Streszczenie
Autorzy wytycznych podkreślają, że dokument stanowi zbiór rad dla lekarzy, który powstał na podstawie krytycznego przeglądu aktualnych danych z literatury medycznej. Zastrzegają przy tym, że nie są to zalecenia, których lekarz musi bezwzględnie przestrzegać (w aspekcie nakazowo-prawnym), wskazują tylko kierunki postępowania, które w indywidualnych przypadkach mogą się różnić. Dodatkowo stale rozwijająca się wiedza i nowe badania wzbogacają nas o informacje, które mogą prowadzić do zmiany tych zaleceń w wielu kwestiach. I właśnie wytyczne dotyczące wykorzystania endoskopii u chorych z kamicą przewodową stanowią tego ewidentny przykład, pokazują bowiem, jak w ciągu ostatnich lat zmieniło się znaczenie endoskopowej cholangiografii wstecznej – od złotego standardu diagnostycznego po jej selektywne zastosowanie w celach terapeutycznych.
Jak dotąd wytycznych dotyczących endoskopii w kamicy przewodowej opublikowano niewiele i tak naprawdę poza ostatnio opublikowanymi liczą się dwa dokumenty. Są to wytyczne amerykańskiego National Institutes of Health (NIH) z 2002 r.i wytyczne British Society of Gastroenterology (BSG) z 2008 r.,które podsumowują najaktualniejsze publikacje.
Autorzy najnowszych wytycznych oddzielnie omawiają problem kamicy przewodu żółciowego wspólnego u chorych z objawową kamicą pęcherzykową oraz u chorych z podejrzeniem kamicy przewodowej po wykonanej już cholecystektomii.
Pacjentów, u których podejrzewa się kamicę przewodową, podzielono na chorych z wysokim (>50%), pośrednim (10-50%) i niskim(<10%) ryzykiem jej występowania. We wstępnej ocenie chorych bierze się pod uwagę dane kliniczne, wyniki laboratoryjnych badań biochemicznych i przezbrzusznej ultrasonografii. Kwalifikacja pacjentów do poszczególnych grup ryzyka determinuje dalszy sposób postępowania, a przede wszystkim zastosowanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW), która jest metodą inwazyjną obarczoną określonym odsetkiem powikłań. Stratyfikacja taka i wynikający z niej sposób postępowania z chorymi przypominają przyjęte już dawno reguły działania oparte na skali Rockalla w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Obecnie endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna powinna być metodą przede wszystkim terapeutyczną, a jej rola diagnostyczna w dobie nowoczesnych technik obrazowania dróg żółciowych – cholangiografii rezonansu magnetycznego (magnetic resonance cholangiography –MRC) i endoskopowej ultrasonografii (endoscopic ultrasonography – EUS) – ograniczona do minimum. Ta idea przewija się przez cały tekst wytycznych, co wynika z tego, że wciąż do zabiegów endoskopowej cholangiografii wstecznej
(ECW) kieruje się chorych, u których nie wykorzystuje się innych badań pozwalających na ocenę ryzyka występowania kamicy przewodowej bądź nie przywiązuje się do nich należytej wagi.
W naszym kraju coraz powszechniej dostępne są nieinwazyjne lub mało inwazyjne metody obrazowania dróg żółciowych, należy jednak podkreślić, że możliwość wykonania endoskopowej ultrasonografii jest zdecydowanie mniejsza niż cholangiografii rezonansu magnetycznego – powodem jest zarówno brak wystarczającej liczby sprzętu (szacuje się, że w Polsce użytkowanych jest niespełna 30 endosonografów), jak i wyszkolonej kadry.
W wytycznych są cytowane badania, w których wykazano, że wykonanie endoskopowej ultrasonografii u chorych z wysokim lub pośrednim ryzykiem występowania złogów w przewodzie żółciowym wspólnymi następowej terapeutycznej endoskopowej cholangiografii wstecznej jest opłacalne kosztowo, jeśli wskaźnik tego ryzyka jest mniejszy niż 61%. Analizy oparte na danych ze Stanów Zjednoczonych, gdzie endosonografię wyceniono na 880 dol., a endoskopową cholangiografię wsteczną na 2170 dol., mogą się wydawać odległe od polskiej rzeczywistości. Niemniej jednak najważniejszym wnioskiem jest to, że przy braku stwierdzonych złogów w drogach żółciowych w endoskopowej ultrasonografii w 60-73% przypadków można uniknąć endoskopowej cholangiografii wstecznej, która obarczona jest ryzykiem powikłań.
Wydaje się natomiast, że proponowany przez amerykańskich autorów algorytm z wykorzystaniem śródoperacyjnej ultrasonografii lub śródoperacyjnej laparoskopowej cholangiografii u chorych z kamicą pęcherzykową i pośrednim ryzykiem kamicy przewodowej jeszcze długo będzie trudny do rutynowego zastosowania w Polsce
Dodaj do ulubionych