Nie tylko dimer D

spędzając w samochodzie łącznie 4 godziny. Podała, że od wielu lat przyjmuje doustne środki antykoncepcyjne, ale nie pali papierosów. W wywiadzie nie ujawniono krwioplucia, niedawnych zabiegów operacyjnych ani urazów. Wywiad zarówno dotyczący samej pacjentki, jak i jej rodziny, był ujemny w kierunku występowania zakrzepicy czy nowotworów złośliwych.

Na oddziale ratunkowym nie stwierdzono wówczas żadnych przedmiotowych ani podmiotowych objawów zakrzepicy żył głębokich (ZŻG; DVT – deep vein thrombosis). Pacjentka była otyła – jej BMI wynosiło 40,3 kg/m ² ; parametry życiowe: ciśnienie tętnicze – 134/88 mmHg, tętno – 64/min, liczba oddechów – 12, saturacja krwi tlenem – 99% podczas aktywności.

Lekarz z oddziału ratunkowego podejrzewał zatorowość płucną (PE – pulmonary embolism), ale wynik z algorytmu służącego do oceny prawdopodobieństwa PE (w skali Wellsa) wynoszący 3 punkty wskazywał jedynie na „średnie prawdopodobieństwo” zatorowości (tab. 1).

Tabela 1. Punktacja i interpretacja skali Wellsa4,5,7,9,10
Parametr kliniczny	Punkty
Kliniczne podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (DVT)	3,0
Alternatywne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna (PE)	3,0
Tachykardia	1,5
Unieruchomienie/operacja (w okresie ostatnich 4 tygodni)	1,5
Dodatni wywiad w kierunku zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej	1,5
Krwioplucie	1,0
Nowotwór złośliwy (leczenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy, paliacja)	1,0
ŁĄCZNIE
Wynik	Tradycyjna interpretacja wyniku
<2,0	Niskie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej
2,0-6,0	Średnie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej
>6,0	Wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej
Wynik	Alternatywna klasyfikacja
≤4,0	Zatorowość płucna mało prawdopodobna (PE unlikely)
>4,0	Prawdopodobna zatorowość płucna (PE likely)

DVT (deep vein thrombosis) – zakrzepica żył głębokich; PE (pulmonary embolism) – zatorowość płucna

Wynik był równy 3, ponieważ „alternatywne rozpoznanie było mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna”. Ponadto stężenie dimera D oznaczone w szybkim teście ilościowym stosowanym na oddziale ratunkowym, gdzie zgłosiła się pacjentka, (Triage D-dimer Test firmy Biosite Inc) wynosiło 160 ng/ml (norma w tym teście <400 ng/ml), co wykluczało zatorowość płucną. Mimo normy ustalonej przez producenta wielu lekarzy pracujących na oddziale ratunkowym w naszym ośrodku podchodzi z większą rezerwą do wyników tego testu i stosuje niższą wartość jako próg odcięcia oznaczający wynik mieszczący się poza normą.

W oparciu o wyniki punktacji w skali Wellsa i oznaczenie stężenia dimera D lekarz z oddziału ratunkowego nie zlecił wykonania badań obrazowych, gdyż biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo zatoru płucnego, ich koszt i potencjalne narażenie pacjentki na promieniowanie jonizujące, nie wydawały się uzasadnione. Przeprowadzona następnie diagnostyka w kierunku niedokrwienia mięśnia sercowego również dała wynik negatywny. Pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem dalszej kontroli u lekarza rodzinnego w ciągu następnych kilku dni.

Dwa dni później pacjentka zgłosiła się do nas. Trudności w oddychaniu nasiliły się. Utrzymywało się też uczucie omdlewania. Ponadto pojawił się ból o typie opłucnowym po lewej stronie klatki piersiowej. Pacjentka zgłosiła też nieznaczną bolesność prawej łydki. W trakcie wizyty jej ciśnienie tętnicze wynosiło 126/86 mmHg, tętno 82/min, częstość oddechów 12/min, a saturacja krwi tlenem 96% w czasie aktywności. Wg kryteriów Wellsa pacjentka otrzymała teraz 6 punktów, co wciąż dawało tylko średnie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej (kolejne 3 punkty otrzymała za nowe objawy zakrzepicy żył głębokich – „kliniczne podejrzenie ZŻG”).

Mimo że nie stwierdziliśmy przedmiotowych cech zakrzepicy żył głębokich, jej kolejne dolegliwości w połączeniu z utrzymywaniem się pierwotnych objawów oraz istnieniem dodatkowych czynników ryzyka (stosowanie doustnej antykoncepcji i otyłość) kazały nam ponownie rozważyć możliwość wystąpienia zatoru płucnego. Skierowaliśmy pacjentkę z powrotem na oddział ratunkowy, gdzie wykonano USG prawej kończyny dolnej z zastosowaniem metody Dopplera. Wynik był ujemny, ale oznaczone teraz stężenie dimera D przekraczało normę (stężenie 565 ng/ml), co dawało wynik dodatni. Angiografia naczyń płucnych metodą tomografii komputerowej (angio-TK) wykazała 2 niewielkie zatory w dystalnych odcinkach tętnic płucnych lewego górnego płata. Pacjentka była leczona heparyną i warfaryną. Została wypisana do domu bez powikłań.

Dyskusja

W Stanach Zjednoczonych częstość występowania zatorowości płucnej waha się w szerokich granicach: u osób młodszych niż 40 lat ryzyko wynosi 1:10000, podczas gdy u starszych niż 80 lat – 1:100. ¹ Śmiertelność związana z nierozpoznaną zatorowością płucną również waha się w szerokich granicach: od 9,2% do 51%. ² To znaczący odsetek, biorąc pod uwagę, że niezdiagnozowana pozostaje połowa przypadków PE. ³ Ponadto bez leczenia zatorowość płucna nawraca u 30-50% pacjentów, a odsetek przypadków śmiertelnych wynosi wtedy 10-45%. ¹ Co więcej, nawet u 4% chorych z zatorowością płucną dochodzi do wystąpienia przewlekłej zatorowości z następowym rozwojem nadciśnienia płucnego. ^{4, 5} Pamiętając więc o skutkach nierozpoznania incydentu zatorowości płucnej, lekarze muszą brać tę chorobę pod uwagę u wszystkich pacjentów zgłaszających się z niewyjaśnionymi spadkami ciśnienia tętniczego, trudnościami w oddychaniu lub bólem w klatce piersiowej. ⁶

Niełatwe rozpoznanie

Zaprezentowany opis przypadku pokazuje fundamentalne trudności napotykane przy rozpoznaniu zatorowości płucnej. Są jednak pewne podmiotowe i przedmiotowe objawy, które pomagają w procesie diagnostycznym. Gorączka, trzeszczenia i świsty zmniejszają prawdopodobieństwo zatorowości, podczas gdy omdlenia, wstrząs hemodynamiczny, obrzęki nóg i krwioplucie prawdopodobieństwo to zwiększają. ⁷ Mimo istnienia wielu powszechnie opisywanych czynników ryzyka zatoru płucnego prawdopodobieństwo pojawienia się zakrzepu znacząco zwiększa jedynie choroba nowotworowa, niedawno przebyty zabieg operacyjny lub wywiad w kierunku zakrzepicy żył głębokich/zatorowości płucnej. ⁸

Kryteria Wellsa

To system punktowej oceny pacjentów w zależności od prawdopodobieństwa, że wystąpiła u nich zatorowość płucna. Ryzyko ocenia się jako niskie (przy punktacji <2), średnie (wynik 2-6 pkt) lub wysokie (>6 pkt w skali Wellsa). Alternatywny schemat klasyfikacji dzieli pacjentów na dwie grupy: osoby, u których obecność zatorowości płucnej jest prawdopodobna, (>4 pkt) lub te, u których PE jest mało prawdopodobna (≤4 pkt). ⁸ Prezentowany opis przypadku ukazuje podstawowy problem związany z użyciem klasyfikacji Wellsa – w pewnym sensie subiektywny sposób przyznawania punktów. Część lekarzy kwestionuje np. przyznawanie 3 punktów za „alternatywne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna”. ⁴ Podobnie jest w kwestii unieruchomienia, niektórzy lekarze mogliby przyznać naszej pacjentce 1,5 punktu za niedawną podróż samochodem do Nowego Jorku. Naszym zdaniem dwugodzinna jazda w każdą stronę nie miała tak dużego znaczenia. Jednakże w przypadku tej pacjentki dodatkowe 1,5 punktu mogło w istotny sposób zmienić sposób postępowania medycznego, jeśli użyto by alternatywnego systemu klasyfikacji. Zamiast 3, pacjentka uzyskałaby wtedy bowiem 4,5 punktu, co kwalifikowałoby ją do grupy z „prawdopodobną zatorowością płucną (PE likely)” i uzasadniało szybsze wykonanie angio-TK (ryc.).

Rycina. Algorytm diagnostyczny w podejrzeniu zatorowości płucnej^6,7,10

Niewłaściwa diagnostyka zdarza się często

Część lekarzy przy podejrzeniu zatorowości płucnej ignoruje algorytmy diagnostyki różnicowej i po prostu zleca wykonanie angio-TK. W dużym, wieloośrodkowym badaniu wykazano, że aż 43% pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej było diagnozowanych w niewłaściwy sposób. ⁹ Również w metaanalizie 4 badań, w których wzięło udział 1660 pacjentów, stwierdzono, że tylko 58% chorych z dodatnim wynikiem oznaczenia stężenia dimera D miało zlecone wymagane w takim wypadku badanie angio-TK, podobnie zresztą jak 7% pacjentów z ujemnym wynikiem. ²

Lekarze nie powinni niepokoić się możliwością przeoczenia zatorowości płucnej przy niskim stężeniu dimera D, z metaanalizy wynika bowiem, że wartość predykcyjna wyniku ujemnego (NPV – negative predictive value) oznaczenia stężenia dimera D wynosi 99,7%. ² Ważne, by wiedzieć, że NPV w dużym stopniu zależy od czułości użytego testu oceniającego stężenie dimera D. Jeśli jest to test o wysokiej czułości, wynik ujemny wraz z oceną w skali Wellsa wskazującą na niskie/średnie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej wyklucza tę diagnozę. Jeśli jednak test ma średnią czułość, zatorowość płucną można wykluczyć, tylko jeśli wynik w skali Wellsa wskazuje na niskie/niewielkie prawdopodobieństwo. ¹⁰ W tej grupie pacjentów odsetek niewłaściwych postępowań diagnostycznych jest wysoki i dalece wykracza poza cel, jakim jest obniżanie chorobowości i śmiertelności. Angiografia metodą tomografii komputerowej jest niezwykle kosztowna, wiąże się z ekspozycją pacjentów na promieniowanie jonizujące, a u ok. 4% prowadzi do nefrotoksyczności pokontrastowej. ⁹ Choć angio-TK płuc jest standardowym badaniem diagnostycznym w kierunku rozpoznania zatorowości płucnej, w pewnych okolicznościach bardziej odpowiednie są inne badania obrazowe. (tab. 2).

Tabela 2. Alternatywne badania obrazowe w diagnostyce zatorowości płucnej1,4,7,11
Rodzaj badania	Wskazanie
Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc	Pacjenci uczuleni na kontrast lub z niewydolnością nerek; badanie z wyboru w diagnostyce przewlekłej zatorowości płucnej ze względu na ograniczoną czułość TK
Kompresyjne badanie USG żył (test uciskowy)	Pacjenci z objawami zatorowości płucnej oraz przedmiotowymi/podmiotowymi objawami zakrzepicy żył głębokich
Angiografia płuc	Badanie najbardziej inwazyjne; powinno być używane tylko u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem zatorowości płucnej, którzy mogą wymagać zabiegowego usunięcia skrzepliny

Podsumowanie

Opisany przypadek ilustruje znaczenie wnikliwej oceny klinicznej w diagnostyce zatorowości płucnej. Choć nasza pacjentka początkowo mieściła się w kategorii średniego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej w skali Wellsa, a wynik testu oceniający stężenie dimera D był u niej ujemny, objawy nie ustępowały. Stosowanie doustnej antykoncepcji, utrzymująca się duszność oraz nowe objawy zakrzepicy żył głębokich kazały nam ponownie przeanalizować algorytm diagnostyczny i w efekcie rozpoznać zatorowość płucną. Najważniejsze, by zawsze leczyć pacjenta, a nie tylko dostosowywać postępowanie do wartości parametrów laboratoryjnych. By uniknąć niepotrzebnych badań, trzeba jednak również doceniać wartość algorytmów diagnostycznych i postępować według nich.

Oświadczenie

Autorzy nie ujawnili potencjalnych konfliktów interesów związanych z tematem niniejszego artykułu.