Przed zabiegiem operacyjnym: Czy zrobiłeś wystarczająco dużo, by zmniejszyć ryzyko operacyjne u pacjenta?

gabinetu lekarza rodzinnego w celu dokonania oceny przedoperacyjnej. Na podstawie wywiadu chorobowego tego pacjenta oraz przeprowadzonego badania przedmiotowego można zidentyfikować kilka czynników ryzyka wystąpienia powikłań operacyjnych: niska sprawność fizyczna (<4 METs – metabolic equivalents ), otyłość (BMI=39), zaawansowany wiek (70 lat) oraz cukrzyca typu 2 (dobrze kontrolowana). Co należy napisać w konsultacji na temat ryzyka okołooperacyjnego Charliego i jakie działania trzeba wdrożyć lub zalecić, by zmniejszyć to ryzyko?

Konsultacja przedoperacyjna, wykonywana głównie przez lekarzy rodzinnych [artykuł przedstawia realia praktyki medycznej w USA – przyp. red.], wymaga dokładności i systematyczności. Jednak ze względu na presję czasu, jak również brak wzorców postępowania w okresie okołooperacyjnym, wytycznych i wykazów czynności kontrolnych, zamiast dokonania dokładnej i szerokiej oceny często pobieżnie zbiera się wywiad chorobowy i przeprowadza krótkie badanie przedmiotowe.

Dokładnie zebrany wywiad chorobowy i skorzystanie z wcześniej zebranych informacji znajdujących się w dokumentacji pacjenta jest najcenniejszym narzędziem lekarza przeprowadzającego konsultację przedoperacyjną, ale pogłębiona ocena obejmuje również określenie okołooperacyjnych czynników ryzyka, rozważenie wykonania badań dodatkowych oraz ustalenie działań mających na celu złagodzenie zagrożeń. Publikuje się wiele wytycznych, jednak dotyczą one oceny tylko poszczególnych układów narządów i niestety w niewielu miejscach lekarze rodzinni mogą znaleźć kompletny zestaw narzędzi potrzebnych do kompleksowej oceny pacjenta. Niniejszy tekst oraz tabele, stanowiące kompleksowe opracowanie ogromnego materiału zebranego początkowo jako pomoc dla naszych rezydentów w prowadzeniu przejrzystych i skutecznych konsultacji przedoperacyjnych, ułatwią czytelnikom zapewnienie lepszej opieki medycznej i bezpieczeństwa pacjentom.

Ocena każdego układu danego pacjenta rozpoczyna się od układu krążenia

Dużą część powikłań okołooperacyjnych można pogrupować w następujące kategorie: kardiologiczne, pulmonologiczne, nefrologiczne, zakaźne i hematologiczne (tab. 1).

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik filtracji kłębuszkowej; HbA1c – hemoglobina glikowana; JHSRCS (Johns Hopkins Surgical Risk Classification System) – system klasyfikacji ryzyka chirurgicznego Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa; METs (metabolic equivalents) – ekwiwalenty metaboliczne; POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc; ŻCHZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Jednak kiedy chirurg prosi o przeprowadzenie przedoperacyjnej oceny chorego, najważniejsze jest określenie stanu układu krążenia, a szczególnie stanu kardiologicznego pacjenta. Jest to również ta część konsultacji przedoperacyjnej, której dotyczą najdokładniej opracowane wytyczne. Najczęściej stosuje się te stworzone przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologów (ACC – American College of Cardiology) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA – American Heart Association). ¹ Początkowo tworzone na podstawie opinii ekspertów, wytyczne ACC/AHA w coraz większym stopniu powstają w oparciu o zasady medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine) (http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192690). ^{1, 2} Wspomniane wytyczne dotyczą oceny pacjentów kwalifikowanych do zabiegów niekardiochirurgicznych. Ocena pacjentów przez zabiegami kardiochirurgicznymi, jak i zabiegami wykonywanymi ze wskazań nagłych, przekracza ramy tych wytycznych i dlatego nie przedstawiono tych zagadnień w niniejszym artykule.

U pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi – np. z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego, które wystąpiły w ciągu 30 dni przed operacją, niewyrównaną niewydolnością serca, istotnymi zaburzeniami rytmu serca lub ciężką chorobą zastawkową – ryzyko zachorowalności i umieralności okołooperacyjnej jest wyższe. By je zmniejszyć, u pacjentów z tej grupy trzeba wyrównać stan choroby współistniejącej przed wykonaniem planowego zabiegu operacyjnego. ¹

Stabilna choroba niedokrwienna serca, wyrównana niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, choroba naczyń mózgowych oraz niska sprawność fizyczna (określona jako wartość <4 ekwiwalentów metabolicznych [METs]) u pacjenta bez objawów również zwiększają ryzyko występowania powikłań, ale w mniejszym stopniu. Osoby z chorobą wieńcową czy te, u których w badaniach przedoperacyjnych pojawiły się informacje na temat występowania niedokrwienia lub u których występuje więcej niż jeden z wymienionych wyżej klinicznych czynników ryzyka, mogą być kwalifikowane do zabiegów operacyjnych. Należy pamiętać o tym, iż według wytycznych ACC/AHA podawanie β-adrenolityku w dawce dostosowanej do kontroli częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi jest postępowaniem uzasadnionym w przypadku procedur umiarkowanego i wysokiego ryzyka (tab. 1). ^{1, 3, 4}

Czy dodatkowe badania układu krążenia są potrzebne?

Uzyskane dane eksperymentalne wskazują, że stosowanie badań pomocniczych podczas oceny kardiologicznej oraz oceny pod kątem innych czynników ryzyka jest uzasadnione jedynie u niewielkiej grupy pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Można oprzeć się na zasadzie stosowanej przez doświadczonych klinicystów, sprawdzającej się w każdym z ocenianych układów: przeprowadzenie badań dodatkowych należy rozważać tylko wtedy, gdy ich wynik może potencjalnie zmienić sposób postępowania z pacjentem. Tak więc w zależności od indywidualnych potrzeb (tab. 2) można rozważyć wykonanie wysiłkowego lub spoczynkowego EKG, ale dodanie badań uzupełniających ocenę kardiologiczną do tych stosowanych rutynowo nie wpływa na poprawę wyników leczenia. ^{5, 6}

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

* Najczęściej zlecane badania dodatkowe, dla których istnieje co najmniej minimalna liczba danych pozwalających na wskazanie słuszności zaleceń opartych na opinii ekspertów. Odpowiedzi są oparte na opinii ekspertów, a nie na faktach. Oprócz oznaczenia stężenia albumin pozostałe wymienione badania nie posiadają danych ukierunkowanych na pacjenta potwierdzających ich korzyść wynikającą z rutynowego stosowania.

^† Rutynowe oznaczanie poziomów albumin jest postępowaniem opartym na faktach.

Brakuje wystarczających danych, na podstawie których można by sformułować zalecenia dotyczące wykorzystania pomocniczych badań kardiologicznych, nawet w przypadku pacjentów z więcej niż trzema klinicznymi czynnikami ryzyka. Pomimo to wytyczne ACC/AHA potwierdzają korzyści ze stosowania wspomnianych badań pomocniczych u tych pacjentów, zwłaszcza jeśli dotyczy to osób kwalifikowanych do operacji wysokiego ryzyka, takich jak zabiegi z zakresu chirurgii naczyniowej. ¹

Jaki jest miejscowy standard opieki?

Nadal prowadzi się badania mające na celu określenie, kiedy przeprowadzenie dodatkowych badań przynosi korzyść oraz które badania przynoszą korzyści jakim pacjentom. Jeśli dane są niejednoznaczne, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni zapoznać się z postępowaniem i preferencjami kardiologów i anestezjologów pracujących w ośrodkach, w których zaplanowano przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, oraz przestrzegać miejscowych standardów opieki.

Identyfikacja ryzyka występowania powikłań pulmonologicznych za pomocą wytycznych ACP

Pooperacyjne powikłania pulmonologiczne występują podobnie często jak powikłania kardiologiczne i w taki sam sposób wpływają na obserwowany poziom chorobowości, umieralności i długość hospitalizacji. Niemniej powikłania płucne są lepszymi czynnikami predykcyjnymi umieralności po zabiegu. ⁷

Niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zaawansowany wiek pacjenta oraz konieczność korzystania z pomocy w wykonywaniu codziennych czynności to kilka dobrze udokumentowanych czynników ryzyka zwiększonej chorobowości i umieralności z przyczyn pulmonologicznych w okresie okołooperacyjnym. Ponadto określenie czynników ryzyka charakterystycznych dla danego pacjenta i znajomość rodzaju zaplanowanego zabiegu operacyjnego pozwalają na wgląd w zagrożenia wynikające z danej procedury chirurgicznej (tab. 1). Podejście do pacjenta z ryzykiem powikłań płucnych kwalifikowanego do wykonania procedur chirurgicznych przedstawiono w wytycznych American College of Physicians (ACP) opublikowanych w 2006 r. i dostępnych na stronie http://www.annals.org/content/144/8/575.full.pdf+html. ⁷

Jakie badania należy rozważyć?

Warto zapoznać się z wytycznymi ACP nie tylko ze względu na same zalecenia, ale również dlatego, że wymienia się w nich takie działania, których wdrożenie – choć nie są zaleceniami sensu stricto – można rozważać w skali lokalnej. Dwa przykłady wspomnianych badań to RTG klatki piersiowej i badanie spirometryczne. Chociaż wykonanie tych badań może być wskazane u chorych z POChP lub astmą, to jednak ich rutynowe stosowanie ma niską wartość, a ACP nie uznaje ich za element standardowej oceny przedoperacyjnej pacjenta. ⁷ Niemniej niektóre badania laboratoryjne mogą być pomocne w stratyfikacji ryzyka.

Stężenie albumin w surowicy <35 g/l jest silnie związane z występowaniem pooperacyjnych powikłań płucnych. ⁸ Sprawdzenie stężenia albumin u wszystkich pacjentów z podejrzeniem hipoalbuminemii, łącznie z każdym pacjentem z jednym lub większą liczbą pulmonologicznych czynników ryzyka, jest uzasadnionym działaniem lekarzy wykonujących przedoperacyjną ocenę chorego. W tym przypadku należy również rozważyć sprawdzenie stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN – blood urea nitrogen). Mocznica (BUN >21 mg/dl) jest również związana ze wzrostem występowania powikłań płucnych, chociaż nie w takim stopniu jak hipoalbuminemia.

Odroczyć czy wykonać zabieg operacyjny?

Inną ważną kwestią, którą należy uwzględnić w ocenie pacjenta, są ostre stany chorobowe. Zakażenie górnych dróg oddechowych (URI – upper respiratory infection) zwiększa ryzyko wystąpienia płucnych powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza u dzieci. ^{9, 10} Prosty algorytm postępowania oferuje wytyczne przydatne w podejmowaniu decyzji dotyczącej momentu odroczenia zabiegu operacyjnego u pacjentów pediatrycznych z zakażeniem górnych dróg oddechowych. ⁹

Należy zalecić odroczenie zabiegu operacyjnego, jeśli ma on być wykonany w znieczuleniu ogólnym i stwierdza się istnienie jednego lub więcej poniższych czynników ryzyka: astma, wcześniactwo w wywiadzie, obfita wydzielina z dróg oddechowych, rodzic palący papierosy, planowanie zastosowania rurki dotchawiczej lub też zabieg w obrębie dróg oddechowych.

Zabieg operacyjny można wykonać, jeśli objawy podmiotowe zakażenia są łagodne, w czasie zabiegu nie trzeba stosować znieczulenia ogólnego lub też pozwala na to analiza stosunku ryzyka do korzyści. W tym przypadku należy uwzględnić pilność wykonania procedury chirurgicznej, jeśli została ona uprzednio przełożona, opinię klinicystów zajmujących się pacjentem oraz odległość, jaką rodzina musi pokonać do ośrodka. ¹¹

W przypadku zalecenia planowego przeprowadzenia zabiegu należy zaproponować podjęcie działań mających na celu zmniejszenie ryzyka występowania powikłań pooperacyjnych. W tym przypadku należy zalecić w razie potrzeby zastosowanie maski krtaniowej zamiast rurki dotchawiczej, monitorowanie z użyciem pulsoksymetru, dobre nawodnienie, nawilżenie powietrza oraz podać leki cholinolityczne w przypadku występowania obfitej wydzieliny.

Inne skuteczne działania zmniejszające ryzyko występowania płucnych powikłań okołooperacyjnych obejmują stosowanie ćwiczeń głębokiego oddychania [w piśmiennictwie anglojęzycznym takie ćwiczenia określane są jako incentive spirometry, po polsku mówimy o ćwiczeniach oddechowych z użyciem specjalnych przyrządów – przyp. red.] i zastosowanie sondy nosowo-żołądkowej u osób z wymiotami pooperacyjnymi, nietolerancją substancji podawanych drogą doustną lub wzdęciami brzucha. ⁷ Jeśli u konsultowanego pacjenta występują czynniki ryzyka powikłań płucnych, w pisemnym podsumowaniu konsultacji należy zalecić założenie sondy nosowo-żołądkowej w okresie pooperacyjnym. Niemniej nowsze dane wskazują na to, iż u operowanych pacjentów bez założonej sondy nosowo-żołądkowej występowało mniej powikłań płucnych. Praca jelit szybciej stawała się prawidłowa, nie rosło u nich uczucie dyskomfortu i nie zwiększała się liczba przecieków w miejscu zespolenia. Te obserwacje mogą prowadzić do weryfikacji wytycznych. ^{12, 13}

System oceny punktowej pomaga w określeniu ryzyka nerkowego

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD – chronic kidney disease) występuje zwiększone ryzyko powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej. Niemniej tak długo jak wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) wynosi >25 ml/min – co stanowi tylko 25% normy – pacjenci z przewlekłą chorobą nerek dobrze znoszą zabiegi operacyjne. W miarę jak poziom GFR spada do 10-15 ml/min, odsetek powikłań chirurgicznych szybko wzrasta, osiągając 55-60%. W przypadku pacjentów z tej grupy należy rozważyć zastosowanie dializoterapii przedoperacyjnej. ¹⁴

Pooperacyjna ostra niewydolność nerek, obecnie zwana ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – acute kidney injury), ¹⁵ jest związana z 58% śmiertelnością. ¹⁶ Na szczęście wspomniane powikłanie powstaje tylko u 1% pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. ¹⁷

Zarówno czynniki ryzyka swoiste dla pacjenta (CKD ze stężeniem kreatyniny >2,1 mg/dl; niewydolność serca; cukrzyca – szczególnie insulinozależna; wiek >60 lat; żółtaczka), jak i charakterystyczne dla procedury (chirurgia aorty, zabiegi sercowo-naczyniowe lub przeszczepienie wątroby) pomagają przewidzieć, którzy pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym znajdują się w grupie najwyższego ryzyka. ^{16, 18, 19} Thakar i wsp. opracowali system oceny pozwalający wyłonić pacjentów z najwyższym ryzykiem wystąpienia AKI. ²⁰

Ograniczenie do minimum powikłań nefrologicznych

Uzyskanie dobrej objętości wewnątrznaczyniowej i osmolarności osocza przed zabiegiem operacyjnym zmniejsza ryzyko występowania powikłań nerkowych. Do innych działań profilaktycznych należą: ograniczenie do minimum narażenia na działanie substancji nefrotoksycznych, takich jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne lub środki kontrastujące stosowane w radiologii. U pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka należy rozważyć oznaczenie stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy, co pozwoli na określenie, czy bezpiecznie mogą poddać się zaplanowanej operacji chirurgicznej. Niektórzy eksperci zalecają również wykonanie badania ogólnego moczu. ¹⁸

U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek obserwuje się bardzo wysoką częstość powikłań okołooperacyjnych. ²¹ W związku z chorobą podstawową u osób z tej grupy istnieje zwiększone ryzyko (z malejącą częstością występowania) hiperkaliemii, zakażeń, wzrostu i spadku ciśnienia tętniczego krwi, krwawień, zaburzeń rytmu serca i tworzenia skrzeplin w przetokach. ¹⁸ W celu ograniczenia wspomnianego ryzyka konieczne jest przygotowanie planu postępowania przedoperacyjnego, włącznie z ewentualnym wykonaniem dializy przed zabiegiem operacyjnym.

Ryzyko zakażenia pooperacyjnego: skupienie się na sytuacjach, które da się przewidzieć

Zakażenia pooperacyjne zarówno w miejscu operowanym, jak i odległych od obszaru naruszenia ciągłości powłok skórnych to istotna przyczyna zachorowalności i śmiertelności pacjentów chirurgicznych. Zapalenie płuc to najczęściej występujące zakażenie związane z zabiegami chirurgicznymi, ²² a wczesne uruchamianie pacjenta, odpowiednie ćwiczenia oddechowe i ścisła kontrola glikemii mogą w istotny sposób zmniejszyć ryzyko pojawiania się tego powikłania.

Zakażenia miejsca operowanego (SSI – surgical site infection) nadal są ważnym problemem; występują w 37% przypadków. ²³ Do czynników ryzyka występowania zakażeń należą hiperglikemia, niedożywienie, stosowanie glikokortykosteroidów w okresie okołooperacyjnym, wcześniej istniejące zakażenia, palenie tytoniu, choroba naczyń obwodowych, zaawansowany wiek, radioterapia, przetoczenia preparatów krwiopochodnych, przedłużony pobyt w szpitalu przed zabiegiem operacyjnym, hipotermia, hipoksja, czas trwania operacji i pooperacyjne nietrzymanie moczu (stolca). ²⁴ Biorąc pod uwagę to, że wiele z wspomnianych czynników ryzyka zależy od działań podejmowanych na bloku operacyjnym – w sali operacyjnej, sali budzeń i ewentualnie na oddziale pooperacyjnym czy też w trakcie dalszej hospitalizacji, w chwili przeprowadzania oceny przedoperacyjnej należy uwzględnić przewidywalne zagrożenia i zastanowić się nad możliwością poradzenia sobie z nimi.

Najważniejsza jest kontrola glikemii

Być może najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka występowania SSI jest hiperglikemia – powszechny problem obserwowany wśród hospitalizowanych pacjentów. ¹⁶ Hiperglikemia upośledza funkcję leukocytów i układu dopełniacza, ^{25, 26} powodując w ten sposób zwiększenie powikłań infekcyjnych u pacjentów. Ścisła kontrola glikemii u pacjenta poddawanego zabiegom operacyjnym, zwłaszcza na chirurgicznych oddziałach intensywnej opieki medycznej, była związana z lepszymi wynikami leczenia. ²⁷

W dokumencie konsultacyjnym należy umieścić informacje na temat cukrzycy pacjenta i w miarę potrzeb zmienić leczenie, tak by osiągnąć optymalną kontrolę glikemii. W niektórych przypadkach konieczne może się okazać odroczenie planowego zabiegu operacyjnego do czasu osiągnięcia właściwej kontroli glikemii.

Niedożywienie to kolejny czynnik ryzyka występowania SSI

Dla niedożywionych lub chorobliwie otyłych pacjentów korzystnym postępowaniem może się okazać oznaczenie stężenia albumin w surowicy. Uzupełnienie niedoborów w przypadku pacjentów niedożywionych w ciągu 1-2 tygodni przed zabiegiem operacyjnym może zmniejszyć ryzyko występowania zakażeń. ²⁸ Z kolei u otyłych pacjentów korzyści może przynieść utrata masy ciała. Chociaż znaczna utrata masy ciała w okresie przedoperacyjnym jest z reguły mało prawdopodobna, ważne jest, by w przypadku wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) przekraczającego normę w dokumencie konsultacyjnym wymienić ten czynnik ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych.

Glikokortykosteroidy stosowane w leczeniu pacjentów z takimi chorobami, jak POChP, zapalne choroby jelit, alergie i choroby autoimmunologiczne, to kolejny czynnik ryzyka występowania zakażeń w okresie okołooperacyjnym. Oprócz wpływu na kontrolę glikemii glikokortykosteroidy działają bezpośrednio hamująco na układ odpornościowy. Gdy to tylko możliwe, należy odstawiać te leki w okresie przedoperacyjnym. Jeśli jest to niemożliwe, w dokumencie konsultacyjnym należy umieścić odpowiednią informację dotyczącą przyjmowania przez pacjenta glikokortykosteroidów.

Wcześniej istniejące zakażenie stanowi potencjalną możliwość przeniesienia patogenów chorobotwórczych w miejsce operowane. W tym przypadku, jeśli jest to możliwe, należy odroczyć wykonanie zabiegu operacyjnego do czasu wyleczenia zakażenia. Jeśli pacjent w wywiadzie zgłasza wcześniejsze epizody zakażenia lub kolonizacji metycylinoopornym gronkowcem złocistym (MRSA), należy się upewnić, czy odpowiednia informacja została również umieszczona w napisanej konsultacji.

Przetoczenia produktów krwiopochodnych zawierających leukocyty są związane z dwukrotnym wzrostem ryzyka występowania niektórych infekcyjnych powikłań pooperacyjnych. ^{29, 30, 31} Wspomniane zagrożenie, obok dobrze znanego ryzyka transmisji patogenów chorobotwórczych drogą krwiopochodną, to kolejny powód, dla którego w miarę możliwości należy unikać przeprowadzania transfuzji w okresie przedoperacyjnym.

Palenie papierosów upośledza utlenowanie tkanek, co opóźnia proces gojenia i zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia.

Należy zdecydowanie zachęcać pacjentów do zaprzestania palenia tytoniu podczas każdej konsultacji przedoperacyjnej. Dobrym rozwiązaniem jest zalecanie nikotynowej terapii zastępczej nawet u chorych, którzy nie chcą całkowicie zaprzestać palenia. Należy podkreślić, iż zaprzestanie palenia zaledwie 30 dni (lub wcześniej) przed operacją może obniżyć prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. ²⁸

Oprócz wspomnianych czynników ryzyka wszystkie stany upośledzające działanie układu odpornościowego zwiększają ryzyko występowania zakażeń. W grupie zwiększonego ryzyka występowania zakażeń znajdują się pacjenci nadużywający alkoholu lub psychoaktywnych środków uzależniających, chorzy z bólem przewlekłym, biorcy przeszczepów, pacjenci z chorobą nowotworową przyjmujący leki immunosupresyjne, osoby po splenektomii i zakażeni wirusem HIV. Należy to uwzględnić w trakcie konsultacji przedoperacyjnej chorego, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości przekazać odpowiednie informacje zespołowi oddziału chirurgicznego.

Powszechnie spotykana prośba w trakcie konsultacji przedoperacyjnych odnosi się do stosowania farmakologicznej profilaktyki zapalenia wsierdzia. Infekcyjne zapalenie wsierdzia pojawia się jedynie u niezwykle małej liczby pacjentów poddawanych zabiegom dentystycznym. Jednak korzyści wynikające ze stosowania przeciwbakteryjnego leczenia profilaktycznego są minimalne, nawet jeśli taka terapia miałaby 100% skuteczność. ³² W związku z tym wytyczne ACC/AHA zalecają stosowanie profilaktyki farmakologicznej w przypadku procedur dentystycznych jedynie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami kardiologicznymi z grupy najwyższego ryzyka występowania działań niepożądanych związanych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Podawanie antybiotyków wyłącznie w celu prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia nie jest zalecane w przypadku pacjentów poddawanych zabiegom w obrębie układu moczowo-płciowego czy przewodu pokarmowego. ³²

Ocena hematologiczna: zwróć uwagę na ryzyko związane z krwawieniem i krzepnięciem

W przeszłości przed procedurami chirurgicznymi stosowano wiele badań laboratoryjnych w celu zidentyfikowania pacjentów należących do grupy ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych – łącznie z oznaczaniem czasu protrombinowego, czasu kaolinowo-kefalinowego (aPTT), liczbą płytek krwi, czasem krwawienia lub funkcją płytek krwi. Chociaż wspomniane badania dają bardzo powtarzalne wyniki i są niedrogie w przypadku pojedynczych pacjentów, to jednak łączny koszt ich rutynowego wykorzystywania jest wysoki. ³³

Ostatni przegląd piśmiennictwa fachowego wskazuje, iż u pacjentów chirurgicznych bez upośledzenia funkcji wątroby czy przewlekłego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych rutynowe stosowanie takich badań laboratoryjnych ma niską wartość w ocenie ryzyka występowania krwawienia. ³⁴ Pacjenci z brakiem epizodów krwawienia w wywiadzie nie wymagają rutynowych badań przesiewowych układu krzepnięcia przed zabiegami operacyjnymi. ³⁵

Zamiast tego ewentualne czynniki ryzyka występowania krwawienia należy ustalić na podstawie wywiadu i dokumentacji medycznej pacjenta. Do wspomnianych czynników należą m.in. nadmierne siniaczenie, krwawienia z nosa, przedłużone krwawienie po przecięciu skóry, krwawienie trwające >3 minut po szczotkowaniu zębów oraz obfite lub przedłużające się miesiączki (tab. 1). Pacjenci z chorobami wątroby, niewydolnością nerek, hipersplenizmem, chorobami hematologicznymi, chorobami tkanki łącznej, hemofilią lub innymi wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia, krwawieniami z układu moczowo-płciowego czy przewodu pokarmowego i znacznymi krwawieniami po ekstrakcji zęba, innych zabiegach chirurgicznych czy w czasie porodu w wywiadzie znajdują się również w grupie podwyższonego ryzyka występowania krwawienia, podobnie jak osoby przyjmujące leki wpływające na hemostazę. Dane z badania przedmiotowego sugerujące występowanie takiego ryzyka obejmują stwierdzenie obecności plamicy, krwiaka, żółtaczki i objawów przedmiotowych marskości wątroby. ³⁴

Mimo iż badania laboratoryjne stanowią jedyną właściwą metodę pozwalającą na potwierdzenie ryzyka krwawienia u pacjentów z podgrupy wybranej na podstawie wywiadu, historii medycznej oraz badania przedmiotowego, w tym przypadku, podobnie jak przy pozostałych badaniach dodatkowych, ważne jest uwzględnienie miejscowych standardów i preferencji chirurga zlecającego konsultację przedoperacyjną.

Lecz niedokrwistość

Niedokrwistość w okresie przedoperacyjnym jest związana z niekorzystnymi wynikami leczenia obserwowanymi u pacjentów chirurgicznych, ³⁶ chociaż nie do końca wiadomo, czy podstawowy problem stanowi sama niedokrwistość, czy też związane z nią transfuzje wykonywane w okresie przedoperacyjnym. ³⁷ W przypadku niedokrwistości makrocytarnej konieczne może się okazać leczenie preparatami witaminy B₁₂ i kwasu foliowego. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest leczona odpowiednio jego preparatami. Niektórzy lekarze u pacjentów z niedokrwistością normocytarną i stężeniem hemoglobiny <13 g/dl zalecają również stosowanie erytropoetyny, począwszy od okresu 3 tygodni przed zabiegiem operacyjnym. ^{38, 39}

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej

Nasilenie procesu krzepnięcia krwi jest związane w większym stopniu z występowaniem powikłań okołooperacyjnych niż nadmierne krwawienie.

Wśród pacjentów chirurgicznych z czynnikami ryzyka zarówno swoistymi dla pacjenta, jak i dla samej procedury obserwuje się dużą częstość występowania przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ, VTE – venous thromboembolism). Chociaż różnorodne koagulopatie zwiększają początkowe ryzyko występowania ŻChZZ, przesiewowe badania laboratoryjne w kierunku trombofilii prowadzone w populacji ogólnej nie są zalecane. ^{34, 35}

Kiedy jednak na podstawie wywiadu chorobowego i rodzaju planowanego zabiegu chirurgicznego stwierdza się obecność czynników ryzyka, konieczne może się okazać zastosowanie środków profilaktycznych (tab. 3).

DVT (deep vein thrombosis) – zakrzepica żył głębokich; ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Wśród dostępnych opcji znajdują się profilaktyka mechaniczna (pończochy przeciwżylakowe o zmiennym stopniu ucisku oraz urządzenia do przerywanego ucisku pneumatycznego), a także profilaktyka farmakologiczna. Ta ostatnia, zalecana w przypadkach wysokiego ryzyka (np. u pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym uniemożliwiającym wczesne uruchamianie), obejmuje stosowanie preparatów heparyny drobnocząsteczkowej, heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce, fondaparynuksu (syntetyczny pośredni inhibitor czynnika Xa) i antagonistów witaminy K, jak warfaryna [a także nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, takich jak dabigatran i rywaroksaban, przeznaczonych do stosowania w profilaktyce ŻChZZ po przebytych planowych zabiegach ortopedycznych w zakresie stawu biodrowego i kolana – przyp. red.]. ⁴⁰ Podawanie kwasu acetylosalicylowego w monoterapii nie jest zalecane, gdyż nie stwierdzono skuteczności tego leku w przypadku prewencji ŻChZZ.

Opis przypadku cd.

Po kompleksowym przeanalizowaniu sytuacji pacjenta Charliego H. układ po układzie możesz wyszczególnić i jasno przedstawić w dokumencie konsultacyjnym następujące czynniki ryzyka:

● sercowo-naczyniowe: cukrzyca typu 2, mała sprawność fizyczna

● pulmonologiczne: zaawansowany wiek

● nefrologiczne: zaawansowany wiek

● infekcyjne: cukrzyca typu 2, zaawansowany wiek, BMI=39

● hematologiczne: zaawansowany wiek, otyłość.

Na podstawie powyższych danych możesz opracować następujący szczegółowy plan działania dla Charliego H., który zostanie przedstawiony w dokumencie konsultacyjnym skierowanym do zespołu z oddziału chirurgicznego:

● kontynuacja stosowania leków przeciwcukrzycowych przyjmowanych w domu w okresie okołooperacyjnym z uzupełnieniem leczenia z zastosowaniem odpowiedniego schematu wstrzyknięć insuliny bazalnej i insuliny krótkodziałającej

● w okresie pooperacyjnym rozpocząć ćwiczenia oddechowe; stosować sondę nosowo-żołądkową w przypadku pojawienia się nudności i wymiotów po zabiegu operacyjnym

● u trzymać wartość średniego ciśnienia tętniczego >65 mmHg

● szybko uruchomić pacjenta i stosować pończochy przeciwżylakowe o zmiennym stopniu ucisku oraz profilaktykę zakrzepicy żył głębokich.

Lekarz konsultujący …………………., dnia ………………..

Oświadczenie

Autor pracy nie zgłosił żadnych potencjalnych konfliktów interesów związanych z niniejszym artykułem.