zaleceń ACIP na sezon 2008/2009, ¹² do osób szczególnie narażonych na grypę i jej powikłania, u których powinno się wykonać coroczne szczepienia przeciw grypie, należą:

• dzieci w wieku od 6 miesięcy do 18 lat
• osoby szczególnie narażone na powikłania pogrypowe
• w wieku ≥50 lat
• z chorobami przewlekłymi
• kobiety, które będą w ciąży w sezonie grypowym
• mieszkańcy domów opieki
• osoby, które opiekują się lub mieszkają z osobami z grup ryzyka
• personel medyczny
• rodziny osób z grup ryzyka
• wszyscy, którzy chcą zmniejszyć ryzyko zachorowania na grypę.

WHO zakłada, że do 2010 r. coroczne szczepienia powinny objąć 75% osób z grup ryzyka. Bardziej rygorystyczne są założenia programu „Healthy people 2010” (USA), według których rocznie powinno się szczepić 90% osób >65 r.ż. i 60% osób w wieku od 18 do 64 lat, u których występuje przynajmniej jeden czynnik ryzyka. Natomiast wg European Scietific Working Group on Influenza (ESWL) do 2010 r. corocznymi szczepieniami powinna być objęta 1/3 całej populacji UE. ^{14, 15, 16}

Na temat dotychczasowej realizacji szczepień w Europie można mówić na podstawie wyników badania szczepień w sezonie 2007/2008 w 11 krajach Europy (w tym w Polsce). Realizacja szczepień w Polsce jest najniższa w każdej badanej grupie i wynosi w przypadku całej populacji 9,5%, w grupie osób >65 r.ż. – 13,9%, w grupie osób z innymi czynnikami ryzyka – 11,1%. Dla porównania, w Wielkiej Brytanii odsetki te wynoszą odpowiednio 28,7%, 70,2% i 56,0%. Odsetek zaszczepionych przeciwko grypie pracowników ochrony zdrowia jest także niski – w sezonie 2007/2008 wyniósł zaledwie 9%. ¹⁸ Jak widać, powyższe założenia WHO w przypadku Polski wydają się niemożliwe do spełnienia.

Tabela 3. Realizacja szczepień w populacji z grupy ryzyka²¹

Czynniki wpływające na decyzję o zaszczepieniu są związane z polityką refundacji oraz zaleceniami lekarza rodzinnego. Grupa badawcza Macroepidemiology of Influenza Vaccination (MIV) zaobserwowała ogólną zasadę, że szczepionki przeciwko grypie są przyjmowane częściej w krajach, w których istnieją wyraźne zalecenia i wdrożony jest program refundacji. Dorośli, zarówno zaszczepieni, jak i niezaszczepieni, wskazywali na lekarza lub pielęgniarkę jako osoby odgrywające główną rolę w podejmowaniu decyzji o zaszczepieniu, co świadczy o kluczowej roli pracowników opieki zdrowotnej w propagowaniu szczepionek. ¹⁹

Najczęstsze przyczyny rezygnacji ze szczepienia przeciwko grypie to: niewystarczająca wiedza na temat zasadności prowadzenia profilaktyki przeciw grypie, obawa przed niepożądanymi objawami związanymi ze szczepieniem, brak jakichkolwiek informacji na temat szczepień, niechęć do jakichkolwiek działań medycznych (zastrzyków, kontrolnych badań, itp.) oraz koszty. ²⁰

Szacuje się, że zaszczepienie 100% populacji z grupy ryzyka we wszystkich państwach Unii Europejskiej umożliwiłoby uniknięcie 7,22 mln przypadków grypy, zmniejszenie o 1,96 mln wizyt u lekarzy pierwszego kontaktu, a także uniknięcie 796 743 hospitalizacji. Umieralność związana z grypą zmniejszyłaby się o 68 537. ²¹

Grypa stanowi znaczące obciążenie zdrowotne dla całej populacji, szczególnie dla osób aktywnych zawodowo. ²¹ Wśród dorosłych roczny odsetek zakażeń wynosi 1-15%. ¹ W związku z tym szczepienie wszystkich pracujących osób może przynieść znaczące korzyści nie tylko zdrowotne, ale i ekonomiczne. Biorąc pod uwagę koszty bezpośrednie związane z nieobecnością w pracy, szczepienie jest opłacalne. ^{22, 23, 24, 25}

Działania zmierzające do popularyzacji szczepień w zdrowej populacji będą miały na celu przede wszystkim zwiększanie świadomości ryzyka, jakie niesie choroba, a tym samym akceptacji dla szczepień. Wśród osób w podeszłym wieku i z grup ryzyka głównym celem szczepień jest poprawa osłabionej odpowiedzi immunologicznej. Wyzwanie stanowi problem dopasowania antygenowego szczepu wirusa wchodzącego w skład szczepionki oraz wirusa epidemicznego, co decyduje o skuteczności szczepionki.

Szczepienia personelu medycznego

Pracownicy służby zdrowia należą do grupy wysokiego ryzyka zakażenia i przenoszenia wirusa grypy z powodu bezpośrednich kontaktów z pacjentami, a wielu pracowników nie przestaje pracować, mimo że sami chorują. Grypa i choroba grypopodobna (ILI – influenza-like illness) wśród personelu medycznego stanowią nie tylko znaczący problem kliniczny, ale również ogromne obciążenie dla szpitalnych budżetów. W jednym badaniu udokumentowano 29,5% przypadków zarażenia ILI i wynikające z tego 4,3 dnia (na jednego pracownika) nieobecności w pracy oraz spadek wydajności stanowiący 0,05-0,1% całkowitych kosztów osobowych personelu. ^{26, 27}

Szczepienia prowadzone wśród personelu medycznego przynoszą wymierne korzyści. Przede wszystkim zmniejszają przenoszenie grypy w warunkach opieki zdrowotnej, a tym samym mają wpływ na zachorowalność i umieralność wśród pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Redukują również chorobowość personelu i nieobecność w pracy. ²⁸

Podsumowanie

Grypa wciąż stanowi poważny problem zdrowia publicznego. Zapobieganie jej jest ważne nie tylko ze względów zdrowotnych, ale też i ekonomicznych. Dostępne preparaty szczepionek są prostą, bezpieczną i tanią metodą profilaktyki.