Streszczenie
Wykonane w trybie ambulatoryjnym badania wykazały przyspieszenie OB, wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), wysokie miano czynnika reumatoidalnego i brak przeciwciał antycytrulinowych. W badaniu TK klatki piersiowej wykryto obustronne wysięki opłucnowe (z możliwym wytworzeniem zbiornika płynu po prawej stronie) oraz niewielki wysięk osierdziowy, ale bez towarzyszącej limfadenopatii lub nacieków w obrębie miąższu płucnego. Podczas oceny ambulatoryjnej u kobiety doszło do nasilenia duszności i wystąpiły bóle o charakterze opłucnowym. Temperatura ciała wynosiła 38,7°C, a częstość akcji serca 120/min. Badania laboratoryjne wykazały łagodną hiponatremię i niedokrwistość. Pacjentka została przyjęta do szpitala w celu przeprowadzenia dalszej oceny klinicznej. 1. Które z poniższych rozpoznań należałoby wykluczyć w pierwszej kolejności?
a. Ropniak opłucnej
b. Śródmiąższowe włóknienie płuc związane z RZS
c. Zapalenie płuc wywołane Pneumocystis jiroveci
d. Uszkodzenie płuc spowodowane stosowaniemmetotreksatu
e. Zachłystowe zapalenie płuc Typowymi objawami ropniaka opłucnej są gorączka, ból opłucnowy, duszność i produktywny kaszel, z widocznymw badaniu obrazowym zbiornikiem płynu wysiękowego. Konieczny bywa pilny drenaż opłucnej. Należy wziąć pod uwagę to schorzenie ze względu na objawy podmiotowe, przedmiotowe i wyniki badań laboratoryjnych pacjentki. Duszność wysiłkowa i nieproduktywny kaszel spowodowany śródmiąższowym włóknieniem płuc związanym z RZS zwykle zaczynają się podstępnie. Ból w klatce piersiowej i gorączka występują rzadziej. Zmiany miąższowe widoczne w badaniu TK mogą przypominać typowe lub nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc. Istnieje wprawdzie możliwość, że podstawową chorobą u pacjentki jest śródmiąższowe włóknienie płuc związane z RZS, jednak obraz kliniczny wskazuje na gwałtowniejszy proces chorobowy. Pneumocystodoza, czyli zapalenie płuc wywołane przez P. jiroveci, występuje u osób z niedoborem odporności. U pacjentów niezakażonych HIV objawia się gorączką, suchym kaszlem i gwałtownie postępującą niewydolnością oddechową z widocznymi w badaniu obrazowym obustronnymi naciekami śródmiąższowymi. Objawy uszkodzenia płuc spowodowane stosowaniem metotreksatu mają zwykle charakter podostry i postępujący, i należą do nich gorączka, kaszel, złe samopoczucie, duszność, ból w klatce piersiowej. Po zaprzestaniu stosowania metotreksatu zwykle następuje szybkie zmniejszenie się ich nasilenia. Wysięki opłucnowe występują rzadko. Ponieważ pacjentka od miesięcy nie przyjmowała metrotreksatu, nie wydaje się prawdopodobne uszkodzenie płuc spowodowane stosowaniem tego leku. Zachłystowe zapalenie płuc często przebiega mało gwałtownie. W ciągu tygodni może dojść do pojawienia się kaszlu, gorączki, tworzenia się wydzieliny, duszności i utraty masy ciała. Często występują czynniki predysponujące, takie jak dysfagia. Badania obrazowe mogą ujawnić zmiany martwicze. Po pobraniu materiału do badań bakteriologicznych krwi i moczu (hodowla drobnoustrojów) rozpoczęto terapię lekami przeciwbakteryjnymi o szerokim spektrum działania. Przeprowadzono również diagnostyczną torakocentezę. Uzyskany płyn z opłucnej miał charakter surowiczy, a jego analiza laboratoryjna (badanie morfologiczne i biochemiczne) wykazała następujący skład: komórki jądrzaste – 747/µl (82% neutrofilów), stężenie glukozy – 128mg/dl, aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase) – 168 j./l, stężenie białka całkowitego – 3,4 g/dl i pH 8,2. Badanie cytologiczne, barwienie metodą Grama i hodowle drobnoustrojów dały wyniki negatywne. W badaniach surowicy stwierdzono stężenie białka całkowitego 7,2 g/dl (norma: 6,3-7,9 mg/dl), a aktywność LDH – 300 j./l (norma: 122-222 j./l).
Dodaj do ulubionych