26-letni mężczyzna z nawracającymi zakażeniami układu moczowego

powodu epizodów zakażenia układu moczowego (ZUM), rozpoznanego na podstawie dyzurii i obecności pęcherzyków powietrza w moczu. Nigdy nie wykonano u niego posiewu moczu.

1. Które z poniższych twierdzeń dotyczących ogólnie zakażeń układu moczowego lub postępowania u opisanego pacjenta jest właściwe?

a. Częstość występowania ZUM u mężczyzn <50. r.ż. wynosi 100 na 10 tys. rocznie

b. Wykonanie posiewu moczu nie było koniecznie przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

c. Czas trwania antybiotykoterapii u tego pacjenta powinien wynosić 3 dni

d. Dyzuria jest rzadkim objawem u mężczyzn z ZUM

e. Najbardziej prawdopodobną przyczyną ZUM u omawianego pacjenta było zakażenie pałeczką okrężnicy (Escherichia coli)

U mężczyzn zakażenia układu moczowego zdarzają się rzadko, ponieważ cewka moczowa jest u nich dłuższa niż u kobiet, wydzielina gruczołu krokowego ma właściwości przeciwbakteryjne, i rzadziej dochodzi do kolonizacji przez drobnoustroje okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Częstość występowania ZUM wśród mężczyzn <50. r.ż. wynosi około 5-8 przypadków na 10 tys. na rok, ale z wiekiem się zwiększa. Zachorowalność na ZUM w ciągu całego życia oszacowano na 13-14 tys./100 tys. dorosłych mężczyzn. ¹ U kobiet większość pozaszpitalnych ZUM można leczyć antybiotykiem dobranym empirycznie bez konieczności wykonywania przedtem posiewu moczu, ale u mężczyzn z podejrzeniem ZUM zawsze należy wykonać posiew moczu. W celu zwalczenia niepowikłanego ZUM (np. zapalenia pęcherza moczowego u kobiet) można zastosować antybiotyk przez 3 dni, ² u mężczyzn jednak każde ZUM należy uznać za powikłane i wymagające 7-dniowej antybiotykoterapii. Najczęstszym objawem ZUM, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, jest dyzuria. ^{1, 3, 4} Większość ZUM rozwija się w następstwie zakażenia drobnoustrojami Gram(-) pochodzącymi z jelita grubego i kolonizującymi skórę w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej. U osób obojga płci najczęstszym czynnikiem etiologicznym ZUM jest pałeczka okrężnicy (E. coli).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość powłok skórnych i niedożywienie. Węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe były niewyczuwalne. Brzuch był zapadnięty, wyraźnie tkliwy w prawym dolnym kwadrancie, bez objawów otrzewnowych. W prawym dolnym kwadrancie stwierdzono obecność wyczuwalnej palpacyjnie masy. W okolicy kąta żebrowo-kręgosłupowego nie stwierdzono bolesności. Podczas osłuchiwania jamy brzusznej perystaltyka jelit była prawidłowa. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące (zakres referencyjnych wartości prawidłowych podano w nawiasach): stężenie hemoglobiny 11,9 g/dl (13,5-17,5 g/dl), średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) 78,3 fl (81,2-95,1 fl), liczba krwinek białych (WBC) 15,9 × 10 ³ /μl (3,5-10,5 × 10 ³ /μl), w tym 85% granulocytów obojętnochłonnych, stężenie kreatyniny 1,1 mg/dl (0,9-1,4 mg/dl). W badaniu osadu moczu stwierdzono 21-30 leukocytów wpw. i 3-10 erytrocytów wpw., brak wałeczków i liczne bakterie. W pobranej w warunkach jałowych próbce moczu ze środkowego strumienia nie uzyskano wzrostu bakterii.

2. Który z wymienionych czynników nie zwiększałby ryzyka występowania nawrotowych ZUM u tego chorego?

a. Współistniejąca cukrzyca

b. Wykonanie cystoskopii

c. Łagodny rozrost gruczołu krokowego

d. Przetoka okrężniczo-pęcherzowa

e. Palenie tytoniu

Występowanie ZUM u mężczyzny, zwłaszcza nawracających, nakazuje poszukiwanie sprzyjających im nieprawidłowości strukturalnych, takich jak powiększenie gruczołu krokowego, występowanie przetoki okrężniczo-pęcherzowej w przebiegu nowotworu okrężnicy lub choroby zapalnej jelit oraz wady wrodzone układu moczowo-płciowego. Przyczyną rozwoju ZUM zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet może być wykonywanie zabiegów instrumentalnych na drogach moczowych (np. cystoskopii lub cewnikowania). Nawrotom ZUM u mężczyzn sprzyja również upośledzenie czynności układu odpornościowego (np. w przebiegu cukrzycy, zakażenia HIV). Zwiększone ryzyko nawrotów ZUM występuje również u nieobrzezanych mężczyzn nieprzestrzegających zasad higieny oraz mężczyzn odbywających stosunki płciowe bez zabezpieczenia. ^{1, 3} Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów układu moczowo-płciowego, ale nie zwiększa zagrożenia wystąpieniem ZUM. Poszukując przyczyny ZUM, warto zwrócić uwagę na jego lokalizację. Zakażenie górnych dróg moczowych (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) jest na ogół spowodowane utrudnieniem odpływu moczu przez kamień lub nowotwór. Natomiast zakażenia dolnych dróg moczowych (np. zapalenia pęcherza moczowego lub cewki moczowej) są często skutkiem zakażenia przenoszonego drogą płciową. Drobnoustroje wywołujące ZUM często wskazują na prawdopodobne czynniki sprzyjające. U chorych z anatomicznym utrudnieniem odpływu moczu często występują zakażenia powodowane przez bakterie Gram(-), takie jak pałeczka okrężnicy (E. coli), pałeczka zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae), odmieniec dziwaczny (Proteus mirabilis) lub pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). ^{5, 6, 7} Z jednego badania wynika, że u około 24% chorych na kamicę moczową współistnieje zakażenie bakteriami rozkładającymi ureazę. ⁸ Z kolei zakażenia takimi drobnoustrojami, jak Chlamydia trachomatis, dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), Ureaplasma urealyticum lub rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis,) są zwykle przenoszone drogą płciową. ^{5, 6, 7} Zakażenia drożdżami (np. z rodzaju Candida) mogą wskazywać na upośledzenie czynności układu odpornościowego występujące m.in. w przebiegu cukrzycy lub glikokortykosteroidoterapii. ^{5, 6, 7} Cewnikowanie dróg moczowych sprzyja zakażeniom przede wszystkim drobnoustrojami opornymi, w tym szczepami Pseudomonas i rzadkimi bakteriami Gram(-). ⁹

U omawianego pacjenta tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy uwidoczniła pogrubienie ściany kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego oraz zwłóknienia zapalne w przylegającej wewnątrzotrzewnowej tkance tłuszczowej. Stwierdzono też przetokę między pętlą końcowego odcinka jelita krętego a szczytem pęcherza moczowego.

3. Które z następujących rozpoznań jest najbardziej prawdopodobne u omawianego pacjenta?

a. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

b. Chłoniak

c. Choroba Leśniowskiego-Crohna

d. Choroba Behçeta

e. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest mało prawdopodobne z uwagi na nawracający charakter objawów. Niedożywienie i utrata masy ciała sugerują chorobę przewlekłą i mogą przemawiać za chłoniakiem, przeciw takiemu rozpoznaniu świadczy jednak niewystępowanie powiększenia węzłów chłonnych i limfocytozy. Najwięcej zachorowań na chorobę Leśniowskiego-Crohna obserwuje się w dwóch grupach wiekowych, pierwszy szczyt zachorowań przypada na populację w wieku 15-30 lat, co odpowiada obrazowi klinicznemu w omawianym przypadku. Występujące u pacjenta objawy, takie jak nawracający ból brzucha, nudności, wymioty i utrata masy ciała oraz uwidocznione w tomografii komputerowej pogrubienie ściany jelita krętego i cechy przetoki jelitowo-pęcherzowej, mogą być związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Niektóre z wymienionych objawów występują również w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ale ustalenie takiego rozpoznania jest mało prawdopodobne, ponieważ choroba ta nie zajmuje jelita cienkiego, powoduje zmiany ograniczone do błony śluzowej i nie prowadzi do powstawania przetok jelitowych. Choroba Behçeta jest zapaleniem naczyń ujawniającym się zwykle nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej i narządów płciowych, jej rozpoznanie jest mało prawdopodobne, nie stwierdzono bowiem objawów ocznych lub stawowych, występujących typowo w jej przebiegu. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u młodego mężczyzny, u którego udowodniono pogrubienie ściany końcowego odcinka jelita krętego oraz występowanie przetoki jelitowo-pęcherzowej, jest choroba Leśniowskiego-Crohna.

Po pobraniu materiału na posiew krwi u pacjenta rozpoczęto leczenie lewofloksacyną z metronidazolem, aby objąć zakresem działania jelitowe drobnoustroje chorobotwórcze wywołujące ZUM, będące powikłaniem przetoki jelitowo-pęcherzowej. Mogą to być bakterie Gram(-), takie jak E. coli, szczepy Klebsiella i Proteus, a także bakterie beztlenowe, w tym szczepy Pseudomonas i Clostridium.

4. Które z następujących badań najlepiej wykonać, by potwierdzić rozpoznanie?

a. Cystoskopię

b. Kolonoskopię

c. Ezofagogastroduodenoskopię

d. Endoskopię kapsułkową

e. Dalsze badania nie są konieczne, należy rozpocząć leczenie

Cystoskopia pozwoli na uwidocznienie otworu przetoki, mało prawdopodobne jednak, by dostarczyła dodatkowych informacji diagnostycznych. Kolonoskopia może być przydatna w ocenie aktywności, rozległości i nasilenia przebiegu choroby. W trakcie tego badania można też pobrać wycinki ściany jelita, których ocena umożliwi histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania. Choroba Leśniowskiego-Crohna zajmuje czasem górny odcinek przewodu pokarmowego, u omawianego pacjenta nie występowały jednak objawy sugerujące taką możliwość, wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego byłoby zatem mało przydatne. Wydaje się mało prawdopodobne, aby endoskopia kapsułkowa przyniosła informacje uzupełniające wyniki enterografii. U chorego z czynnym zapaleniem jelita cienkiego i objawami upośledzenia jego drożności (takimi jak ból brzucha, nudności i wymioty) istnieje ponadto ryzyko, że kapsułka utkwi w jelicie ponad obszarem objętym procesem zapalnym. U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna często konieczne jest zastosowanie leków immunosupresyjnych, dlatego przed rozpoczęciem leczenia rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych należy potwierdzić oceną histopatologiczną wycinków tkankowych pobranych podczas biopsji i wykluczyć atypowe zakażenie i nowotwór złośliwy.

W kolonoskopii uwidoczniono zwężenie w okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy z towarzyszącym obrzękiem błony śluzowej, owrzodzeniem i obecnością guzków. W tej okolicy znajdował się również otwór przetoki. W bioptatach stwierdzono czynne przewlekłe zapalenie jelita grubego oraz polipy zapalne. Wyniki barwienia w kierunku wirusa cytomegalii i prątków kwasoodpornych były ujemne.

5. Które z następujących stwierdzeń dotyczących choroby występującej u pacjenta jest prawdziwe?

a. Poza jelitem choroba ta nie zajmuje innych narządów

b. Przebycie tej choroby zapewni pacjentowi trwałą odporność

c. Pacjent powinien powstrzymać się od palenia papierosów, ponieważ zwiększa ono ryzyko występowania zaostrzeń choroby

d. Pacjent powinien regularnie przyjmować niesteroidowe leki przeciwzapalne, ponieważ zapobiegają one zaostrzeniom choroby

e. Ta swoista postać zapalnej choroby jelit nie zwiększa ryzyka rozwoju raka okrężnicy

U około 25% osób dotkniętych chorobą zapalną jelit występują objawy pozajelitowe. ¹⁰ Obejmują one zmiany stawowe (np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), oczne (np. zapalenie tęczówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie błony naczyniowej oka), skórne (np. rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry) oraz zmiany w obrębie dróg żółciowych (np. pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych). Nasilenie objawów pozajelitowych często koreluje z aktywnością samej choroby, z wyjątkiem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Przebieg kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna jest indywidualnie zróżnicowany, ale najczęściej epizody zaostrzenia objawów występują na przemian z okresami remisji. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko zaostrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna oraz nasila objawy choroby. Należy zatem zalecić chorym zaprzestanie palenia tytoniu. Powinno się ich również przestrzec przed przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które mogą przyspieszyć pojawianie się zaostrzeń. Chorzy ze znacznie nasilonymi zmianami w obrębie jelita grubego w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna są obciążeni zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworu jelita grubego w ciągu 8-10 lat, dlatego wskazana jest obserwacja w tym kierunku.

Ze względu na stwierdzone zmiany, w tym zwężenie okrężnicy, pacjenta skonsultowano chirurgicznie. Następnie wykonano operację naprawczą z powodu przetoki okrężniczo-pęcherzowej wraz z wycięciem końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i okrężnicy wstępującej oraz wytworzeniem zespolenia krętniczo-okrężniczego. Po operacji objawy całkowicie ustąpiły i po tygodniu pacjenta wypisano ze szpitala. Rozpoczęto także leczenie farmakologiczne mające na celu utrzymanie choroby Leśniowskiego-Crohna w remisji.

Omówienie

U mężczyzn zakażenia układu moczowego występują rzadko – w populacji w wieku 21-50 lat chorobowość wynosi 5-8 przypadków na 10 tys. rocznie. ⁴ Wśród młodych kobiet częstość występowania ZUM jest 30-krotnie większa. Na rzadsze występowanie tych zakażeń u mężczyzn wpływają: dłuższa cewka moczowa, przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny gruczołu krokowego oraz rzadsze kolonizowanie przez bakterie okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Z tego powodu przyjęto, że wszelkie przypadki ZUM u mężczyzn uznaje się za powikłane i wymagające przeprowadzenia badań w celu ustalenia ich przyczyny i czynników do nich predysponujących. Nawracające ZUM u mężczyzn są wskazaniem do przeprowadzenia co najmniej oceny urologicznej, ponieważ przyczyną mogą być zmiany w układzie moczowo-płciowym. ^{4, 11} Wskazana jest również ocena w kierunku współistnienia zaburzeń upośledzających czynność układu immunologicznego mogących zwiększać ryzyko rozwoju zakażenia (np. cukrzycy, zakażenia HIV, nowotworów układu krwiotwórczego, przyjmowania glikokortykosteroidów).

Do wystąpienia ZUM może predysponować wiele czynników. Utrudnienie odpływu moczu (np. przez łagodny rozrost gruczołu krokowego, kamienie moczowe, zwężenia pourazowe, nowotwory złośliwe) powoduje jego zastój i zwiększone ryzyko zakażenia. Instrumentalne zabiegi na drogach moczowych wykonywane z wielu powodów (np. w celu oceny mikcji, w trakcie pobytu w szpitalu) to kolejny czynnik ryzyka niezależny od płci. U 25% hospitalizowanych pacjentów w jakimś momencie ich pobytu w szpitalu wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego. U jednej czwartej z nich rozwija się ZUM. Jak zawsze u pacjentów z nawracającymi zakażeniami należy rozważyć, czy jego przyczyną nie jest stan immunosupresji. ^{1, 3, 4} Trzeba też wziąć pod uwagę możliwość istnienia przetoki między przewodem pokarmowym a układem moczowym, powstałej w przebiegu owrzodzenia nowotworowego, zapalenia uchyłków czy też choroby Leśniowskiego-Crohna.

Możliwość występowania choroby Leśniowskiego-Crohna należy uwzględnić u osób, u których nie stwierdzono innej przyczyny nawracających ZUM. W tej grupie zakażenia są najczęściej następstwem bezpośredniego rozprzestrzeniania się stanu zapalnego z przylegającej pętli jelita. Poza typowymi objawami ZUM (takimi jak dyzuria, częstomocz, parcia naglące) chorzy ci często zgłaszają występowanie pęcherzyków powietrza w moczu (pneumaturia), a czasem również pojawianie się cząstek kału w moczu (fekaluria). ¹² Mogą to być pierwsze objawy choroby Leśniowskiego-Crohna u poza tym zdrowej osoby dorosłej.

Objawy kliniczne ZUM występujące u mężczyzn są podobne do obserwowanych u kobiet i obejmują dyzurię, częstomocz i parcia naglące. U mężczyzn wartość predykcyjna dodatnia tych objawów wynosi dla ZUM 75%. ^{1, 3} Ból nad spojeniem łonowym sugeruje zapalenie pęcherza moczowego, a ból w okolicy lędźwiowej odmiedniczkowe zapalenie nerek. Jeśli występują inne objawy, należy rozważyć inne etiologie, np. biaława wydzielina i pieczenie cewki moczowej mogą świadczyć o rzeżączkowym zapaleniu cewki, ból krocza i mętny mocz wskazują na ostre zapaleniu gruczołu krokowego, a wydalanie powietrza bądź kału z moczem – na przetokę między jelitem cienkim lub okrężnicą a pęcherzem moczowym.

Wstępna ocena polega na wykonaniu badania moczu z oceną mikroskopową, najlepiej z próbki pobranej ze środkowego strumienia. Stwierdzenie obecności bakterii po zastosowaniu barwienia metodą Grama pozwala na rozpoznanie zakażenia z czułością sięgającą 90% i swoistością 80%. ¹ Trzeba jednak dodać, że niewykrycie wybarwionych bakterii, zwłaszcza w moczu nieodwirowanym, nie wyklucza ZUM. Czułość i swoistość badania nieodwirowanego moczu wynoszą odpowiednio 94% i 90% w przypadku stwierdzenia 10 ⁵ CFU/ml (CFU – colony-forming units, jednostki tworzące kolonię). ¹³ Wyjątkowo przydatna jest ocena nasilenia ropomoczu. Jeśli w badanym moczu stwierdzono leukocyty w liczbie przekraczającej 10/μl czułość sięga 85-90%. Badanie moczu testem paskowym (dipstick) (np. wykrywające esterazy leukocytów, azotyny) jest swoiste, ale nie jest czułe w rozpoznawaniu ZUM. Standardową metodą rozpoznawania zakażenia jest posiew moczu z antybiogramem. Kontrowersyjne jest jednak to, od jakiego poziom CFU/ml przyjąć, że bakteriuria jest znamienna i pozwala na rozpoznanie ZUM u mężczyzny. Niektórzy autorzy opowiadają się za leczeniem każdego mężczyzny z bakteriurią, niezależnie od liczby drobnoustrojów, inni zalecają leczenie, w przypadku bakteriurii >10 ⁴ CFU/ml, jeszcze inni przy bakteriurii >10 ⁵ CFU/ml (w moczu odwirowanym lub nieodwirowanym). Uwzględniając przypuszczalne czynniki sprzyjające, u chorych z nawracającymi ZUM należy przeprowadzić odpowiednią ocenę urologiczną, przekrojowe badania obrazujące narządy oraz badania w kierunku nabytych lub wrodzonych zaburzeń układu odpornościowego (takich jak niedobór immunoglobulin, chłoniak, cukrzyca, zakażenie HIV).

Zalecenia dotyczące leczenia opierają się głównie na badaniach przeprowadzonych z udziałem kobiet, dzieci lub osób w podeszłym wieku, brakuje bowiem piśmiennictwa poświęconego ZUM u młodych mężczyzn. W tej grupie decyzje dotyczące leczenia bywają trudne, głównie dlatego, że objawom ZUM nie zawsze towarzyszą zmiany w badaniu ogólnym moczu lub wymagana do rozpoznania liczba CFU w posiewie moczu. Jeśli to możliwe, o wyborze leków powinno się decydować w oparciu o wyniki hodowli drobnoustrojów chorobotwórczych i ich wrażliwości. W zakażeniach bez dalszych powikłań jako leczenie I rzutu stosuje sie kotrimoksazol lub fluorochinolon. Leczenie to trwa zwykle 7-10 dni, czasem jednak musi być dłuższe, np. jeśli doszło do zajęcia gruczołu krokowego lub wyhodowano drobnoustrój wymagający agresywniejszej terapii. ^{2, 4}

Prawidłowe odpowiedzi: 1. e, 2. e, 3. c, 4. b, 5. c