Rola rewaskularyzacji u starszych osób z ostrym zespołem wieńcowym

Wprowadzenie
Pojęcie ostrych zespołów wieńcowych (OZW) obejmuje całe spektrum ostrych postaci choroby niedokrwiennej serca, od niestabilnej dławicy piersiowej do zawału mięśnia sercowego. Zespoły te charakteryzują się całkowitym brakiem lub upośledzeniem przepływu w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej z powodu pęknięcia blaszki miażdżycowej, aktywacji płytek krwi i wytworzenia skrzepliny. Doraźne leczenie polega na stosowaniu leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych (ze względu na leżące u podłoża tego zespołu procesy aktywacji i agregacji płytek, zapalenia oraz powstawania skrzeplin). Jednocześnie rozważa się właściwą strategię postępowania na podstawie oceny ryzyka. Po przeżyciu ostrej fazy choroby chory jest obarczony dużym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, które jest największe u starszych pacjentów (>70. r.ż.): w tej grupie roczna umieralność wynosi 30%, a 5-letnia osiąga 50%.
 Mimo że rewaskularyzacja u chorych z ostrym zespołem wieńcowym poprawia rokowanie, u osób w starszym wieku często nie stosuje się tego typu leczenia. Obserwuje się zatem pewien paradoks w wykorzystywaniu metod inwazyjnych: bardziej prawdopodobne jest, że cewnikowanie serca po OZW zostanie wykonane u młodszych pacjentów z grupy małego ryzyka niż u starszych pacjentów z grupy dużego ryzyka, mimo że udowodniono, że starsi pacjenci obarczeni większym ryzykiem odnoszą większą korzyść z rewaskularyzacji. Istnieje również kilka innych czynników związanych z wiekiem, które wpływają na rozpoznawanie i leczenie OZW u starszych pacjentów. W porównaniu z młodszymi starsi chorzy częściej zgłaszają się z powodu nietypowych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, takich jak duszność, wzmożona potliwość, nudności i zmęczenie. Chorzy ci również częściej trafiają do lekarza z opóźnieniem, co utrudnia leczenie w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), a wydłużenie czasu od początku objawów domomentu, w którym pacjent trafia do szpitala, wiąże się z gorszymi wynikami leczenia. Osoby starsze mają więcej chorób, gorszą sprawność czynnościową, pogorszoną czynność nerek, zaburzenia poznawcze, zmniejszoną masę mięśniową (sarkopenia), często nie są samodzielne w życiu codziennym, większe jest też u nich ryzyko powikłań zabiegowych. Wszystkie te czynniki mają często wpływ na kwalifikację do leczenia inwazyjnego i rewaskularyzacji. Wiążą się też z ryzykiem krwotoków oraz stosowaniem zbyt dużych dawek leków antyagregacyjnych i przeciwzakrzepowych w leczeniu OZW w tej populacji. Nagromadzenie chorób współistniejących może dodatkowo predysponować osoby starsze do zespołów geriatrycznych i ogólnej niesprawności, które niezależnie wiążą się z większym ryzykiem zgonu oraz często zmuszają do pobytu w ośrodkach opieki. Odpowiednie zbilansowanie zagrożeń i korzyści u starszych pacjentów z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego wymaga rozważenia wielu różnych aspektów postępowania terapeutycznego. Dążenie do wyboru optymalnej strategii leczenia często wymaga, zgodnie z zasadą opieki ukierunkowanej na pacjenta, uświadomienia sobie tych problemów geriatrycznych, a także przedyskutowania z chorym możliwości rewaskularyzacji.
 W celu poprawy wyników leczenia w populacjach starszych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca stosuje się strategie przezskórnej i chirurgicznej rewaskularyzacji. Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG – coronary artery bypass grafting) jest wciąż leczeniem z wyboru u osób z wielonaczyniową chorobą wieńcową, zwłaszcza u chorych na cukrzycę lub z upośledzoną czynnością lewej komory. Przezskórne interwencje wieńcowe (PCI – percuta-neous coronary intervention), które rozważa się często w przypadku choroby jednonaczyniowej, stosuje się od 1977 r., kiedy to wykonano pierwszą angioplastykę alonową. W latach 90. XX w. wprowadzono niepowlekane stentymetalowe (BMS), a dekadę później stenty uwalniające leki (DES). Metody te są stosowane z dużym powodzeniem, jeśli chodzi o aspekt techniczny, obserwuje się też małą częstość powikłań zabiegowych, ale zaawansowany wiek jest czynnikiem ryzyka. Wraz z rozwojem technik rewaskularyzacji można rozważać rozleglejsze leczenie rewaskularyzacyjne u osób starszych. W oniższym przeglądzie przedstawiono dowody z badań naukowych przemawiające za proponowanymi strategiami rewaskularyzacji u osób starszych, uwzględniającymi wszelkie aspekty ich stanu zdrowia po wystąpieniu OZW, oraz zwrócono szczególną uwagę na problemy związane ze złożoną anatomią zmian w naczyniach wieńcowych, która utrudnia stosowanie preferowanych mniej inwazyjnych technik. Wczesna strategia inwazyjna w porównaniu ze strategią wybiórczego leczenia inwazyjnego w niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST
Rewaskularyzacja po wystąpieniu niestabilnej dławicy piersiowej lub zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) wymaga postępowania inwazyjnego. Wybór strategii wczesnego leczenia inwazyjnego (tj. wykonywania cewnikowania serca w ciągu pierwszych 48 h) u starszych pacjentów z niestabilną dławicą piersiową lub NSTEMI zależy głównie od obecności czynników ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych w przyszłości. Narzędzia oceny tego ryzyka, takie jak skala opracowana na podstawie badania TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), model ryzyka z badania PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin) lub z rejestru GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events),mogą ułatwić podejmowanie decyzji dotyczących wyboru wczesnego leczenia inwazyjnego. Wiek jest ważnym parametrem tych modeli przewidywania ryzyka; zaawansowany zwiększa ryzyko powikłań i zgonów w okresie szpitalnymu pacjentów z OZW. Na podstawie modelu ryzyka GRACE wykazano, że w porównaniu z referencyjną grupą młodszych pacjentów (<45 lat) skorygowany iloraz ryzyka niepomyślnych zdarzeń w okresie szpitalnym po wystąpieniu OZW (tj. niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego, krwotoku, udaru mózgu lub zgonu) wynosił 8,04 (95% CI 4,53-14,3) dla chorych w wieku 75-84 lata oraz 15,7 (95% CI 8,77-28,3) dla osób ≥85. r.ż. Mimo że w standardowych narzędziach służących do przewidywania ryzyka w OZW za jego zwiększenie jest odpowiedzialny głównie wiek, wśród starszych pacjentów stosuje się na ogół bardziej zachowawcze strategie leczenia. Ten paradoks może być częściowo związany ze współistnieniem problemów geriatrycznych. Jeśli uważa się, że koronarografia i rewaskularyzacja wiążą się w tej grupie z większym ryzykiem powikłań, to starsi pacjenci z OZW będą rzadziej kierowani na zabiegi cewnikowania serca. W takiej sytuacji u starszych pacjentów można stosować strategię wybiórczego leczenia inwazyjnego, w której rewaskularyzację rezerwuje się dla stanów klinicznych związanych z dużym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (tj. w przypadku nawracających objawów, dającego się wykazać niedokrwienia lub nieprawidłowego wyniku testu obciążeniowego). We wcześniejszych badaniach porównano strategie wczesnego i wybiórczego (opóźnionego lub wykonanego w przypadku niedokrwienia) leczenia inwazyjnego pod względem wpływu na wyniki leczenia. Dzięki temu można zaobserwować niejednorodność postępowania inwazyjnego oraz uzupełniających metod leczenia wynikającą ze zmian, które z czasem następowały w leczeniu OZW. Na przykład niektóre badania przeprowadzono w okresie, kiedy rzadko stosowano pochodne tienopirydyny, inhibitory glikoproteiny (GP) IIb/IIIa oraz stenty. W przypadku współczesnego leczenia, w badaniu TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-TIMI 18) korzyści z wczesnego leczenia inwazyjnego pod względem zmniejszenia umieralności, częstości zgonów i zawałówmięśnia sercowego oraz częstości występowania udarów mózgu były istotnie większe wśród starszych pacjentów (ryc. 1). W metaanalizie prób klinicznych obejmujących 9212 pacjentów z OZW, w których porównywano różne strategie postępowania, wykazano, że ryzyko powikłań w okresie szpitalnym, w tym zgonów i zawałów, było większe u pacjentów leczonych inwazyjnie, ale korzyści z takiego leczenia pod względem częstości zgonów i zawałów mięśnia sercowego w dłuższym czasie były większe niż w przypadku wybiórczego leczenia inwazyjnego (łączna częstość występowania zgonów i zawałów mięśnia sercowego: 12,2% v. 14,4%; p=0,001). Mimo że wykazano korzyści ze strategii wczesnego leczenia inwazyjnego, nie określono dokładnie, jaki jest optymalny moment przeprowadzenia takiej terapii, biorąc pod uwagę niejednorodność definicji „wczesnego” leczenia we wcześniejszych badaniach. Ostatnio przedstawiono wyniki badania Timing of Intervention in Acute Coronary Syndrome (TIMACS), w którym oceniano optymalny moment interwencji, porównując wpływ rutynowego wczesnego leczenia (cewnikowanie serca ≤24h po randomizacji) oraz opóźnionego leczenia inwazyjnego (cewnikowanie serca ≥36h po randomizacji) na występowanie głównego złożonego parametru oceny końcowej, obejmującego zgon, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu w ciągu 6 miesięcy u 3031 pacjentów z NSTEMI. W tej próbie klinicznej częstość leczenia zgodnego z rekomendacjami była duża, a koronarografię wykonano u ponad 95% pacjentów. Mediana czasu od randomizacji do cewnikowania wyniosła 14 h w grupie wczesnej interwencji i 50 h w grupie opóźnionej interwencji. Pierwszorzędowy parametr oceny końcowej wystąpił u 9,6% pacjentów w grupie wczesnej interwencji i u 11,3% pacjentów w grupie opóźnionej interwencji (HR 0,85; 95% CI 0,68-1,06; p=0,15). Złożony drugorzędowy parametr oceny końcowej, który obejmował niedokrwienie oporne na leczenie, występował rzadziej w grupie wczesnej interwencji, zwłaszcza wśród pacjentów w wieku ≥65 lat, a różnica była spowodowana głównie rzadszym występowaniem niedokrwienia (9,5%v. 12,9%;HR 0,72; p=0,003). W zdefiniowanej a priori podgrupie pacjentów z dużym wyjściowym ryzykiem (wynik w skali GRACE >140) stwierdzono względne zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego parametru oceny końcowej o 35% w grupie wczesnej interwencji w porównaniu z grupą opóźnionej interwencji (HR 0,65; 95% CI 0,48-0,89; p=0,006). Nie stwierdzono natomiast różnic w wynikach leczenia między grupami wczesnej i opóźnionej interwencji wśród pacjentów z wyjściowo małym lub pośrednim ryzykiem (≤140 w skali GRACE). Wyniki oceny optymalnego momentu interwencji po NSTEMI wskazują, że dopuszczalna jest zarówno strategia wczesnej, jak i opóźnionej interwencji, ponieważ w obu grupach uzyskano podobne wyniki leczenia pod względem występowania najważniejszych klinicznych parametrów oceny końcowej. Co więcej, ocena wyjściowego ryzyka może pomagać w identyfikacji tych pacjentów (z wynikiem w skali GRACE >140), u których wczesna interwencja może poprawiać wyniki leczenia.
 Przeważająca większość badań wskazuje na zasadność leczenia inwazyjnego u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową lub NSTEMI z grupy dużego ryzyka powikłań niedokrwiennych i zgonu, dlatego stosowanie wczesnej strategii inwazyjnej z zamiarem rewaskularyzacji (za pomocą PCI lub CABG) ma rangę zalecenia klasy I w wytycznych ACC/AHA (American College of Cardiology i American Heart Association). Dane wskazują również, że starsi pacjenci odnoszą podobne, jeżeli nie większe, bezwzględne korzyści z postępowania inwazyjnego i rewaskularyzacji w zależności od wskazań anatomicznych niż młodsi pacjenci, u których ryzyko jest mniejsze. Rozważając leczenie u osób starszych, trzeba również brać pod uwagę preferencje pacjenta, stopień sprawności i choroby współistniejące. Rangę zalecenia klasy I ma również zwracanie większej uwagi na zmiany metabolizmu i eliminacji leków oraz ryzyko krwawień u osób starszych.