Streszczenie
Szacuje się, że na cukrzycę choruje 23,5 mln (10,7%) Amerykanów w wieku ≥20 lat. Jest ona główną przyczyną przewlekłej choroby nerek (PChN), uważa się ją też za najczęstszą przyczynę schyłkowej niewydolności nerek (ESRD – end-stage renal disease) w Stanach Zjednoczonych. Według analizy National Health and Nutrition Examination Survey, przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych w latach 1999-2006, PChN w różnych stadiach zaawansowania występowała u ok. 40% dorosłych z rozpoznaną lub nierozpoznaną cukrzycą. Częstość występowania uszkodzenia nerek lub upośledzenia ich czynności była znacząca (17,7%), nawet wśród dorosłych, u których nie rozpoznawano cukrzycy lub stwierdzono stan przedcukrzycowy. Współistnienie PChN zwiększa koszt leczenia chorych na cukrzycę. Przeprowadzona niedawno w Stanach Zjednoczonych analiza bezpośrednich kosztów leczenia wykazała, że ogólny koszt opieki zdrowotnej nad chorymi na cukrzycę i PChN był znamiennie większy od ponoszonego na opiekę nad chorymi wyłącznie na cukrzycę (nieskorygowany przez uwzględnienie innych czynników średni roczny koszt leczenia jednego pacjenta wyniósł 18 444 v. 6631 dol. , p <0,001). Na patogenezę cukrzycowej choroby nerek składają się liczne i złożone mechanizmy. Po wczesnych zmianach hemodynamicznych, polegających na nadmiernym przepływie w kłębuszkach i nadmiernym przesączaniu kłębuszkowym, następuje ucieczka albumin z naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych oraz zmiany strukturalne, takie jak pogrubienie błony podstawnej kłębuszków, przerost kłębuszków, stwardnienie kłębuszków, rozrost komórek mezangiumoraz uszkodzenie i utrata podocytów. Klinicznymi objawami cukrzycowej choroby nerek są zmniejszenie wartości GFR i nasilenie albuminurii (choć u znacznego odsetka chorych na cukrzycę typu 2 zmniejszeniu wartości GFR nie towarzyszy albuminuria). Patomorfologiczne zmiany w bioptatach nerek pobranych od chorych na cukrzycę typu 2 są złożone i różnorodne. Cukrzycowa choroba nerek rozwija się jednak zaledwie u jednej trzeciej pacjentów z cukrzycą. U pacjentów z predyspozycją genetyczną czynniki takie jak źle kontrolowana glikemia, wysokie wartości ciśnienia tętniczego oraz wysokie stężenia cholesterolu aktywują mediatory reakcji zapalnej, co prowadzi do bardziej zaawansowanych stadiów PChN. U pacjentów z cukrzycą albuminuria zapowiada początek pogarszania się czynności nerek. Jest też niezależnym wskaźnikiem ryzyka zgonu niezależnie od przyczyny oraz wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia, w tym zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, konieczności hospitalizacji z powodu przewlekłej niewydolności serca, a także choroby tętnic obwodowych. U chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko sercowo-naczyniowe zwiększa się też proporcjonalnie i niezależnie w miarę obniżania wartości GFR. Nie wyjaśniono w pełni patofizjologicznych podstaw zależności między uszkodzeniem czynności nerek a chorobami układu krążenia, choć proponowano wiele hipotez. U wielu osób chorujących od dawna na cukrzycę występuje uogólniona miażdżyca (objawowa lub subkliniczna). Objawia się ona na wiele sposobów, m.in. zwiększeniem sztywności naczyń z szerokim zakresem tętna oraz zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy po podaniu antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron. Objawy te przemawiają za zwężeniem tętnicy nerkowej, którego jednak nie stwierdza się w badaniach dodatkowych. Zmniejszenie przepływu wewnątrznerkowego powoduje nieznaczne niedokrwienie nerek, które, jeśli utrzymuje się długo, może spowodować ich uszkodzenie. Nasilenie albuminurii jest ponadto wynikiem układowego zaburzenia czynności śródbłonka i uszkodzenia podocytów. Uszkodzenie glikokaliksu naczyń przez hiperglikemię może zaburzyć czynność bariery między krwią a śródbłonkiem, regulującej przepuszczalność ściany naczyń dla makrocząsteczek, przyleganie krążących komórek oraz poszerzenie przez przepływ. Zmniejsza się ponadto stężenie witaminy D, co może być związane z nasileniem wapnienia ścian naczyń. Cukrzyca jest uznawana za ekwiwalent choroby wieńcowej pod względem oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (tj. związane z nią ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń wieńcowych jest porównywalne z ryzykiem towarzyszącym istniejącej chorobie wieńcowej), a jak już wspomniano, PChN również zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu krążenia. Osoby, u których współistnieją cukrzyca i PChN, są zatem obciążone wyjątkowo dużym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zaleca się przyjęcie złożonej strategii w celu uzyskania kontroli nad czynnikami ryzyka związanymi z PChN (wiele z nich stanowi również czynniki ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych), co poprawia wyniki leczenia zarówno chorób nerek, jak i układu krążenia. Celem takiego postępowania powinno być uzyskanie kontroli hiperglikemii, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej, aktywności krwinek płytkowych, a także zmniejszenie masy ciała i zaprzestanie palenia tytoniu, zgodnie z opartymi na dowodach zaleceniami i z zastosowaniem odpowiednich leków i wprowadzeniem zmian stylu życia. Profilaktyka pierwotna PChN, jej wczesne rozpoznawanie oraz podejmowanie właściwego leczenia opartego na dowodach naukowych może opóźnić wystąpienie PChN lub jej progresję, poprawić wyniki leczenia chorób nerek i układu krążenia oraz zmniejszyć nakłady finansowe. Mimo korzyści wynikających z takiego postępowania PChN jest nadal zbyt rzadko rozpoznawana i niedostatecznie leczona, a wiedza na temat tej choroby jest zbyt mała zarówno wśród chorych, jak i wśród pracowników ochrony zdrowia. Udoskonalenie metod przesiewowego wykrywania PChN u chorych na cukrzycę (populacja zwiększonego ryzyka) oraz wczesne włączenie intensywnej i wieloczynnikowej strategii postępowania są niezbędne, by zmniejszyć konsekwencje PChN w tej populacji. Badania przesiewowe i rozpoznawanie Instytucje zajmujące się pacjentami z cukrzycą zalecają wykonywanie co roku badań przesiewowych w kierunku PChN u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, od czasu jej rozpoznania. Nasilenie albuminurii należy oceniać na podstawie oznaczenia wskaźnika stosunku albumin do kreatyniny w dowolnej próbce moczu. Z uwagi na zmienność wydalania albumin z moczem aby określić nasilenie albuminurii i nie uzyskać przy tym wyników fałszywie dodatnich, należy zbadać co najmniej dwie spośród trzech próbek moczu pobranych w ciągu 3-6 miesięcy. Częstymi przyczynami przemijającego zwiększenia wydalania albumin z moczem, zwanego mikroalbuminurią, a obecnie albuminurią małego stopnia (30-299 mg/24 h), są: gorączka, dieta obfitująca w sól, intensywny wysiłek fizyczny w ciągu 24 h przed badaniem, infekcje, odwodnienie, hematuria, znaczna hiperglikemia, bardzo wysokie ciśnienie tętnicze oraz przewlekła niewydolność serca. Ocena wyłącznie wydalania albumin zmoczemnie wystarcza, by rozpoznać PChNi określić stadiumjej zaawansowania, ponieważ u niektórych chorych na cukrzycę typu 2 zaawansowanej cukrzycowej chorobie nerek nie towarzyszy albuminuria. U wszystkich pacjentów należy raz w roku oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. Uzyskana wartość służy oszacowaniu GFR, na którego podstawie ocenia się stopień zaawansowania PChN. Laboratoria wraz ze stężeniem kreatyniny podają oszacowaną wartość GFR (eGFR – estimated GFR). Wartość eGFR na podstawie stężenia kreatyniny można także wyliczyć, korzystając ze wzoru Modification of Diet in Renal Disease MDRD). Uwzględnia on takie zmienne wpływające na stężenie kreatyniny w surowicy, jak wiek, płeć i przynależność etniczna. Na przykład u osób starszych związane z wiekiem zmniejszenie wartości GFR nie jest równoznaczne ze zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy z uwagi na postępujące z wiekiem zmiany w przemianie kreatyniny. Kalkulator ułatwiający obliczenie eGFR na podstawie wzoru MDRD jest dostępny na stronie internetowej National Kidney Disease Education Program: http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm. Ostatnio zaproponowano równanie Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Wydaje się, że pozwala ono oszacować GFR na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy dokładniej niż równanie MDRD, zwłaszcza gdy wartości GFR są większe. Równanie to ogranicza możliwość popełnienia błędu, przez co dokładniej odzwierciedla aktualną wartość GFR, zwłaszcza jeśli jest ona większa niż 60 ml/min/1,73 m2. Pomiary GFR na podstawie równania MDRD, stosowanego obecnie w większości laboratoriów, porównano z wartościami GFR obliczonymi na podstawie równania CKD-EPI. Dla pacjentów z wartościami eGFR wynoszącymi 30-59 ml/min/1,73 m2 błąd zmniejszył się z 4,9 do 2,1 ml/min/1,73 m2 (poprawa o 57%), dla wartości eGFR 60-89 ml/min/1,73 m2 z 11,9 do 4,2 ml/min/1,73 m2 (poprawa o 61%), a dla wartości eGFR 90-119 ml/min/1,73 m2 z 10,0 do 1,9 ml/min/1,73 m2 (poprawa o 75%). Ograniczeniem tego porównania było włączenie do badania niewielu osób w podeszłym wieku i osób należących do mniejszości rasowych lub etnicznych. Organizacja Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) zaproponowała nowy system klasyfikacji PChN. Określa on różne wartości GFR i kategorie albuminurii. Stadium 1. lub 2. PChN rozpoznaje się na podstawie wartości GFR oraz cech uszkodzenia nerek w badaniu moczu, badaniach obrazowych i badaniu wycinka miąższu nerki pobranego metodą biopsji, a stadia od 3. do 5. rozpoznaje się na podstawie samego GFR. Nieprawidłowości te powinny się utrzymywać co najmniej trzy miesiące, by wyłączyć przypadki ostrego uszkodzenia nerek. Prawdopodobieństwo rozpoznania pewnych chorób, w tym cukrzycowej choroby nerek, można ocenić zarówno na podstawie GFR, jak i nasilenia albuminurii. Cechami wskazującymi na inną niż PChN przyczynę zmian są: niewystępowanie retinopatii cukrzycowej, niewielkie lub gwałtownie zmniejszające się wartości GFR, szybkie narastanie białkomoczu lub objawów zespołu nerczycowego, obfity osad moczu, występowanie objawów innej choroby układowej oraz zmniejszenie się wartości GFR o ponad 30% w ciągu 2-3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem u chorych, u których nie stwierdzono odwodnienia, obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej ani niewydolności serca. Fakt rozpoznania cukrzycowej choroby nerek niesie ze sobą wartość kliniczną, pod warunkiem że wiąże się z wdrożeniem skutecznej strategii postępowania, nad którą stale czuwa lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Skierowanie pacjenta do nefrologa staje się konieczne, gdy wartość GFR gwałtownie się zmniejsza lub dodatkowe okoliczności utrudniają postępowanie.
Dodaj do ulubionych
