Spis treści

W SKRÓCIE

Stan poprzedzający nadciśnienie tętnicze (inaczej stan przednadciśnieniowy) dotyczy ok. 37% dorosłych Amerykanów, a u niemal 31 mln ciśnienie tętnicze wynosi 130-139/85-89. Osoby z takim ciśnieniem obciążone są trzykrotnie większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i dwukrotnie większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych niż osoby z ciśnieniem prawidłowym. Pacjentom ze stanem przednadciśnieniowym najczęściej zaleca się jedynie modyfikację stylu życia, chociaż niewiele

wiadomo na temat skuteczności takiego postępowania. Przy podobnych dodatkowych czynnikach ryzyka szacunkowa liczba pacjentów z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu, jest zbliżona do obserwowanej w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia. W żadnym z dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych nie potwierdzono jednak, że leczenie farmakologiczne zmniejsza częstość powikłań ze strony układu krążenia u osób z takim ciśnieniem tętniczym. Badanie Trial of Preventing Hypertension dowodzi, że leczenie tych pacjentów lekiem z grupy antagonistów receptorów AT1 dla angiotensyny II bezpiecznie obniża ciśnienie i zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego lub go opóźnia. Uważamy, że w praktyce klinicznej zasadnym postępowaniem jest ustalenie, które osoby z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg obciążone są wysokim bezwzględnym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia, oraz zastosowanie u nich leku hamującego układ renina-angiotensyna, jeżeli modyfikacja stylu życia jest nieskuteczna.

Wprowadzenie

W zaleceniach zawartych w 7. Raporcie Joint National Committee on Hypertension (JNC 7) wprowadzono kategorię diagnostyczną stanu przednadciśnieniowego w odniesieniu do wartości ciśnienia tętniczego w przedziale 120-139/80-89 mmHg [klasyfikacja JNC 7 różni się od tej przyjętej przez ESH/ESC i PTNT; ich zestawienie zawarto w tabeli pod artykułem – przyp. red.]. Wzbudziła ona kontrowersje, ponieważ według wielu specjalistów obarcza rozpoznaniem chorobowym dużą grupę zdrowych osób. Wprowadzenie pojęcia stanu przednadciśnieniowego miało jednak służyć zachęceniu tej grupy osób, zdecydowanie bardziej zagrożonych rozwojem nadciśnienia tętniczego i chorób układu krążenia niż osoby z ciśnieniem prawidłowym (<120/80 mmHg), do prozdrowotnych modyfikacji stylu życia. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Chociaż wielu lekarzy uważa, że termin „stan przednadciśnieniowy” powstał na potrzeby JNC 7, to w rzeczywistości w ten sposób ciśnienie w przedziale 120-139/80-89 mmHg definiowali już Robinson i Brucer 1 w 1939 r. Zaobserwowali oni, że rozwój nadciśnienia tętniczego w większości przypadków poprzedzał stan przednadciśnieniowy, a umieralność w tej grupie chorych była dwukrotnie większa niż wśród osób z ciśnieniem <120/80 mmHg.

Tabela 1. Dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia i szacunkowa wartość NNT w celu zapobieżenia powikłaniu sercowo-naczyniowemu u osób z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg

Tabela 1. Dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia i szacunkowa wartość NNT w celu zapobieżenia powikłaniu sercowo-naczyniowemu u osób z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg

U osób ze stanem przednadciśnieniowym częściej niż u tych z ciśnieniem tętniczym prawidłowym stwierdza się nadwagę lub otyłość, obecne są też inne czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Częściej również rozwija się u nich nadciśnienie tętnicze lub objawowa choroba układu krążenia w młodym wieku. Według Hypertension Writing Group 8 ze względu na współistniejące czynniki ryzyka i choroby układu krążenia ciśnienie tętnicze 120-139/80-89 mmHg upoważnia do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Zatem w niektórych wytycznych ciśnienie tętnicze w przedziale 120-139/80-89 mmHg uznawane jest za prawidłowe, w innych klasyfikowane jest jako stan przednadciśnieniowy, a w jeszcze innych jako nadciśnienie tętnicze.

W niniejszym artykule omówiono głównie problem ciśnienia tętniczego w zakresie 130-139/85-89 mmHg, a więc wyższego przedziału stanu przednadciśnieniowego. U osób z takim ciśnieniem obserwuje się niemal trzykrotnie większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i prawie dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia objawowej choroby układu krążenia niż u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym. Ryzyko to zwiększa się również u osób z ciśnieniem tętniczym w zakresie 120-129/80-84 mmHg, a więc mieszczącym się w niższym przedziale stanu przednadciśnieniowego. Porównanie obu przedziałów stanu przednadciśnieniowego z ciśnieniem tętniczym prawidłowym (<120/80 mmHg) wykazało jednak, że u osób z ciśnieniem mieszczącym się w zakresie 120-129/80-84 mmHg ryzyko sercowo-naczyniowe jest prawie o połowę mniejsze niż u osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg.

Epidemiologia stanu przednadciśnieniowego

Z badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 1999-2000 wynika, że stan przednadciśnieniowy występuje u 31% dorosłych Amerykanów, natomiast wyniki badania z lat 2005-2006 wskazują, że problem ten dotyczy 37% tej populacji. 9, 10 Skorygowany względem wieku współczynnik chorobowości jest większy u mężczyzn niż u kobiet. 3, 9, 10 Opierając się na wynikach badania NHANES z lat 2005-2006, oszacowano, że stan przednadciśnieniowy występuje u niemal 83 mln dorosłych Amerykanów. 10 W przybliżeniu u trzech na ośmiu z nich, a więc u ok. 31 mln osób, ciśnienie tętnicze wynosi 130-139/85-89 mmHg. 11

Rozwój nadciśnienia tętniczego de novo

Stan przednadciśnieniowy zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego. 1, 5, 12, 13, 14 Julius i wsp. 14 stwierdzili, że w ciągu 4 lat nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u ok. 63% uczestników badania Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, którzy otrzymywali placebo. Zgodnie z podstawową definicją przyjętą w tym badaniu klinicznym, objawowe nadciśnienie tętnicze rozpoznawano, gdy podczas trzech dowolnych badań kontrolnych przeprowadzonych w ciągu 4 lat obserwacji wartość ciśnienia skurczowego wynosiła ≥140 mmHg, a rozkurczowego ≥90 mmHg. 14 Niedawno autorzy badania TROPHY donieśli, że ok. 52% jego uczestników otrzymujących placebo spełniało kryteria bardziej tradycyjnej definicji nadciśnienia tętniczego, czyli wartości ciśnienia tętniczego podczas dwóch kolejnych badań kontrolnych przekraczały u nich 140/90 mmHg. 15

W badaniu Framingham Heart Study prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg było prawie trzykrotnie większe niż u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym, tj. <120/80 mmHg. 12 Analogiczne wyniki uzyskano w długofalowym badaniu British Health and Lifestyle Survey. 13

Stan przednadciśnieniowy a dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

U osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg częściej występuje nadwaga, hiperinsulinemia i insulinooporność, a także złożone zaburzenia gospodarki lipidowej obejmujące hipertriglicerydemię, obniżone stężenie cholesterolu HDL oraz duży odsetek małych, gęstych LDL w ogólnej puli tych cząsteczek. 3, 7 Często obecne są również inne czynniki i wskaźniki ryzyka, m.in. duże stężenie fibrynogenu, inhibitora aktywatora plazminogenu-1, adipokin, w tym leptyny i czynnika martwicy nowotworu-α, oraz cytokin prozapalnych, m.in. białka C-reaktywnego. Z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg nierzadko wiąże się także dysfunkcja śródbłonka, przerost lewej komory i dysfunkcja rozkurczowa serca oraz zmniejszenie rezerwy wieńcowej. 16, 17, 18, 19, 20, 21

Stan przednadciśnieniowy a ryzyko chorób układu krążenia

Zważywszy na charakter czynników ryzyka współistniejących z wartościami ciśnienia tętniczego w zakresie 130-139/85-89 mmHg, nie dziwi wśród tych osób większa zapadalność na choroby układu krążenia. 1, 4, 6, 7, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 W USA przeprowadzono sześć badań kohortowych, by ocenić, w jakim stopniu stan przednadciśnieniowy zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Wykazano w nich, że ciśnienie 130-139/85-89 mmHg istotnie statystycznie zwiększa ryzyko zachorowania niezależnie od pozostałych czynników ryzyka (tab. 1). 22, 23, 24, 26, 27, 28 Skorygowany współczynnik ryzyka wg modelu regresji logistycznej Coksa wahał się od 1,4 do 2,3, niezależnie od przejścia stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze czy dodatkowych czynników ryzyka, np. wieku, palenia tytoniu lub zaburzeń lipidowych.

Epidemiologia i postępowanie w stanie przednadciśnieniowym

Ogden i wsp. 28 na podstawie danych z National Health Examination Follow-Up Survey I ocenili korzyści wynikające z leczenia osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg. Według nich, aby zapobiec poważnemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu u jednego pacjenta z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg i współistniejącym przynajmniej jednym głównym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, należało u 13 osób obniżyć ciśnienie tętnicze o 12 mmHg w ciągu 10 lat (NNT – number needed to treat). U większości osób ze stanem przednadciśnieniowym występuje przynajmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka chorób układu krażenia. 3, 29

W porównaniu z NNT=13 w grupie osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg liczbę chorych z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, których należy leczyć przez 10 lat, aby zapobiec jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu, oszacowano na 11, przyjmując, że w obu grupach obecny jest przynamniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia. W obliczeniach założono 100% skuteczność eliminacji ryzyka wynikającego z wyższego o 12 mmHg ciśnienia tętniczego i uwzględniono błąd pomiaru ciśnienia tętniczego w wysokości 0,53. 28 W przypadku gdy kalkulacji nie skorygowano o błąd pomiaru, wartość NNT obliczona dla grupy z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg wynosiła 23, a dla grupy z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia – 19. Gdy zaś założono, że wdrożone postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o ok. 50%, to w porównaniu z osobami z ciśnieniem fizjologicznie niższym o 12 mmHg wartość NNT w grupie badanych z ciśnieniem tętniczym 130-139/ 85-89 mmHg wzrosła do 46, a w grupie z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia do 39. W tabeli 1 przedstawiono również wartości NNT obliczone na podstawie danych epidemiologicznych pochodzących z innych badań nad ciśnieniem tętniczym mieszczącym się w zakresie 130-139/85-89 mmHg. W przypadku gdy kalkulacji nie skorygowano o błąd pomiaru, wartości te były do siebie zbliżone.

Biorąc pod uwagę zmienność ciśnienia tętniczego, uzasadnione i właściwe wydaje się korygowanie wartości NNT o błąd pomiaru. Niestety, takich obliczeń nie przeprowadzono w innych badaniach i dlatego uzyskane wyniki porównano bez uwzględniania tej zmiennej. Niemniej jednak zakładając, że błąd pomiaru w tych badaniach był podobny, a skuteczność terapii hipotensyjnej identyczna, wartości NNT nie powinny odbiegać od obliczonych przez Ogdena i wsp. 28

Niezależnie od tego, które z obliczeń są najdokładniejsze, najważniejszą kwestią jest podobna wartość NNT w grupach osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg i z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia. 28 Niestety, w przeciwieństwie do nadciśnienia tętniczego 1. stopnia brakuje badań dotyczących postępowania u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, w efekcie w aktualnych wytycznych większości osób z tej grupy zaleca się jedynie modyfikację stylu życia. 2 W związku z tym ocena korzyści, jakie płyną z wprowadzenia takich zmian, jest bardzo istotna.

Modyfikacja stylu życia: wpływ na rozwój nadciśnienia tętniczego i częstość powikłań sercowo-naczyniowych

Przejście stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze

Badaniem Trials of Hypertension Prevention Phase II (TOHP II) objęto 2382 osoby z ciśnieniem rozkurczowym w przedziale 83-89 mmHg i skurczowym <140 mmHg. Badanych zakwalifikowano losowo do jednej z 4 grup: redukcji masy ciała, ograniczenia spożycia sodu, stosującej obie te metody i grupy kontrolnej. 30 Właściwe badanie poprzedziła faza wstępna, której celem było zmobilizowanie uczestniczących w nim osób do przestrzegania wdrażanych zmian stylu życia. W początkowej fazie właściwego badania osoby z grupy, której zalecono zmniejszenie masy ciała, i z grupy, w której redukcję masy ciała skojarzono z ograniczeniem podaży sodu, kontrolowano co tydzień przez 14 tygodni, a osoby z grupy ograniczającej spożycie sodu przez 10 tygodni. Etap przejściowy obejmował 6 wizyt kontrolnych co 2 tygodnie w grupie osób odchudzających się i stosujących postępowanie skojarzone oraz 4 wizyty kontrolne w odstępach miesięcznych w grupie ograniczającej spożycie sodu. W obserwacji odległej, aby utrwalić wdrożone postępowanie, uczestników badania kontrolowano 3-6 razy w odstępach 12-miesięcznych. Po 4 latach ciśnienie ≥140/90 mmHg (nadciśnienie tętnicze) podczas jednokrotnego pomiaru przeprowadzonego w trakcie ostatniej wizyty kontrolnej stwierdzono u 44,4% osób zakwalifikowanych do grupy kontrolnej, u 38,5% osób, którym zalecono zmniejszenie masy ciała (RR=0,87; p=0,06), 38,1% osób, którym zalecono ograniczenie spożycia sodu (RR=0,86; p=0,05), i u 37,6% badanych stosujących obie te metody (RR=0,85; p=0,01). 31 Radykalna zmiana stylu życia wiązała się z bezwzględną redukcją ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego o 6-7%, a względną o 13-15%.

Powikłania sercowo-naczyniowe

Badaniem Oslo Diet and Anti-Smoking Trial objęto 1234 mężczyzn w wieku 40-50 lat, u których ze względu na całkowite stężenie cholesterolu, palenie tytoniu i wartość ciśnienia tętniczego ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych mieściło się w zakresie górnego kwartyla. 32 Z oceny wykluczono mężczyzn, u których średnie skurczowe ciśnienie tętnicze z dwóch pomiarów wynosiło ≥150 mmHg. Modyfikacja stylu życia w badanej grupie obejmowała ograniczenie spożycia tłuszczów tak, że pokrywały 28% zapotrzebowania energetycznego w porównaniu z 44% w grupie kontrolnej (p<0,01), zwiększenie w diecie proporcji kwasów tłuszczowych wielonienasyconych do kwasów tłuszczowych nasyconych z 1,01 do 0,39 (p<0,01), zwiększenie spożycia błonnika z 4,4 g/24h do 6,0 g/24h (p<0,05), obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego z 341 mg/dl do 263 mg/dl (p<0,01), zmniejszenie liczby wypalanych w ciągu doby papierosów z ok. 10 do ok. 6 i redukcję masy ciała o ok. 3,7 kg (w porównaniu ze wzrostem masy ciała o ok. 0,6 kg w grupie kontrolnej). 32, 33 W badanej grupie stwierdzono o 47% mniej przypadków zakończonej i niezakończonej zgonem choroby niedokrwiennej serca, w tym nagłej śmierci sercowej (p=0,03), oraz o ok. 42% mniej powikłań sercowo-naczyniowych (p=0,04). 31 Uzyskana znacząca redukcja częstości chorób układu krążenia dorównuje skuteczności leczenia farmakologicznego.

Nie tylko TOHP II i Oslo Study, ale również wyniki innych badań dowodzą, że modyfikacja stylu życia skutecznie zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego lub go opóźnia oraz zmniejsza zachorowalność i umieralność z powodu chorób układu krążenia. Brakuje jednak przekonujących, szeroko zakrojonych badań populacyjnych, które by to potwierdzały. Pośrednio skuteczność zmiany stylu życia w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i częstości występowania chorób układu krążenia potwierdzają dane epidemiologiczne zebrane w latach 1963-1975. W tym czasie znacząco zmniejszyło się spożycie soli i kwasów tłuszczowych nasyconych oraz popyt na wyroby tytoniowe. 34 Jednocześnie zaobserwowano zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, a skorygowana względem wieku umieralność z powodu chorób układu krążenia zmniejszyła się o ponad 1/3. 35 Wyniki analiz retrospektywnych wskazują, że redukcja częstości występowania chorób układu krążenia odnotowana w USA w latach 60. i 70. XX w. w ponad połowie wynikała ze zmian stylu życia. 35

Badania kliniczne i spektakularny efekt zmiany zachowań zdrowotnych w latach 1963-1975 dowodzą skuteczności modyfikacji stylu życia, jednak populacja USA i znacznej części świata podlegającej procesom asymilacji kulturowej stopniowo się starzeje i tyje, a wraz z wiekiem i zwiększeniem masy ciała wzrasta rozpowszechnienie zespołu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (definiowanego jako zespół metaboliczny). W USA odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze jest względnie stały, zwiększa się natomiast grupa osób, u których można rozpoznać stan przednadciśnieniowy. Obecnie jej liczebność ocenia się na 83 mln, z czego u ok. 31 mln ciśnienie tętnicze wynosi 130-139/85-89 mmHg. 11 Wyniki badania TROPHY wskazują, że w ciągu 4 kolejnych lat spośród tych osób co najmniej 15 mln prawdopodobnie zachoruje na nadciśnienie tętnicze, nawet jeżeli będą przestrzegać wytycznych JNC 7 dotyczących stylu życia. 14, 15

Argumenty za podjęciem leczenia hipotensyjnego w stanie przednadciśnieniowym

Nie wszystkie osoby z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg powinny być leczone farmakologicznie, u wielu z nich bowiem bezwzględne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest stosunkowo małe, nawet jeżeli ryzyko względne jest o 1,4 do 2,3 razy większe niż u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (tab. 1). Zasadne wydaje się więc ustalenie, które z tych osób obciążone są dużym bezwzględnym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego i powikłań sercowo-naczyniowych w przyszłości. W tej grupie pacjentów postępowanie farmakologiczne przynosi największe korzyści – obniża ciśnienie tętnicze, zapobiega progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego lub ją opóźnia i zmniejsza ryzyko powikłań ze strony układu krążenia.

Farmakoterapia w zapobieganiu lub opóźnianiu progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego

Badaniem TROPHY objęto osoby z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, które losowo zakwalifikowano do grupy leczonej przez dwa lata antagonistą receptorów AT1 dla angiotensyny II, kandesartanem, w dawce 16 mg/24h lub otrzymującej placebo. W drugiej fazie badania – tzn. przez kolejne 2 lata – obie grupy otrzymywały placebo. Bezwzględna redukcja ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego de novo po 2 latach leczenia kandesartanem wynosiła 26,8%, a względna – 66,3%. W ciągu tych 2 lat u osób leczonych kandesartanem ciśnienie tętnicze obniżyło się o ok. 10/5 mmHg, przy tolerancji leku podobnej do placebo. 14 Po 2 latach od zakończenia leczenia kandesartanem bezwzględna różnica w częstości nadciśnienia tętniczego de novo między grupami wynosiła 9,8%, a względna – 15,6%. Korzystne działanie kandesartanu po 2 i 4 latach obserwacji potwierdziła również analiza wyników tego badania, w której nadciśnienie tętnicze definiowano wg wytycznych JNC 7. 15 Bezwzględne zmniejszenie ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego de novo po 2 latach od przerwania leczenia kandesartanem było większe, natomiast względne podobne do wyników uzyskanych u uczestników badania TOHP II, którym zalecono zmianę stylu życia. 31

Jak zastosować wyniki badania TROPHY w praktyce klinicznej? Każdego pacjenta ze średnim ciśnieniem tętniczym wynoszącym 130-139/85-89 mmHg w pomiarach klinicznych (gabinetowych) lekarz powinien zobowiązać do regularnego samodzielnego (domowego) pomiaru ciśnienia i przychodzenia na badania kontrolne co 3 miesiące oraz stale zachęcać do prozdrowotnych zmian stylu życia. Jeżeli w samodzielnych pomiarach ciśnienie skurczowe wynosi ≥135 mmHg, to prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia tętniczego w ciągu 4 lat sięga ok. 80%, przy czym w badaniu TROPHY nadciśnienie tętnicze rozpoznawano, gdy w pomiarach klinicznych ciśnienie skurczowe wynosiło ≥140 mmHg, a rozkurczowe ≥90 mmHg. Wyniki badania wskazują, że wnikliwa obserwacja osób z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg pozwala szybko zidentyfikować chorych na utajone nadciśnienie tętnicze. Dowiedziono również, że ta grupa chorych jest znacznie bardziej zagrożona chorobami układu krążenia. 36, 37 Z uwagi na ryzyko utajonego nadciśnienia tętniczego i progresji do jawnego nadciśnienia tętniczego u takich pacjentów zasadne jest rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego. Jeżeli po 2 latach ryzyko jest małe lub średnie (tab. 2), terapię należy zakończyć, utrzymując zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia. Leczenie należy podjąć na nowo, jeżeli w pomiarach gabinetowych utrzymuje się lub ponownie wystąpi utajone bądź jawne nadciśnienie tętnicze, lub też zwiększy się ryzyko sercowo-naczyniowe.

Tabela 2. Stratyfikacja ryzyka i postępowanie u chorych ze stanem przednadciśnieniowym

Tabela 2. Stratyfikacja ryzyka i postępowanie u chorych ze stanem przednadciśnieniowym

Zalecane postępowanie farmakologiczne w profilaktyce nadciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg opiera się na następujących argumentach. Po pierwsze, chociaż profilaktyka nadciśnienia tętniczego należy do zadań krajowych programów profilaktycznych, 2 to zważywszy na obecnie stosowane metody ich wprowadzania, zalecane przez te programy postępowanie niefarmakologiczne, głównie modyfikacja stylu życia, w ograniczonym stopniu zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego w populacji ogólnej. Po drugie, w grupie osób ze stanem przednadciśnieniowym umieralność z powodu chorób układu krążenia zwiększa się wykładniczo wraz z czasem trwania tego stanu. 4 Po trzecie, jeżeli zastosujemy w praktyce taką definicję stanu przednadciśnieniowego jak w badaniu TROPHY [opierała się ona na wytycznych JNC 6, w których stan przednadciśnieniowy obejmował wartości ciśnienia 130-139/85-89 mmHg – przyp. tłum.], ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego jest bardzo duże. 12, 13 Po czwarte, działania niepożądane zgłoszone przez osoby otrzymujące lek z grupy antagonistów receptorów AT1 dla angiotensyny II nie odbiegały od obserwowanych w grupie placebo. Postępowanie farmakologiczne oceniane w badaniu TROPHY skutecznie zredukowało ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza w czasie 2 lat leczenia kandesartanem, podczas których ciśnienie tętnicze zmniejszyło się średnio o 10/5 mmHg. Przejście stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze odnotowano u 14% uczestników badania otrzymujących kandesartan w porównaniu z 40% osób zakwalifikowanych do grupy placebo. 12, 13

Po 2 latach trwania badania TROPHY zakończono leczenie kandesartanem, na kolejne 2 lata zastępując go placebo. Według pierwotnej analizy w czteroletniej obserwacji średni czas do wystąpienia nadciśnienia tętniczego wyniósł 3,15 roku w grupie leczonej kandesartanem w porównaniu z 2,2 roku w grupie, która tego leku nie otrzymywała. 12 W ponownej analizie, w której zastosowano definicję nadciśnienia tętniczego wg wytycznych JNC 7, wartości te wynosiły odpowiednio 4,0 i 2,3 roku. 13

Leczenie hipotensyjne w profilaktyce powikłań sercowo-naczyniowych w stanie przednadciśnieniowym

Uwzględniając wpływ różnorodnych czynników zakłócających, w tym czynników demograficznych, współistniejących czynników ryzyka chorób układu krążenia i progresji do nadciśnienia tętniczego, wykazano, że ciśnienie tętnicze w przedziale 130-139/85-89 mmHg jest istotnym, niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. 4, 22, 23, 24, 25, 26 Co więcej, u większości osób z takim ciśnieniem obecny jest przynajmniej jeden dodatkowy główny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, a u ok. 3/8 stwierdza się zespół metaboliczny, który znacznie to ryzyko zwiększa. 3, 25, 38, 39 Ciśnienie 130-139/85-89 mmHg w skojarzeniu z przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia istotnie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Znaczne bezwzględne zwiększenie ryzyka odnotowano, zwłaszcza gdy obserwacja trwała >5 lat (tab. 1). 4, 22, 23, 24, 25, 26 Badania epidemiologiczne wskazują, że liczba pacjentów ze stanem przednadciśnieniowym, których należy poddać leczeniu, aby u jednego z nich zapobiec jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu, jest zbliżona do obserwowanej w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze 1. stopnia, przy założeniu, że w obu grupach obecny jest przynajmniej jeden dodatkowy główny czynnik ryzyka. 28

Niestety, w odróżnieniu od nadciśnienia tętniczego 1. stopnia nie przeprowadzono badań klinicznych o wystarczającej mocy statystycznej, aby ocenić wpływ leczenia hipotensyjnego na częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że aby ustalić, jak skutecznie leczenie hipotensyjne zmniejsza zapadalność na choroby układu krążenia i umieralność z ich powodu wśród osób z takim ciśnieniem tętniczym i obciążonych przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka, konieczne jest przeprowadzenie badania klinicznego z grupą kontrolną, z randomizacją i o odpowiedniej mocy statystycznej. W badaniu TROPHY dwuletnia terapia sartanem osób ze stanem przednadciśnieniowym obniżyła ciśnienie tętnicze o ok. 10/5 mmHg, przy czym zgłaszane działania niepożądane nie odbiegały od obserwowanych w grupie placebo. Ocena powikłań ze strony układu krążenia nie należała do parametrów oceny końcowej tego badania, jednak to, że w grupie otrzymującej placebo stwierdzono sześć poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a w grupie leczonej kandesartanem jedno, może wskazywać, że leczenie hipotensyjne im zapobiega. 12

Biorąc pod uwagę, że leczenie hipotensyjne prawdopodobnie zmniejsza częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, zasadna wydaje się kwalifikacja chorych do odpowiednich grup ryzyka na podstawie bezwzględnego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (tab. 2). W wytycznych docelowa wartość ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek to <130/80 mmHg, a w przypadku wskazań życiowych chorzy z objawową chorobą układu krążenia powinni otrzymywać leki hipotensyjne o różnych mechanizmach działania. Leczenie hipotensyjne należy rozpocząć również u tych osób ze stanem przednadciśnieniowym, u których 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia wynosi ≥20% (chociaż nie spełniają one kryteriów zawartych w wytycznych), a ciśnienie tętnicze pozostaje wysokie mimo zmiany stylu życia przed 3-6 miesiącami. Kolejną grupą chorych, których należy leczyć, są pacjenci z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg, obciążeni 10-19% ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia w ciągu 10 lat, z dodatkowymi czynnikami ryzyka lub uszkodzeniami narządowymi niewymagającymi terapii ze wskazań życiowych (chociaż zazwyczaj znacznie zwiększają one ryzyko sercowo-naczyniowe i wyklucza się je z obliczeń), u których brak efektu wprowadzonych zmian stylu życia. Zarezerwowanie leczenia hipotensyjnego dla osób obciążonych większym bezwzględnym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których nie osiągnięto celu terapeutycznego, mimo że od wprowadzenia modyfikacji stylu życia upłynęło 3-6 miesięcy, zwiększa prawdopodobieństwo, że korzystne działanie terapii przeważy nad związanym z nią ryzykiem.

Właściwym postępowaniem u wszystkich osób ze stanem przednadciśnieniowym jest zmiana stylu życia. Jak dowodzą wyniki kontrolowanych badań klinicznych, ciśnienie tętnicze szczególnie skutecznie można obniżyć, wykonując ćwiczenia aerobowe, ograniczając spożycie sodu, stosując dietę Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) i zmniejszając masę ciała. Działania te przynoszą korzyść niezależnie od tego, czy stosuje się je pojedynczo czy w skojarzeniu, a ponadto dzięki nim można m.in. wyeliminować niektóre czynniki ryzyka chorób układu krążenia, zahamować rozwój nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz poprawić wydolność układu krążenia. 31, 32, 33, 34, 35, 40, 41, 42, 43 U osób nadużywających alkoholu ciśnienie tętnicze skutecznie obniży ograniczenie jego spożycia. 2

We wczesnej fazie leczenia farmakologicznego chorych z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg ważną rolę odgrywają inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i antagoniści receptorów AT1 dla angiotensyny II. Hamując układ renina-angiotensyna, nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze, ale mogą też zmniejszyć oporność na insulinę, zredukować stężenie wskaźników prozapalnych, korzystnie wpłynąć na układ krzepnięcia, zmniejszyć ryzyko cukrzycy i nefropatii, poprawić funkcję śródbłonka i ograniczyć zmiany narządowe. 44, 45, 46, 47

Jeżeli zahamowanie układu renina-angiotensyna nie obniża ciśnienia tętniczego przynajmniej o 10/5 mmHg, należy rozważyć zmianę metody leczenia. Odpowiedzi wymagają następujące pytania: Czy zasadne jest kontynuowanie monoterapii z zastosowaniem leku hamującego układ renina-angiotensyna? Należy pamiętać, że według niektórych badań leki tej grupy nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze. 47 Czy lek hamujący układ renina-angiotensyna należy skojarzyć z innym lekiem hipotensyjnym, np. antagonistą kanałów wapniowych? Jak wskazują wyniki badań Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) i Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), skojarzenie inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę i antagonisty kanałów wapniowych obniża ciśnienie tętnicze skuteczniej niż inne połączenia leków hipotensyjnych. 48, 49 Czy też lek hamujący układ renina-angiotensyna należy zastąpić innym, np. antagonistą kanałów wapniowych? Zastąpienie nieskutecznego inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę antagonistą kanałów wapniowych z dużym prawdopodobieństwem obniży ciśnienie tętnicze. 50 Dowiedziono, że leki z tej grupy korzystnie wpływają na układ krążenia u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym, ze stanem przednadciśnieniowym oraz u chorych na nadciśnienie tętnicze i chorobę niedokrwienną serca. 51 Wyegzekwowanie od pacjentów przestrzegania wprowadzonych zmian stylu życia wymaga systematycznych badań kontrolnych, skuteczność postępowania niefarmakologicznego jest bowiem ograniczona, co można zaobserwować nawet w rygorystycznych i kosztownych badaniach klinicznych. Mają one szczególne znaczenie dla rozpoznania progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego 1. stopnia czy zmian narządowych i wdrożenia właściwego leczenia farmakologicznego.

Podsumowanie

Stan przednadciśnieniowy, obejmujący wartości ciśnienia tętniczego w przedziale 120-139/80-89 mmHg, stanowi częsty problem zdrowotny w populacji USA. Dotyczy on ok. 83 mln dorosłych Amerykanów 11 , z czego u niemal 31 mln ciśnienie wynosi 130-139/85-89 mmHg, czyli mieści się w tzw. wyższym przedziale stanu przednadciśnieniowego. Takie ciśnienie tętnicze trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia i o 50-130% ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. 12, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 Mimo wysokiego ryzyka względnego jednak nie wszystkie osoby z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg obciążone są dużym ryzykiem bezwzględnym. Modyfikacja stylu życia ukierunkowana na obniżenie ciśnienia tętniczego i całkowitego ryzyka chorób układu krążenia przynosi korzyści wszystkim osobom ze stanem przednadciśnieniowym. U chorych z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, u których 10-letnie ryzyko choroby układu krążenia wynosi ≥20%, a ciśnienie tętnicze pozostaje wysokie mimo wdrożenia zmian stylu życia przed 3-6 miesiącami, zaleca się leczenie hipotensyjne. Leczyć powinno się również osoby obciążone 10-19% ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia w ciągu 10 lat, z obecnymi dodatkowymi czynnikami ryzyka lub uszkodzeniami narządowymi, których nie uwzględnia się w kalkulacji ryzyka, a które istotnie je zwiększają (tab. 2). Farmakoterapię zaleca się także tym osobom z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, u których ciśnienie skurczowe w samodzielnych pomiarach przekracza 135 mmHg i u których rozpoznano utajone nadciśnienie tętnicze. Wiąże się ono nie tylko z większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, ale u większości chorych w ciągu 4 lat przechodzi w nadciśnienie jawne klinicznie, stwierdzane na podstawie pomiarów. 12, 36, 37 Każdy pacjent z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg powinien być systematycznie kontrolowany, by ocenić, jak zmiany stylu życia, bez stosowania leków hipotensyjnych lub w skojarzeniu z nimi, wpływają na wielkość ciśnienia tętniczego, czy następuje progresja do nadciśnienia tętniczego, jak zmieniają się czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i czy występują uszkodzenia narządowe. Optymalne leczenie osób z ciśnieniem tętniczym wyższym niż prawidłowe wymaga skutecznego postępowania i eliminacji dodatkowych czynników ryzyka, a zwłaszcza zaburzeń lipidowych.

Piśmiennictwo
  1. 1. Robinson SC, Brucer M. Range of normal blood pressure: A statistical and clinical study of 11,383 persons. Arch Intern Med 1939;64:409-444.
  2. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
  3. 3. Greenlund KJ, Croft JB, Mensah GA. Prevalence of heart disease and stroke risk factors in persons with prehypertension in the United States, 1999-2000. Arch Intern Med 2004;164:2113-2118.
  4. 4. Neaton JD, Kuller L, Stamler J, et al. Impact of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular mortality. In Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis, and Management, edn 2. Edited by Laragh JH, Brenner BM. New York: Raven Press; 1995:127-144.
  5. 5. Levy RL, Hillman CC, Stoud WD, et al. Transient tachycardia: prognostic significance alone and in association with transient hypertension. JAMA 1945;129:585-588.
  6. 6. Julius S, Schork MA. Borderline hypertension – a critical review. J Chron Dis 1971;23:723-754.
  7. 7. Julius S, Jamerson K, Mejia A, et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk. JAMA 1990;264:354-358.
  8. 8. Giles TD, Berk BC, Black HR, et al. For the Hypertension Writing Group: Expanding the definition and classification of hypertension. J Clin Hypertens 2005;7:505-512.
  9. 9. Wang Y, Wang QJ. The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new Joint National Committee Guidelines: new challenges of the old problem. Arch Intern Med 2004;164:2126-2134.
  10. 10. Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, et al. Hypertension Awareness, Treatment, and Control-Continued Disparities in Adults: United States, 2005-2006. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; January 2008. [NCHS data brief no. 3]
  11. 11. Qureshi AI, Suri MF, Kirmani JF, et al. Prevalence and trends of prehypertension and hypertension in United States: National Health and Nutrition Examination Surveys 1976 to 2000. Med Sci Monit 2005;11:CR403-CR409.
  12. 12. Leitschuh M, Cuppies LA, Kannel W, et al. High-normal blood pressure progression to hypertension in the Framingham Study. Hypertension 1991;17:22-27.
  13. 13. Winegarden CR. From “prehypertension” to hypertension? Additional evidence. Ann Epidemiol 2004;15:720-725.
  14. 14. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al. Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Investigators: Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin receptor blocker. N Engl J Med 2006;354:1685-1697.
  15. 15. Julius S, Kaciroti N, Egan BM, et al. TROPHY revisited: outcomes based on the JNC 7 definition of hypertension. JASH 2008;2:39-43.
  16. 16. Julius S, Jamerson K, Mejia A, et al. The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk: Tecumseh Blood Pressure Study. JAMA 1990;265:354-358.
  17. 17. Eliasson M, Jansson JH, Nilsson P, et al. Increased levels of tissue plasminogen activator antigen in Essentials hypertension: a population-based study. J Hypertens 1997;15:349-356.
  18. 18. Toikka JO, Laine H, Ahotupa M, et al. Increased arterial intima-media thickness and in vivo LDL oxidation in young men with borderline hypertension. Hypertension 2000;36:929-933.
  19. 19. Palombo C, Kozakova M, Magagna A, et al. Early impairment of coronary flow reserve and increase in minimum coronary resistance in borderline hypertensive patients. J Hypertens 2000;18:453-459.
  20. 20. Millgard J, Hagg A, Sarabi M, et al. Endothelium-dependent vasodilation in normotensive subjects with a familial history of essential hypertension and in young subjects with borderline hypertension. Blood Pressure 2002;11:279-284.
  21. 21. Chrysohoou C, Pitsavos C, Panagiotakos DB, et al. Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease. The Attica Study. Am J Hypertens 2004;17:568-573.
  22. 22. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.
  23. 23. Liszka HA, Mainous AG, King DE, et al. Prehypertension and cardiovascular morbidity. Ann Fam Med 2005;3:294-299.
  24. 24. Kshirsagar AV, Carpenter M, Bang J, et al. Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated risk of cardiovascular disease. Am J Med 2006;119:133-141.
  25. 25. Egan BM. Should metabolic syndrome patients with prehypertension receive antihypertensive therapy? In Therapeutic Strategies in Hypertension. Edited by Bakris GL. Oxford: Clinical Publishing; 2006:9-25.
  26. 26. Zhang Y, Lee ET, Devereux RB, et al. Prehypertension, diabetes, and cardiovascular disease risk in a populationbased sample: the Strong Heart Study. Hypertension 2006;47:410-414.
  27. 27. Hsia J, Margolis KL, Eaton CB, et al. Women’s Health Initiative Investigators: Prehypertension and cardiovascular disease risk in the Women’s Health Initiative. Circulation 2007;115:855-860.
  28. 28. Ogden LG, He J, Lydick E, et al. Long-term absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension 2000;35:539-543.
  29. 29. Nesbitt SN, Julius S, Leonard D, et al. The TROPHY Study Investigators: Is low-risk hypertension fact or fiction? Cardiovascular risk profile in the TROPHY Study. Am J Hypertens 2005;18:979-984.
  30. 30. Lasser VI, Raczynski JM, Stevens VJ, et al. The Trials of Hypertension Prevention (TOHP) Collaborative Research Group: Trial of Prevention, phase II: structure and content of the weight loss and dietary sodium reduction interventions. Ann Epidemiol 1995;5:156-164.
  31. 31. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group: Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997;157:657-667.
  32. 32. Hjermann I, Velve Byre K, Holme I, et al. Effect of diet and smoking intervention on the incidence of coronary heart disease: report from the Oslo Study Group of a randomised trial in healthy men. Lancet 1981;2:1303-1310.
  33. 33. Hjermann I. Smoking and diet intervention in healthy coronary high risk men. Methods and 5-year follow-up of risk factors in a randomized trial. The Oslo Study. J Oslo City Hosp 1980;30:3-17.
  34. 34. Moser M. A decade of progress in the management of hypertension. Hypertension 1983;5:808-813.
  35. 35. Goldman L, Cook F. The decline in ischemic heart disease mortality rates: an analysis of the comparative effective of medical interventions and changes in lifestyle. Ann Intern Med 1984;101:825-836.
  36. 36. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of ‘masked hypertension’ detected by blood pressure self-measurement in elderly hypertensive patients. JAMA 2004;291:1342-1349.
  37. 37. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006;47:846-853.
  38. 38. Egan BM, Papademetriou V, Wofford M, et al. Metabolic syndrome and insulin resistance: contrasting views in patients with high normal blood pressure. Am J Hypertens 2005;18:3-12.
  39. 39. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-689.
  40. 40. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. The DASH Collaborative Research Group: A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-1124.
  41. 41. Esposito K, Marella R, Ciotaola M, et al. Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome. JAMA 2004;292:1440-1446.
  42. 42. Katzmarzyk PT, Church TS, Blair SN. Cardiorespiratory fitness attenuates the effects of the metabolic syndrome on all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Arch Intern Med 2004;164:1092-1097.
  43. 43. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
  44. 44. Kjeldsen SE, Lyle PA, Tershakovec AM, et al. Targeting the renin-angiotensin system for the reduction of cardiovascular outcomes in hypertension: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Expert Opin Emerg Drugs 2005;10:729-745.
  45. 45. Yavuz D, Koc M, Toprak A, et al. Effects of ACE inhibition and AT1-receptor antagonism on endothelial function and insulin sensitivity in essential hypertensive patients. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2003;4:197-203.
  46. 46. Rosei EA, Rizzoni D, Muiesan ML, et al. CENTRO (Candesartan atherosclerotic risk factors) study investigators: Effects of candesartan cilexetil and enalapril on inflammatory markers of atherosclerosis in hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Hypertens 2005;23:435-444.
  47. 47. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
  48. 48. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895-906.
  49. 49. Jamerson KA, on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Avoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertension. Presented at the American College of Cardiology Scientific Sessions. Chicago, IL; March 31, 2008.
  50. 50. Materson BJ, Reda DJ, Preston RA, et al. Response to a second single agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Arch Intern Med 1995;155:1757-1762.
  51. 51. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT Study: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2217-2226.
  52. 52. Wong ND, Pio JR, Franklin SS, et al. Preventing coronary events by optimal control of blood pressure and lipids in patients with the metabolic syndrome. Am J Cardiol 2003;91:1421-1426.
  53. 53. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators: Prevention of coronary and stroke events in hypertensive patients who have average or lower than average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOTLLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1158.
Komentarz
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz

W ostatnich latach toczy się żywa dyskusja nad znaczeniem klinicznym stanu poprzedzającego wystąpienie nadciśnienia tętniczego (ang. prehypertension – stan przednadciśnieniowy). Temu zagadnieniu poświęcony jest interesujący artykuł Brenta M. Egana i Steva Juliusa, wybitnych znawców problematyki nadciśnienia tętniczego.1

W artykule nawiązano do wytycznych ekspertów amerykańskich (JNC 7), którzy zrezygnowali z pojęcia wysokiego prawidłowego ciśnienia, wprowadzając w zamian pojęcie stanu przednadciśnieniowego. Stan ten można rozpoznać, gdy ciśnienie skurczowe wynosi 120-139 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe 80-89 mmHg (ale nie przekracza górnych wartości tych zakresów). Za wartości prawidłowe uznano ciśnienie krwi <120/80 mmHg. Co ciekawe, w artykule przytoczono pracę opublikowaną w „Archives of Internal Medicine” w 1939 r., w której autorzy uznali podane powyżej wartości ciśnienia jako stan przednadciśnieniowy, opierając się na obserwacji, że u tych osób dochodzi potem do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Stwierdzono też u nich niekorzystne rokowanie w porównaniu z osobami, u których ciśnienie krwi kształtuje się poniżej wartości 120/80 mmHg.1-3

W komentowanym artykule skoncentrowano się na omówieniu znaczenia klinicznego wartości ciśnienia uznanych jako wysokie prawidłowe ciśnienie krwi (wytyczne European Society of Hypertension/European Society of Cardiology [ESH/ESC] z 2007 r. i wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych [PTNT oraz KLR] w Polsce z 2008 r.). Określono go jako 2. stopień stanu przednadciśnieniowego (stage 2 prehypertension). Tak więc autorzy amerykańscy przyznają pośrednio rację ekspertom europejskim i polskim, którzy nie zdecydowali się na łączenie prawidłowego i wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego w jedną grupę ze względu na różną charakterystykę kliniczną, poziom ryzyka sercowo-naczyniowego i zasady postępowania.1,4,5

Wyniki dotychczasowych badań prowadzonych w różnych populacjach wykazały częste występowanie stanu przednadciśnieniowego. Dane pochodzące z badania NATPOL III PLUS wskazują, że u 30% dorosłych Polaków występuje wysokie prawidłowe ciśnienie krwi. Duże znaczenie miały prowadzone w Stanach Zjednoczonych badania, w których wykazano, że ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego jest dwukrotnie większe u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi niż u osób z ciśnieniem krwi prawidłowym. Stwierdzono też, że osoby zakwalifikowane do tej kategorii ciśnienia krwi były obciążone większym ryzykiem sercowo-naczyniowym.6

Warto odnotować najnowsze badania przeprowadzone w Chinach, obejmujące niemal 170 tys. dorosłych osób. Stan przednadciśnieniowy rozpoznano u 34% badanej populacji. W grupie tej w porównaniu z osobami normotensyjnymi stwierdzono zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, choroby wieńcowej i udaru mózgu.7

Wiele prac wskazuje, że u osób, u których stwierdzany jest stan przednadciśnieniowy, obserwuje się częste występowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, dyslipidemii, otyłości i zespołu metabolicznego. Wykazano także obniżone stężenie adiponektyny, zwiększone stężenie czynnika martwicy nowotworu-α (TNF-α), międzykomórkowych cząsteczek adhezyjnych (ICAM), cząsteczek adhezji komórkowej naczyń (VCAM) w osoczu, a także podwyższone stężenie białka C-reaktywnego. Większą uwagę zwracają badania, w których stwierdzono, że u osób ze stanem przednadciśnieniowym częściej występują zmiany struktury i funkcji lewej komory oraz pogrubienie kompleksu infima-media tętnicy szyjnej.8-10

Przytoczone fakty dowodzą, że u osób ze stanem przednadciśnieniowym (wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi) stwierdza się niekorzystną konstelację zmian metabolicznych, humoralnych i hemodynamiczny usposabiających do rozwoju miażdżycy. Można więc przypuszczać, że stan przednadciśnieniowy jest początkowym etapem rozwoju nadciśnienia tętniczego i zmian w układzie sercowo-naczyniowym.8-10

Bardzo ważnym aspektem praktycznym omawianego artykułu jest zwrócenie uwagi na znaczenie stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Odgrywa to bowiem istotną rolę w wyborze właściwego postępowania leczniczego.1

W komentowanym artykule omówiono wyniki badania TROPHY, które po raz pierwszy wykazało możliwość farmakologicznej prewencji nadciśnienia tętniczego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Stevo Julius i Brent M. Egan byli współautorami tego badania. Uczestniczyły w nim 772 osoby, które losowo przydzielono do grupy leczonej antagonistą receptorów AT1 dla angiotensyny II (kandesartanem) lub do grupy otrzymującej placebo. Po 4 latach obserwacji nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u 2/3 osób otrzymujących placebo, natomiast u osób leczonych przez 2 pierwsze lata kandesartanem częstość jego występowania była o 15,6% mniejsza. Podkreślono dobrą tolerancję leku. W ubiegłym roku opublikowano wyniki badania znanego pod akronimem PHARAO. Włączono do niego 1008 osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi. Czas obserwacji wynosił 3 lata. U osób stosujących inhibitor konwertazy angiotensyny – ramipryl – stwierdzono redukcję ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego o 34,4% w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. U osób leczonych ramiprylem znacząco częściej występował kaszel w porównaniu z grupą placebo (4,8% vs 0,4%). Trzeba zaznaczyć, że zarówno w badaniu TROPHY, jak i w badaniu PHARAO nie stwierdzono znamiennych różnic w częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Warto też wspomnieć, że planowane jest duże badanie kliniczne pod akronimem AVIATOR oceniające skuteczność zastosowania inhibitora reniny – aliskirenu – w zapobieganiu rozwojowi nadciśnienia tętniczego.11-14

Omawiając problem prewencji nadciśnienia tętniczego, należy wspomnieć o badaniach prowadzonych w ramach Danish Hypertension Prevention Project. Zakwalifikowano do nich 110 zdrowych osób z wywiadem rodzinnym nadciśnienia tętniczego u obojga rodziców, czyli obciążone szczególnie dużym ryzykiem rozwoju tej choroby. Po 12 miesiącach obserwacji u osób leczonych kandesartanem stwierdzono istotną redukcję ciśnienia tętniczego w porównaniu z grupą placebo (-3,9/-3,4 mmHg vs 0,3/0,6 mmHg). Z kolei pod koniec 24-miesięcznych obserwacji nie stwierdzono różnic w wysokości ciśnienia tętniczego pomiędzy grupami.15

Mimo interesujących wyników badań TROPHY i PHARAO nie ma podstaw do rutynowego stosowania farmakoterapii u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem bez współistniejącej cukrzycy lub chorób sercowo-naczyniowych. Wynika to z faktu, że te wartości ciśnienia krwi stwierdza się w bardzo licznej populacji, a stosowanie leków hipotensyjnych związane jest z ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Jak dotąd nie przeprowadzono badań klinicznych, w których jednoznacznie wykazano by, że wdrożenie farmakoterapii w omawianej populacji nie tylko opóźni rozwój nadciśnienia tętniczego, ale przede wszystkim zmniejszy ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.1,8-10,12-16

Stevo Julius w komentarzu do wspomnianego już badania przeprowadzonego w Chinach wyraża opinię, że leczenie stanu przednadciśnieniowego kryje w sobie fascynujące możliwości prewencji zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Jego zdaniem istotne znaczenie może mieć opracowanie bardziej wiarygodnych predykatorów zdarzeń sercowo-naczyniowych. Pozwoli to zidentyfikować osoby z wysokim prawidłowym ciśnieniem obarczone dużym ryzykiem. Być może w obrębie tej populacji można by przeprowadzić odpowiednio zaplanowane prospektywne badania kliniczne.17

Postępowanie u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi zostało omówione w wytycznych ESH/ESC z 2007 r. Uwzględniają one współistnienie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i chorób współistniejących. Leczenie hipotensyjne połączone z intensywną modyfikacją stylu życia należy rozpocząć u chorych z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (a czasami także z prawidłowym), u których współistnieje cukrzyca lub choroba sercowo-naczyniowa. U osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym, charakteryzujących się wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych ze względu na obecność trzech i więcej czynników ryzyka lub zespołu metabolicznego albo też powikłań narządowych, powinno się wdrożyć intensywną modyfikację stylu życia, należy też ściśle kontrolować wysokość ciśnienia tętniczego. W wybranych sytuacjach lekarz i pacjent mogą rozważyć rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego.5

Według autorów komentowanego artykułu, uzasadnione jest rozpoczynanie terapii od leków hamujących układ renina-angiotensyna – inhibitorów konwertazy angiotensyny bądź antagonistów receptorów AT1 dla angiotensyny II. Wynika to z ich korzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy wykraczającego poza samo obniżenie ciśnienia krwi. Na każdym etapie postępowania istotne znaczenie ma rygorystyczne przestrzeganie modyfikacji stylu życia. Konieczna jest też systematyczna kontrola ciśnienia krwi oparta na pomiarach klinicznych bądź domowych. Należy podkreślić, że zaprezentowane przez autorów stanowisko – obligatoryjne rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi bez choroby sercowo-naczyniowej, nerek lub cukrzycy – nie jest zgodne z przedstawionym powyżej stanowiskiem ESH/ESC, w którym o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego decyduje lekarz i pacjent. Zalecenia ESH/ESC nie definiują również grupy leków hipotensyjnych, od której należy rozpocząć terapię u osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Trzeba również zaznaczyć, że pod koniec 2009 r. ukażą się uaktualnione wytyczne ESH/ESC oraz 8 Raport JNC. Te nowe dokumenty mogą zmienić zasady postępowania w tej grupie chorych.1,5,18

Podsumowując, należy stwierdzić, że artykuł Egana i Juliusa zawiera wiele ważnych informacji o stanie przednadciśnieniowym przydatnych lekarzowi w jego codziennej praktyce.


Piśmiennictwo

1. Egan BM, Julius S. Prehypertension: Risk Stratification and Management Considerations. Curr Hypertens Rep 2008;10: 359-366.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.

3. Robinson SC, Brucer M. Range of normal blood pressure: A statistical and clinical study of 11,383 persons. Arch Intern Med 1939;64:409-444.

4. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2008 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nadciśnienie Tętnicze 2008;12:C1-C30.

5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187.

6. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P et al. Arterial hypertension in Poland in 2002. J Hum Hypertens 2004;18:557-562.

7. Gu D, Chen J, Wu X et al. Prehypertension and risk of cardiovascular disease in Chinese adults. J Hypertens 2009;27:721-729.

8. Januszewicz A. Nadciśnienie tętnicze. Zarys patogenezy, diagnostyki i leczenia. Medycyna Praktyczna, Kraków 2009.

9. Januszewicz W, Januszewicz A, Prejbisz A. Farmakologiczne możliwości zapobiegania rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Terapia 2009;17:w druku.

10. Januszewicz W, Sznajderman M. Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze – próba nowego spojrzenia. Nadciśnienie Tętnicze 2002;6:143-145.

11. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139:244-252.

12. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med 2006;354:1685-1697.

13. Luders S, Schrader J, Berger J et al. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008;26:1487-1496.

14. Schunkert H. Pharmacotherapy for prehypertension – mission accomplished? N Engl J Med 2006;354:1742-1744.

15. Skov K, Eiskjaer H, Hansen HE et al. Treatment of young subjects at high familial risk of future hypertension with an angiotensin-receptor blocker. Hypertension 2007;50:89-95.

16. Kaplan NM. Nadciśnienie tętnicze – aspekty kliniczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006.

17. Julius S. Prehypertension in China. J Hypertens 2009;27:700-701.

18. Mancia G. ESH update of previous guidelines. 19th European Meeting on Hypertension. Milan, 2009.

Następny artykuł:

Stan poprzedzający wystąpienie nadciśnienia tętniczego: stratyfikacja ryzyka i postępowanie

Brent M. Egan
Stevo Julius
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
nadciśnienie tętnicze , kardiologia , choroby serca , profilaktyka , Choroby wewnętrzne , hipertensjologia