Streszczenie
KOMENTARZ Praca Perkinsa i wsp. dotyczy niezwykle ważnego, trudnego i kontrowersyjnego zagadnienia, jakim jest leczenie zwężenia tętnicy szyjnej. Bardzo się cieszę, że redakcja „MpD” zdecydowała się poświęcić mu swoje łamy, z dwóch co najmniej powodów. Po pierwsze, wśród lekarzy, także specjalistów zajmujących się tym zagadnieniem, narosło wiele nieporozumień i przyjęło się wiele metod postępowania nieznajdujących uzasadnienia w medycynie opartej na dowodach. Niewątpliwie miał na to wpływ fakt, że zwężenie tętnicy szyjnej jest problemem interdyscyplinarnym. Przyczyną tego schorzenia jest miażdżyca, objawy zaś należą do kręgu zainteresowań neurologów, którzy jednak nie stosują leczenia zabiegowego. Zabiegowo schorzenie to leczą chirurdzy naczyniowi, kardiolodzy interwencyjni lub radiolodzy interwencyjni, którzy z kolei nie są fachowcami w dziedzinie neurologii. Chirurdzy naczyniowi mogą mieć trudności z oceną ryzyka sercowo-naczyniowego. Sprawę komplikuje fakt, że diagnostyka przedzabiegowa, najczęściej ultrasonograficzna, jest domeną radiologów, choć oczywiście bywa przeprowadzana również przez innych specjalistów. Po drugie, w 2010 r. opublikowano dwa ważne, duże badania, które w istotny sposób uzupełniają naszą wiedzę. Poniżej omawiam to zagadnienie na zasadzie pytań i odpowiedzi. Czy każdy pacjent ze zwężeniem tętnicy szyjnej > 50% powinien być leczony interwencyjnie? Wbrew wielu opiniom odpowiedź na to pytanie jest jednoznaczna i brzmi: „nie”. Podstawowym kryterium kwalifikującym do zabiegu jest obecność objawów neurologicznych, i to takich, które konsultujący neurolog może powiązać przyczynowo ze zwężeniem. Jest to zwykle udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu lub zator tętnic siatkówki. Stopień zwężenia, wyrażany najczęściej procentowo, jest o tyle ważny w tej grupie pacjentów, że u osób z objawami istnieje wskazanie do leczenia interwencyjnego (klasa I), jeśli zwężenie przekracza 50%. A zatem chirurg czy kardiolog nie powinni bez konsultacji neurologa kwalifikować chorego do zabiegu. Jest jeszcze jeden niezwykle ważny warunek kwalifikacji: liczba powikłań okołozabiegowych w danym ośrodku nie może przekraczać 6%. W naszym kraju niestety o tym się nie mówi. Czy objawowe zwężenie ≤ ≤50% może być wskazaniem do leczenia interwencyjnego? Nie. Wprawdzie z patofizjologicznego punktu widzenia interwencja w przypadku zwężenia 40-50% przy współistnieniu objawów będących najprawdopodobniej tzw. „prysznicem zatorowym” wydaje się uzasadniona, żadne towarzystwo naukowe nie rekomenduje jednak leczenia interwencyjnego, gdyż farmakoterapia daje w tej grupie chorych lepsze wyniki. Czy zwężenie 90% jest związane z większym ryzykiem udaru mózgu niż zwężenie 60%? Tak, ale – tu ciekawostka – tylko u chorych z objawami. U leczonego zachowawczo pacjenta z objawowym zwężeniem 70-99% ryzyko wystąpienia udaru mózgu lub udaru i zgonu w okresie 2 lat wynosi odpowiednio 26% i 32%, zaś w przypadku endarterektomii (CEA – carotid endarterectomy) zmniejsza się do odpowiednio 9% i 15,8%. Oznacza to, że wystarczy leczyć 8 takich chorych, by zapobiec 1 udarowi lub zgonowi. Dla porównania, w przypadku chorych z mniejszym objawowym zwężeniem, tj. 50-69%, w celu zapobieżenia 1 udarowi lub zgonowi w ciągu 2 lat trzeba wykonać już 20 zabiegów endarterektomii.
Dodaj do ulubionych