Leczenie astmy w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej: nowe wytyczne

Pacjenci często przeceniają stopień kontroli astmy, tolerując nasilone objawy choroby, lub mają zaniżone oczekiwania co do możliwego stopnia kontroli. Nie zawsze przestrzegają też planu leczenia. Do innych czynników zależnych od pacjenta należą: umiejętność prowadzenia samokontroli, palenie tytoniu, technika przyjmowania leków wziewnych, stosowanie leków w zaleconych dawkach, dostęp do lekarza w celu uzyskania recepty na leki, zasoby finansowe.  Czynniki zależne od lekarza to zaniżona ocena częstości występowania objawów lub zawyżona ocena stopnia kontroli choroby.Ich konsekwencją są niewłaściwe zalecenia dotyczące terapii. Innym częstym problemem jest niedostateczna wiedza na temat etiologii lub słaba komunikacja z pacjentem, co utrudnia ustalenie schematu leczenia farmakologicznego.
 W 2007 r. opublikowano aktualizację wytycznych diagnostyki i terapii astmy (Expert Panel Report 3 [EPR3]) przygotowaną przez National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), w których położono nacisk na ocenę kontroli choroby. Niniejsza praca ma na celu ułatwienie lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej osiąganie poprawy kontroli astmy u pacjentów. Omówienie zaktualizowanych wytycznych
NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) powstał w 1989 r. z inicjatywy National Heart, Lung, and Blood Institute. W1991 r. opracowano pierwsze wytyczne leczenia astmy, w 1997 r. opublikowano ich rewizję (Expert Panel Report 2), a w 2002 r. aktualizację. W wytycznych zalecano schemat farmakoterapii oparty na 4-stopniowej klasyfikacji ciężkości astmy (łagodna epizodyczna, łagodna przewlekła, umiarkowana przewlekła, ciężka przewlekła). Takie podejście do leczenia było pomocne, pojawiła się jednak potrzeba lepszego dopasowania leczenia do zmieniającego się nasilenia objawów astmy. Wytyczne Expert Panel Report 3 z 2007 r. opierają się również na stopniowanym modelu terapii, ale dokonano w nich istotnych zmian.
 Kluczową modyfikacją jest rozróżnienie między ciężkością astmy, która jest wewnętrzną cechą procesu chorobowego, a poziomem kontroli astmy, który zmienia się w czasie. Klasyfikacja ciężkości choroby jest pierwszym etapem postępowania u pacjentów, którzy nie stosowali stale leków kontrolujących. Po wprowadzeniu terapii większy nacisk kładzie się na ocenę kontroli astmy. Na jej podstawie podejmuje się decyzję o utrzymaniu lub modyfikacji terapii i ocenia skuteczność leków przeciwastmatycznych. W wytycznych pojawiło się rozróżnienie między upośledzeniem stanu zdrowia a ryzykiem zaostrzenia i działań niepożądanych leków; oba czynniki należy uwzględnić podczas oceny ciężkości astmy i kontroli choroby. Wpływ astmy na jakość życia, wydolność i ryzyko są oceniane osobno.
 W kwestii farmakoterapii najistotniejszymi zmianami w wytycznych Expert Panel Report 3 są osobne rekomendacje dla trzech grup wiekowych (dzieci do 4. r.ż., od 5. do 11. r.ż. i pacjenci od 12. r.ż.) i rozszerzenie stopni terapii z 4 do 6, co pozwoliło na uproszczenie leczenia na każdym z nich. Utrzymano istotną pozycję wziewnych glikokortykosteroidów (w GKS). Opierając się na nowych danych dotyczących bezpieczeństwa długodziałających β-mimetyków (LABA – long-acting β-agonists) u pacjentów <12. r.ż., u których małe dawki w GKS są niewystarczające do kontroli astmy, rekomenduje się zwiększenie dawki w GKS do dawki średniej albo dodanie LABA do małej dawki w GKS. Podkreśla się, że LABA nie powinny być stosowane w monoterapii. Immunoterapię alergenową dodano do 2., 3. i 4. stopnia terapii u pacjentów >5. r.ż., natomiast omalizumab należy rozważyć w 5. i 6. stopniu terapii u chorych od 12. r.ż. Ustalenie rozpoznania
Prawidłowe rozpoznanie astmy jest pierwszym krokiem do osiągnięcia kontroli choroby. Astmę rozpoznaje się, gdy napadowo pojawiają się objawy obturacji dróg oddechowych lub nadreaktywności oskrzeli, obturacja jest co najmniej częściowo odwracalna i zostały wykluczone inne rozpoznania. W wytycznych zaleca się, aby ustalając rozpoznanie, uwzględniać szczegółowy wywiad chorobowy, wyniki badania przedmiotowego (skoncentrowanego na górnych drogach oddechowych, klatce piersiowej i skórze) i spirometrii (u pacjentów ≥5. r.ż.). Powinno się również przeprowadzić dodatkowe badania potrzebne do wykluczenia innych przyczyn objawów (np. zdjęcie RTG klatki piersiowej, badania krwi).Lekarz POZ może skierować pacjenta do specjalisty na spirometrię lub inne badania.  Tabela zawiera listę najważniejszych kryteriów rozpoznawania astmy, np.: nawracający kaszel, świsty, trudności w oddychaniu i ucisk w klatce piersiowej w wywiadzie; pojawianie się lub nasilanie objawów w obecności czynników prowokujących.
  Podczas zbierania wywiadu należy uwzględnić kilka ważnych elementów, takich jak: czas pojawiania się objawów (przebieg całoroczny, sezonowy, obie postaci nakładające się na siebie; astma przewlekła, epizodyczna, obie postaci nakładające się na siebie; zmienność dobowa), czynniki prowokujące (np. ekspozycja na alergeny wyzwalające objawy), astma, alergia lub inne choroby atopowe w wywiadzie rodzinnym.
 Astma jest częstą przyczyną nawracającego kaszlu i świstów, ale przy ustalaniu rozpoznania powinno się brać pod uwagę również inne przyczyny obturacji dróg oddechowych.Tabela  zawiera najczęstsze jednostki chorobowe brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej astmy, zgodnie z wytycznymi EPR3. Dysfunkcja strun głosowych, która charakteryzuje się epizodycznymi napadami duszności i świstów spowodowanymi przemijającym paradoksalnym skurczem strun głosowych w czasie wdechu, często naśladuje astmę i może być trudna do rozpoznania. Najlepszą metodą diagnostyczną w tym wypadku jest bezpośrednia lub pośrednia wizualizacja strun głosowych podczas napadu, a leczenie polega głównie na ćwiczeniach logopedycznych i technikach relaksacyjnych.
 Z astmą może współwystępować wiele innych chorób, utrudniając jej rozpoznanie i leczenie. Szczególnie łatwo przeoczyć kaszlowy wariant astmy. Przewlekły kaszel może być objawem wielu chorób, w tym głównym (albo jedynym) objawem astmy, szczególnie u małych dzieci. Rozpoznanie kaszlowego wariantu astmy potwierdza skuteczność leczenia przeciwastmatycznego. Farmakoterapia w tym wypadku powinna się opierać na typowym schemacie leczenia astmy.
 Inne częste choroby współwystępujące, które utrudniają rozpoznanie astmy, to przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, refluks żołądkowo-przełykowy, bezdech senny i zakażenia układu oddechowego. Należy też wykluczyć aspergilozę oskrzelowo-płucną, której mogą towarzyszyć podobne do astmy objawy oraz zwiększone stężenie IgE. Kolejną jednostką chorobową, którą należy uwzględnić w ocenie pacjenta z trudną do kontroli astmą, jest zespół Churga–Strauss. Ta rzadko występująca choroba charakteryzuje się zapaleniem eozynofilowym dróg oddechowych oraz martwiczym zapaleniem małych i średnich naczyń. Wyniki badań laboratoryjnych wykazują wtedy eozynofilię, a obraz kliniczny obejmuje: astmę, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, nacieki płuc, obwodową neuropatię oraz zajęcie skóry, serca i przewodu pokarmowego.
 
Leczenie astmy
Jak ocenia się i monitoruje stopień ciężkości i kontroli astmy?
Zgodnie z nowymi wytycznymi stopień ciężkości i kontroli astmy należy oceniać niezależnie od siebie, uwzględniając upośledzenie stanu zdrowia i ryzyko. Stan zdrowia określa się, biorąc pod uwagę częstość i nasilenie objawów oraz ograniczeń doświadczanych obecnie lub w ostatnim czasie. Ryzyko określa się, uwzględniając prawdopodobieństwo wystąpienia zaostrzeń astmy, progresji upośledzenia czynności płuc (a u dzieci rozwoju płuc) lub działań niepożądanych przyjmowanych leków. W nowych wytycznych podkreśla się, że leki mogą w różny sposób wpływać na oba parametry oceny.
 Kryteria oceny stopnia ciężkości astmy przedstawiono na rycinie. Stopień ciężkości ustala się, biorąc pod uwagę parametr, który najbardziej odbiega od normy. Ocena ryzyka opiera się na częstości występowania zaostrzeń astmy wymagających leczenia doustnymi glikokortykosteroidami i stanowi ważny element oceny ciężkości astmy. Częstość występowania zaostrzeń może zmieniać się w czasie i znacznie różnić u poszczególnych pacjentów. Ciężkie zaostrzenia astmy mogą występować u wszystkich pacjentów, bez względu na stopień ciężkości choroby, dlatego w nowych wytycznych usunięto określenie „łagodna” z „łagodna epizodyczna astma”.
 W nowych wytycznych podkreśla się, że nie ma wystarczających dowodów na potwierdzenie związku między częstością zaostrzeń a stopniem ciężkości astmy. Powszechnie uważa się jednak, że im częstsze i bardziej nasilone zaostrzenia, tym cięższy przebieg choroby. W jednym badaniu wykazano, że u pacjentów z postacią astmy umiarkowaną do ciężkiej częstość hospitalizacji, doraźnej pomocy i absencji chorobowej była 2-4 razy większa niż u pacjentów z łagodną epizodyczną astmą. Do celów klasyfikacji w wytycznych sprecyzowano, że jeśli co najmniej dwa razy w roku wystąpią zaostrzenia wymagające leczenia doustnymi glikokortykosteroidami, astmę należy uznać za przewlekłą, nawet jeśli pozostałe kategorie definiujące upośledzenie stanu zdrowia wskazują na jej epizodyczny charakter.
 Jeśli pacjent otrzymuje leki przeciwastmatyczne, objawy powinny być monitorowane okresowo na podstawie: upośledzenia stanu zdrowia i ryzyka (z dodatkowymi kategoriami dla każdego parametru: patrz rozdz. „Jak wygląda dobra kontrola astmy?”). Terapię modyfikuje się na podstawie oceny kontroli astmy. Do tego natomiast oraz do monitorowania przestrzegania zaleceń i dopasowania terapii do przebiegu choroby można wykorzystywać badania o niewielkim stopniu inwazyjności, takie jak pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FeNO – fractionated exhaled nitric oxide) i eozynofilii w plwocinie. Wspomina się o konieczności dalszej oceny tych badań,jednak FeNO już jest wykorzystywany w diagnostyce astmy i jako wskaźnik kontroli choroby. Wskaźniki te prawdopodobnie zyskają na znaczeniu, gdy zwiększy się dostępność przenośnych urządzeń do oceny FeNO i możliwości interpretacji znaczenia pomiarów. Przeszkody w osiąganiu dobrej kontroli astmy
W astmie najważniejsza jest uważna obserwacja objawów, która ułatwia osiąganie celów terapeutycznych i umożliwia korygowanie zaleceń.
 Wielu pacjentów uważa, że nieunikniony jest pewien poziom nasilenia objawów i ograniczenia aktywności życiowej. W badaniu ankietowym AIR (Asthma Insights and Reality) 39-70% respondentów uważało, że ich astma jest zadowalająco lub całkowicie kontrolowana, mimo że doświadczali objawów o umiarkowanym nasileniu. Można więc sądzić, że pacjenci ze źle kontrolowaną astmą nie zawsze otrzymują adekwatne zalecenia terapeutyczne lub nie stosują się do nich. Mniej niż 1/3 respondentów badania AIR, włączając w to pacjentów z ciężką przewlekłą astmą, deklarowała regularne stosowanie leków prewencyjnych (kontrolujących astmę); częstość zażywania leków waha się od 26% w Europie Zachodniej do 9% w Japonii. Analiza kilku innych badań obserwacyjnych wykazała, że co najmniej 40% pacjentów przyznaje się do stosowania zaleconych leków rzadziej lub w mniejszych dawkach, głównie z powodu uciążliwości przewlekłego stosowania wziewnych gliko-kortykosteroidów. Ok. 50% pacjentów podaje, że gdy lekarz przepisuje im glikokortykosteroidy w większych dawkach, nie przestrzegają tych zaleceń, obawiając się działań niepożądanych.Innym problemem jest niewłaściwa technika stosowania inhalatorów.
 Wśród innych przeszkód w osiągnięciu dobrej kontroli wymienia się ekspozycję na czynniki zawodowe i środowiskowe. Czynniki zawodowe należy brać pod uwagę u pacjentów z niekontrolowaną astmą, szczególnie gdy objawy są słabsze w dni wolne od pracy.
 Na rozwój astmy, jej przewlekły charakter i nasilenie mogą wpływać zakażenia wirusowe układu oddechowego. U pacjentów z astmą zaleca się w związku z tym szczepienia przeciwko grypie. Nie należy się jednak spodziewać, że szczepienie zmniejszy częstość występowania i ciężkość zaostrzeń podczas trwania grypy. Astma może zaostrzać się w wyniku stosowania różnych leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne i β-adrenolityki. Astma z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy może być związana ze swoistym polimorfizmem genetycznym i często występuje w Europie Wschodniej i Japonii. Mechanizm astmy indukowanej β-adrenolitykami nie został do końca poznany, ale u chorych na astmę należy unikać antagonistów β-receptorów, nawet β₁-selektywnych. Astma może być również trudna do kontroli u osób z nieleczonym refluksem żołądkowo-przełykowym i innymi chorobami współistniejącymi.