57-letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie

terapii. W omawianym przypadku pacjent był zdyscyplinowany, skrupulatnie notował wyniki domowych pomiarów ciśnienia tętniczego, należy więc przypuszczać, że leki stosował systematycznie. Wyniki badań laboratoryjnych nie wskazywały również na miąższową chorobę nerek (prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy i badanie ogólne moczu). W diagnostyce różnicowej należało uwzględnić pierwotny hiperaldosteronizm, gdyż u pacjenta występowało nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne, osłabienie siły mięśniowej, bóle głowy, nykturia, a w badaniach laboratoryjnych stwierdzono niskie stężenie potasu w osoczu na granicy normy (3,5 mmol/l). Nie obserwowano natomiast objawów klinicznych typowych dla guza chromochłonnego, czyli napadowych wzrostów ciśnienia tętniczego z bladością powłok skórnych, zlewnych potów, kołatania serca i niepokoju. Przyczyną nadciśnienia tętniczego w omawianym przypadku mogło być również nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe (NTNN). Za zwężeniem tętnicy nerkowej może przemawiać oporne na farmakoterapię nadciśnienie tętnicze, płeć męska, wiek chorego w chwili rozpoznania nadciśnienia tętniczego >50. r.ż., współistniejące zmiany miażdżycowe w innych tętnicach, przewlekły nikotynizm oraz słyszalny w badaniu osłuchowym szmer w śródbrzuszu.
2. Które z badań powinno być wykonane w pierwszej kolejności w celu wyjaśnienia przyczyny nadciśnienia tętniczego w przedstawionym przypadku?
a. Tomografia komputerowa jamy brzusznej
b. Test obciążenia NaCl
c. Badanie USG metodą duplex dopler
d. Angiografia tętnic nerkowychmetodą tomografii komputerowej
e. Dotętnicza angiografia subtrakcyjna
Tomografia komputerowa jamy brzusznej u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym pozwala wykryć gruczolaki nadnerczy i jest uzasadniona w sytuacji, gdy badania hormonalne wskazują na obecność hormonalnie czynnego guza nadnerczy. Nie jest to zatem badanie, które w omawianym przypadku powinno zostać wykonane w pierwszej kolejności. W diagnostyce hormonalnych przyczyn nadciśnienia tętniczego oznaczenie aktywności reninowej osocza (ARO) i stężenia aldosteronu w surowicy oraz obliczenie wskaźnika aldosteron : ARO należą do badań przesiewowych. Duża wartość tego wskaźnika (>20, wg innych autorów >50) sugeruje rozpoznanie hiperaldosteronizmu pierwotnego. Potwierdzeniem autonomicznego wydzielania aldosteronu jest brak hamowania lub niedostateczne hamowanie wydzielania aldosteronu po zastosowaniu dożylnego wlewu 0,9% roztworu NaCl. Obciążenie dużą dawką sodu może spowodować u pacjenta z opornym nadciśnieniem tętniczym niekontrolowany wzrost ciśnienia tętniczego, dlatego u takich osób test ten jest przeciwwskazany. Badanie ultrasonograficzne umożliwia ocenę położenia i morfologii nerek. U chorych z NTNN charakterystyczna jest różnica wymiarów długich osi nerek >1,5 cm. Ultrasonografia w połączeniu z badaniem doplerowskim pozwala na ocenę zarówno morfologii, jak i przepływów krwi w tętnicach nerkowych. Badanie USG metodą duplex dopler uwzględnia różnicę współczynników oporu wewnątrznerkowego (RI – resistive index) (>0,8) oraz szybkość przepływu w miejscu zwężenia tętnicy (PVF >1,5-2,0 m/s). Ultrasonografia jest badaniem bezpiecznym i można je wielokrotnie powtarzać, jest ono jednak trudne do interpretacji u osób otyłych. Angiografia tętnic nerkowych metodą tomografii komputerowej (angio-TK) pozwala na dokładną ocenę unaczynienia nerek i jest pomocna w diagnostyce różnicowej zmian w tętnicach nerkowych oraz aorcie w przebiegu różnych chorób prowadzących do nadciśnienia tętniczego, np. w rozwarstwieniu aorty, tętniaku aorty brzusznej, tętniaku tętnicy nerkowej, chorobie Takayasu. Ograniczeniem jej zastosowania jest upośledzenie funkcji nerek (GFR <30 ml/min) lub nadwrażliwość na środki cieniujące. Dotętnicza angiografia subtrakcyjna jest nadal złotym standardem w rozpoznawaniu zwężenia tętnicy nerkowej. Ze względu na inwazyjny charakter badanie to powinno być przeprowadzane tylko bezpośrednio przed zabiegiem wewnątrznaczyniowej angioplastyki naczyń nerkowych lub wówczas, gdy wykonywane jest badanie innego obszaru naczyniowego (np. koronarografia), oraz w sytuacji, kiedy ostateczne rozpoznanie zwężenia tętnicy nerkowej nie może zostać ustalone na podstawie innych, nieinwazyjnych metod. W omawianym przypadku w trakcie pobytu w klinice u pacjenta wykonano badanie USG tętnic nerkowych metodą duplex dopler, w którym zobrazowano po stronie lewej nerkę o wymiarach 7,7 × 3,5 cm, o cienkiej korze i zatartej granicy korowo-rdzeniowej; nie udało się natomiast uwidocznić unaczynienia tej nerki. Wymiary prawej nerki wynosiły 14,8 × 3,9 cm. Stwierdzono zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) oraz zmiany przepływu krwi mogące przemawiać za przyoartalnym zwężeniem tętnicy nerkowej prawej: w odcinku przyaortalnym Vmax 3,5 m/s, dalej w przebiegu tętnicy nerkowej Vmax 0,6 m/s, w tętnicach segmentowych Vmax 0,39 m/s, PI 1,56; RI 0,71. Wyniki przesiewowych badań hormonalnych nie wskazywały na hormonalne przyczyny nadciśnienia tętniczego. Stężenie aldosteronu w surowicy wynosiło 12 ng/dl (wn. 1,0-16,0 ng/dl), ARO – 5,7 ng/ml/h (wn. 0,5-1,9 ng/ml/h), współczynnik aldosteron : ARO – 2. W celu potwierdzenia rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej prawej wykonano angio-TK tętnic nerkowych. Badanie uwidoczniło po stronie prawej nerkę z podwójnym układem kielichowo-miedniczkowym oraz z podwójnym układem tętniczym i żylnym. Pierwsza ze zdwojonych tętnic nerkowych prawych odchodziła od aorty na wysokości krążka międzykręgowego L1-L2 i w odcinku przyaortalnym zawierała nieuwapnioną blaszkę miażdżycową, przewężającą światło naczynia w 60-65% na długości około 5 mm. Druga tętnica, położona poniżej, była przewężona przez blaszkę miażdżycową typu mieszanego. Stwierdzono również zwężenie w miejscu odejścia od aorty, tzw. zwężenie ostialne, około 60% prawidłowego światła naczynia. Średnica naczynia w odcinku przyaortalnym wynosiła 1,5-2 mm, natomiast poza miejscem zwężenia około 4,5 mm. Zwężenie występowało na krótkim odcinku (7 mm). Nerka lewa, uwidoczniona w lokalizacji typowej, była mała, z cechami marskości, o wymiarach 7×3×3,5 cm, z niedrożną, całkowicie wykrzepioną tętnicą. Była unaczyniona z krążenia obocznego. W badaniu uwidoczniono też zmiany miażdżycowe aorty i tętnic kończyn dolnych. Na podstawie wyników wszystkich przeprowadzonych badań dodatkowych rozpoznano nadciśnienie tętnicze naczyniowo-nerkowe w przebiegu zwężenia (60-65%) tętnic nerkowych prawej nerki ze zdwojeniem UKM i marskość lewej nerki.