Zdrowie seksualne kobiety: analiza przypadków

podobnie zresztą jak u mężczyzn, są częstsze, niż się przypuszcza. Jak twierdzą Laumann i wsp., ¹ problemy natury seksualnej występują w USA u 31% mężczyzn i 43% kobiet między 18 a 59 r.ż. U kobiet należą do nich brak pożądania lub odczuwania przyjemności z seksu, niemożność osiągnięcia orgazmu oraz ból towarzyszący aktywności seksualnej. Wyniki ogólnoświatowego badania analizującego kontakty i zachowania seksualne u 27 tys. kobiet i mężczyzn również potwierdzają tezę, że problemy seksualne są w świecie dorosłych powszechne. ² Dennerstein i wsp. ³ wykazali z kolei, że problemy seksualne występują u 42% kobiet we wczesnym okresie przedmenopauzalnym, a 10 lat po menopauzie już u 80%. ³ Z wiekiem u obu płci częstość kontaktów seksualnych maleje, u wielu osób pozostają one jednak istotne dla dobrego samopoczucia. ⁴

Rozmowy z pacjentami na tematy seksualne są trudne z uwagi na ograniczenia czasowe i niedostatki szkolenia w zakresie seksualności i dysfunkcji seksualnych. Kobiety coraz śmielej szukają pomocy z powodu swych problemów seksualnych, dlatego lekarze powinni nauczyć się rozmawiać z nimi o tym ważnym aspekcie życia, a także umieć przeprowadzić całościową diagnostykę i leczenie. W artykule przedstawiono etapy reakcji seksualnej kobiety i zdefiniowano po kolei obszary dysfunkcji. Opisano również oparte na wiarygodnych danych naukowych metody oceny i leczenia dysfunkcji seksualnych, wykorzystując do tego celu analizy przypadków występujących w codziennej praktyce.

Modele reakcji seksualnej kobiety

Reakcje seksualne człowieka w latach 50. ub.w. zdefiniowali na podstawie rozległych badań poświęconych fizjologii i psychologii ludzkiej seksualności najpierw Masters i Johnson, ⁵ a po nich Kaplan. ⁶ Opracowali oni liniowy model reakcji seksualnych u mężczyzn i kobiet, obejmujący kolejne stadia: pożądanie, podniecenie, orgazm i odprężenie. Niedawno Basson ⁷ wraz ze współpracownikami ⁸ przedstawiła cykliczny biopsychospołeczny model reakcji seksualnej kobiety, uwzględniający wpływ czynników natury fizycznej, emocjonalnej i poznawczej, który dotyczy kobiet pozostających w trwałych związkach. W miarę dojrzewania związku kobiety często podają, że głównym czynnikiem wyzwalającym chęć zbliżenia seksualnego jest bliskość emocjonalna z partnerem. Reakcja ta rozpoczyna się w stanie seksualnie neutralnym, przyjmuje postać podniecenia seksualnego z następującym po nim pożądaniem. Jeśli reakcja ta wywoła oczekiwane skutki (pod względem emocjonalnym i fizycznym), może dojść do nasilenia motywacji seksualnej.

Dysfunkcje seksualne u kobiet

Dysfunkcje seksualne kobiet są złożonym, wieloczynnikowym problemem, obejmującym zaburzenia natury somatycznej i emocjonalnej w całym okresie życia. Seksualność kobiety ewoluuje od początkowych związków w młodości poprzez poród i wychowywanie dzieci. Z wiekiem pojawiają się przewlekłe choroby, które trzeba uwzględnić w analizie funkcji seksualnych, podobnie jak nowotwory, przebyte operacje, niesprawność ruchową, przyjmowane leki i zmiany hormonalne. Seksualność kobiety mogą głęboko zaburzać lęk, depresja, molestowanie seksualne, znęcanie się fizyczne lub emocjonalne, a także leki stosowane w terapii tych problemów. Dla przykładu, 30-60% mężczyzn i kobiet leczonych lekami przeciwdepresyjnymi z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zgłasza przynajmniej jedno działanie niepożądane ze sfery seksualnej. ⁹ Problemy zdrowotne jednej strony mogą źle wpływać na pożycie seksualne pary. Separacja, rozwód lub śmierć mogą pozostawić ludzi bez partnera seksualnego. Nasze postrzeganie seksualności kształtują wpływy społeczne i kulturowe, konflikty wiary lub wartości rodzinnych, edukacja seksualna, ale także wczesne doświadczenia seksualne i związki (zarówno pozytywne, jak i negatywne).

Definicja kobiecych dysfunkcji seksualnych

W 2000 r. międzynarodowy komitet American Fundation for Urologic Disease zaktualizował i poszerzył definicję kobiecych dysfunkcji seksualnych, dzieląc je na cztery podstawowe grupy. ¹⁰ Do najczęstszych należy grupa zaburzeń polegających na braku lub osłabieniu (większym, niż mogłoby to wynikać z zaawansowania wieku lub czasu trwania związku) zainteresowania seksem. Druga grupa obejmuje zaburzenia zarówno w sferze subiektywnego odczuwania pożądania, jak i wywołanych przez nie reakcji fizjologicznych. Kobiety zgłaszają brak (lub osłabienie) odczuwania podniecenia lub przyjemności ze stymulacji seksualnej niezależnie od rodzaju bodźca. Może wystąpić brak (lub osłabienie) fizjologicznych reakcji narządów płciowych, zmniejszona wrażliwość sromu i pochwy oraz zbyt mała lubrykacja pochwy. Trzecia grupa to zaburzenia polegające na osłabieniu intensywności orgazmu, wyraźnym wydłużeniu czasu koniecznego do jego osiągnięcia, niezależnie od rodzaju stymulacji, lub też na jego całkowitym braku. Ostatnia grupa zaburzeń to ból związany z aktywnością seksualną. Obejmuje ona dyspareunię (ból podczas stosunku), pochwicę (skurcz pochwy uniemożliwiający penetrację) oraz ból niezwiązany ze stosunkiem. Warto zaznaczyć, że u większości kobiet z problemami natury seksualnej w tym samym czasie występuje więcej niż jedno zaburzenie. Do rozpoznania dysfunkcji seksualnej nie wystarczy obecność któregoś z wymienionych zaburzeń, niezbędne jest również poczucie związanego z tym dyskomfortu. ⁸ Z powodu trudności w zbliżeniu może cierpieć również partner – mamy wtedy do czynienia z dysfunkcją seksualną między partnerami.

Postępowanie wielodyscyplinarne

Ze względu na swą złożoność problem dysfunkcji seksualnej kobiety wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, wykorzystującego ekspercką wiedzę specjalistów od chorób zarówno somatycznych, jak i psychicznych. Somatycznymi aspektami dysfunkcji seksualnych może się zająć odpowiednio wyszkolony lekarz, psychologicznymi natomiast psycholog lub licencjonowany terapeuta seksualny, który odniesie się do wcześniejszej edukacji seksualnej i doświadczeń, oceni związki, wykryje ewentualne zaburzenia psychologiczne (lęk lub depresję) i ustali mechanizmy obronne pacjentki. Omówione poniżej trzy przypadki kliniczne są przykładem współistnienia zaburzeń somatycznych i psychologicznych u kobiet z dysfunkcją seksualną i zwracają uwagę na konieczność podejścia wielodyscyplinarnego.

Przypadek 1

Opis. 64-letnia kobieta (1 ciąża, 1 poród) po histerektomii i obustronnym usunięciu przydatków w 52 r.ż. z powodu krwawienia z dróg rodnych zgłosiła się do lekarza z problemem trwającej od roku suchości pochwy i niemożności odbycia stosunku. Rok wcześniej zaprzestała stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Skarżyła się na osłabienie popędu seksualnego spowodowane suchością pochwy i uczucie „rozdzierania” w okolicy przedsionka pochwy przy próbie penetracji. Nie zgłaszała upławów, krwawień z dróg rodnych ani nieprzyjemnego zapachu. Swoje trwające 43 lata małżeństwo opisuje jako doskonałe i ma nadzieję wrócić do uprawiania seksu z mężem. W wywiadzie podała nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię, skutecznie kontrolowane dzięki zastosowaniu leków. Skutecznie walczy z nadwagą za pomocą diety i ćwiczeń, aby poprawić tolerancję glukozy.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono umiarkowaną pochwicę, definiowaną jako mimowolny skurcz mięśni dna miednicy lub 1/3 dystalnego odcinka pochwy. Możliwe było wprowadzenie wąskiego wziernika a także – bez trudności – małego (numer 4) akrylowego poszerzacza pochwy. Zwracała uwagę suchość przedsionka i błony śluzowej pochwy, a także jej ścieńczenie i wygładzenie z towarzyszącym łagodnym rumieniem, czyli zmiany typowe dla atrofii błony śluzowej pochwy (fizjologiczne zmiany po menopauzie).

Po omówieniu tematu bolesnych stosunków, pochwicy, zmian zanikowych i problemów związanych ze stosunkami płciowymi pacjentka zaczęła stosować miejscowe preparaty estrogenowe (dopochwowe tabletki z 17-beta estradiolem i krem z 17-beta estradiolem do stosowania w przedsionku pochwy) w celu poprawy elastyczności pochwy, a także rozszerzacze pochwy o coraz większej średnicy. Zaczęła od numeru 4, a 3 miesiące później bez trudności wprowadzała rozszerzacz numer 10. Każdy utrzymywała przez 10-15 minut dziennie przez 1-2 tygodnie. Pacjentka ponownie podjęła współżycie z partnerem ku obopólnemu zadowoleniu. Zwiększyło się pożądanie, poprawiło się podniecenie i orgazm.

Omówienie. Objawy zanikowego zapalenia pochwy występują u 10-40% kobiet po menopauzie. Należą do nich suchość pochwy, podrażnienie sromu i pochwy, świąd i ból podczas stosunku. ¹¹ W leczeniu można stosować niezawierające hormonów środki do nawilżania pochwy. W ich skład wchodzą polikarbofilowe polimery bioadhezyjne, które wiążą się z nabłonkiem pochwy, po związaniu uwalniają wodę i tworzą wilgotną warstwę pokrywającą błonę śluzową. Stosuje się je raz na kilka dni. Przed stosunkiem można stosować lubrykanty: większość produkuje się na bazie wody i z zastosowaniem glicerolu, choć dostępne są środki bez glicerolu na bazie sylikonu. W niektórych przypadkach wystarcza zastosowanie wyłącznie środków nawilżających i lubrykantów.

U wielu kobiet z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami zanikowego zapalenia pochwy skuteczne są preparaty estrogenowe w małych dawkach stosowane ogólnie lub miejscowo. Dostępne są dopochwowe preparaty estrogenu zaakceptowane przez FDA (Food and Drug Administration), które charakteryzują się mniejszą liczbą działań niepożądanych niż te stosowane ogólnie. ¹¹ Dopochwowo estrogen można stosować w postaci krążka silastikowego, który uwalnia do pochwy 6-9 µg 17-beta estradiolu dziennie. ^{12, 13} Krążek wymienia się co 3 miesiące. Nie należy go mylić z krążkiem dopochwowym, który uwalnia działające ogólnoustrojowo dawki estradiolu (50-100 µg/24h) i jest stosowany w atrofii narządów płciowych i w celu kontroli objawów naczynioruchowych. Ten ostatni stosuje się wraz z progesteronem u kobiet, które nie zostały poddane histerektomii. Na rynku dostępna jest tabletka zawierająca małą dawkę (25 µg) 17-beta estradiolu, którą stosuje się zwykle na noc, co wieczór przez 2 tygodnie, a później przez dwie (nienastępujące po sobie) noce w tygodniu. Kremy dopochwowe zawierają m.in. skoniugowane estrogeny, które można stosować w dawce 0,5 lub 0,3 mg (1/4 objętości aplikatora) co noc przez 2-3 tygodnie, a później dwa razy w tygodniu. Inne kremy z 17-beta estradiolem w postaci aplikatora dopochwowego można stosować w małej dawce (50 µg lub 0,5 g; 1/8 objętości aplikatora). Długotrwałe stosowanie estrogenów w małych dawkach dopochwowo polepsza wyniki badań cytologicznych pochwy i łagodzi objawy, nie zmieniając w sposób istotny stężenia estradiolu czy estronu w osoczu, ^{12, 14} ani nie stymulując proliferacji endometrium. ¹⁵ Ogólnie rzecz biorąc, u kobiet z zachowaną macicą, które stosują estrogeny w małych dawkach dopochwowo, nie zaleca się progesteronu. ¹¹ Jako dodatek do preparatów dopochwowych można natomiast stosować estrogeny ogólnie, tzn. w postaci plastrów, żelu lub tabletek, w celu opanowania objawów naczynioruchowych bądź z innych wskazań.

Szczególnie trudne jest leczenie objawowego zanikowego zapalenia pochwy u kobiet z rakiem piersi w wywiadzie. Raczej nie zaleca się podawania im estrogenów ogólnie, niewiele natomiast wiadomo na temat stosowaniu estrogenów dopochwowo w małych dawkach. ¹¹ Leczenie należy dostosowywać indywidualnie, wyważając korzyści związane z poprawą jakości życia pacjenta i ryzyko nawrotu. Jeśli chodzi o stosowanie estrogenów w jakiejkolwiek postaci, należy zasięgnąć opinii onkologa leczącego pacjentkę. Pochwicę można leczyć stopniowym poszerzaniem pochwy w połączeniu z ćwiczeniami mięśni dna miednicy i relaksacją pochwy, których to technik może nauczyć fizykoterapeuta.

Przypadek 2

Opis. 26-letnia kobieta (1 ciąża, 1 poród) zgłosiła się do lekarza z powodu trwających od dwóch lat dyspareunii i obniżenia libido. Objawy pojawiły się po porodzie drogami natury powikłanym pęknięciem pośrodkowym krocza II stopnia. Sześć miesięcy po porodzie ginekolog-położnik dokonał rewizji chirurgicznej blizny po pęknięciu krocza. Pacjentce wstrzykiwano glikokortykosteroidy z lidokainą w okolicę przedsionka pochwy, stosowała miejscowo kremy z lidokainą i przez dwa miesiące co wieczór przyjmowała 50 mg amitryptyliny doustnie – bez skutku. Opór pacjentki przed podjęciem aktywności płciowej negatywnie wpłynął na jej 3-letnie małżeństwo.

Stwierdzono wyraźny rumień i bolesność podczas badania wacikiem granic tylnej części przedsionka pochwy. Objawy odpowiadały zapaleniu przedsionka pochwy. Możliwe było wprowadzenie wąskiego wziernika. Wygląd błony śluzowej pochwy był prawidłowy. Stwierdzono wyraźną obustronną bolesność dna miednicy, odpowiadającą napięciowym bólom mięśni dna miednicy.

Z uwagi na nieskuteczność poprzednich metod leczenia pacjentce zaproponowano westybulektomię, której dokonał doświadczony chirurg-ginekolog. Ból ustąpił w 90%. Następnie fizykoterapeuta nauczył pacjentkę technik relaksacji dna miednicy i nowych ćwiczeń. Kobieta odbyła również sesje u terapeuty seksualnego, które miały pomóc we wznowieniu życia seksualnego z mężem.

Omówienie. Westybulodynia, kiedyś znana pod nazwą zapalenia przedsionka pochwy, oznacza miejscowy, nasilony ból towarzyszący dotknięciu przedsionka pochwy, np. przy próbie penetracji. ¹⁶ Różni się od wulwodynii tym, że główny objaw – ból utrzymujący się przez przynajmniej 3-6 miesięcy – jest ściśle zlokalizowany, podczas gdy w wulwodynii rozlany. Znakiem rozpoznawczym westybulodynii jest ból towarzyszący dotknięciu wacikiem. Często jedynym widocznym objawem jest rumień.

Pierwotna westybulodynia pojawia się przy podjęciu współżycia, próbie umieszczenia w pochwie tamponu lub wziernikowania. ¹⁷ U pacjentki z wtórną westybulodynią objawy rozwijają się po okresie bezproblemowego współżycia, stosowania tamponów lub po bezbolesnych wziernikowaniach. Pacjentki mogą dodatkowo zgłaszać częste parcie na mocz, uczucie pieczenia w cewce moczowej bądź w pęcherzu moczowym albo częste epizody zakażeń układu moczowego, w których nie udaje się wyhodować patogenu. Westybulodynii często towarzyszy zespół jelita drażliwego, fibromialgia, migreny, depresja, zespół przewlekłego zmęczenia, zespół stawu skroniowo-żuchwowego i endometrioza. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego. Leczenie koncentruje się na eliminacji czynników wyzwalających ból, np. drożdżycy sromu i pochwy, chorób skóry, oraz unikaniu substancji o działaniu drażniącym. Pacjentki powinny unikać zapachowych produktów kosmetycznych, barwników, związków chemicznych i codziennego stosowania wkładek higienicznych. Należy używać luźnej, przewiewnej, bawełnianej odzieży. Pomocne mogą okazać się ciepłe kąpiele lub zimne okłady na srom i stosowanie niepodrażniających lubrykantów przed stosunkiem. Okresową ulgę w bólu może przynieść 5% lidokaina aplikowana przed stosunkiem na okolice przedsionka. Z różnym skutkiem próbowano stosować doustne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, seryjne wstrzyknięcia metylprednizolonu i lidokainy oraz wstrzyknięcia interferonu czy toksyny botulinowej w okolicę sromu. Skuteczność westybulektomii, polegającej na wycięciu pełnej grubości skóry o kształcie podkowy w obszarze obejmującym przedsionek pochwy, ocenia się na 60-90%, jeśli zabieg wykonuje doświadczona osoba. ^{18, 19} Pooperacyjne zajęcia z terapeutą seksualnym zwiększają skuteczność westybulektomii. ²⁰

Ból napięciowy mięśni dna miednicy występuje u połowy kobiet z westybulodynią. Chorobę tę, nazywaną dziś zespołem hiperaktywnego dna miednicy, początkowo opisywano jako ból mięśniowo-powięziowy lub mialgię obejmujące dźwigacz odbytu. ^{21, 22} Za stopniowo narastające napięcie mięśni dna miednicy może odpowiadać lęk, choroby skóry sromu lub zakażenia. Pacjentki często skarżą się na bóle kręgosłupa i nóg, uczucie ciężkości w miednicy, bolesne wypróżnianie, zaparcie, ból guziczny i dyspareunię. Do czynników nasilających ból należy długie stanie lub siedzenie, napięcie, aktywność fizyczna i stosunki płciowe. Pomocne mogą być leki przeciwbólowe, rozluźniające i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, podobnie odpoczynek w pozycji na wznak, relaksacja i ciepłe lub gorące kąpiele. Ważna jest tu rola fizykoterapeutów, którzy powinni nauczyć technik relaksacji i ćwiczeń mięśni dna miednicy, a także biofeedbacku, rozszerzania pochwy za pomocą przyrządów i zmniejszenia napięcia mięśni dźwigaczy odbytu.

Pacjentka i jej partner prowadzili satysfakcjonujące współżycie płciowe, dlatego problemem była spowodowana bólem niechęć do stosunku. Na szczęście pozytywne doświadczenia z przeszłości oraz nieosłabiony popęd przełożyły się na poczucie własnej wartości seksualnej. Po zabiegu zastosowano trening relaksacyjny i ćwiczenia mięśni dna miednicy, które przyniosły pacjentce ulgę. Terapeuta seksualny zalecił początkowo techniki seksualne bez penetracji, a po zakończeniu fizykoterapii powrót do pełnego współżycia.

Przypadek 3

Opis. 49-letnia kobieta (5 ciąż, 3 porody) zgłosiła się do lekarza z powodu trwającego od 3 lat osłabienia popędu płciowego, trudności w osiągnięciu podniecenia i orgazmu. Pięć lat wcześniej z powodu hiperplazji endometrium została poddana histerektomii z obustronnym usunięciem przydatków. Przez 2 lata od operacji pacjentka przyjmowała skojarzone leczenie doustne estryfikowanymi estrogenami i testosteronem w celu opanowania objawów naczynioruchowych. Potem zmieniono leczenie na aktualnie stosowane skoniugowane estrogeny w monoterapii. Jej mąż, z którym była w związku od 23 lat, cierpiał na zaburzenia erekcji. Poza zgłoszonymi dolegliwościami pacjentka cieszyła się doskonałym zdrowiem. W badaniu przedmiotowym stwierdzono jedynie łagodny zanik błony śluzowej pochwy.

Podczas wizyty u terapeuty seksualnego/psychologa przeanalizowano historię psychoseksualną pacjentki, adaptację pary do zmian funkcjonowania i pożycia płciowego oraz dążenie pacjentki do unikania zbliżeń. W tym samym czasie zachęcono męża do poszukiwania pomocy z powodu zaburzeń erekcji. Partnerów namówiono do większej elastyczności i poszukiwań w seksie, aby poprawić ich życie intymne. Zmieniono leczenie hormonalne, zamiast doustnych estrogenów wprowadzono przezskórne. Na próbę zalecono stosowanie testosteronu w postaci 1% kremu przeznaczonego do codziennego wcierania w okolicy wewnętrznej powierzchni przedramion (wieczorem, w ilości 1/8 łyżeczki).

Omówienie. Przyczyną problemów seksualnych u tej pacjentki może być przebyta operacja macicy. U kobiet stężenie testosteronu maleje między 20 a 40 r.ż. o połowę, a następnie zmniejsza się powoli, stale aż do końca życia. ²³ Obustronne usunięcie przydatków, niezależnie od tego, czy kobieta przebyła już menopauzę, prowadzi do obniżenia stężenia testosteronu o kolejne 50%. ²⁴

W kilku badaniach oceniano działanie plastrów z testosteronem. Uwalniają one dziennie 300 µg tego hormonu i są dobrze tolerowane. Zwiększają częstość stosunków, poprawiają samopoczucie i zmniejszają stres związany z seksem. Plastry z testosteronem stosowane u kobiet przyjmujących estrogeny w ramach terapii zastępczej miały zwiększać stężenie testosteronu aż do górnej granicy normy lub nieznacznie powyżej. ^{25, 26, 27} Wnioski z analizy 176 badań poświęconych krótkotrwałemu (<2 lata) stosowaniu egzogennego testosteronu u kobiet potwierdzają, że leczenie takie jest bezpieczne. ²⁸ Najpoważniejszymi działaniami niepożądanymi są nadmierne owłosienie i trądzik. Wydaje się, że nie zwiększa się zagrożenie chorobami sercowo-naczyniowymi, wyjątkiem jest obniżanie się stężenia cholesterolu frakcji HDL u osób przyjmujących pochodne testosteronu doustnie. Mało jest danych na temat wpływu testosteronu na endometrium. Większość badań eksperymentalnych potwierdza natomiast, że nie zwiększa on ryzyka raka piersi lub że je zmniejsza. Fizjologiczne dawki testosteronu nie spowodowały w ani jednym przypadku uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurobehawioralnych ani bezdechu śródsennego.

Eksperci różnią się w poglądach, kiedy rozpoznawać niedobór androgenów i czy u kobiet powinno się stosować testosteron. Konsensus z Princeton z 2002 r. mówi, że androgeny poprawiają funkcje poznawcze, nastrój, energię, funkcje seksualne, gęstość kości, siłę i masę mięśni oraz ogólne samopoczucie. ²⁹ Niedobór androgenów można rozpoznać po stwierdzeniu niewydolności jajników lub nadnerczy, np. w przebiegu niedoczynności przysadki mózgowej albo w wyniku stosowania leków hamujących czynność jajników bądź nadnerczy. Z kolei Endocrine Society przestrzega przed powszechnym stosowaniem testosteronu u kobiet, dopóki nie zostaną zebrane dane o bezpieczeństwie długotrwałej terapii. ³⁰ North American Menopause Society potwierdza, że suplementacja testosteronu może poprawiać pociąg seksualny, osiąganie podniecenia i orgazmu po menopauzie zarówno z przyczyn naturalnych, jak i chirurgicznych. ³¹ Dane dotyczące wpływu testosteronu na gęstość kości, nasilenie objawów naczynioruchowych, beztłuszczową masę ciała czy poprawę samopoczucia nie pozwalają wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Testosteron jest przeciwwskazany u kobiet, które w przeszłości chorowały na nowotwory estrogenozależne lub które cierpią na chorobę wątroby czy serca. Aby uniknąć przekroczenia fizjologicznych stężeń tego hormonu we krwi, zaleca się podawanie go przezskórnie, uzupełnianie niedoboru estrogenów i monitorowanie wyników badań laboratoryjnych.

Pacjentka kwalifikuje się do próby 6-miesięcznego leczenia testosteronem aplikowanym przezskórnie, dostępnym pod postacią wytwarzanego w aptece kremu lub gotowego żelu czy kremu. Stosuje się 1/10 dawki przeznaczonej dla mężczyzny. W Europie dostępny jest plaster z testosteronem stworzony specjalnie dla kobiet, nie został on jednak zaakceptowany przez FDA do stosowania w USA. Pacjentkę należy poinformować, że suplementacja testosteronem nie została zaaprobowana przez FDA w leczeniu dysfunkcji seksualnych. Trzy miesiące po rozpoczęciu terapii lub jakiejkolwiek zmianie dawkowania i przynajmniej co roku należy sprawdzić stężenie testosteronu w osoczu (całkowite i frakcji wolnej), ocenić czynność wątroby i lipidogram. Jeśli po 6 miesiącach terapii (zakładając, że stężenie testosteronu pozostawało na górnej granicy normy lub nieco wyżej) objawy dysfunkcji seksualnej nie poprawią się w wystarczającym stopniu, leczenie należy przerwać. Wraz z preparatami testosteronu należy stosować przezskórne preparaty estrogenowe: podane doustnie zwiększają bowiem stężenie globulin wiążących hormony płciowe, w tym wolny testosteron, przez co mniejsza ilość tego hormonu działa na tkanki. Przezskórne preparaty estrogenowe słabiej wpływają na stężenie tych globulin.

Wnioski

Przedstawione przypadki obrazują różne trudności w wielodyscyplinarnym podejściu do diagnostyki i leczenia kobiet z problemami natury seksualnej. Postępowanie zgodne z założeniami medycyny opartej na dowodach wymaga zastosowania cyklicznego modelu Basson w celu oceny prawidłowej reakcji seksualnej kobiety. Ogólnie zaburzenia można zaklasyfikować do jednego z czterech obszarów (zaburzenia pożądania, podniecenia, orgazmu, ból), pamiętając jednak, że u danej kobiety może występować kilka problemów równocześnie. Koniecznym warunkiem rozpoznania zaburzeń jest znaczny dyskomfort po stronie pacjentki lub jej partnera.