Nieinwazyjna wentylacja u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej typu 2 — Medycyna po Dyplomie 2009/10

Spis treści

Wprowadzenie
Uwarunkowania kliniczne

W SKRÓCIE

Nieinwazyjna wentylacja (NIV – noninvasive ventilation) w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej typu 2 u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) to przykład ogromnego postępu, jaki dokonał się w zakresie pulmonologii na przestrzeni ostatniej dekady. Prezentowane opracowanie stanowi uaktualnienie wytycznych British Thoracic Society z 2002 r. Uwagę zogniskowano tu na zastosowaniu tej metody u chorych na POChP, u których doszło do rozwoju ostrej

niewydolności oddechowej typu 2. Chociaż na rynku dostępnych jest wiele różnych zestawów do wspomagania wentylacji, większość ośrodków wykorzystuje urządzenia generujące zmiany ciśnienia w sposób dwufazowy (bi-level). Przedstawione wytyczne dotyczą tej właśnie techniki wspomagania wentylacji. Warto pamiętać, że wiele z omawianych zasad znajduje zastosowanie również w innych technikach nieinwazyjnej wentylacji. Prezentowane wytyczne zostały opracowane z myślą o lekarzach oddziałów pomocy doraźnej oraz innych oddziałów szpitalnych zajmujących się chorymi na POChP.

Wprowadzenie

Nieinwazyjna wentylacja w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej typu 2 u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc to doskonały przykład na olbrzymi postęp techniczny, jaki w czasie ostatniej dekady dokonał się w pulmonologii. Eksperci z National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zalecają, aby zestawy do jej prowadzenia dostępne były w każdym szpitalu zajmującym się opieką nad chorymi na POChP. ¹ Spowodowało to bardzo duży wzrost zainteresowania tą techniką leczenia i ocenia się, że obecnie ponad 90% szpitali w Wielkiej Brytanii ma w swojej ofercie leczniczej nieinwazyjne wspomaganie wentylacji. Z wniosków końcowych audytu z 2003 r. dotyczącego szpitalnej opieki w POChP wynika, że nieinwazyjna wentylacja była często stosowana u chorych niespełniających kryteriów opracowanych przez British Thoracic Society (BTS). ^{2, 3} Prezentowane praca jest uaktualnieniem wytycznych opracowanych przez BTS w 2002 r., szczególny nacisk został położony na zastosowanie tej techniki u chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową typu 2. Mimo że na rynku dostępnych jest bardzo wiele modeli respiratorów, większość ośrodków korzysta z zestawów generujących dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych w sposób dwufazowy (BiPAP – bi-level positive airway pressure), dlatego większość wytycznych zawartych w tym opracowaniu dotyczy tej właśnie metody wspomagania wentylacji. Należy jednak pamiętać, że pewne podstawy są wspólne również dla innych form nieinwazyjnej wentylacji. Wytyczne opracowano z myślą o lekarzach zajmujących się chorymi na POChP na oddziałach pomocy doraźnej oraz innych oddziałach szpitalnych. Są zgodne z kryteriami projektu AGREE (Appraisal of Guidelines for Re-
search and Evaluation). Podsumowanie wytycznych można znaleźć pod adresem: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=258. Rozszerzona wersję zaleceń wraz z dokładnym opisem świadczeń została zamieszczona na stronie British Thoracic Society.

Nieinwazyjna wentylacja u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej typu 2

Uwarunkowania kliniczne

Z wyników randomizowanych badań klinicznych oraz z systematycznych przeglądów wynika, że nieinwazyjna wentylacja stosowana na oddziałach intensywnej opieki oraz oddziałach zachowawczych zmniejsza częstość intubacji oraz śmiertelność chorych na POChP, u których pomimo leczenia zachowawczego występuje zdekompensowana kwasica oddechowa (pH<7,35 i PaCO₂ >6 kPa [45 mmHg]). ^{5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14} W związku z tym należy rozważyć zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji w czasie pierwszych 60 minut od przyjęcia u wszystkich chorych z zaostrzeniem POChP, u których utrzymują się cechy kwasicy oddechowej pomimo zastosowania schematu leczenia zachowawczego obejmującego:

kontrolowaną tlenoterapię ukierunkowaną na uzyskanie SaO₂ w zakresie 88-92%
podanie salbutamolu w nebulizacji w dawce 2,5-5 mg
podanie bromku ipratropium w nebulizacji w dawce 500 µg
podanie prednizolonu w dawce 30 mg
antybiotykoterapię (jeśli są do tego wskazania).

Już na samym początku leczenia w dokumentacji chorego powinien znaleźć się dokładny plan nieinwazyjnej wentylacji obejmujący schemat działania w przypadku niepowodzenia z określeniem, czy i kiedy dążyć do intubacji i wentylacji mechanicznej. Jeśli jest to możliwe, w rozważaniach na ten temat powinien uczestniczyć chory i jego bliscy. Do najistotniejszych czynników wpływających na efekty leczenia należą komfort oddychania, synchronizacja oddechu z zestawem leczniczym oraz stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich. Użycie na początku niewielkich ciśnień sprawia, że pacjent lepiej stosuje się do zaleceń, należy jednak dążyć do jak najszybszego ich zwiększenia w celu uzyskania zadowalającego efektu terapeutycznego. Jeśli po zastosowaniu nieinwazyjnej wentylacji obserwuje się poprawę, leczenie powinno być kontynuowane aż do ustąpienia ostrego stanu, co zazwyczaj zajmuje 2-3 dni.

Piśmiennictwo

1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59(Suppl 1):1-232.
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guideline: non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-11.
3. Price LC, Lowe D, Hosker HSR, et al. National COPD audit 2003: impact of hospital resources and organisation of care on patient outcome following admission for acute COPD exacerbation. Thorax 2006;61:837-42.
4. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341:1555-7.
5. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817-22.
6. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799-806.
7. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998;114:1636-42.
8. Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP, et al. A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807-13.
9. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:1931-5.
10. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvasive vs conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002;28:1701-7.
11. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: a meta-analysis update. Crit Care Med 2002;30:555-62.
12. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, et al. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:185-7.
13. Ram FSF, Picot J, Lighthowler J, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004104.
14. Honrubia T, Garcia Lopez FJ, Franco N, et al. Noninvasive vs conventional mechanical ventilation in acute respiratory failure: a multicenter, randomized controlled trial. Chest 2005;128:3916-24.
15. Diaz GG, Alcaraz AC, Talavera JC, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest 2005;127:952-60.
16. Elliott MW, Confalonieri M, Nava S. Where to perform non-invasive ventilation. Eur Respir J 2002;19:1159-66.
17. Sinuff T, Keenan SP. Clinical practice guideline for the use of noninvasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute respiratory failure. J Crit Care Med 2004;19:82-91.
18. Caples SM, Gay PC. Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive care unit: a concise review. Crit Care Med 2005;33:2651-8.
19. Schwartz AR, Kacmarek RM, Hess DR. Factors affecting oxygen delivery with bi-level positive airways pressure. Respir Care 2004;49:270-5.
20. Chatmongkolchart S, Schettino G, Dillman C, et al. In vitro evaluation of aerosolized bronchodilator delivery during non-invasive positive pressure ventilation: effect of ventilator settings and nebulizer position. Crit Care Med 2002;30:2515-9.
21. Ceriana P, Navalesi P, Rampulla C, et al. Use of bronchodilators during non-invasive mechanical ventilation. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:123-7.
22. Calvert LD, Kackson JM, White JA, et al. Enhanced delivery of nebulized salbutamol during non-invasive ventilation. J Pharm Pharmacol 2006;58:1553-7.
23. Robino C, Faisy C, Diehl J-L, et al. Effectiveness of non-invasive positive pressure ventilation differs between decompensated chronic restrictive and obstructive pulmonary disease patients. In Care Med 2003;29:603-10.
24. Paus JES, Reid JK, Cockcroft DW, et al. The use of non-invasive ventilation in acute respiratory failure at a tertiary care center. Chest 2004;126:165-72.
25. Phua J, Kong K, Lee KH, et al. Non-invasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease versus other conditions: effectiveness and predictors of failure. Int Care Med 2005;31:533-9.
26. Ucgun I, Metintas M, Moral H, et al. Predictors of hospital outcome and intubation in COPD patients admitted to the respiratory ICU for acute hypercapnic respiratory failure. Respir Med 2006;100:66-74.
27. Barreiro BT, Gemmel DJ. Noninvasive ventilation. Crit Care Clin 2007;23:201-22.
28. Vanpee D, Delaunois L, Gillet J-B. Non-invasive positive pressure ventilation for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department. Emerg Med 2001;8:21-5.
29. Bulow HH, Thorsager B, Hoejberg JM. Experiences from introducing non-invasive ventilation in the intensive care unit: a 2 year prospective consecutive cohort study. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:165-70.
30. Mental Capacity Act 2005 affects England, Wales (2007) N Ireland (with amendments): www.opsi.gov.uk/ACTS/acts2005/ukpga_ 20050009_en_1; and in Scotland, Adults with Incapacity Act 2000.
31. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, et al. Incidence and causes of noninvasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2001;55:819-25.
32. Nava S, Navalesi P, Conti G. Time of non-invasive ventilation. Int Care Med 2006;32:361-70.
33. Lane AL, Wood M, Murray P, et al. The use of a noninvasive ventilation (NIV) proforma improves successful weaning from NIV on a respiratory ward. Thorax 2007;62(Suppl III):A91.
34. Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, et al. Non invasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35:932-9.

Komentarz

prof. dr hab. med. Bernard Panaszek

Autorzy artykułu uporządkowali i przedstawili w bardzo praktycznej formie zasady stosowania nieinwazyjnej wentylacji w niewydolności oddechowej typu 2 wg Campbella (hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa) związanej zwykle z zaostrzeniem ciężkiej i bardzo ciężkiej POChP. Autorzy oparli swoje opracowanie na wytycznych British Thoracic Society zgodnie z kryteriami projektu AGREE, co nie zmienia tego, co łatwe było do przewidzenia, że w wielu sprawach kierowali się głównie własnymi doświadczeniami, stąd przeważająca liczba danych o kategorii dowodów C. Nie mogło być inaczej, ponieważ od czasu wprowadzenia nieinwazyjnej wentylacji do leczenia chorych na POChP niewiele ogólnych procedur, jak kompetencje ośrodka, kryteria kwalifikacji i leczenia chorych (wskazania), kryteria intensyfikacji leczenia (intubacja), uzyskało najwyższą kategorię dowodową A, podczas gdy większość procedur szczegółowych odnoszących się do prowadzenia leczenia wynika z doświadczenia zespołu stosującego nieinwazyjną wentylację i ma wagę dowodową opinii eksperckiej. Powyższe okoliczności podnoszą znaczenie artykułu, w którym przedstawiono w łatwy i prosty sposób kryteria stosowania nieinwazyjnej wentylacji, często nieprzestrzegane.

Wprowadzenie nieinwazyjnej wentylacji do leczenia zaostrzeń POChP i związanej z nimi niewydolności oddechowej stanowi wielki postęp w skuteczności terapii, pozwala na szybsze opanowanie zaostrzenia, uniknięcie intubacji, zmniejszenie powikłań oraz zmniejszenie umieralności w tej grupie chorych.¹ Zastosowanie prostego respiratora generującego zmiany ciśnienia w sposób dwufazowy (BiPAP), wspomagającego również wdech, wydaje się postępowaniem z wyboru u chorych na POChP z niewydolnością oddechową typu 2, u których możliwość wykonania skutecznego wdechu jest znacznie ograniczona wskutek dysfunkcji wspomagających mięśni oddechowych oraz rozdęcia (hiperinflacji) płuc.²

Autorzy artykułu podkreślają, że zainteresowanie tą ważną i niezwykle skuteczną metodą leczenia niewydolności oddechowej w zaostrzeniu POChP spowodowało wprowadzenie nieinwazyjnej wentylacji do 90% szpitali na terenie Wielkiej Brytanii. Należy ufać, że wszystkie oddziały pomocy doraźnej i inne oddziały szpitalne zajmujące się chorymi na POChP dysponują wyszczególnionymi w zaleceniach możliwościami logistycznymi i merytorycznymi prowadzenia takiej terapii, chociaż może to być trudne do osiągnięcia ze względu na długotrwały proces niezbędny do nabycia odpowiedniego doświadczenia przez zespół terapeutyczny. Zwracają na to uwagę zresztą sami autorzy. W polskich warunkach trudno ocenić w procentach akceptację nieinwazyjnej wentylacji do leczenia zaostrzeń POChP oraz liczbę szpitali czy oddziałów oferujących tę metodę leczenia. Problemem nie jest tylko samo posiadanie urządzenia do nieinwazyjnej wentylacji, ale wyszczególnione w artykule zasady jego użycia, czyli stworzenie miejsca i zespołu do prowadzenia takiej terapii zgodnie z regułami wynikającymi z działania opartego na współczesnej wiedzy medycznej.

Pozostaje problem miejsca prowadzenia nieinwazyjnej wentylacji u chorych na POChP. Autorzy we wstępie proponują oddziały pomocy doraźnej oraz inne oddziały, w których hospitalizowani są chorzy na POChP, ale w zaleceniach pisze się o „bardziej wyspecjalizowanych ośrodkach lub oddziałach intensywnej opieki (OIOM)”. W Polsce chorymi na POChP zajmują się przede wszystkim oddziały pulmonologiczne, w dużym zakresie również oddziały chorób wewnętrznych, w mniejszym oddziały geriatryczne i kardiologiczne, których zagadnienie nieinwazyjnej wentylacji w zaostrzeniu POChP dotyczy w marginalnym zakresie. W związku z tym wydaje się, że sprawami organizowania ośrodków leczenia POChP za pomocą nieinwazyjnego wspomagania wentylacji mogliby zająć się pulmonolodzy i interniści. Oczywiście nieinwazyjna wentylacja może być z powodzeniem stosowana na oddziałach intensywnej terapii, ale przeznaczenie takich oddziałów nie uzasadnia wykonywania przez nie tej procedury u chorych na POChP z niewydolnością oddechową typu 2 ze względów ekonomicznych. Chorzy na POChP z niewydolnością oddechową typu 2 są w ciężkim stanie klinicznym, istnieje u nich duże ryzyko pogorszenia stanu zdrowia, ale nie wymagają jeszcze leczenia (z reguły bardzo kosztownego) na oddziale intensywnej terapii. Idealnym rozwiązaniem byłoby powołanie oddziałów o pośrednim stopniu intensywności w pulmonologii (IICU – intermediate intensive care unit), ale w Polsce opieka na pośrednim poziomie intensywności istnieje tylko w nadzorze kardiologicznym.³ Tymczasem IICU w pulmonologii stanowiłby jednostkę terapeutyczną z powierzonym zadaniem nieinwazyjnej wentylacji u chorych na POChP, która zmniejszyłaby koszty leczenia wielokrotnie w porównaniu z kosztami poniesionymi przez oddział intensywnej terapii. Obecnie nieinwazyjnym wspomaganiem wentylacji powinny zajmować się wyszkolone i doświadczone zespoły na oddziałach pulmonologicznych i internistycznych znajdujących się w szpitalu, gdzie funkcjonuje oddział intensywnej terapii albo gdzie zabezpieczony jest całodobowy dyżur anestezjologiczny. Takie rozwiązanie stanowi zabezpieczenie na wypadek niepowodzenia nieinwazyjnej wentylacji, konieczności intensyfikacji postępowania, intubacji i dalszego leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii za pomocą wentylacji inwazyjnej.

Niewątpliwie zaletą artykułu jest zwrócenie uwagi na podmiotowe traktowanie chorego. Ten obszar zagadnień obejmuje między innymi prawo pacjenta do odmowy terapii oraz zaprzestania intensyfikacji leczenia w razie niepowodzenia nieinwazyjnego wspomagania wentylacji. Nie bez znaczenia jest również stanowisko rodziny chorego, która zapewnia nie tylko wsparcie w pokonaniu zagrożenia, ale również pomoc w podjęciu decyzji o zaprzestaniu terapii przekraczającej nieinwazyjne wspomaganie wentylacji. W polskim kręgu kulturowym tego typu postępowanie nie jest jeszcze powszechne. W tej grupie chorych nieinwazyjne wspomaganie wentylacji może być również wykorzystane w łagodzeniu duszności, co wchodzi w zakres medycyny paliatywnej.

Wydaje się, że warto by podać przeciwwskazania do nieinwazyjnego wspomagania wentylacji, zwłaszcza u chorych z ostrą niewydolnością oddechową typu 2. Należą do nich: zatrzymanie oddechu i krążenia, ciężka encefalopatia, krwotok z przewodu pokarmowego, ciężka niewyrównana niewydolność krążenia, uraz lub zabieg w obrębie twarzoczaszki, niedrożność górnych dróg oddechowych, wysokie ryzyko aspiracji ciała obcego i trudności w usuwaniu wydzieliny.⁴

Piśmiennictwo:

1. Ambrosino N, Gherardi M, Carpene N. End stage chronic obstructive pulmonary disease. Pneumonol Alergol Pol 2009;77:173-179.

2. Grabowski M, Barg W, Chmielowicz B i wsp. Zmienność szczytowego przepływu wdechowego (PIF) na zastawkach imitujących opory inhalatorów proszkowych w zaostrzeniu astmy i POChP. Pneumonol Alergol Pol 2007;75:324-330.

3. Barg W, Dworski M, Obojski A i wsp. Oddziały intensywnego nadzoru w pulmonologii – potrzeby i oczekiwania. Adv Clin Exp Med 2005;14,2B:133-139.

4. Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we? Eur Respir J 2008;31:874-886.

Następny artykuł:

Nieinwazyjna wentylacja u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc – postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej typu 2

Mike Roberts

Joanna L. Brown

Alistair K. Reinhardt

Sunny Kaul

Katie Scales

Christine Mikelsons

Karen Reid

Robert Winter