Nadciśnienie tętnicze w cukrzycy

U osób bez cukrzycy celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. U chorych na cukrzycę kolejnym ważnym celem jest ograniczenie ryzyka późnych powikłań mikronaczyniowych. Kontrola nadciśnienia tętniczego ma największy wpływ na zapobieganie powikłaniom nerkowym: rozwojowi i postępowi przewlekłej choroby nerek. Dowody na jej skuteczność w profilaktyce późnych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia i neuropatia, są mniej przekonujące.  Nie ma jednoznacznych ustaleń co do tego, od jakich wartości ciśnienia należy rozpoznawać nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę. U pozostałych osób rozpoznaje się je wtedy, gdy wartość skurczowego ciśnienia tętniczego wynosi ≥140 mmHg, a rozkurczowego ≥90 mmHg. Do tej pory proponowano, aby u chorego na cukrzycę rozpoznawać nadciśnienie tętnicze, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi ≥130mmHg, a rozkurczowe ≥80 mmHg. Celem leczenia nadciśnienia tętniczego u tych pacjentów było obniżenie ciśnienia tętniczego do<130mmHg dla ciśnienia skurczowego i <80 mmHg dla rozkurczowego.
  Wyniki badań ACCORD BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure), opublikowane w marcu 2010 r., nie dostarczyły dowodów na to, że obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2 z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego <120 mmHg przynosi większe korzyści niż obniżenie go do wartości <140 mmHg. Przeanalizowano wpływ obniżenia ciśnienia tętniczego na występowanie śmiertelnych i niezakończonych zgonem powikłań sercowo-naczyniowych. Wyniki tego badania mogą w najbliższym czasie wpłynąć na zmianę zaleceń dotyczących docelowych wartości w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Prawdopodobnie zostaną one podwyższone z wcześniejszych <130/80 mmHg do <140/90 mmHg, czyli takich, jakie obowiązują dla osób bez cukrzycy. U wielu chorych na cukrzycę trudno osiągnąć przyjmowane dziś za docelowe wartości ciśnienia tętniczego 130/80 mmHg. Diagnostyka
U pacjenta z cukrzycą ciśnienie tętnicze należy mierzyć podczas każdej wizyty. Jeśli podwyższone ciśnienie tętnicze stwierdzi się u badanego po raz pierwszy, pomiar należy powtórzyć innego dnia. Powtarzające się podwyższone wartości ciśnienia tętniczego pozwalają na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego.
 W tabeli podano klasyfikację wartości ciśnienia tętniczego według zaleceń European Society of Hypertension i European Society of Cardiology. Leczenie
Na terapię nadciśnienia tętniczego składają się dwa elementy: leczenie niefarmakologiczne oraz leczenie farmakologiczne. U chorego na cukrzycę należy od początku zastosować oba te elementy. Postępowanie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne polega na zmianie stylu życia, która powinna obejmować następujące działania:
• zaprzestanie palenia tytoniu
• redukcję masy ciała
• ograniczenie spożycia alkoholu
• podjęcie aktywności fizycznej
• ograniczenie spożycia soli
• zwiększenie spożycia owoców i warzyw oraz zmniejszenie spożycia tłuszczów, szczególnie nasyconych.
 Wpływ postępowania niefarmakologicznego na ciśnienie tętnicze jest bardzo zróżnicowany u poszczególnych osób. Nie należy oczekiwać, że pacjentom uda się na długo zmienić dotychczasowe przyzwyczajenia. U każdego pacjenta z cukrzycą, u którego rozpoznamy nadciśnienie tętnicze, należy więc od razu rozpocząć leczenie farmakologiczne. Farmakoterapia
Rozpoczęcie leczenia i wartości docelowe U chorych na cukrzycę leczenie nadciśnienia należy rozpocząć, gdy ciśnienie tętnicze wynosi ≥140/90 mmHg. Niema dziś dostatecznych dowodów poświadczających celowość leczenia przy wartościach 130/80 mmHg. 3 Może być ono jednak zalecane u osób, u których zwiększone wydalanie albumin z moczem występuje jako objaw cukrzycowej choroby nerek.
 Zasadności leczenia ciśnienia tętniczego do osiągnięcia wartości <130/80 mmHg, zalecanej do tej pory u pacjentów z cukrzycą, nie potwierdziły wyniki wiarygodnych badań. Jest to cel trudny do osiągnięcia, szczególnie u chorych na cukrzycę typu 2. Należy pamiętać, że wczesne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i dzięki temu wczesne rozpoczęcie leczenia jest skuteczniejsze niż wdrażanie go u chorych na cukrzycę, u których wystąpiły już choroby układu krążenia i późne powikłania cukrzycy. Wybór leku
U chorych na cukrzycę, podobnie jak u osób bez cukrzycy, powinno się w tym celu korzystać z leków z pięciu podstawowych grup. Leki z każdej z nich mogą być stosowane zarówno na początku terapii, jak i jako kontynuacja leczenia, w monoterapii lub w skojarzeniu z innym lekiem.
Do podstawowych grup leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego należą:
• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE)
• antagoniści receptorów dla angiotensyny II (sartany)
• tiazydowe leki moczopędne
• antagoniści wapnia
• β-adrenolityki.
 Tylko u niewielu chorych na cukrzycę udaje się osiągnąć cel w leczeniu nadciśnienia tętniczego za pomocą tylko jednego leku. Leki preferowane w cukrzycy
Lekami preferowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę są inhibitory ACE i sartany. Leki blokujące układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) powinny być zawsze włączone do leczenia, jeśli tylko nie są przeciwwskazane, ponieważ zmniejszają ryzyko wystąpienia i postępu cukrzycowej choroby nerek. Jeśli lek z jednej z tych dwóch grup nie jest tolerowany, należy go zmienić na lek z drugiej grupy. Działania niepożądane obserwuje się częściej przy stosowaniu inhibitorów ACE niż sartanów. Najczęstszym objawem niepożądanym przy stosowaniu inhibitorów ACE jest suchy kaszel. Wdrażając lek blokujący układ RAA, należy po kilku dniach skontrolować stężenie kreatyniny i potasu w surowicy, ponieważ w rzadkich przypadkach może dojść do upośledzenia czynności wydalniczej nerek lub do hiperkaliemii.
 Leki blokujące układ RAA mają szczególnie duży wpływ na zapobieganie progresji cukrzycowej choroby nerek. U chorych na cukrzycę typu 1 i 2, nawet bez nadciśnienia tętniczego, ale ze zwiększonym wydalaniem albumin w moczu, powinno się wdrożyć lek z grupy inhibitorów ACE lub sartanów. Są one jednak przeciwwskazane u kobiet w ciąży i planujących ciążę.
 Inhibitory ACE powinny być stosowane u pacjentów z cukrzycą typu 1 i z nadciśnieniem tętniczym, nawet jeżeli wydalanie albumin z moczem jest prawidłowe.
 Istnieją przekonujące dowody na to, że sartany spowalniają postęp cukrzycowej choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 2 z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek.
 Nie ma uzasadnienia dla równoczesnego stosowania inhibitorów ACE i sartanów. W badaniu ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) nie stwierdzono dodatkowych korzyści ze stosowania leczenia skojarzonego telmisartanemi ramiprylem w docelowych dawkach w stosunku do samego ramiprylu. Przy równoczesnym stosowaniu obu leków częściej obserwowano działania niepożądane. Częściej konieczne było przeprowadzanie zabiegu hemodializy z powodu ostrej niewydolności nerek i częściej dochodziło do podwojenia stężenia kreatyniny w surowicy niż w przypadkach stosowania samego ramiprylu.
 Jeśli u pacjenta z cukrzycą rozpoczniemy leczenie nadciśnienia tętniczego od zastosowania inhibitora ACE i nie osiągniemy docelowej wartości ciśnienia tętniczego, kolejnym zalecanym lekiem jest diuretyk tiazydowy. W badaniu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: preter Ax and diamico N-MR Controlled Evaluation) stosowanie leczenia skojarzonego indapamidemi peryndoprylem okazało się bardzo korzystne, gdyż zmniejszało ryzyko powikłań cukrzycy. Leczenie skojarzone tymi lekami miało największy wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju lub postępu cukrzycowej choroby nerek. Warunkiem wdrożenia diuretyku tiazydowego jest jednak GFR ≥30ml/min/1,73m2 . Jeśli wartość GFR wynosi<30ml/min/1,73m2 , należy zastosować diuretyk pętlowy, np. furosemid lub torasemid.
 Innym leczeniem skojarzonym zalecanym w terapii nadciśnienia tętniczego u chorego na cukrzycę jest połączenie inhibitora ACE z antagonistą wapnia, np. amlodypiną. W badaniu ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) wykazano korzystniejsze działanie połączenia inhibitora ACE – benazeprylu – z amlodypiną niż połączenia benazeprylu z hydrochlorotiazydem.  Analizowano wpływ leczenia nadciśnienia tętniczego na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem, udaru mózgu niezakończonego zgonem, hospitalizacji z powodu choroby wieńcowej, resuscytacji po nagłym zatrzymaniu krążenia i rewaskularyzacji tętnic wieńcowych. W badaniu ACCOMPLISH wzięło udział tylko 60% pacjentów z cukrzycą. Nadal nie jest pewne to, czy połączenie benazeprylu z amlodypiną okazałoby się korzystniejsze, gdyby porównano je z połączeniem benazeprylu z indapamidem, a nie z hydrochlorotiazydem.
 W leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę możemy więc zastosować antagonistę wapnia jako drugi lek, jeśli za pomocą leku blokującego układ RAA nie osiągamy docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Antagonista wapnia może zostać włączony również jako trzeci lek u osób stosujących już leki blokujące układ RAA i diuretyk tiazydowy. Dopiero jako czwarty lek powinno się włączyć β-adrenolityk. Wyjątkiem są tu wskazania kardiologiczne do jego stosowania, takie jak choroba wieńcowa, niewydolność serca lub zaburzenia rytmu serca. Leki α-adrenolityczne powinny zostać włączone dopiero wtedy, gdy nie osiągnie się celu terapeutycznego, stosując leki z omówionych powyżej pięciu grup. U niektórych pacjentów z cukrzycą mogą istnieć wskazania do stosowania antagonistów aldosteronu, na przykład spironolaktonu. Lek ten należy stosować bardzo ostrożnie, ponieważ przy skojarzeniu go z inhibitorem ACE albo z sartanem zwiększa się ryzyko hiperkaliemii. Jest ono szczególnie duże u osób odwodnionych z powodu wymiotów, biegunki lub przerwy w spożywaniu posiłków.