Spis treści

Wprowadzenie

Ze względu na rosnącą liczbę pacjentów, u których występuje jednocześnie choroba układu krążenia i choroba nerek, konieczna jest coraz lepsza współpraca prowadzących tych pacjentów kardiologów i nefrologów. Wiadomo, iż skorygowane wskaźniki zgonów lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych rosną wraz ze zmniejszaniem się szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate), 1 a większość pacjentów z upośledzoną funkcją nerek umiera

z powodu choroby układu krążenia przed wdrożeniem leczenia nerkozastępczego. Zgony z powodu chorób układu krążenia stanowią 34% wszystkich zgonów w populacji osób leczonych nerkozastępczo w Wielkiej Brytanii, a ryzyko względne zgonu w trakcie leczenia nerkozastępczego jest 30 razy większe u osób w wieku 30 lat i trzy razy większe u osób w wieku 80 lat niż w populacji ogólnej. Z drugiej strony upośledzona funkcja nerek u pacjentów z chorobą układu krążenia lub zastoinową niewydolnością krążenia jest sama w sobie niezależnym czynnikiem złego rokowania.

Stan zapalny jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego

Podczas jednego z wykładów odbywających się w ramach konferencji Royal College of Physicians (RCP), British Cardiovascular Society oraz British Renal Association, we współpracy z Cardio-Renal Forum, przeprowadzonej we wrześniu 2009 r. położono nacisk na stan zapalny jako naczyniowy czynnik ryzyka. Utrata zależnej od funkcji śródbłonka zdolności do rozszerzania tętnic w krążeniu ogólnym pojawia się w przedklinicznej fazie choroby naczyniowej, 2 a wraz z miejscowymi hemodynamicznymi naprężeniami ścinającymi, 3 metabolizmem kolagenu 4 oraz białkiem C-reaktywnym (CRP – C-reactive protein) bierze udział w patogenezie wczesnego procesu miażdżycowego. Zatem miażdżyca może być uważana za stan zapalny inicjowany przez dysfunkcję śródbłonka, spowodowaną ekspozycją na czynniki ryzyka, zależny od gromadzenia się lipidów w komórkach linii monocyt-makrofag. Utrzymujący się stan zapalny, aktywacja układu odpornościowego oraz migracja i proliferacja komórkowa przyczyniają się do progresji i destabilizacji blaszki miażdżycowej. Obecność stanu zapalnego nie jest swoista wobec tylko pojedynczego narządu, co po części może wyjaśniać patofizjologiczne interakcje występujące pomiędzy różnymi narządami, takimi jak serce i nerka.

Związek pomiędzy chorobą układu krążenia a chorobą nerek

Choroby układu krążenia i przewlekła choroba nerek mają wiele wspólnych czynników ryzyka (dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, czynniki genetyczne itd.). Rozwój choroby układu krążenia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest również zależny od licznych czynników patofizjologicznych, takich jak podwyższone stężenie parathormonu, zwiększony iloczyn wapniowo-fosforanowy, przewlekły stan zapalny, aktywacja neurohormonalna, niedokrwistość, dializoterapia (ważny jest czas jej trwania) itd.

Coraz większe zainteresowanie wzbudza związek pomiędzy stężeniem fosforanów i występowaniem choroby układu krążenia. Mimo że wyższe stężenie fosforu w surowicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby układu krążenia u osób bez przewlekłej choroby nerek i choroby układu krążenia, 6 to jednak ostatnie raporty sugerują, iż wysokie prawidłowe stężenie fosforanów stanowi czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji ogólnej. Tonelli i wsp. pokazali niezależny związek pomiędzy wyższym stężeniem fosforanów w surowicy a ryzykiem zgonu oraz wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u osób z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, z których większość miała stężenie fosforanów w surowicy w granicach wartości prawidłowych. 7 Ostatnio dokonana analiza danych pochodzących z badania CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) 8 pokazała, iż stężenie fosforanów było istotnie statystycznie związane ze stężeniem wapnia w tętnicy wieńcowej, a wyższe stężenie fosforu w surowicy, nawet mieszczące się w zakresie wartości prawidłowych, może stanowić czynnik ryzyka miażdżycy w tętnicach wieńcowych u zdrowych młodych osób dorosłych.

Przewlekła choroba nerek u osób z przewlekłą niewydolnością serca

U wielu pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia stwierdza się znacznie upośledzoną funkcję nerek, co stanowi wyzwanie terapeutyczne dla lekarza. Ostre uszkodzenie nerek, definiowane jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy >26 µmol/l (0,3 mg/dl), występuje często u osób ze zdekompensowaną niewydolnością serca (25% przypadków). Mechanizmy patofizjologiczne tego procesu obejmują między innymi czynniki hemodynamiczne, aktywację nerkowego układu angiotensyny, stan zapalny oraz niedokrwistość. Od lat panuje przekonanie, iż obniżony rzut serca prowadzi do zmniejszenia perfuzji nerkowej. Układowa i śródnerkowa odpowiedź organizmu jest ukierunkowana na zatrzymanie płynu i przywrócenie rzutu serca, co przyczynia się do wzrostu objętości krwi krążącej. Ostatecznie odpowiedź neurohumoralna organizmu nie pozwala na unormowanie rzutu serca, a przepływ nerkowy krwi i GFR ulegają zmniejszeniu. Ostatnio uzyskane dane podkreślają wpływ podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku na pogorszenie czynności nerek, dlatego leczenie powinno być skupione nie tylko na poprawie perfuzji nerkowej, ale również na zmniejszeniu zastoju żylnego. 9

Często obserwuje się współwystępowanie miażdżycowej choroby naczyń nerkowych (ARVD – atherosclerotic renovascular disease) oraz choroby układu krążenia ze względu na wspólne czynniki ryzyka, a zapadalność na oba schorzenia łącznie jest w tym przypadku znacznie wyższa niż można by przypuszczać. U pacjentów z tej grupy często występują nieprawidłowości morfologiczne i czynnościowe mięśnia sercowego na wczesnych etapach dysfunkcji nerek, a wczesna identyfikacja tych osób może pozwolić na modyfikację czynników ryzyka. 10

Wpływ hemodializy na stan układu krążenia

Przerost lewej komory serca, dysfunkcja skurczowa, niedociśnienie tętnicze oraz wymiana płynu i elektrolitów w trakcie hemodializy przyczyniają się do zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie pacjentów. 11 Badania pokazały, iż stopień zmniejszenia ciśnienia tętniczego krwi, objętość ultrafiltratu, wiek pacjenta oraz stężenie troponiny T mają związek z rozwojem istotnych odcinkowych zaburzeń ruchomości ściany serca (ogłuszenie mięśnia sercowego) podczas hemodializy. 12 To z kolei prowadzi do hibernacji mięśnia sercowego, zwiększenia stężenia N-końcowego fragmentu prohormonu peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal prohormone brain natiuretic peptide), pojawienia się komorowych zaburzeń rytmu serca oraz obniżenia całkowitej funkcji skurczowej. Celem może być poprawa stabilności hemodynamicznej dializoterapii wykonywanej w mechanizmie biologicznego sprzężenia zwrotnego oraz ochłodzenie dializatu.

Wyzwania terapeutyczne

Oporność na leki moczopędne

Coraz częściej obserwuje się oporność na diuretyki lub występowanie obrzęków pomimo odpowiedniego leczenia moczopędnego, a konieczność stosowania wysokich dawek diuretyków u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia sugeruje złe rokowanie. Czynnikami przyczyniającymi się do powstania oporności na leki moczopędne są: niedostateczne przestrzeganie zasad przyjmowania leków, nadmierna podaż sodu w diecie, interakcje lekowe (np. z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, również stosowanymi miejscowo), przewlekła choroba nerek, pogorszenie funkcji serca lub zaburzenia rytmu serca oraz choroby współistniejące (np. infekcja).

W postępowaniu u tych pacjentów należy uwzględnić ograniczenie spożycia sodu i płynów (odpowiednio <100 mmol/24 h oraz 1,5 l/24 h). W celu poprawy biodostępności konieczne może się okazać zwiększenie dawki diuretyków, zmiana preparatu lub zmiana drogi podawania. Wlew ciągły jest skuteczniejszy od bolusa, a leki moczopędne można ze sobą łączyć (np. diuretyki pętlowe i tiazydowe), co pozwala uzyskać sekwencyjną blokadę nefronów. 13

Ultrafiltracja może być uważana za alternatywną opcję terapeutyczną. Badanie UNLOAD (Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure) pokazało, iż zastosowanie tej metody wiąże się z większą utratą masy ciała i płynu oraz zmniejszonym 90-dniowym wykorzystaniem zasobów ochrony medycznej z powodu niewydolności serca niż w przypadku diuretyków podawanych dożylnie. 14 Niemniej nie jest to terapia zastępująca hemodializę i przynosi więcej korzyści u młodszych pacjentów (<70. r.ż.) bez istotnej dysfunkcji nerek. 15

Inne leki, takie jak nezyrytyd (rekombinowany ludzki BNP) – rozszerzający naczynia, o słabym działaniu moczopędnym, antagoniści receptora wazopresyny (waptany) – leki zarejestrowane do leczenia hiponatremii u pacjentów z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion) oraz antagoniści receptora adenozynowego, są w trakcie badań klinicznych.

Niedokrwistość

Niedokrwistość jest bardzo często spotykana u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia, a skuteczność leczenia jej preparatami erytropoetyny lub żelaza podawanego dożylnie wiąże się z istotną poprawą funkcji serca, klasy czynnościowej, funkcji nerek oraz znaczącym ograniczeniem konieczności stosowania leków moczopędnych i hospitalizacji. 16

Nagła śmierć sercowa

Ryzyko wystąpienia nagłej śmierci sercowej u pacjentów poddawanych dializoterapii szacuje się na 7% na rok. Zaburzenia rytmu serca u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wynikają z kilku blisko ze sobą powiązanych czynników, takich jak zaburzenia elektrolitowe, stan zapalny (zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego), mocznica (która sprzyja włóknieniu śródmiąższowemu) oraz nieprawidłowości repolaryzacji. Zaburzenia te pojawiają się zazwyczaj na podłożu nieprawidłowości strukturalnych serca, np. przerostu lewej komory. Potrzebne są badania oceniające obciążenie zaburzeniami rytmu serca oraz potencjalne znaczenie implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Miejmy nadzieję, że trwające badania ICD2 (Implantable Cardioverter Defibrillators in Dialysis patients) oraz CRASH ILR (Cardio-Renal Arrhythmia Study in Haemodialysis patients using Implantable Loop Recorders) pozwolą uzyskać więcej informacji na ten temat.

Chociaż wykazano 42% redukcję ryzyka zgonu po implantacji kardiowertera-defibrylatora 17 w populacji pacjentów dializowanych (w latach 1996-2001) z migotaniem komór lub zatrzymaniem krążenia w wywiadzie, to jednak obecność przewlekłej choroby nerek przed wszczepieniem urządzenia jest w niezależny sposób związana ze zwiększoną śmiertelnością. To ryzyko zgonu jest proporcjonalne do stopnia aktualnej dysfunkcji nerek. 18 Implantacja kardiowertera-defibrylatora u osób z opisywanej populacji sama w sobie stanowi wyzwanie w związku ze zwiększonym wskaźnikiem powikłań (problemy związane z uzyskaniem dostępu naczyniowego, leczeniem przeciwzakrzepowym, funkcją płytek krwi, ryzykiem zakażenia), jak również z powodu opornych na leczenie zaburzeń rytmu serca wywołanych przez zaburzenia elektrolitowe oraz zwiększonej aktywacji układu współczulnego. 19 Decyzja o wyborze najbardziej racjonalnej formy leczenia może być zatem trudna. Pewne wytyczne zostały zasugerowane wraz z opracowaniem modelu analizy decyzyjnej zastosowanego przez Amina i wsp. 20 Na podstawie tego modelu Amin i wsp. pokazali, że u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek spełniających aktualnie kryteria zastosowania prewencji pierwotnej w postaci wszczepienia kardiowertera-defibrylatora korzyści z leczenia są zależne od stadium choroby nerek oraz wieku chorego. Implantacja kardiowertera-defibrylatora jest korzystna u pacjentów <80. r.ż. w 3. stadium choroby nerek, <75. r.ż. w 4. stadium oraz <65. r.ż. w stadium 5.

Zespół sercowo-nerkowy w podstawowej opiece zdrowotnej

Chociaż etiologia choroby nerek zmieniała się wraz z upływem lat w kierunku coraz częstszego występowania schyłkowej niewydolności nerek spowodowanej nadciśnieniem, tętniczym, chorobą nerkowo-naczyniową oraz cukrzycą typu 2, to jednak można dostrzec promyk nadziei dzięki działaniom nerkoochronnym. Programy badań przesiewowych (łącznie z oceną mikroalbuminurii) będą stanowiły podstawę we wczesnej identyfikacji osób z grupy ryzyka występowania schyłkowej niewydolności nerek. 5 Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) na temat przewlekłej choroby nerek opublikowane we wrześniu 2008 r. oraz modyfikacja wytycznych Quality and Outcomes Framework (QOF) dotyczących przewlekłej choroby nerek (mająca na celu podkreślenie znaczenia wyłaniania pacjentów z białkomoczem i jednocześnie nadciśnieniem tętniczym oraz odpowiedniego postępowania u nich) są działaniami zmierzającymi we właściwym kierunku. Jednoośrodkowy audyt opublikowany przez Renal Association w kwietniu 2009 r. ujawnił, iż wprowadzenie przez NICE wytycznych dotyczących przewlekłej choroby nerek było związane z 50% redukcją liczby przypadków nagłego zastosowania dializoterapii u pacjentów wcześniej nieleczonych z powodów nefrologicznych („crash landers”). Niemniej prelegenci podkreślili, iż w przypadku choroby układu krążenia wskaźnik poprawy po zastosowaniu schematu QOF nie był zachęcający. Istnieje więc potrzeba poprawy klinicznego prowadzenia pacjentów z chorobą układu krążenia w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz zapewnienia lepszej spójności pomiędzy podstawową a specjalistyczną opieką zdrowotną.

Brytyjska grupa zajmująca się badaniami klinicznymi dotyczącymi zespołu sercowo-nerkowego

Jest nadzieja, iż utworzone w ostatnim czasie – zgodnie z zleceniami Kidney Research UK, Renal Association oraz UK-Renal Research Consortium – grupy specjalności klinicznych (CSG – clinical specialty group) zachęcą do prowadzenia wspólnych badań na terenie Wielkiej Brytanii. Każda grupa, składająca się z 8-12 badaczy szczególnie zainteresowanych obszarem danej podspecjalizacji, mogłaby zająć się wyszukiwaniem możliwości przeprowadzenia badań klinicznych mających na celu wypełnienie poważnych luk w istniejących danych i przejąć kierownictwo w pracy nad tymi badaniami. Grupa zajmująca się zespołem sercowo-nerkowym ma na celu w szczególności zbliżenie kardiologii i nefrologii oraz opracowanie badań dotyczących zagadnień z obszaru wspólnych zainteresowań. Po pierwszym spotkaniu w lipcu 2009 r. opracowywane są następujące badania: badanie epidemiologiczne dotyczące nagłej śmierci sercowej u pacjentów dializowanych, dializa otrzewnowa w leczeniu ciężkiej niewydolności serca oraz badanie strukturalnych i funkcjonalnych zmian serca u pacjentów po nefrektomii.

Wnioski

W miarę zdobywania nowych informacji dotyczących złożonych powiązań pomiędzy przewlekłą chorobą układu krążenia i przewlekłą chorobą nerek coraz istotniejsza staje się współpraca lekarzy poszczególnych specjalizacji w ramach podstawowej, specjalistycznej i wysokospecjalistycznej opieki medycznej w celu lepszego zrozumienia oraz skuteczniejszej identyfikacji pacjentów z grupy ryzyka. Takie działanie mogłoby przyczynić się do zapewnienia lepszego leczenia oraz do zahamowania rosnącego obciążenia związanego z leczeniem pacjentów z zespołem sercowo-nerkowym.

Dalsze informacje

Informacje dotyczące kolejnych spotkań można uzyskać na stronie internetowej forum poświęconego zespołowi sercowo-nerkowemu: www.cardiorenalforum.com

Przedstawiona wspólna konferencja Royal College of Physicians (RCP), British Cardiovascular Society oraz British Renal Association, przy współpracy z Cardio-Renal Forum, odbyła się w siedzibie RCP 21 września 2009 r.

Komentarz
dr n. med. Piotr Rozentryt

Ścisły związek między chorobami serca i nerek znany jest już od dawna.1 Ostatnio powstała bardziej ogólna definicja zespołu sercowo-nerkowego.2 Jest ona podstawą dla poszerzonych badań epidemiologicznych, patofizjologicznych oraz poszukiwań skuteczniejszych sposobów prewencji i leczenia zespołu sercowo-nerkowego. W komentowanym tekście przedstawiono zagadnienia dotyczące tego tematu. Artykuł jest krótki, co oznacza, iż o wielu ważnych problemach jedynie wspomniano. Z konieczności zatem w komentarzu skupię się wybiórczo na kilku zagadnieniach, które wydają mi się istotne z praktycznego punktu widzenia.

Czynnik inicjujący zespół sercowo-nerkowy

Definicja zespołu sercowo-nerkowego zakłada z góry ustaloną chronologię uszkadzania narządów. W typach 1 i 2 zespołu uszkodzenie serca upośledza czynność nerek, co wtórnie pogarsza funkcję układu krążenia. Odwrotna sytuacja ma miejsce w typach 3 i 4 tego zespołu, w typie 5 natomiast występuje równoczasowość uszkodzenia. W definicji zespołu sercowo-nerkowego pomijany jest czynnik sprawczy pierwotnego uszkodzenia. Czy jest to zasadne? Problem ten jest obecnie przedmiotem debaty i wiele wskazuje na konieczność uwzględnienia tego czynnika w przyszłych klasyfikacjach. Dla przykładu, ryzyko rozwoju zespołu sercowo-nerkowego typu 4 (niewydolność serca w następstwie przewlekłej choroby nerek) na podłożu przewlekłej nefropatii bez cukrzycy jest blisko dwukrotnie mniejsze niż w przypadku nefropatii cukrzycowej.3 Nie sposób oczywiście pominąć tutaj możliwego, a trudnego do oszacowania wpływu samej cukrzycy na serce. Podkreśla to jedynie złożoność zagadnienia i wskazuje na zasadność uwzględnienia czynników sprawczych w klasyfikacji zespołu sercowo-nerkowego. Jest to ważne zarówno z punktu widzenia patofizjologicznych odmienności, sposobów terapii (większe ryzyko zakrzepowe w cukrzycy), jak i rokowania (gorsze w tym ostatnim przypadku).

Podobne różnice można zauważyć w przypadku zespołu sercowo-nerkowego typu 2 (upośledzona funkcja nerek w przewlekłej niewydolności serca). Zmniejszony w następstwie uszkodzenia serca przepływ nerkowy powoduje redukcję filtracji kłębuszkowej. Redukcja filtracji jest jednak znacząco głębsza, gdy upośledzonej perfuzji nerek towarzyszy podwyższone ciśnienie żylne (nerki zastoinowe).4 W różnych postaciach klinicznych niewydolności serca możemy spodziewać się zatem różnego wpływu na nerki. U pacjentów z ostrą niewydolnością pozawałową (pozawałowy obrzęk płuc), której istota sprowadza się do redystrybucji płucnej płynu bez jego akumulacji, upośledzenie czynności nerek może być mniejsze niż u chorych z niewydolnością prawokomorową, wodobrzuszem, dużymi obrzękami obwodowymi i podwyższonym ciśnieniem żylnym. W tych dwóch postaciach niewydolności serca możemy spodziewać się również odmiennej odpowiedzi na leczenie diuretykami. W pozawałowym obrzęku płuc zmniejszenie objętości płynu zewnątrzkomórkowego pozwala zachować skuteczną wymianę gazową w płucach i ocalić życie, ale równocześnie zubaża perfuzję innych narządów, w tym nerek, zmniejszając filtrację. W prawokomorowej niewydolności serca z dużym nadciśnieniem żylnym zastosowanie tych leków redukuje ważny czynnik upośledzający filtrację i może poprawić czynność nerek.

Nadciśnienie żylne

Niezależny od pojemności minutowej wpływ podwyższonego ciśnienia żylnego na funkcję nerek znany jest od lat 30. ub. wieku. Doświadczenia na psach5 i wykonane prawie 20 lat później badania u pacjentów z niewydolnością serca6 przekonująco potwierdziły wagę tego czynnika. Przez ponad 50 lat rola nadciśnienia żylnego w zmniejszaniu filtracji kłębuszkowej u chorych z niewydolnością serca pozostawała zapomniana. Dopiero całkiem niedawno eksperci European Society of Cardiology docenili negatywny wpływ hiperwolemii lub nieprawidłowej dystrybucji płynu zewnątrzkomórkowego u osób z niewydolnością serca, co znalazło odzwierciedlenie w oficjalnych dokumentach.7

Nadciśnienie w układowym łożysku żylnym u chorych z niewydolnością serca może powstawać w różnych sytuacjach klinicznych. Najistotniejsze z nich to:

● obecność płynu w jamie otrzewnowej (niezależnie od przyczyny: niewydolność serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy)

● krwawienie do jamy brzusznej

● duże powiększenie wątroby (niezależnie od przyczyn)

● duża otyłość, szczególnie u pacjentów z dobrze rozwiniętymi mięśniami brzucha.

Wszystkie wymienione czynniki powodują powstawanie nadciśnienia w żyłach nerkowych w następstwie tzw. zespołu cieśni brzusznej.

Inne przyczyny to:

● zespół żyły głównej dolnej z obturacją powyżej żył nerkowych

● duża niedomykalność trójdzielna

● prawokomorowa niewydolność serca (niezależnie od jej przyczyny)

● kardiomiopatie restrykcyjne i konstrykcyjne

● duża ilość płynu w jamach opłucnowych.

Diuretyki a gorsza czynność nerek – fakty i interpretacje

Akumulacja lub nieprawidłowa (centralna) dystrybucja płynu zewnątrzkomórkowego są przyczyną powstawania objawów klinicznych u około 90% wszystkich pacjentów z niewydolnością serca.8 Podstawą leczenia dekompensacji krążenia są diuretyki, szczególnie pętlowe. Działania niepożądane tych leków są powszechnie znane. Do najistotniejszych należą: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, wzrost stężenia kwasu moczowego, hipotonia, uszkodzenie słuchu i pogorszenie funkcji nerek.9 To ostatnie powikłanie budzi szczególnie duże emocje, ponieważ liczne badania epidemiologiczne wskazują na związek pomiędzy pogorszeniem czynności nerek w przebiegu leczenia niewydolności serca a gorszym wczesnym10 i odległym rokowaniem.11 Powszechne jest przekonanie o szkodliwości leczenia diuretykami, nakazujące dużą ostrożność w ich dawkowaniu, aby uniknąć pogorszenia czynności nerek i nasilenia tą drogą niewydolności serca.

Wśród mechanizmów odpowiedzialnych za możliwe szkodliwe działanie diuretyków w niewydolności serca wymienia się hipotonię, zmniejszenie perfuzji nerek i tym samym filtracji kłębuszkowej. Istotną rolę może w tym procesie odgrywać także wywoływana diuretykami aktywacja układu współczulnego, układu renina-angiotensyna-aldosteron i wazopresyny, które nie tylko upośledzają filtrację, ale są znanym czynnikiem prowadzącym do progresji niewydolności serca. Wskazując na potencjalną szkodliwość diuretyków, autorzy najczęściej powołują się na dane pochodzące z małych prac eksperymentalnych,12-14 z badania SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction)15-17 i DIG (Digitalis Investigation Group).18

Sprawa ta wymaga komentarza. Cytowane prace wskazują na przejściowe, a nie trwałe nasilanie się neuroaktywacji po leczeniu diuretykiem, i to u pacjentów dotąd nieleczonych13 lub leczonych wyłącznie digoksyną.12 Wskazuje się, iż u chorych leczonych diuretykami w standardowych lub większych dawkach ryzyko progresji niewydolności serca i zgonu jest zwiększone.16-18 Tę epidemiologiczną zależność potwierdzają także bardziej współczesne analizy.19

Interpretacja wymienionych badań sugerująca niebezpieczeństwo związane ze stosowaniem diuretyków budzi wątpliwości z co najmniej trzech powodów. Po pierwsze, większość badań dających przesłankę do twierdzenia o nasilaniu neuroaktywacji przy stosowaniu diuretyków została przeprowadzona w grupie chorych nieleczonych inhibitorami ACE, β-adrenolitykami ani antagonistami receptora mineralokortykosteroidowego lub leki te stosowane były w niewielkim odsetku przypadków i w dawkach dalekich od współcześnie zalecanych. Tymczasem badania dowodzą, iż terapia diuretykami w skojarzeniu z lekami rozszerzającymi naczynia (inhibitory ACE zmniejszają opór obwodowy) u chorych w klasie NYHA IV zmniejsza, a nie nasila neuroaktywację.20 Leczeni inhibitorami ACE pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają większą regresję przerostu lewej komory, jeżeli hiperwolemia jest skutecznie korygowana diuretykami.21 U chorych ze stabilną skurczową niewydolnością serca odstawienie diuretyku, mimo poprawy czynności nerek, prowadzi do zwiększenia stężenia przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP), który jest silnym predyktorem złego rokowania.22 Stosowanie diuretyków podczas dekompensacji krążenia u chorych z akumulacją lub nieprawidłową dystrybucją płynu wiąże się z mniejszym ryzykiem śmierci lub ponownych hospitalizacji, o ile nie odstawiono u nich na czas leczenia szpitalnego β-adrenolityków.23 Może to sugerować, iż leki te niwelują niekorzystne działania diuretyków.

Po drugie, konieczność stosowania diuretyków wynika z przesłanek klinicznych – decyduje o tym obecność cech akumulacji lub redystrybucji płynu. Leki te, szczególnie w większych dawkach, stosowane są u chorych w bardziej zaawansowanym, a więc gorzej rokującym okresie niewydolności serca. Co więcej, wyższe dawki diuretyków z racji większej w zaawansowanym okresie niewydolności serca niestabilności hemodynamicznej współwystępują w terapii zwykle z mniejszymi dawkami inhibitorów ACE i β-adrenolityków. Może to bezpośrednio przekładać się na gorsze rokowanie. Uwzględnienie niestabilności klinicznej w analizie związku pomiędzy dawką diuretyku a śmiertelnością eliminuje rolę diuretyków jako czynnika związanego z ryzykiem.24

Po trzecie, ryzyko leczenia akumulacji lub redystrybucji płynu diuretykami nie było dotąd konfrontowane klinicznie z ryzykiem pozostawienia nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego. Tymczasem badania zdają się sugerować, iż ryzyko pozostawienia nadmiaru płynu jest bardzo duże,25 a bardziej skuteczne usunięcie go, nawet za cenę czasowego pogorszenia czynności nerek, skojarzone jest z lepszym rokowaniem.26 Te ostatnie sugestie pochodzą z badania ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness), w którym porównano rokowanie pacjentów leczonych intensywnie diuretykami i leczonych mniej agresywnie. Wykładnikami agresywności leczenia było uzyskanie wzrostu hematokrytu bądź stężenia białka. Pacjentów, u których efektu tego nie notowano, zaliczono do grupy leczonych mniej intensywnie. Zgodnie z obserwacjami poczynionymi już w wielu innych badaniach stężenie kreatyniny w surowicy wzrosło w grupie leczonych agresywnie, a zmniejszyło się u pozostałych chorych. Wbrew oczekiwaniom pomimo pogorszenia czynności nerek rokowanie okazało się korzystniejsze w pierwszej grupie. Wynik tego badania może sugerować, iż zagrożenie wynikające z pogorszenia czynności nerek jest mniejsze niż ryzyko pozostawienia nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego.

Ryzyko leczenia diuretykami a ryzyko przekrwienia biernego

Zmiany stężenia kreatyniny w surowicy ze względu na małą czułość nie są optymalnym miernikiem uszkodzenia nerek u pacjentów z niewydolnością serca. Znacznie lepszym są biomarkery funkcji cewek nerkowych, np. lipokaina neutrofilowa związana z żelatynazą (NGAL – neutrophil gelatinase-associated lipocain). Biomarker ten został wykorzystany w jedynym opublikowanym dotychczas randomizowanym badaniu klinicznym, w którym oceniano skutki krótkotrwałego odstawienia diuretyku u pacjentów z niewydolnością serca i narażenia nerek na rosnący zastój żylny. Wbrew obowiązującemu dotąd przekonaniu okazało się, iż stężenie NGAL wzrasta w okresie odstawienia diuretyku, a zmniejsza się po włączeniu go do terapii.27

Badanie to może mieć przełomowe znaczenie w rozumieniu roli, jaką odgrywa bierne przekrwienie nerek w pogarszaniu ich czynności. Jego wyniki wpisują się w bardziej ogólny obraz. Przekrwienie bierne w niewydolności serca prowadzi do upośledzenia czynności wszystkich narządów, w których występuje. Sztandarowym przykładem takiej zależności jest spadek wymiany gazowej w płucach w wyniku ich obrzęku. Innym przykładem może być upośledzenie wchłaniania w przewodzie pokarmowym i wzrost przepuszczalności dla endotoksyn bakteryjnych u chorych z przekrwieniem trzewnym.28 Następstwem tego jest aktywacja zapalna, wzrost syntezy białka C-reaktywnego przez wątrobę (co możemy łatwo zmierzyć laboratoryjnie) i cały wachlarz konsekwencji metabolicznych, takich jak przyspieszenie rozwoju miażdżycy, oporność na erytropoetynę i postępująca niedokrwistość, zwiększone ryzyko cukrzycy, katabolizm białkowy, postępujące wyniszczenie i zwiększona śmiertelność.29

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na skojarzenie niedokrwistości, wyniszczenia i gorszej funkcji nerek. Jak wynika z powyższego wywodu, retencja płynu skutkująca gorszą czynnością nerek, aktywacją zapalną i katabolizmem może stanowić patofizjologicznie powiązany łańcuch wydarzeń. Niedokrwistość, która jest jednym z elementów tego zespołu, może mieć źródło w oporności na erytropoetynę, w czynnościowym niedoborze żelaza, ale może także wynikać z rozcieńczenia. Ocenia się, iż u około połowy chorych niedokrwistość w niewydolności serca jest wynikiem rozcieńczenia i ci pacjenci cechują się szczególnie złym rokowaniem.30 Z punktu widzenia patofizjologii usunięcie nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego wydaje się w tej grupie postępowaniem znacznie bardziej uzasadnionym niż leczenie niedokrwistości lekami aktywującymi erytropoezę. Hipoteza taka nie była jednak dotąd weryfikowana w odpowiednio zaprojektowanym badaniu. Dowody na skuteczność leków aktywujących erytropoezę u pacjentów z niewydolnością serca bez względu na mechanizm powstawania niedokrwistości także nie są przekonujące.

Mechanizmy pogorszenia czynności nerek w czasie leczenia diuretykami

Pogarszanie się czynności nerek u niektórych chorych z niewydolnością serca w czasie leczenia moczopędnego ma złożone przyczyny. Za najistotniejszą uznaje się aktywację przez diuretyki sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego. Mechanizm ten aktywowany jest przez zwiększony pod wpływem diuretyków dopływ ładunku sodowego i chlorkowego do plamki gęstej nefronu. W następstwie zwiększa się tam synteza adenozyny i poprzez pobudzanie receptorów A1 w tętniczkach doprowadzających kłębuszków nerkowych wywoływany jest skurcz tej tętniczki. Zmniejsza to przepływ krwi przez kłębuszek, ograniczona jest filtracja kłębuszkowa, a tym samym redukowany dopływ ładunku sodowego do plamki gęstej, co zamyka pętlę sprzężenia zwrotnego.31

Molekularnym mechanizmem działania diuretyków pętlowych jest blokada kotransportera sodowo-chlorkowo-potasowego (Na+2Cl-K+) w zstępującej części pętli Henlego. Zwiększający się ładunek sodu i chloru dopływający do plamki gęstej aktywuje sprzężenie cewkowo-kłębuszkowe. Ten sam ko-transporter (Na+2Cl-K+)obecny jest w plamce gęstej i stanowi ogniwo początkowe sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego. Jego blokada przez diuretyki może całkowicie zahamować sprzężenie i zapobiec tym samym redukcji filtracji w czasie terapii wysokimi dawkami furosemidu.32 Z patofizjologicznego punktu widzenia wysokie dawki furosemidu i ciągła jego podaż są korzystniejsze dla zachowania filtracji kłębuszkowej. Zagadnienie to było ostatnio oceniane w badaniu DOSE (Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure).33 Choć nie dostarczyło ono rozstrzygających wskazówek co do optymalnej strategii stosowania diuretyków pętlowych w niewydolności serca, kilka obserwacji wartych jest odnotowania. W przypadku stosowania wysokich dawek furosemidu osiągano większy ubytek masy ciała niż w przy małych dawkach i obserwowano tendencję do większej poprawy klinicznej. Równocześnie strategia ta częściej powodowała wczesny wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 0,3 mg/dl (23% v. 14%, p=0,04). W przypadku strategii niskich dawek obserwowano jednak stały trend w kierunku wzrostu stężenia kreatyniny do 60. dnia obserwacji, podczas gdy wysokie dawki powodowały początkowy wzrost stężenia i stały spadek, począwszy od 7.-8. dnia.33 Może mieć to zasadnicze znaczenie dla interpretacji tego badania, ponieważ badanie Aronsona i wsp.34 wskazuje, iż jedynie trwałe (>30 dni) pogorszenie czynności nerek ma niekorzystne znaczenie rokownicze. Krótkotrwały, odwracalny wzrost stężenia kreatyniny pod wpływem wysokich dawek diuretyków może być przejawem adaptacji do nowej objętości płynu zewnątrzkomórkowego i okazać się łagodny w wydłużonej obserwacji.

Mimo potencjalnych korzyści z zastosowania ultrafiltracji leczenie diuretykami pozostanie podstawą postępowania w ogromnej większości przypadków. Wymaga ono bez wątpienia dostosowania do sytuacji klinicznej. Czym innym jest bowiem leczenie diuretykami pacjenta z pozawałowym obrzękiem płuc, a czym innym chorego z uogólnionymi obrzękami, wodobrzuszem i długoletnią przewlekłą niewydolnością serca w wywiadzie.

Czy fosforany staną się cholesterolem XXI wieku?

Na koniec chciałbym krótko poruszyć temat fosforanów we współczesnej kardiologii. Toksyczność nadmiaru fosforanów dla układu krążenia wykryto w latach 90. u chorych z mocznicą.35 Obecnie zauważamy związek pomiędzy stężeniem fosforanów a chorobowością i śmiertelnością sercowo-naczyniową u osób bez choroby nerek prowadzącej do retencji fosforanów. Wyższe stężenia fosforanów, nawet gdy pozostają w górnym zakresie normy, skojarzone są z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym.36 Za ten stan mogą być odpowiedzialne czynniki aktywowane na skutek zbyt dużej podaży fosforanów w diecie: parathormon (PTH) i czynnik wzrostu fibroblastów 23 (FGF-23 – fibroblast growth factor 23). Ich działanie sprowadza się do zwiększenia wydalania fosforanów z moczem oraz do hamowania przez FGF-23 syntezy kalcytriolu (1,25[OH]2D3) – najbardziej aktywnej hormonalnie postaci witaminy D3 i równoległego promowania jego katabolizmu oraz katabolizmu kalcydiolu (25[OH]D3) – głównego metabolitu w układzie endokrynnym i parakrynnym witaminy D3. Te ostatnie działania zmniejszają wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego.

Badania doświadczalne i kliniczne dowodzą, iż zarówno PTH,37 jak i FGF-2338 mogą działać toksycznie na różne komponenty układu krążenia i ich podwyższone stężenia korelują ze zwiększoną śmiertelnością. Również obniżone stężenie kalcydiolu ma różnorodne niekorzystne konsekwencje.39 Nie wiemy, czy u pacjentów bez zaawansowanej niewydolności nerek modyfikacje dietetyczne lub farmakologiczne zmierzające do zmniejszenia stężenia fosforanów w osoczu mogą pozytywnie wpływać na chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Biorąc pod uwagę skalę zagrożenia związanego z rosnącym spożyciem łatwo wchłanialnych fosforanów nieorganicznych, zagadnienie to stanowi moim zdaniem jeden z najciekawszych obszarów badań klinicznych w nadchodzących latach.

W komentarzu starałem się odnieść bardziej szczegółowo do subiektywnie wybranych zagadnień poruszanych w artykule dr Zachariah. Wiele spraw nie zostało omówionych z powodu braku miejsca. Pozostaje mieć nadzieję, iż dokonany przeze mnie wybór znajdzie uznanie czytelników.

Piśmiennictwo:

1.Moxon D, Guy's Hospital. (Department Of Morbid Anatomy): Notes Of Autopsies Of – I. Hemiplegia From Embolus; Renal Disease. II. Pulmonary Apoplexy From Embolus; Phthisis. III. Hypertrophy And Dilatation Of The Heart; Thickening Of Middlesized Systemic Arteries. Hemiplegia From Embolus; Renal Disease. II. Pulmonary Apoplexy From Embolus; Phthisis. III. Hypertrophy And Dilatation Of The Heart; Thickening Of Middlesized Systemic Arteries. Lancet 1868;91(2329):498-499.

2.Ronco C, et al. Cardiorenal Syndrome. J Am Coll Cardiol, 2008;52(19):1527-1539.

3.Foley RN, et al. Chronic Kidney Disease and the Risk for Cardiovascular Disease, Renal Replacement, and Death in the United States Medicare Population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005;16(2):489-495.

4.Damman K, et al. Decreased cardiac output, venous congestion and the association with renal impairment in patients with cardiac dysfunction. Eur J Heart Fail 2007;9(9):872-878.

5.Winton FR. The influence of venous pressure on the isolated mammalian kidney. J Physiol 1931;72(1):49-61.

6.Maxwell MH, Breed ES, Schwartz IL. Renal venous pressure in chronic congestive heart failure 1. J Clin Invest 1950;29(3):342-348.

7.Gheorghiade M, et al. Assessing and grading congestion in acute heart failure: a scientific statement from the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine. Eur J Heart Fail 2010;12(5): 423-433.

8.Roger VL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2011 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2011;123(4):e18-209.

9.Jentzer JC, DeWald TA, Hernandez AF. Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2010;56(19): 1527-1534.

10.Patel UD, et al. Associations between worsening renal function and 30-day outcomes among Medicare beneficiaries hospitalized with heart failure. Am Heart J 2010;160(1):132-138.e1.

11.Kociol RD, et al. Long-Term Outcomes of Medicare Beneficiaries With Worsening Renal Function During Hospitalization for Heart Failure. Am J Cardiol 2010;105(12):1786-1793.

12.Francis GS, et al. Acute Vasoconstrictor Response to Intravenous Furosemide in Patients with Chronic Congestive Heart Failure. Ann Intern Med 1985;103(1):1-6.

13.Bayliss J, et al. Untreated heart failure: clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics. Br Heart J 1987;57(1):17-22.

14.Ikram H, et al. Haemodynamic and hormone responses to acute and chronic frusemide therapy in congestive heart failure. Clin Sci 1980;59(6):443-449.

15.Francis G, et al. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation 1990; 82(5):1724-1729.

16.Cooper HA, et al. Diuretics and Risk of Arrhythmic Death in Patients With Left Ventricular Dysfunction. Circulation 1999;100(12):1311-1315.

17. Domanski M, et al. Diuretic use, progressive heart failure, and death in patients in the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003; 42(4):705-708.

18. Domanski M, et al. Diuretic Use, Progressive Heart Failure, and Death in Patients in the DIG Study. J Card Fail 2006;12(5):327-332.

19. Ahmed A, et al. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study using propensity score methods. Eur Heart J, 2006;27(12):1431-1439.

20. Johnson W, et al. Neurohormonal activation rapidly decreases after intravenous therapy withdiuretics and vasodilators for class IV heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39(10):1623-1629.

21. Zamboli P, et al. Effect of furosemide on left ventricular mass in non-dialysis chronic kidney disease patients: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant, 2011;26(5):1575-1583.

22. Galve E, et al. Clinical and neurohumoral consequences of diuretic withdrawal in patients with chronic, stabilized heart failure and systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2005;7(5):892-898.

23. Fonarow GC, et al. Influence of Beta-Blocker Continuation or Withdrawal on Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure: Findings From the OPTIMIZE-HF Program. J Am Coll Cardiol 2008;52(3):190-199.

24. Mielniczuk LM, et al. The Association Between High-Dose Diuretics and Clinical Stability in Ambulatory Chronic Heart Failure Patients. J Cardiac Fail 2008;14(5):388-393.

25. Lucas C, et al. Freedom from congestion predicts good survival despite previous class IV symptoms of heart failure. Am Heart J 2000;140(6):840-847.

26. Testani JM, et al. Potential Effects of Aggressive Decongestion During the Treatment of Decompensated Heart Failure on Renal Function and Survival. Circulation 2010;122(3):265-272.

27. Damman K, et al. Volume Status and Diuretic Therapy in Systolic Heart Failure and the Detection of Early Abnormalities in Renal and Tubular Function. J Am Coll Cardiol 2011;57(22):2233-2241.

28. Niebauer J, et al. Endotoxin and immune activation in chronic heart failure: a prospective cohort study. Lancet 1999;353(9167):1838-1842.

29. Anand IS, et al. C-Reactive Protein in Heart Failure: Prognostic Value and the Effect of Valsartan. Circulation 2005;112(10):1428-1434.

30. Androne A-S, et al. Hemodilution Is Common in Patients With Advanced Heart Failure. Circulation 2003;107(2):226-229.

31. Vallon V, Miracle C, Thomson S. Adenosine and kidney function: Potential implications in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2008;10(2): 176-187.

32. Schlatter E, et al. Macula densa cells sense luminal NaCl concentration via furosemide sensitive Na+2Cl-K+ cotransporter. Pflügers Archiv European J Physiology 1989;414(3):286-290.

33. Felker GM, et al. Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2011;364(9):797-805.

34. Aronson D. Burger AJ. The Relationship Between Transient and Persistent Worsening Renal Function and Mortality in Patients With Acute Decompensated Heart Failure. J Cardiac Fail 2010;16(7):541-547.

35. Block GA, et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study. Am J Kidney Dis 1998;31(4):607-617.

36. Dhingra R, et al. Relations of Serum Phosphorus and Calcium Levels to the Incidence of Cardiovascular Disease in the Community. Arch Intern Med 2007;167(9):879-885.

37. Fitzpatrick L, Bilezikian J, Silverberg S. Parathyroid hormone and the cardiovascular system. Curr Osteoporos Rep 2008;6(2):77-83.

38. Bernheim J, Benchetrit IS. The potential roles of FGF23 and Klotho in the prognosis of renal and cardiovascular diseases. Nephrol Dial Transplant 2011;26(8):2433-2438.

39. Pilz S, et al. Vitamin D, cardiovascular disease and mortality. Clinical Endocrinology 2011;75(5):575-584.

Następny artykuł:

Nowości w praktyce

Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych