pierwszym dyżurze w szpitalu. Zostałem wezwany do pacjenta gorączkującego po nefrektomii wykonanej z powodu guza nerki. Gdy wszedłem na oddział, zapytano mnie, czy pacjentowi można podać jakiś lek na podwyższenie ciśnienia tętniczego. Postanowiłem najpierw zbadać pacjenta. Okazało się, że przez ostatnie 3 dni miał on podwyższoną temperaturę nawet do 39ºC i jest odwodniony. Pielęgniarki zgłosiły mi, że kontakt logiczny z chorym znacznie się pogorszył. Z powodu złego stanu ogólnego nie przyjmował pokarmów ani wystarczającej ilości płynów doustnie. Sprawdziłem wyniki oznaczeń elektrolitów; stężenie potasu w surowicy wynosiło 4,1 mmol/l, a stężenie sodu 169 mmol/l. Zapytałem lekarza prowadzącego, czy pacjent jest nawadniany pozajelitowo i jakimi płynami. Okazało się, że jest nawadniany 0,9% roztworem NaCl i płynem wieloelektrolitowym. Gdy zapytałem, dlaczego oprócz płynów elektrolitowych nie stosuje się w nawodnieniu 5% roztworu glukozy jako płynu bezelektrolitowego, usłyszałem ironiczną odpowiedź: „To na studiach nie uczono was, że choremu na cukrzycę nie podaje się glukozy?”.

Błędne myślenie: Chorzy na cukrzycę typu 2 nie powinni otrzymywać glukozy ani doustnie, ani dożylnie.

Błąd: Zastosowanie w okresie okołooperacyjnym u chorego na cukrzycę typu 2 nawodnienia jedynie 0,9% roztworem NaCl.

Skutek: Hipernatremia.

Komentarz: W nawodnieniu pacjenta nieprzyjmującego doustnie pokarmów należy stosować 0,9% roztwór NaCl oraz 5% roztwór glukozy jako płyn bezelektrolitowy w proporcji zależnej od bilansu płynów. Podaż dożylna roztworu glukozy jest jednym z prostszych sposobów podania płynu bez elektrolitów. W wyniku parowania z układu oddechowego oraz przez skórę człowiek traci około 700-1000 ml wody na dobę. Dodatkowo chory z gorączką traci o 1000 ml wody więcej na każdy 1ºC wzrostu temperatury. Wodę traconą przez parowanie należy uzupełniać płynem bezelektrolitowym, czyli 5% roztworem glukozy. W organizmie glukoza podlega metabolizmowi i pozostaje woda. Oczywiście nie możemy podać wody destylowanej, ponieważ ze względu na niską osmolarność spowoduje ona hemolizę. Na szczęście takiego błędu nie obserwowałem wśród lekarzy, ale spotkałem się z nim, egzaminując studentów medycyny. Podawanie pacjentowi przez kilka dni w celu nawodnienia tylko 0,9% roztworu NaCl przy utracie wody przez parowanie spowoduje zwiększenie stężenia sodu. U chorych na cukrzycę zarówno typu 2, jak i 1, nie ma przeciwwskazań do podawania roztworu glukozy, pod warunkiem że pacjent otrzyma również insulinę krótkodziałającą podawaną dożylnie w tym samym roztworze glukozy lub równolegle do niego we wlewie dożylnym. Dawka insuliny z reguły wynosi 8 j. na 500 ml 5% roztworu glukozy, lecz potem należy ją korygować empirycznie.

Błąd 2

Dzwoni do mnie lekarz z prośbą o konsultację i pyta: „Mam pacjenta, który przestał oddawać mocz, wzrosło u niego stężenie kreatyniny, podaliśmy już 2 razy po 5 ampułek furosemidu dożylnie, ale pacjent nadal nie oddaje moczu. Czy mam podać więcej furosemidu? Ile – 10 czy 20 ampułek?”. Pytam wtedy, czy pacjent ma suchy język i jakie są wartości ciśnienia tętniczego. Często otrzymuję odpowiedź „Tak, chory ma trochę suchy język, a ciśnienie wynosi 90/60...”.

Błędne myślenie: Furosemid jest lekiem, który poprawia czynność wydalniczą nerek.

Błąd: Podawanie furosemidu odwodnionemu pacjentowi z ostrym przednerkowym uszkodzeniem nerek (anurią).

Skutek: Pogorszenie ostrego uszkodzenia nerek.

Komentarz: Furosemid nie jest lekiem poprawiającym czynność wydalniczą nerek, a jedynie lekiem odwadniającym. Nie należy więc stosować go u pacjenta już odwodnionego, u którego odwodnienie jest przyczyną przednerkowego ostrego uszkodzenia nerek. W takiej sytuacji leczenie powinno rozpocząć się od odpowiedniego nawodnienia chorego. Furosemid może być stosowany u chorych przewodnionych z obrzękami jako próba usunięcia obrzęków. W przedstawionym przypadku po adekwatnym nawodnieniu pacjenta należy czekać na powrót czynności nerek do stanu sprzed wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. Jeżeli oczekiwanie na powrót czynności wydalniczej nerek się przedłuża, mogą wystąpić obrzęk płuc, wysokie ciśnienie tętnicze, hiperkaliemia czy kwasica metaboliczna, będące wskazaniami do leczenia hemodializami.

Błąd 3

Błąd ten sam bym kiedyś popełnił, i to już po studiach, czego wypada się wstydzić. Po wielu latach spotkałem się z tym błędem popełnianym przez innych lekarzy. U pacjenta z marskością wątroby lub niewydolnością krążenia w stadium zaawansowanym pojawiają się obrzęki i wodobrzusze. Często stwierdza się wówczas obniżenie stężenia sodu w surowicy. Zdarza się, że lekarz błędnie chce zastosować uzupełnienie sodu i podaje 0,9% roztwór NaCl lub nawet 10% roztwór NaCl.

Błędne myślenie: Niskie stężenie sodu w surowicy wynika u tych chorych z niedoboru sodu.

Błąd: Leczenie hiponatremii u pacjentów z obrzękami i wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby lub niewydolności krążenia przez podanie roztworu NaCl.

Skutek: Narastanie obrzęków.

Komentarz: Niskie stężenie sodu w surowicy u pacjenta z obrzękami powstałymi w wyniku marskości wątroby lub niewydolności krążenia nie jest spowodowane niedoborem sodu, lecz nadmiarem wody. W tej grupie pacjentów zaleca się wręcz ograniczenie spożycia soli w diecie. Leczenie nie powinno więc polegać na podawaniu dożylnie roztworu NaCl, ale na usuwaniu nadmiaru wody, czyli na stosowaniu diuretyków. Dożylne podanie roztworu NaCl spowoduje narastanie obrzęków, a nie podwyższenie stężenia sodu w surowicy.

Błąd 4

Chory na cukrzycę typu 1 potrzebuje cały czas zewnętrznej podaży insuliny, dla prawidłowego metabolizmu. Nie jest prawdą, że chory na cukrzycę typu 1, gdy nie je, nie potrzebuje insuliny. Sytuacja taka może występować u części chorych na cukrzycę typu 2, ale nie u chorego na cukrzycę typu 1. Co należy więc zrobić z chorym na cukrzycę typu 1, który z jakiś powodów nie może spożywać pokarmów, na przykład po przebytym poważnym zabiegu stomatologicznym? Odstawienie u takiego pacjenta insuliny jest błędem. Ale gdy pozostawimy insulinę podawaną podskórnie, to istnieje obawa, że dojdzie do niedocukrzenia. Jak zatem postępować w takim przypadku?

Błędne myślenie: Pacjent chorujący na cukrzycę typu 1 nie potrzebuje insuliny, gdy nie spożywa pokarmów.

Błąd: Niezastosowanie wlewu glukozy z insuliną u pozostającego na ścisłej diecie pacjenta z cukrzycą typu 1.

Skutek: Kwasica ketonowa.

Komentarz: Jeżeli pacjent chorujący na cukrzycę typu 1 nie spożywa pokarmów przez dłuższy okres, wymaga dożylnej podaży roztworu glukozy z insuliną. U takich pacjentów zabiegi uniemożliwiające spożywanie pokarmów powinny być zaplanowane. W okresie okołooperacyjnym pacjent powinien otrzymywać dożylny wlew glukozy z insuliną. Podobnie w czasie wymiotów lub innych sytuacji utrudniających spożywanie pokarmów.

Błąd 5

W godzinach porannych przyjęto na oddział 23-letnią kobietę z kwasicą ketonową i stężeniem potasu wynoszącym 5,1 mmol/l. Przyjmujący pacjentkę lekarz zlecił insulinę podawaną dożylnie oraz nawadnianie 0,9% roztworem NaCl. Gdy rozpocząłem dyżur, otrzymałem telefon od pielęgniarki, że właśnie przyszedł wynik oznaczenia stężenia potasu w surowicy zleconego u tej pacjentki i wynosi on 2,5 mmol/l.

Błędne myślenie: Wysokie stężenie potasu świadczy o nadmiarze potasu w organizmie, dlatego w takiej sytuacji nie należy podawać potasu.

Błąd: Zaniechanie podaży potasu u chorego z hiperkaliemią podczas leczenia kwasicy ketonowej.

Skutek: Hipokaliemia zagrażająca życiu.

Komentarz: U pacjenta z kwasicą ketonową w chwili przyjęcia do szpitala zwykle obserwujemy podwyższone stężenie potasu w surowicy. Nie świadczy to jednak o nadmiarze potasu w organizmie, lecz o jego przesunięciu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do przestrzeni zewnątrzkomórkowej w wyniku odwodnienia i kwasicy metabolicznej. Z powodu nadmiernej diurezy i utraty potasu z moczem u pacjenta występuje wówczas z reguły niedobór potasu, który może wynosić nawet 300 mmol. Leczenie kwasicy ketonowej polegające na zastosowaniu nawodnienia pacjenta 0,9% roztworem NaCl oraz podaniu insuliny powoduje przesunięcie potasu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Należy spodziewać się dość szybkiego obniżania stężenia potasu w surowicy. Gdy stężenie potasu u pacjenta z kwasicą ketonową osiągnie wartość <6,0 mmol/l, należy rozpocząć jego suplementację przez dodanie KCl do podawanego 0,9% roztworu NaCl. KCl należy podawać bardzo powoli w formie rozpuszczonej, ponieważ roztwór musi przejść z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Z reguły podaje się 10 mmol KCl na każde 500 ml 0,9% roztworu NaCl. Opóźnianie rozpoczęcia podawania potasu do momentu, gdy jego stężenie w surowicy obniży się <4,0 mmol/l, może spowodować wystąpienie hipokaliemii zagrażającej życiu.

Błąd 6

Kolejnym błędem jest wiara w uniwersalną skuteczność płynu wieloelektrolitowego w leczeniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, szczególnie niedoboru potasu. Niedobór potasu może powstać na przykład w wyniku biegunki lub wymiotów.

Błędne myślenie: Płyn wieloelektrolitowy zawiera potas w wystarczającej ilości, aby uzupełnić niedobory potasu w organizmie.

Błąd: Leczenie hipokaliemii przez podawanie płynu wieloelektrolitowego.

Skutek: Utrzymująca się hipokaliemia.

Komentarz: Płyn wieloelektrolitowy zawiera 5 mmol potasu na 1 litr. Aby uzupełnić niedobór potasu wynoszący na przykład tylko 40 mmol (3 g), należałoby więc podać pacjentowi 8 litrów płynu wieloelektrolitowego, a przy niedoborze wynoszącym 120 mmol/l – 24 litry. Stosowanie płynu wieloelektrolitowego w uzupełnianiu potasu jest zatem w praktyce nierealne. Jeśli istnieje konieczność uzupełnienia niedoboru potasu drogą dożylną, należy stosować KCl rozpuszczony najczęściej w 10% roztworze glukozy z insuliną krótkodziałającą w dawce początkowej zwykle 16 j. na 500 ml 10% glukozy (tzw. KIG – kalium insulin glucose).

Błąd 7

Inhibitory ACE oraz leki z grupy antagonistów receptora dla angiotensyny II (sartany) są powszechnie stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, w prewencji wtórnej zawału mięśnia sercowego, a ze względu na swoje działanie nefroprotekcyjne są lekiem pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Leki te mają wiele korzystnych działań, lecz powinny zostać odstawione u pacjentów z hipotonią, szczególnie gdy wynika ona ze znacznego odwodnienia. Zdarza się jednak, że mimo znacznego odwodnienia pacjenta lekarz nie odstawia inhibitorów ACE czy sartanów. Stosowanie tych leków w takiej sytuacji zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek oraz ryzyko wystąpienia hiperkaliemii.

Błędne myślenie: Inhibitory ACE oraz sartany działają nefroprotekcyjnie i kardioprotekcyjnie w każdej sytuacji.

Błąd: Kontynuowanie leczenia inhibitorem ACE lub sartanem u pacjenta odwodnionego.

Skutek: Ostre uszkodzenie nerek, hiperkaliemia.

Komentarz: U pacjenta odwodnionego lub z ostrym uszkodzeniem nerek należy odstawić leki z grupy inhibitorów ACE oraz sartanów. Jeżeli już wystąpi ostre uszkodzenie nerek, należy włączać ponownie inhibitory ACE lub sartany z dużą ostrożnością, dopiero po paru tygodniach od normalizacji czynności wydalniczej nerek. Jeżeli po nawodnieniu pacjenta zwiększy się ciśnienie tętnicze i konieczne będzie ponowne wdrożenie leczenia farmakologicznego, należy rozważyć podawanie leków hipotensyjnych neutralnych dla nerek, na przykład z grupy antagonistów wapnia.

Błąd 8

Zdarza się, że gdy u odwodnionego pacjenta dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, lekarz rozważa zastosowanie leku podwyższającego ciśnienie tętnicze. Spotkałem się z sytuacją włączenia do leczenia midodryny.

Błędne myślenie: Istnieje magiczny lek, który podwyższa ciśnienie tętnicze u odwodnionego pacjenta.

Błąd: Podawanie leku podwyższającego ciśnienie tętnicze u odwodnionego pacjenta.

Skutek: Nieskuteczne leczenie hipotonii.

Komentarz: U pacjenta odwodnionego najskuteczniejszą metodą podwyższenia ciśnienia tętniczego jest nawodnienie dożylne. Leczenie należy rozpocząć od podania 0,9% roztworu NaCl. Dopiero po uzyskaniu adekwatnego nawodnienia, jeżeli hipotonia będzie się utrzymywała, można rozważyć inne metody jej leczenia.

Błąd 9

Jako lekarz dyżurny zostałem wezwany w celu konsultacji do starszej kobiety, u której 4 dni wcześniej wykonano zabieg usunięcia guza jajnika. Pacjentka ta, mimo niedrożności porażennej jelit po zabiegu operacyjnym, nie była adekwatnie nawadniana dożylnie. W chwili mojej konsultacji pacjentka była bardzo osłabiona, ciśnienie tętnicze wynosiło 80/40 mmHg. W badaniu przedmiotowym stwierdziłem cechy odwodnienia. Lekarz prowadzący podał pacjentce dożylnie werapamil, aby opanować stwierdzoną wcześniej tachykardię wynoszącą 120/min. Stan pacjentki uległ wtedy znacznemu pogorszeniu.

Błędne myślenie: Tachykardia jest jedynie wynikiem schorzenia serca.

Błąd: Leczenie tachykardii lekiem zwalniającym akcję serca u pacjenta odwodnionego.

Skutek: Hipotonia i omdlenie pacjenta.

Komentarz: Tachykardia u pacjenta odwodnionego kompensuje niedobór płynów. W takiej sytuacji należy w pierwszej kolejności nawodnić pacjenta. Jeżeli podamy lek zwalniający akcję serca, np. werapamil, to spowodujemy usunięcie mechanizmów kompensujących odwodnienie i w konsekwencji pogorszy się stan ogólny pacjenta. Nasilimy w ten sposób już występującą hipotonię wynikającą z odwodnienia.

Błąd 10

U osoby odwodnionej może dojść do podwyższenia stężenia sodu w surowicy. W takiej sytuacji w celu obniżenia stężenia sodu lekarze stosują niekiedy nawodnienie płynem bezelektrolitowym, czyli 5% roztworem glukozy. Takie postępowanie powoduje jednak zbyt szybkie obniżenie stężenia sodu, co może być niekorzystne dla pacjenta i prowadzić do zaburzeń neurologicznych.

Błędne myślenie: Hipernatremia wynika z nadmiaru sodu w organizmie.

Błąd: Nawadnianie pacjenta odwodnionego z hipernatremią jedynie roztworem 5% glukozy.

Skutek: Zbyt szybkie obniżenie stężenia sodu i zaburzenia neurologiczne.

Komentarz: W przypadku pacjenta odwodnionego, który nie może przyjmować płynów doustnie, nawodnienie należy rozpocząć od podania 0,9% roztworu NaCl. Uzupełniamy w ten sposób niedobór wody, jak również sodu. U chorych odwodnionych z reguły występuje niedobór sodu pomimo podwyższonego stężenia sodu w surowicy. 0,9% roztwór NaCl zawiera w jednym litrze 153,8 mmol sodu. Po wstępnym nawodnieniu pacjenta należy kontynuować nawodnienie 0,9% roztworem NaCl i płynem bezelektrolitowym, czyli 5% roztworem glukozy. Płyny elektrolitowe i bezelektrolitowe należy stosować w odpowiedniej ilości i proporcji, zależnie od stanu pacjenta i przebiegu choroby. Trzeba pamiętać, że stężenie sodu w surowicy nie powinno zmniejszać się szybciej niż o 12 mmol/l na 24 h.

Błąd 11

Z tym błędem, który zaliczam do najpoważniejszych spośród tu wymienionych, również spotkałem się na dyżurze. Do izby przyjęć przywieziono 50-letnią kobietę nadużywającą alkoholu. Po tym, jak wykonano u niej badania laboratoryjne, zostałem wezwany na konsultację, ponieważ stężenie sodu w surowicy wynosiło 99 mmol/l. Było to najniższe stężenie sodu w surowicy, z jakim spotkałem się w trakcie swojej pracy zawodowej. Badanie powtórzono; tym razem stężenie sodu w surowicy wynosiło 102 mmo/l, nie był to więc błąd laboratoryjny. Wydałem opinię, że pacjentka wymaga leczenia na oddziale chorób wewnętrznych w celu wyrównywania zaburzeń wodno-elektrolitowych. Pacjentkę przewieziono do szpitala pełniącego ostry dyżur internistyczny. Po dwóch godzinach pacjentka wróciła z adnotacją: „...podano 15 ampułek 10% NaCl oraz 2 × 500 ml 0,9% NaCl, wyrównano zaburzenia wodno-elektrolitowe...”. Powtórzono badanie stężenia sodu w surowicy – wynosiło ono 125 mmol/l. Stan chorej się pogorszył i została przyjęta na oddział neurologiczny.

Błędne myślenie: Należy szybko wyrównać hiponatremię.

Błąd: Szybkie wyrównywanie hiponatremii przez podanie 10% roztworu NaCl.

Skutek: Obrzęk mózgu i zgon pacjenta.

Komentarz: W opisanym przypadku stężenie sodu w surowicy u pacjentki obniżało się najprawdopodobniej powoli w wyniku nadużywania alkoholu. W takiej sytuacji należy powoli uzupełniać niedobory sodu, aby sód i inne substancje mogły przedostać się przez błonę komórkową, szczególnie komórek nerwowych ośrodkowego układu nerwowego. Zaleca się, aby stężenie sodu nie zwiększało się szybciej niż 12 mmol/l na 24 h. Najlepiej uzyskać to przez usunięcie przyczyny hiponatremii oraz odpowiednie nawadnianie chorego przez kilka dni. Przy zachowanej czynności wydalniczej nerek powinno wówczas dojść do powolnej normalizacji stężenia sodu w surowicy. W opisanym przypadku pacjentce podano 10% roztwór NaCl, zwiększając w ciągu dwóch godzin stężenie sodu o ponad 20 mmol/l. Przez zbyt szybki wzrost stężenia sodu w przestrzeni pozakomórkowej spowodowano u tej pacjentki obrzęk mózgu.