Rozstrzenia oskrzeli

przedstawiono przyczyny powstawania rozstrzeni, objawy, sposoby rozpoznawania i aktualne zalecenia dotyczące leczenia.

Etiologia

Rozstrzenia oskrzeli to nieodwracalne poszerzenia średnicy światła dróg oddechowych w wyniku uszkodzenia ich ściany. Najczęściej czynnikiem zapoczątkowującym uszkodzenie ściany oskrzeli jest upośledzenie klirensu śluzowo-rzęskowego w następstwie działania czynnika mechanicznego, biologicznego, termicznego lub chemicznego na błonę śluzową drzewa oskrzelowego. Upośledzenie klirensu sprzyja kolonizacji światła oskrzeli patogenami chorobotwórczymi, czego następstwem jest przewlekły proces zapalny, który pogłębia uszkodzenie ściany i zaburzenia oczyszczania drzewa oskrzelowego. Choroba ma charakter postępujący, nieodwracalny i może prowadzić do ciężkiego inwalidztwa, a w skrajnych przypadkach nawet do śmierci.

Dawniej, ze względu na obraz morfologiczny i radiologiczny, rozstrzenia oskrzeli dzielono na cylindryczne, workowate i żylakowate. ¹ Obecnie podział ten nie ma istotnych implikacji klinicznych i jego wartość jest raczej historyczna. Wraz z nastaniem „ery antybiotyków i szczepień” zdecydowanie zmniejszyła się zapadalność na rozstrzenia oskrzeli, gdyż najczęstszą ich przyczyną w przeszłości były zakażenia, w tym przede wszystkim prątkami gruźlicy i mykobakteriami atypowymi, wirusem odry, pałeczkami krztuśca i gronkowcem złocistym. Najczęstszym objawem rozstrzeni oskrzelowych jest przewlekły kaszel, ale obecnie szacuje się, że u osób bez zaburzeń odporności, które diagnozowane są z powodu przewlekłego kaszlu, rozstrzenia oskrzeli odpowiadają za ten objaw zaledwie u co 25. badanego. ² O wiele częściej przewlekły kaszel jest konsekwencją chorób górnych dróg oddechowych (np. przewlekłego zapalenia zatok przynosowych), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, astmy czy choroby refluksowej przełyku (ryc. 1).

Rycina 1. Najczęstsze przyczyny kaszlu u chorych bez zaburzeń odporności (na podstawie Smyrnios N. i wsp.;² praca publikowana w 1995 roku, dlatego w nazewnictwie schorzeń nie uwzględniono POChP).

Rozpoznawanie

Rozstrzenia zaliczamy obecnie do rzadkich schorzeń płuc i ich rozpoznanie może przysparzać lekarzom wiele trudności. Objawy są mało charakterystyczne, ograniczone najczęściej do przewlekłego kaszlu i nawracających infekcji, które w dobie coraz częstszego występowania astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) kojarzone są raczej z tymi dwiema chorobami. O wiele bardziej swoiste niż kaszel w różnicowaniu rozstrzeni jest krwioplucie, które jednak zdarza się rzadko. Powszechnie dostępne klasyczne badanie radiograficzne nie jest zbyt pomocne w diagnostyce, gdyż uszkodzenia ściany oskrzeli mogą być niewidoczne w standardowych projekcjach. Czasami w przypadku pogrubienia uszkodzonych ścian oskrzeli może być widoczny w radiogramie tzw. obraz szyn tramwajowych, ale dostrzeżenie tego rodzaju zmian wymaga dużego doświadczenia klinicznego (ryc. 2). Jeszcze nie tak dawno za złoty standard w rozpoznawaniu rozstrzeni oskrzeli uznawano bronchografię. ¹ Obecnie została ona całkowicie wyparta przez mniej inwazyjną, bezpieczniejszą i dokładniejszą tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (ryc. 2).

Rycina 2. Diagnostyka obrazowa rozstrzeni

Za kryteria radiologiczne rozpoznania rozstrzeni uznaje się: ¹

• średnicę oskrzela większą 1,5-krotnie od średnicy towarzyszącego mu naczynia
• światło oskrzela widoczne w odległości 1 cm od ściany klatki piersiowej lub brak zwężania się oskrzela ku obwodowi płuc.

Czasami, gdy światło rozstrzenia jest duże i zalega w nim niewielka ilość wydzieliny oskrzelowej, w obrazie tomograficznym klatki piersiowej możemy stwierdzić tak zwany objaw sygnetowy, do złudzenia przypominający na zdjęciach jamę w miąższu płuc (ryc. 2). W przypadku rozstrzeni zakażonych, z dużą ilością wytwarzanej wydzieliny, może dochodzić do zaczopowania światła oskrzeli śluzem (mucoid impaction); powstaje wówczas obraz radiologiczny zwany palcem rękawiczki lub kwitnącym drzewem (ryc. 2).

Rozstrzenia oskrzeli rozwijają się na podłożu chorób wrodzonych, najczęściej w przebiegu schorzeń związanych z pierwotnymi zaburzeniami oczyszczania śluzowo-rzęskowego, np. mukowiscydozy, zespołu Younga lub Kartagenera oraz w przebiegu niedoborów odporności lub schorzeń nabytych dróg oddechowych. Nie wiadomo jednak, które z tych ostatnich najczęściej powoduje rozstrzenia oskrzeli, gdyż brakuje wiarygodnych danych statystycznych na ten temat (tabela 1).

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny rozstrzeni oskrzeli (zmodyfikowano na podstawie Rowińska-Zakrzewska E.¹).

W praktyce klinicznej częściowo pomocne w różnicowaniu przyczyny rozstrzeni oskrzeli może być ich umiejscowienie w miąższu płuc. Na przykład rozstrzenia pogruźlicze zdecydowanie częściej są zlokalizowane jednostronnie w szczycie płuca, natomiast rozstrzenia po infekcjach wieku dziecięcego częściej występują obustronnie w płatach dolnych. Z kolei ulubioną lokalizacją rozstrzeni w przebiegu aspergillozy oskrzelowo-płucnej i mukowiscydozy są centralne oskrzela w górnych polach płucnych (ryc. 3). Rozstrzenia jednostronne towarzyszą chorobom, które w naturalnym przebiegu ograniczają się do określonych obszarów miąższu płuc, tak jak ma to miejsce w przypadku wad rozwojowych płuc, obecności ciała obcego, mniej zaawansowanych nowotworów czy gruźlicy. Natomiast rozstrzenia obustronne występują najczęściej w przebiegu chorób związanych z defektem ogólnoustrojowym, np. niedoborów odporności i chorób z genetycznie uwarunkowanym upośledzeniem funkcji nabłonka rzęskowego błony śluzowej oskrzeli. W wybranych sytuacjach klinicznych można zatem planować na podstawie danych wynikających z obrazu radiologicznego dalszą diagnostykę różnicową (np. badania wykonywane z materiału pobranego podczas bronchofiberoskopii, ocena stężeń immunoglobulin w surowicy etc.).

Rycina 3. Najczęstsza lokalizacja rozstrzeni w przebiegu różnych jednostek chorobowych.

Należy podkreślić, że w przypadku wykrycia rozstrzeni oskrzeli warto rozważyć pogłębienie diagnostyki różnicowej, gdyż zdaniem niektórych autorów rozpoznanie jednostki chorobowej leżącej u podstawy rozstrzeni pozwala na modyfikację leczenia u więcej niż połowy chorych. ³ Dotyczy to przede wszystkim tych sytuacji klinicznych, w których zmiany w miąższu płuc, poza rozstrzeniami, bywają na tyle dyskretne, że są czasem ignorowane przez lekarza prowadzącego. Zdarzyć się to może przede wszystkim w takich jednostkach chorobowych, jak gruźlica, mykobakteriozy, wrodzone i nabyte niedobory odporności (hypogammaglobulinemie), alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna, mukowiscydoza czy choroba refluksowa przełyku. Bywa, że rozstrzenia maskują obecność ciał obcych w drzewie oskrzelowym i nowotworów płuc. Niemniej nawet w przypadku szeroko zakrojonej diagnostyki różnicowej przyczyny rozstrzeni oskrzeli nie udaje się ustalić u ponad ¼ badanych – są to tak zwane rozstrzenia idiopatyczne. ³

Na rycinie 4 przedstawiono diagram diagnostyczny przydatny we wstępnej diagnostyce różnicowej rozstrzeni oskrzeli (pogrubionymi strzałkami zaznaczono badania szczególnie zalecane w przypadku określonej lokalizacji rozstrzeni).

Rycina 4. Schemat wstępnej diagnostyki różnicowej rozstrzeni oskrzeli.

Leczenie

W leczeniu rozstrzeni oskrzeli wykorzystujemy farmakoterapię, fizykoterapię oraz leczenie chirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne

Leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela, takie jak β₂-mimetyki, leki cholinolityczne, przeciwleukotrienowe i metyloksantyny, są powszechnie stosowane u chorych na astmę i POChP. W wielu przypadkach rozstrzenia oskrzeli towarzyszą POChP bądź obturacyjnym upośledzeniom przepływu powietrza lub nadreaktywności drzewa oskrzelowego. Stanowi to przesłankę kliniczną do stosowania leków rozszerzających oskrzela u chorych z rozstrzeniami. Nie przeprowadzono jednak dotąd wiarygodnych badań dotyczących skuteczności tych leków w leczeniu przewlekłym rozstrzeni, dlatego decyzja o zastosowaniu β₂-mimetyków, cholinolityków, leków przeciwleukotrienowych lub metyloksantyn w przypadku rozstrzeni oskrzeli powinna być podejmowana indywidualnie przez każdego lekarza. ^{4, 5, 6, 7} Wydaje się, że najwięcej korzyści ze stosowania leków rozszerzających oskrzela mogą odnieść chorzy, u których rozstrzeniom towarzyszą nadreaktywność lub obturacja oskrzeli.

Mukolityki

W świetle aktualnych doniesień stosowanie mukolityków w leczeniu przewlekłym rozstrzeni nie znajduje uzasadnienia. ⁸ Istnieją pewne przesłanki do stosowania bromheksyny ułatwiającej oczyszczanie oskrzeli z nadmiaru wydzieliny, ale dotyczy to przede wszystkim zakażeń rozstrzeni. ⁸ Jedynym lekiem mukolitycznym, którego skuteczność w leczeniu rozstrzeni oskrzeli w okresie stabilnym została obiektywnie dowiedziona, jest rekombinowana DNA-za, ale dotyczy to wyłącznie chorych z rozstrzeniami w przebiegu mukowiscydozy. ^{9, 10} W związku z brakiem wystarczających dowodów na skuteczność mukolityków w leczeniu rozstrzeni niezwiązanych z mukowiscydozą decyzję o ich stosowaniu należy podejmować indywidualnie. Najbardziej zasadne wydaje się stosowanie mukolityków u chorych z dużą nadprodukcją wydzieliny oskrzelowej.

Leki przeciwzapalne

Wykazano, że chociaż glikokortykosteroidy wziewne nie zmniejszą objawów chorobowych, takich jak duszność, kaszel, świsty czy produkcja plwociny, mogą nieznacznie poprawiać wskaźniki spirometryczne, u chorych z rozstrzeniami. ¹¹ Można zatem rozważyć zastosowanie glikokortykosteroidów przede wszystkim u chorych, u których rozstrzeniom towarzyszy obturacja lub nadreaktywność oskrzeli.

Obecny stan wiedzy nie pozwala na rekomendowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w leczeniu rozstrzeni oskrzeli. ¹²

Leki przeciwbakteryjne

Według obecnego stanu wiedzy ze względu na zbyt małe korzyści kliniczne w porównaniu z ryzykiem działań niepożądanych nie jest uzasadnione przewlekłe leczenie rozstrzeni oskrzeli lekami przeciwbakteryjnymi o działaniu ogólnoustrojowym. ¹³ Tylko w przypadku mukowiscydozy przewlekłe leczenie tobramycyną podawaną w aerozolu pozwala na znaczne zmniejszenie kolonizacji dróg oddechowych przez Pseudomonas aeruginosa. Tobramycynę stosuje się najczęściej dwa razy dziennie w dawce 300 mg przez miesiąc, po czym powinny nastąpić dwa miesiące przerwy. ¹ Istnieją doniesienia, że makrolidy, a w szczególności azytromycyna, stosowane przewlekle u chorych na mukowiscydozę zmniejszają stopień kolonizacji dróg oddechowych przez Pseudomonas aeruginosa, mimo że patogen ten nie jest wrażliwy na ich działanie. ¹⁴ Dzieje się tak za sprawą hamującego wpływu makrolidów (azytromycyny) na biofilm bakteryjny, czyli bezpostaciową powłokę mukopolisacharydową wytwarzaną na skolonizowanych przez bakterie powierzchniach, która chroni zatopione w niej patogeny przed działaniem leków przeciwbakteryjnych i ułatwia rozmnażanie drobnoustrojów. ¹⁵ Leki przeciwbakteryjne powinny być bezwzględnie zastosowane w przypadku ropnych zaostrzeń rozstrzeni. Wybierając lek przeciwbakteryjny, należy pamiętać, aby działał na Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae – powinien to być zatem w pierwszej kolejności antybiotyk β-laktamowy. W przypadku chorych na mukowiscydozę należy pamiętać, że częstą przyczyną zaostrzeń jest Pseudomonas aeruginosa, a jedynymi doustnymi chemioterapeutykami aktywnymi przeciwko temu patogenowi są chinolony (cyprofloksacyna, moksyfloksacyna). Leczenie przeciwbakteryjne ropnego zaostrzenia rozstrzeni powinno trwać co najmniej 14 dni. ¹⁶

Leczenie niefarmakologiczne

Stosowanie fizykoterapii w postaci drenażu ułożeniowego, oklepywania lub urządzeń służących do masażu wibracyjnego drzewa oskrzelowego może być korzystne u chorych, u których rozstrzenia oskrzeli przebiegają z dużą nadprodukcją wydzieliny oskrzelowej. ¹⁷ Metody fizykoterapii nie niosą ze sobą ryzyka powikłań lub działań niepożądanych, dlatego warto rozważyć ich zastosowanie, zwłaszcza u tych pacjentów, którzy nadmiernie odkrztuszają plwocinę i chętnie współpracują z lekarzem.

W wybranych przypadkach można rozważyć leczenie chirurgiczne rozstrzeni. Do wycięcia uszkodzonego fragmentu płuc mogą być kwalifikowani chorzy z rozstrzeniami o ściśle określonej lokalizacji (np. ograniczonych do segmentu lub płata), niepoddającymi się leczeniu zachowawczemu i przebiegającymi z burzliwymi, nawracającymi objawami klinicznymi (np. częste ciężkie zaostrzenia bakteryjne, nawracające krwioplucia i krwotoki płucne). ¹⁸ W przypadku mukowiscydozy w schyłkowych stadiach choroby należy rozważyć kwalifikację chorych do przeszczepu płuc.

Szczepienia

Chociaż nie dysponujemy w chwili obecnej wystarczająco mocnymi dowodami naukowymi na skuteczność szczepień u chorych z rozstrzeniami oskrzeli, wydaje się zasadne zalecanie szczepień przeciwko pneumokokom i grypie. ^{19, 20}

Sytuacje szczególne

W przypadku rozstrzeni oskrzeli spowodowanych alergiczną aspergillozą oskrzelowo-płucną – schorzeniem często wikłającym przebieg astmy oskrzelowej lub mukowiscydozy – można rozważyć leczenie glikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi (prednizon doustnie 0,5 mg/kg m.c./24h) i lekami przeciwgrzybicznymi (itrakonazol doustnie 200 mg/24h). ^{1, 16}

W przypadku rozstrzeni spowodowanych niedoborami odporności (hypogammaglobulinemią wrodzoną lub nabytą) powinno się podawać co 28 dni immunoglobuliny dożylnie(400 mg/kg m.c.). ¹⁶