Streszczenie
Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym są w grupie istotnie podwyższonego ryzyka wystąpienia epizodu sercowo-naczyniowego we wczesnym okresie pooperacyjnym (częstość wystąpienia zgonu sercowego ocenia się na 0,5-1,5%, a poważnych powikłań kardiologicznych na 2-3,5%). Konieczne jest zatem stworzenie optymalnych, zindywidualizowanych schematów stratyfikacji ryzyka w celu wyselekcjonowania chorych najbardziej zagrożonych, które jednocześnie nie oddalałyby zbytnio w czasie procedury chirurgicznej. Niezbędne jest także sformułowanie kompleksowych zasad postępowania około- i pooperacyjnego. Wszystkie te działania powinny być również opłacalne z ekonomicznego punktu widzenia oraz na ile to możliwe – proste do wdrożenia w codziennej praktyce klinicznej. Ocena chorego przed zabiegiem to wyjątkowa okazja do optymalizacji leczenia kardiologicznego ze szczególnym uwzględnieniem zasad profilaktyki pierwotnej i wtórnej chorób układu krążenia. W dobie wielkiego postępu kardiologii interwencyjnej niesłychanie ważne jest sformułowanie zasad kwalifikacji oraz wykonywania zabiegów rewaskularyzacji wieńcowej u chorych obciążonych licznymi czynnikami ryzyka lub z rozpoznaną już chorobą niedokrwienną serca (CHNS). Nie ulega więc wątpliwości, że na rekomendacje bazujące na medycynie opartej na dowodach czekali wszyscy lekarze zaangażowani w kompleksową opiekę nad chorym w okresie przed-, około- i pooperacyjnym. 2. Skala problemu w Europie Niestety, w Europie nie prowadzono dotychczas żadnych prospektywnych obserwacji, które pozwoliłyby oszacować liczbę wykonywanych operacji niekardiochirurgicznych, charakterystykę operowanych pacjentów, sposoby ich leczenia czy liczbę powikłań sercowo-naczyniowych. Dlatego wciąż musimy polegać na danych pochodzących z rejestrów w poszczególnych krajach. Gdyby przenieść dane z dużego rejestru holenderskiego z lat 1991-2005 na populację całej Europy, okazałoby się, że rocznie przeprowadza się około 7 milionów dużych zabiegów operacyjnych u chorych z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Lee i wsp. wykazali występowanie groźnych dla życia powikłań ze strony układu krążenia u 2,1% operowanych. W badaniach DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography) i POISE (Perioperative Ischemic Evaluation Study) częstość okołozabiegowych zgonów i zawałów serca wynosiła 2-4%. Oznacza to w skali europejskiej pomiędzy 150 tys. a 250 tys. groźnych powikłań sercowo-naczyniowych w ciągu roku u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym. Tak wysokie współczynniki wynikają w głównej mierze ze starzenia się społeczeństwa i tym samym coraz powszechniejszego występowania istotnych chorób układu krążenia. Ocenia się, że grupa chorych w podeszłym wieku (która powiększy się o ponad 50% do roku 2020) wymaga zabiegów chirurgicznych nawet 4-krotnie częściej niż reszta społeczeństwa. Wzrost liczby procedur odnotowuje się nie tylko w populacji geriatrycznej, ale w większości grup wiekowych, np. w latach 1994-2004 u chorych między 45. a 64. r.ż. obserwowano wzrost o 27%. 3. Algorytm postępowania przed-i okołooperacyjnego Sposób oceny ryzyka przed zabiegiem chirurgicznym oraz wybór optymalnego postępowania na dalszych etapach rekomendowany przez wytyczne europejskie w dużej mierze pokrywa się z wytycznymi amerykańskimi ACC/AHA z 2007 r. i opiera na algorytmie zawierającym odpowiedzi na kilka podstawowych pytań na kolejnych, następujących po sobie etapach: Etap 1. Czy zabieg chirurgiczny jest wykonywany ze wskazań nagłych?
Jeżeli tak, ocena kardiologiczna przed zabiegiem nie ma racji bytu, pozostaje tu wyłącznie optymalizacja leczenia w okresie około- i poproceduralnym.
W pozostałych przypadkach należy przejść do odpowiedzi na kolejne pytania. Etap 2. Czy u pacjenta występują czynne, wymagające intensywnego leczenia schorzenia układu krążenia?
Do schorzeń takich autorzy zaliczają:
• niestabilną dławicę piersiową
• ostrą niewydolność serca
• istotne zaburzenia rytmu serca
• objawową wadę zastawkową
• przebyty w ciągu ostatnich 30 dni zawał mięśnia sercowego i przetrwałe niedokrwienie.
W razie ich występowania konieczne jest odroczenie procedury chirurgicznej i dalsze leczenie zgodnie z odpowiednimi wytycznymi ESC. Decyzja zawsze musi być indywidualizowana, oparta na wspólnym stanowisku chirurga, kardiologa i anestezjologa.
Dodaj do ulubionych