Reumatoidalne zapalenie stawów: ocena aktywności choroby i wyników leczenia

Wprowadzenie Sto lat temu podstawową metodą leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów było stosowanie kwasu acetylosalicylowego. Obecnie w terapii RZS wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), niebiologiczne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh; DMARDs – disease-modifying antirheumatic drugs), glikokortykosteroidy, a także leki biologiczne, których grupa dynamicznie się powiększa. U pacjentów rzadko dochodzi do rozwoju poważnych deformacji stawów i kalectwa, które w przeszłości występowały często. W opracowanych w 2009 r. przez National Institute for Health and Clinical Excellence [rządowa agencja zajmująca się m.in. opiniowaniem dla brytyjskiego systemu ochrony zdrowia różnych metod terapii – przyp. tłum.] wytycznych leczenia RZS u osób dorosłych kładzie się nacisk na:
• potrzebę wczesnego włączania do terapii LMPCh
• kluczową rolę stosowania metotreksatu we wczesnym okresie choroby
• znaczenie terapii skojarzonej
• wczesne włączanie leków biologicznych
• podejście wielodyscyplinarne
• leczenie ukierunkowane na osiągnięcie remisji choroby
• centralną pozycję pacjenta w procesie terapeutycznym. Wszystkie te zmiany odzwierciedlają prawdziwą rewolucję, jaka dokonała się w terapii RZS, a tym samym ogromną poprawę w sytuacji pacjentów. Nie byłoby to jednak możliwe bez innych zmian – w metodologii oceny aktywności choroby i skuteczności leczenia. Jak powiedział H. James Harrington, były szef firmy Ernst and Young: „Jeśli nie możesz czegoś zmierzyć, nie możesz tego zrozumieć. Jeśli nie możesz tego zrozumieć, nie możesz tego kontrolować. Nie mogąc tego kontrolować, nie możesz tego ulepszyć”. Gdyby nie istniały odpowiednie metody oceny skuteczności nowych terapii, niemożliwe byłoby zaprojektowanie badań, których wyniki mogłyby przekonać NHS [National Health Service; brytyjski odpowiednik NFZ – przyp. tłum.] do wydatkowania ogromnych sum np. na finansowanie leków biologicznych w RZS. Ocena aktywności choroby Stan kliniczny pacjenta z RZS można rozpatrywać w wielu wymiarach. Kluczowe są aktualna aktywność choroby i skumulowane uszkodzenia przez nią wywołane. W ostatnich dekadach metody oceny aktywności RZS stają się corazmniej skomplikowane i w większym stopniu koncentrują się na pacjencie. Oczywiście nie ma możliwości, by zbadać wnętrze każdego stawu, dlatego też zastępczo analizuje się zewnętrzne objawy przedmiotowe i stężenia markerów stanu zapalnego w celu oceny nasilenia procesu zapalnego obejmującego stawy. Klasycznymi objawami przedmiotowymi zapalenia są podwyższona temperatura ciała, rumień, obrzęk i ból. Dwa pierwsze z nich są trudne do interpretacji, dlatego też ocena kliniczna stawów opiera się na określeniu nasilenia bólu i obrzęku w badaniu palpacyjnym. Opracowano wiele skal do analizy nasilenia choroby, w których ustala się liczbę obrzękniętych lub bolesnych stawów. Różnią się one liczbą ocenianych stawów i okolic stawowych, metodologią określania obrzęku i bolesności (dychotomicznie [tak lub nie] albo według skali nasilenia objawów), a także uwzględnianiemwielkości stawów (chociaż uzależnianie punktacji cząstkowej od wielkości stawów poprawia korelację między wynikiem a poziomem markerów ostrej fazy, prowadzi ono także do większych rozbieżności w ocenie lekarskiej). W niektórych indeksach stawowych, np. Lansbury’ego albo Ritchiego, bierze się pod uwagę tylko obrzęki stawów i takie metody charakteryzują się większą niż inne zmiennością wyników zależną od osoby badającej. Najbardziej rozpowszechniona w Europie skala oceny w RZS obejmuje 28 stawów,m.in. stawy barkowe, łokciowe, nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe (MCP – metacarpophalangeal), międzypaliczkowe bliższe (PIP – proximal interphalangeal) i kolanowe. Najczęstszym argumentem krytyków tej skali jest brak oceny stawów skokowych i palców stóp. W USA preferuje się skalę uwzględniającą 68 stawów. Posługiwanie się tym narzędziem jest oczywiście bardziej czasochłonne. W analizie obejmującej 735 pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych wykazano dobrą korelację między wynikami uzyskanymi przy zastosowaniu obu tych metod. Do zmian chorobowych najczęściej dochodziło w stawach ujętych w skali oceny 28 stawów. Chociaż stawy śródstopno-paliczkowe (MTP – metatarsophalangeal) są często zajęte, ich nieuwzględnienie nie miało wpływu na wnioski końcowe badań klinicznych. Stwierdzono natomiast, że zmiany występują częściej w obrębie stawów skokowych niż barkowych i że łatwiej ocenić obrzęk kostki niż barku. W związku z tym uzasadnione może być zastąpienie w skali oceny 28 stawów barkowych skokowymi. Markery ostrej fazy (odczyn Biernackiego i białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein]) są laboratoryjnymi markerami aktywności choroby. Na ich wartość mogą jednak wpływać inne niż RZS choroby. Stężenia w surowicy cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α – tumor necrosis factor α) czy interleukina 6, prawdopodobnie byłyby bardziej swoiste, ale jak dotąd ich oznaczanie nie upowszechniło się w praktyce klinicznej. Liczba obrzękniętych stawów (SJC – swollen joint count) wraz z markerami stanu zapalnego stanowią obiektywne dowody toczącego się procesu zapalnego w obrębie błony maziowej. Z kolei liczba bolesnych stawów (TJC – tender joint count), która zależy od odczuć pacjenta, w istocie służy do oceny dolegliwości bólowych. Z punktu widzenia chorego najważniejszymi objawami RZS są ból, obrzęk i sztywność stawów. Jeśli wziąć pod uwagę złożoność aspektów kulturowych i psychologicznych percepcji bólu, sposób jego oceny jest bardzo uproszczony. Niemniej prosta horyzontalna bądź wertykalna skala analogowa pozwala na uchwycenie istoty dolegliwości bólowych i właściwą ocenę ich nasilenia. Pacjenci z aktywnym RZS skarżą się także na pogorszenie jakości snu i zmęczenie. Narzędzie pozwalające w sposób wiarygodny i powtarzalny określać stopień zmęczenia pacjenta powinno znaleźć zastosowanie w badaniach klinicznych nad RZS. Podstawowe metody oceny aktywności choroby Aż do początku lat 90. XX w. porównywanie wyników kontrolowanych badań klinicznych z randomizacją nad RZS było trudne z powodu stosowania różnych mierników wyników leczenia. Seria spotkań roboczych, które odbyły się w tamtej dekadzie, zaowocowała ustaleniem zalecanego w badaniach klinicznych podstawowego zestawu metod oceny aktywności choroby niezależnie od rodzaju stosowanego leku czy innej interwencji terapeutycznej. W Europie, Ameryce Północnej i na całym świecie podejmowano w tymkierunku różne inicjatywy, jednak ostatecznie opracowane zestawy metod niemal całkowicie się pokrywają. Jedyna różnica wynika z tego, że skala europejska (EULAR – European League Against Rheumatism) obejmuje ocenę 28 stawów, północnoamerykańska (ACR – American College of Rheumatology) 68 stawów, a w ogólnoświatowej (OMERACT – Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) liczby stawów się nie precyzuje.