Nowości w praktyce

powstały przy współpracy specjalistów z dziedziny kardiochirurgii oraz kardiologii interwencyjnej, co doskonale odzwierciedla ideę „zespołu sercowego” – chyba wciąż lepiej znanego w Polsce w anglojęzycznym brzmieniu „heart team”. W skład takiego zespołu wchodzi kardiolog kliniczny, kardiochirurg oraz kardiolog interwencyjny, a jeśli zachodzi taka potrzeba, często także specjalista z innej dziedziny medycyny. Decyzja dotycząca sposobu rewaskularyzacji podejmowana jest zespołowo. Warto podkreślić, że idea „zespołu sercowego” została wprowadzona w europejskich wytycznych dotyczących angioplastyki w 2010 r. w oparciu o badanie SYNTAX (The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery).

Komentarz

Każdy, kto zajmował się kiedykolwiek kwalifikacją pacjentów z chorobą niedokrwienną serca do rewaskularyzacji, przypomina sobie zapewne sytuacje, w których zagubiony pacjent nie wiedział komu zaufać. Jeden lekarz, w wielu przypadkach uznany ekspert, proponował mu zupełnie inny rodzaj postępowania niż drugi, nie mniej uznany. A obaj przekonywali go, że dana metoda jest tą najwłaściwszą. Rady lekarza prowadzącego na niewiele się zdały, był on bowiem nie mniej zagubiony i niewiele znaczył w „starciu gigantów”. Nierzadko zdarzało się, że wybrana metoda leczenia była nieoptymalna, narażała pacjenta na większą inwazyjność, a tym samym ryzyko powikłań, i przy podobnych efektach leczenia lub podobnym ryzyku wewnątrzszpitalnym dawała mierny efekt odległy. Myślą przewodnią kwalifikacji zespołowej, czyli w oparciu o decyzję tzw. „heart team”, jest potrzeba uniknięcia jednostronnego spojrzenia i dopuszczenie do współdecydowania lekarza prowadzącego, któremu łatwiej jest zająć obiektywne stanowisko.

Autorzy nowych wytycznych podkreślają (zalecenie klasy I), by decyzję dotyczącą rodzaju rewaskularyzacji u pacjentów z niezabezpieczonym zwężeniem głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą wielonaczyniową podejmować kolegialnie, w oparciu o ocenę ryzyka zabiegu operacyjnego (w USA zwykle skala ryzyka STS, w Europie EuroSCORE) oraz angioplastyki (SYNTAX Score). Warto podkreślić, że o ile w wytycznych europejskich angioplastyka głównego pnia od wielu lat była dopuszczalną opcją w przypadku dobrych warunków anatomicznych i dużego doświadczenia zespołu operacyjnego, o tyle wytyczne amerykańskie były bardziej konserwatywne i po raz pierwszy dopuszczają wykonanie angioplastyki, jeśli wynik uzyskany w skali SYNTAX taką decyzję konsylium lekarzy z zespołu usprawiedliwia. Podobne zapisy dotyczą pacjentów z chorobą wielonaczyniową.

Zalecenia odnoszące się pacjentów ze STEMI i NSTEMI nie różnią się istotnie od amerykańskich wytycznych dotyczących tych kwestii, gdyż były one publikowane stosunkowo niedawno. Istotne novum dotyczy nowych leków antyagregacyjnych, bowiem tykagrelor został dopuszczony do stosowania przez FDA już po opublikowaniu wytycznych dotyczących NSTEMI. Podobnie jak w ostatnich wytycznych europejskich, dotyczących NSTEMI, w nowych wytycznych amerykańskich zaleca się podanie inhibitora receptora adenozynowego P2Y12 (zalecenie klasy IA), czyli klopidogrelu (IB) lub prazugrelu (IB), lub tykagreloru (IB). Prazugrel jest jednak przeciwwskazany (zalecenie klasy III) u chorych po przebytym udarze mózgowym lub przemijającym ataku niedokrwiennym, nie jest też zalecany u pacjentów po 75. r.ż. U osób z wagą <60 kg konieczna jest redukcja dawki. Po ostrym zespole wieńcowym inhibitor receptora P2Y12 powinien być podawany przez co najmniej rok, zaś po implantacji stentu powlekanego (DES) w trybie planowym zalecany jest jak dotychczas klopidogrel, gdyż brakuje dowodów na skuteczność nowych leków w tej grupie pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; DOI: 10.1016/j.jacc.2011.08.009. Available at: http://content.onlinejacc.org.

2. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; DOI:10.1016/j.jacc.2011.08.007. Available at: http://content.onlinejacc.org.

 

 

Wytyczne postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc w stabilnym okresie choroby

 

dr n. med. Tadeusz Przybyłowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

 

Opracowano na podstawie: Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Annals of Internal Medicine 2011:155(3):179-191.

Streszczenie

W sierpniu 2011 r. w „Annals of Internal Medicine” opublikowano najnowsze wytyczne postępowania w stabilnej postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) – uaktualnienie wytycznych z 2007 r. ¹ Dokument opracowała grupa robocza ekspertów American College of Physicians (ACP), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) oraz European Respiratory Society (ERS). Celem pracy grupy roboczej była ocena następujących zagadnień związanych z diagnostyką oraz leczeniem POChP:

1) Przydatności badania podmiotowego oraz przedmiotowego w rozpoznawaniu obturacji oskrzeli.

2) Znaczenia spirometrii jako badania przesiewowego oraz diagnostycznego u bezobjawowych osób z czynnikami ryzyka rozwoju POChP, które są potencjalnymi kandydatami do leczenia farmakologicznego.

3) Skuteczności schematów leczenia POChP:

• monoterapia lub leczenie skojarzone z wykorzystaniem leków wziewnych

• rehabilitacja pulmonologiczna

• tlenoterapia domowa.

Przygotowując uaktualnienie, autorzy korzystali głównie z prac dostępnych w bazie piśmiennictwa MEDLINE i opublikowanych pomiędzy marcem 2007 a grudniem 2009 r. W początkowej części opracowania omówiono zmiany, jakie pojawiły się w nowych wytycznych, a następnie przedstawiono 7 zaleceń.

Rozpoznawanie obturacji oskrzeli na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego

Z wcześniejszego opracowania wynika, że stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym charakteryzuje się dużą czułością (>90%), ale niewielką swoistością pod względem wykrycia obturacji oskrzeli. ² Pojedyncza zmienna, która z największym prawdopodobieństwem wskazuje na obecność obturacji oskrzeli, to wywiad palenia tytoniu z ekspozycją na >40 paczkolat. Wartość wskaźnika wiarygodności (likelihood ratio [LR]) dla tej zmiennej ocenia się na 12 (95% przedział ufności [CI] 2,7-50). Współwystępowanie 3 czynników: wywiad >55 paczkolat palenia tytoniu, obecność świstów podczas badania przedmiotowego oraz świsty zgłaszane przez chorego, pozwala na prawie pewne rozpoznanie obturacji oskrzeli z wartością LR wynoszącą 156. Niewystępowanie żadnego z nich pozwala praktycznie wykluczyć obturację oskrzeli (LR 0,02). Do oceny prawdopodobieństwa występowania obturacji oskrzeli można także wykorzystać wstępną ocenę kliniczną. Wykazano, że wstępne rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych może być trafne w przypadku zmian o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, ale jego przydatność dla wykluczenia obturacji jest znacznie mniejsza.

Wykonywanie spirometrii

W aktualnych wytycznych, podobnie jak w tych z 2007 r., nie zaleca się rutynowego stosowania spirometrii w charakterze badania przesiewowego u pacjentów bez objawów ze strony układu oddechowego, bez względu na obecność czynników ryzyka rozwoju POChP.

W aktualnych zaleceniach podtrzymano stanowisko z 2007 r., zgodnie z którym nie ma przekonujących dowodów na korzystny wpływ leczenia stosowanego u bezobjawowych chorych z łagodną lub umiarkowaną postacią POChP (FEV₁/FVC <0,7 i FEV₁ ≥50% wartości należnej) oraz bez obturacji (niezależnie od obecności czynników ryzyka jej rozwoju) na przyszły rozwój dolegliwości lub nasilenie tempa utraty funkcji układu oddechowego.

Podtrzymane zostały także zalecenia o braku uzasadnienia dla rutynowego wykonywania spirometrii po rozpoczęciu leczenia w celu monitorowania jego skuteczności oraz nasilenia choroby. Poprawa stanu klinicznego pacjenta nie musi znaleźć odzwierciedlenia w parametrach spirometrycznych oraz tempie rocznego ubytku FEV₁. Spirometria znajduje zastosowanie w identyfikacji objawowych chorych z obturacją oskrzeli, którzy mogą odnieść korzyści z farmakoterapii. Wyniki badań uzasadniają rozpoczęcie leczenia lekami wziewnymi (leki cholinolityczne, długodziałające β₂-mimetyki lub glikokortykosteroidy) u chorych zgłaszających objawy oraz z FEV₁ <60% wartości należnej.

Przeprowadzono wprawdzie badania dotyczące wykorzystania wyników badania spirometrycznego w terapii antynikotynowej, ^{3, 4} nadal brakuje jednak danych uzasadniających takie postępowanie.

Schematy postępowania

Celem leczenia POChP powinno być zahamowanie tempa rocznego ubytku funkcji układu oddechowego, prewencja oraz skuteczne leczenie zaostrzeń, zmniejszenie ryzyka hospitalizacji oraz zgonu, zmniejszenie nasilenia duszności, poprawa tolerancji wysiłku oraz jakości życia.

 

Wpływ leczenia na tempo rocznego ubytku FEV₁

Ze zbiorczej analizy 9 długoterminowych badań klinicznych wynika, że leki wziewne (długodziałające leki rozszerzające oskrzela, glikokortykosteroidy lub połączenia obydwu preparatów) zmniejszają tempo rocznego ubytku FEV₁ w większym stopniu niż placebo. Średnia różnica rocznego ubytku FEV₁ w odniesieniu do placebo dla tiotropium, wziewnych glikokortykosteroidów oraz długodziałających β₂-mimetyków wynosi odpowiednio -2, -8, oraz -13 ml/rok. Należy jednak zaznaczyć, że kliniczne znaczenie tych różnic jest przez wielu autorów kwestionowane. Największy wpływ leków wziewnych na parametry spirometryczne obserwowano w badaniu TORCH (Towards a Revolution in COPD Health), w którym zastosowanie salmeterolu oraz flutykazonu spowolniło tempo rocznego ubytku FEV₁ o 16 ml w porównaniu do placebo (p<0,001). ⁵ Natomiast w wieloośrodkowym badaniu UPLIFT (Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium) nie obserwowano istotnego wpływu tiotropium na tempo rocznego spadku FEV₁. ⁶

Zgodnie z wcześniejszymi obserwacjami największe korzyści z zastosowania leków wziewnych odnoszą pacjenci z FEV₁ <60% wartości należnej oraz zgłaszający dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Efekt zastosowania monoterapii w leczeniu POChP

W opracowaniu z 2007 r. wykazano, że długodziałające β₂-mimetyki, długodziałający lek cholinolityczny – tiotropium lub wziewne glikokortykosteroidy zastosowane w monoterapii skuteczniej zmniejszają liczbę zaostrzeń niż placebo. Takiego korzystnego wpływu na częstość występowania zaostrzeń nie obserwowano natomiast po zastosowaniu krótkodziałającego leku cholinolitycznego – ipratropium. ¹ W jednym z najnowszych opracowań poświęconych leczeniu POChP wykazano, że po zastosowaniu tiotropium pierwszy epizod zaostrzenia występuje średnio o 42 dni później niż po zastosowaniu salmeterolu. Tiotropium w porównaniu do salmeterolu zmniejsza także znamiennie o 14% ryzyko rozwoju umiarkowanego zaostrzenia i o 28% ryzyko rozwoju ciężkiego zaostrzenia. ⁷

Wpływ monoterapii na jakość życia oraz nasilenie duszności

Z dostępnych obecnie opracowań wynika, że monoterapia (tiotropium, długodziałające β₂-mimetyki, wziewne glikokortykosteroidy) prowadzi do znamiennej poprawy aspektów jakości życia związanych z objawami ze strony układu oddechowego, ocenianych na podstawie St. George’s Respiratory Questionnaire, ale różnice w porównaniu do placebo nie osiągają progu istotnej klinicznie różnicy.

 

Efekt zastosowania leczenia skojarzonego

W wytycznych z 2007 r. stwierdzono, że trudno jest dokładnie określić, kiedy należy zastosować leczenie skojarzone zamiast monoterapii. Wyniki dwóch niedawnych dużych długoterminowych badań wskazują na przewagę terapii skojarzonej nad monoterapią u chorych na POChP z FEV₁ <60% wartości należnej oraz zgłaszających dolegliwości ze strony układu oddechowego. ^{6, 8} W jednym z najnowszych opracowań opublikowanych w Cochrane Library stwierdzono natomiast, że ze względu na niedostateczną liczbę danych jednoznaczna ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia skojarzonego jest trudna. ⁹

Wpływ leczenia skojarzonego na zaostrzenia, hospitalizacje oraz śmiertelność

Od czasu publikacji ostatnich zaleceń pojawiło się kilka nowych prac analizujących to zagadnienie. Wedzicha i wsp. w ramach badania INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations) porównywali skuteczność leczenia skojarzonego salmeterolem i flutykazonem ze stosowanym w monoterapii tiotropium w prewencji zaostrzeń POChP. Wykazali, że leczenie skojarzone w większym stopniu zmniejsza śmiertelność ogólną niż monoterapia (wskaźnik ryzyka [HR] 0,48). Badanie nie wykazało jednak istotnego wpływu leczenia skojarzonego na częstość występowania zaostrzeń oraz hospitalizacji. ⁸ W badaniu TORCH salmeterol i flutykazon stosowane w leczeniu skojarzonym korzystniej wpływały na zmniejszenie częstości zaostrzeń niż leki te stosowane w monoterapii lub placebo. ¹⁰ Wyniki wieloośrodkowego badania UPLIFT wskazują, że u pacjentów z ciężką obturacją oskrzeli i objawami ze strony układu oddechowego dołączenie tiotropium do leczenia zmniejsza ryzyko zaostrzeń (HR 0,86), wydłuża istotnie czas do pierwszego zaostrzenia (16,7 v. 12,5 miesiąca) i zmniejsza częstość występowania niewydolności oddechowej. ⁶

Działania niepożądane leczenia skojarzonego

Część autorów najnowszych publikacji zwraca uwagę na większą częstość występowania zapaleń płuc po zastosowaniu leczenia skojarzonego. ⁸

Rehabilitacja pulmonologiczna

W opracowaniu z 2007 r. wykazano, że rehabilitacja pulmonologiczna ma korzystny wpływ na nasilenie dolegliwości ze strony układu oddechowego, jakość życia oraz wynik testu 6-minutowego chodu. ¹ Do udziału we wcześniej prowadzonych badaniach dotyczących rehabilitacji pulmonologicznej kwalifikowano głównie pacjentów z ciężką obturacją oskrzeli (FEV₁<50% wartości należnej), ale coraz więcej dowodów przemawia za tym, że korzyści z rehabilitacji odnoszą również chorzy z mniej zaawansowaną postacią POChP. W jednym z ostatnich opracowań porównywano skuteczność rehabilitacji prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych oraz domowych. Wykazano, że obydwa schematy prowadzą do porównywalnej poprawy w zakresie jakości życia, ale po 12 miesiącach istotne różnice obserwowano jedynie w grupie rehabilitowanej w warunkach domowych. ¹¹ Autorzy przeglądu systematycznego wykazali, że trening mięśni wdechowych poprawia ich siłę i wytrzymałość, wpływa poza tym korzystnie na tolerancję wysiłku, zmniejsza nasilenie duszności oraz poprawia jakość życia. ¹²

Zalecenia dotyczące postępowania w stabilnej postaci POChP

Po przedstawieniu najistotniejszych różnic względem poprzedniego opracowania eksperci sformułowali 7 zaleceń dotyczących postępowania w stabilnej postaci POChP.

 

Zalecenie 1

Badanie spirometryczne powinno być wykorzystywane do rozpoznawania obturacji oskrzeli u pacjentów zgłaszających dolegliwości ze strony układu oddechowego. Spirometria nie powinna być stosowana jako badanie przesiewowe u osób bez objawów ze strony układu oddechowego.

 

Zalecenie 2

U pacjentów ze stabilną postacią POChP z objawami ze strony układu oddechowego, z FEV₁ w zakresie 60-80% wartości należnej można zastosować wziewne leki rozszerzające oskrzela.

 

Zalecenie 3

U pacjentów ze stabilną postacią POChP z objawami ze strony układu oddechowego oraz z FEV₁ <60% wartości należnej zalecane jest zastosowanie wziewnych leków rozszerzających oskrzela.

Zalecenie 4

U chorych na POChP z objawami ze strony układu oddechowego oraz z FEV₁ <60% wartości należnej wskazana jest monoterapia z wykorzystaniem długodziałającego leku cholinolitycznego lub długodziałającego β₂-mimetyku. Wybór preparatu powinien być uzależniony od preferencji pacjenta, kosztów leczenia oraz profilu działań niepożądanych leku.

 

Zalecenie 5

U pacjentów ze stabilną postacią POChP z objawami ze strony układu oddechowego oraz z FEV₁ <60% wartości należnej można zastosować leczenie skojarzone (długodziałający lek cholinolityczny, długodziałający β₂-mimetyk lub wziewny glikokortykosteroid).

 

Zalecenie 6

U pacjentów z FEV₁ <50% wartości należnej z objawami ze strony układu oddechowego należy zastosować rehabilitację pulmonologiczną. Wskazania do rehabilitacji pulmonologicznej można rozważyć u pacjentów z FEV₁ ≥50% wartości należnej zgłaszających dolegliwości ze strony układu oddechowego lub upośledzenie tolerancji wysiłku.

 

Zalecenie 7

U pacjentów z POChP z ciężką hipoksemią w spoczynku (PaO₂ ≤55 mmHg lub SaO₂ ≤88%) należy rozważyć możliwość przewlekłej tlenoterapii.

Komentarz

Wspólne stanowisko najistotniejszych towarzystw naukowych skupiających lekarzy zajmujących się leczeniem chorych na POChP zawiera szereg interesujących informacji i wskazówek. Niezmiernie cenne z praktycznego punktu widzenia są obserwacje o możliwości oceny występowania obturacji oskrzeli. Współistnienie dużej ekspozycji na dym tytoniowy (>55 paczkolat), stwierdzenie świstów w badaniu przedmiotowym oraz wcześniejsze występowanie świstów zgłaszane przez pacjenta daje bardzo duże prawdopodobieństwo (wskaźnik wiarygodności na poziomie 156) rozpoznania obturacji oskrzeli, związanej najprawdopodobniej z POChP. U osoby zgłaszającej duszność wysiłkową, negującej palenie tytoniu, u której nie występują świsty nad płucami i nie stwierdza się istotnych odchyleń w badaniu osłuchowym klatki piersiowej, badanie spirometryczne niekoniecznie musi być pierwszym zleconym badaniem dodatkowym.

Warto również zwrócić uwagę na zalecenie o braku przydatności spirometrii w ocenie skuteczności leczenia ze względu na brak prostej zależności pomiędzy poprawą stanu klinicznego pacjenta a parametrami badania spirometrycznego. Można się spodziewać, że racjonalne podejście do tej rekomendacji mogłoby w znaczący sposób zmniejszyć obciążenie pracowni badań czynnościowych niepotrzebnymi badaniami spirometrycznymi.

Polscy lekarze częściej sięgają do wytycznych postępowania opracowanych przez zespół ekspertów GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), w związku z tym warto zwrócić uwagę na istotne zmiany w klasyfikacji nasilenia POChP, jakie pojawiły się w uaktualnieniu z roku 2011. ¹³ Obecnie odchodzi się od klasyfikacji ciężkości POChP opartej wyłącznie na nasileniu obturacji oskrzeli. Zaleca się natomiast podział pacjentów z POChP na 4 grupy (A, B, C, D) uwzględniające stopień ciężkości obturacji, częstość występowania zaostrzeń, nasilenie duszności oceniane za pomocą zmodyfikowanego kwestionariusza Medical Research Council (mMRC – modified British Medical Research Council) oraz wynik testu oceniającego POChP (CAT – COPD Assessment Test), a sposób postępowania farmakologicznego uzależniony jest od zakwalifikowania pacjenta do określonej grupy. W tabeli 1 przedstawiono zasady podziału pacjentów z POChP na cztery grupy, a w tabeli 2 proponowany schemat leczenia farmakologicznego w POChP w zależności od grupy.

Tabela 1. Klasyfikacja i ocena stopnia ryzyka u chorych na POChP. Opracowano na podst. 13. pozycji piśmiennictwa.
Grupa	Charakterystyka	Ciężkość obturacji	Zaostrzenia/rok	Stopień duszności w mMRC	Wynik CAT
A	Niewielkie ryzyko, mniej objawów	GOLD 1 lub GOLD 2 (FEV1/FVC <0,7; FEV1 ≥50% w.n.)	≤1	0-1	<10
B	Niewielkie ryzyko, więcej objawów	GOLD 1 lub GOLD 2 (FEV1/FVC <0,7; FEV1 ≥50% w.n.)	≤1	≥2	≥10
C	Duże ryzyko, mniej objawów	GOLD 3 lub GOLD 4 (FEV1/FVC <0,7; FEV1 <50% w.n.)	≥2	0-1	<10
D	Duże ryzyko, więcej objawów	GOLD 3 lub GOLD 4 (FEV1/FVC <0,7; FEV1 <50% w.n.)	≥2	≥2	≥10

mMRC – stopień nasilenia duszności w zmodyfikowanym kwestionariuszu Medical Research Council; CAT – wynik testu oceniającego POChP (COPD Assessment Test); FEV₁ – natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa; FEV₁/FVC – wskaźnik FEV₁ w stosunku do natężonej pojemności życiowej płuc (FVC)

Tabela 2. Proponowany schemat leczenia farmakologicznego w POChP w zależności od grupy wg GOLD
Grupa	Leki pierwszego wyboru	Leki drugiego wyboru
A	Krótkodziałający β2-mimetyk w razie potrzeby lub krótkodziałający lek cholinolityczny w razie potrzeby	Długodziałający lek cholinolityczny lub długodziałający β2-mimetyk lub krótkodziałający β2-mimetyk + krótkodziałający lek cholinolityczny
B	Długodziałający lek cholinolityczny lub długodziałający β2-mimetyk	Długodziałający lek cholinolityczny + długodziałający β2-mimetyk
C	Wziewny glikokortykosteroid + długodziałający β2-mimetyk lub długodziałający lek cholinolityczny	Długodziałający lek cholinolityczny + długodziałający β2-mimetyk
D	Wziewny glikokortykosteroid + długodziałający β2-mimetyk lub długodziałający lek cholinolityczny	Wziewny glikokortykosteroid + długodziałający lek cholinolityczny lub wziewny glikokortykosteroid + długodziałający β2-mimetyk i długodziałający lek cholinolityczny lub wziewny glikokortykosteroid + długodziałający β2-mimetyk i inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE4) lub długodziałający β2-mimetyk lub długodziałający lek cholinolityczny + inhibitor PDE4

Na korzyść wytycznych GOLD należy zaliczyć fakt, że uwzględniają one w schemacie leczenia przedstawiciela selektywnych inhibitorów fosfodiesterazy-4 – roflumilastu. Lek ten jest dostępny w Polsce, ale duży koszt miesięczny terapii może ograniczyć jego stosowanie (ok. 250 zł). Można mieć nadzieję, że w najbliższym czasie również zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc uaktualni wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP. ¹⁴

 

Piśmiennictwo:

1. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, et al. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine 2007;147(9):639-653.

2. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Sherif K, Wilt TJ, Weinberger S, et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-8. [PMID: 17975186]

3. Buffels J, Degryse J, Decramer M, et al. Spirometry and smoking cessation advice in general practice: a randomised clinical trial. Respiratory Medicine 2006;100(11):2012-2017.

4. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, et al. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336(7644):598-600.

5. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008;178(4):332-338.

6. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359(15):1543-1554.

7. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;364(12):1093-1103.

8. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2008;177(1):19-26.

9. Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(5):CD007891.

10. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007;356(8):775--789.

11. Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Annals of Internal Medicine 2008;149(12):869-878.

12. Geddes EL, O’Brien K, Reid WD, et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respiratory Medicine 2008;102(12):1715-1729.

13. GOLD executive summary. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: updated 2011. wwwgoldcopdcom 2011.

14. Pierzchała W, Górecka D. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol Alergol Pol 2010;78(5):318-347.

Związek między stanem przednadciśnieniowym a przewlekłą chorobą nerek

 

dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź

 

Opracowano na podstawie: Yano Y, Fujimoto S, Sato Y, et al. Association between prehypertension and chronic kidney disease in the Japanese general population. Kidney Int 2012;81(3):293-9.

Streszczenie

Przewlekła choroba nerek (PChN) występuje u ok. 10-15% światowej populacji osób dorosłych i prowadzi nie tylko do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, ale wiąże się również ze zwiększoną zapadalnością na choroby układu krążenia i śmiertelnością z ich powodu, niezależnie od innych czynników ryzyka. ¹ Badania japońskie pokazały, że na przestrzeni trzydziestu lat częstość występowania PChN wśród populacji męskiej znacząco wzrosła w porównaniu z populacją żeńską. ² Fakt ten nie ma jednoznacznego wyjaśnienia. Sugeruje się, że wzrost częstości występowania PChN jest wypadkową kilku współistniejących czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia lipidowe i otyłość. ² W celu potwierdzenia zaobserwowanego trendu grupa japońskich badaczy przeprowadziła analizę na imponującej grupie ponad 232 tys. osób; jej wyniki zostały opublikowane na łamach „Kidney International”. Głównym celem było określenie częstości występowania PChN w zależności od wartości ciśnienia tętniczego. Przesłanką do przeprowadzonej analizy był fakt, że nie tylko nadciśnienie tętnicze, ale nawet stan przednadciśnieniowy sprzyjają rozwojowi PChN. ³ Badacze japońscy przeanalizowali bazę danych ponad 346 tys. osób zarejestrowanych w ramach narodowego programu oceniającego ogólny stan zdrowia. Z analizy wyłączono niemal 85 tys. osób, które wcześniej były leczone lekami hipotensyjnymi. Wykluczono również osoby z chorobami układu krążenia w wywiadzie oraz ze schyłkową niewydolnością nerek. Pozostałe osoby podzielono na cztery grupy – z optymalnym ciśnieniem tętniczym (<120/80 mmHg), w stanie przednadciśnieniowym (z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego – 120-129/80-84 mmHg lub wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym – 130-139/85-89 mmHg) oraz z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mmHg bez leków hipotensyjnych). Wartości ciśnienia u pacjentów z grupy 2. (120-129/80-84 mmHg) oraz grupy 3. (130-139/85-89 mmHg) zdefiniowano w myśl amerykańskiego siódmego raportu Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) ⁴ jako stan przednadciśnieniowy. W analizowanej grupie ponad 45% stanowiły osoby ze stanem przednadciśnieniowym i aż prawie 22% – osoby z nadciśnieniem tętniczym nieleczonym żadnym lekiem hipotensyjnym. Analiza pokazała, że w grupie osób ze stanem przednadciśnieniowym częstość występowania PChN wynosiła odpowiednio 16,7% w grupie mężczyzn i 12,2% w grupie kobiet. Wśród osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym PChN występowała u 18,1% mężczyzn i 12,9% kobiet. Badana grupa została również przeanalizowana pod kątem innych czynników ryzyka, takich jak otyłość, palenie tytoniu oraz codzienne spożywanie alkoholu. W analizie dodatkowo stwierdzono, że u mężczyzn współistnienie wysokiego prawidłowego ciśnienia tętniczego i otyłości jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju PChN.

Komentarz

Nadciśnienie tętnicze jest obok cukrzycy główną przyczyną zarówno wystąpienia przewlekłej choroby nerek, jak i jej rozwoju do schyłkowej niewydolności nerek. Wiele uwagi poświęca się zdiagnozowanemu nadciśnieniu tętniczemu, natomiast prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, nawet jeśli są klasyfikowane jako ciśnienie tętnicze prawidłowe wysokie, dość często, szczególnie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, nie są traktowane jak istotny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Jednym z głównych czynników odpowiedzialnych za rozwój nadciśnienia tętniczego jest nadmierne dobowe spożycie sodu. W wielu pracach wykazano, ^{5, 6} że w sytuacji nadmiernej podaży sodu w diecie dochodzi do wzmożonego wydalania go z moczem. U części osób eliminacja dużego ładunku sodowego wymaga zarówno wzrostu nerkowego przepływu krwi, jak i w konsekwencji wyższego ciśnienia systemowego krwi. Z kolei utrzymujące się podwyższone ciśnienie systemowe krwi poprzez negatywny wpływ na elastyczność naczyń krwionośnych prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego. ⁷ W przeprowadzonej analizie wykazano, że w grupie mężczyzn z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym współistnienie otyłości zwiększa ryzyko wystąpienia PChN. Wynika to zapewne z zależności pomiędzy złymi nawykami żywieniowymi prowadzącymi do otyłości a zwiększonym spożyciem soli (około 80% spożywanej dziennie soli jest zawarte w wysoko przetworzonych produktach). ⁸ Wprowadzenie do diety warzyw i owoców (w tym m.in. zwiększenie podaży potasu) oraz ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych nawet u osób normotensyjnych wpływa na obniżenie ciśnienia tętniczego o 5,5/3 mmHg, a efekt ten jest jeszcze bardziej widoczny u osób z nadciśnieniem tętniczym. ⁹ Analiza pokazała również, że mężczyźni, którzy palili tytoń, mieli znacząco większy eGFR niż ci, którzy nie palili tytoniu. Nie można jednak wyciągać mylnych wniosków, iż palenie poprawia funkcję nerek. Palenie tytoniu zwiększa filtrację w obrębie kłębuszków nerkowych, przyczyniając się do wystąpienia albuminurii. Zależność tę zaobserwowano zarówno w omawianej pracy, jak i w innych badaniach oceniających wpływ palenia tytoniu na funkcję nerek. ¹⁰ Truizmem staje się stwierdzenie, że zmiana stylu życia wpływa na spadek systemowego ciśnienia tętniczego. ¹¹ Oprócz ograniczenia spożycia soli, do niefarmakologicznych działań hipotensyjnych zalicza się redukcję masy ciała, wprowadzenie diety bogatej w świeże warzywa i owoce z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych (dieta DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension), ograniczenie spożycia alkoholu, wyeliminowanie palenia tytoniu oraz wysiłek fizyczny. ¹² Regularny wysiłek fizyczny o charakterze tlenowym wiąże się z niższym ciśnieniem tętniczym, co pokazało m.in. badanie CARDIA (Coronary Artery Risk Development In Young Adults). ¹³ Rodzaj ćwiczeń fizycznych ma w tym przypadku dość duże znaczenie, gdyż nie każdy wysiłek wiąże się z obniżeniem ciśnienia systemowego. Do takiego wniosku doszli również autorzy badania oceniającego stan zdrowia zawodników narodowej drużyny futbolu amerykańskiego. ¹⁴ W badaniu tym futbolistów porównano z mężczyznami uczestniczącymi we wspomnianym wyżej badaniu CARDIA. Zaskoczeniem był fakt, że w grupie zawodników, którzy z założenia powinni być zdrowi, znacząco częściej niż w grupie kontrolnej występowały stan przednadciśnieniowy oraz nadciśnienie tętnicze. Tłumaczono to m.in. anaerobowym, wytrzymałościowym wysiłkiem fizycznym, częstszym niż wysiłek tlenowy podejmowany przez uczestników badania CARDIA, ¹⁵ ale także częstym stosowaniem NLPZ oraz zwiększonym spożyciem soli. Dwa ostatnie czynniki miały niewątpliwy wpływ na funkcję nerek, a zawodnikami byli wyłącznie mężczyźni.

Wyniki analizy nasuwają pytanie, czy pacjenci ze stanem przednadciśnieniowym powinni być już leczeni farmakologicznie? Stan przednadciśnieniowy nie jest jednoznacznym wskazaniem do rozpoczęcia terapii lekami hipotensyjnymi, ale ze względu na częste współistnienie innych czynników ryzyka powinien być intensywnie monitorowany w warunkach ambulatoryjnych niezależnie od płci pacjenta. Być może z tego powodu najnowsze wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dotyczące diagnozowania i leczenia pierwotnego nadciśnienia tętniczego opublikowane w październiku 2011 r. ¹⁶ po raz pierwszy w historii zalecają m.in. zastosowanie 24-godzinnego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring), czyli tzw. holtera ciśnieniowego jako narzędzia diagnostycznego pozwalającego na potwierdzenie diagnozy nadciśnienia tętniczego.

 

Piśmiennictwo:

1. Imai E, Horio M, Watanabe T, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the Japanese general population. Clin Exp Nephrol 2009;13(6):621-30.

2. Nagata M, Ninomiya T, Doi Y, et al. Trends in the prevalence of chronic kidney disease and its risk factors in a general Japanese population: the Hisayama Study. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2557-2564.

3. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, et al. Blood pressure predicts risk of developing end-stage renal disease in men and women. Hypertension 2003;41(6):1341-5.

4. Chobanian AV, Bakris GL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289(19):2560-72.

5. Anh J, Varagic J, Slama M, Susic D, Frohlich ED. Cardiac structural and functional responses to salt loading in SHR. Am J Physiol (Heart Circ Physiol) 2004;284:H767–H772.

6. Matavelli LC, Zhou X, Varagic J, Susic D, Frohlich ED. Salt-loading produces severe renal hemodynamic dysfunction independent of arterial pressure in spontaneously hypertensive rats. Am J Physiol (Heart Circ Physiol) 2007;292:H814–H819.

7. Fuchs FD. Prehypertension: the rationale for early drug therapy. Cardiovasc Ther 2010;28(6):339-43.

8. James WP, Ralph A, Sanchez-Castillo CP. The dominance of salt in manufactured food in the sodium intake of affluent societies. Lancet 1987;1:426-429.

9. Appel L, Moore TJ, Obarzanek E et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-1124.

10. Orth SR. Effects of smoking on systemic and intrarenal hemodynamics: influence on renal function. J Am Soc Nephrol 2004; 15(Suppl 1):S58-S63.

11. Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T et al. Beyond salt: lifestyle modifications and blood pressure. Eur Heart J 2011; 32(24):3081-7.

12. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.

13. Carnethon MR, Evans NS, Church TS, et al. Joint associations of physical activity and aerobic fitness on the development of incident hypertension: coronary artery risk development in young adults. Hypertension 2010;56:49-55.

14. Tucker AM, Vogel RA, Lincoln AE, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors among National Football League players. JAMA 2009;301(20):2111-9.

15. Miyachi M, Kawano H, Sugawara J, et al. Unfavorable effects of resistance training on central arterial compliance: a randomized intervention study. Circulation 2004; 110(18):2858-2863.

16. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. August 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG127 Accessed October 12, 2011.

 

 

PET/CT w diagnostyce gorączki o nieznanej przyczynie

 

dr n. med. Marcin Milchert

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Szczecin

 

Opracowano na podstawie: Derlin T, Klutmann S, Habermann CR. Münchhausen syndrome presenting as fever of unknown origin: diagnosis by F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2011;36:1129-30.

Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (PET/CT) otwiera nowe możliwości w diagnostyce gorączki o nieznanej przyczynie, np. w przebiegu zespołu Münchhausena.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Zespół Münchhausena jest zaburzeniem psychicznym polegającym na zgłaszaniu fikcyjnych objawów albo czynnym ich wywoływaniu w celu wejścia w rolę osoby chorej. Obiektywne narzędzia diagnostyczne są bardzo pożądane z powodu trudności w rozpoznawaniu tego zespołu.

Cel. Poinformowanie o przydatności pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografią komputerową (PET/CT) w diagnostyce osób z gorączką o nieznanej przyczynie.

Metody i wyniki. Autorzy opisują przypadek 39-letniej chorej przyjętej do szpitala z powodu wysokiej gorączki i bólów mięśni. Przy przyjęciu do szpitala w badaniu stwierdzono obecność mnogich, rozsianych ropni w tkankach podskórnych i mięśniach. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono: leukocytozę i wysokie stężenie białka C-reaktywnego (83 mg/dl). W badaniach mikrobiologicznych wykazano obecność bakterii kałowych w materiale pobranym z ropni. Z uwagi na rozsiany charakter zmian diagnostyka ukierunkowana była na poszukiwanie pierwotnego ogniska zakażenia. W wykonanych badaniach nie stwierdzono jednak jego obecności. W dalszej kolejności wykonano badanie metodą PET/CT. Opisano w nim liczne ogniska zwiększonego wychwytu znacznika w mięśniach i tkance podskórnej, które odpowiadały ropniom. W jednoczasowo wykonanych obrazach tomografii komputerowej potwierdzono obecność ropni i dodatkowo stwierdzono obecność złamanych igieł do iniekcji w okolicy zmian. Na podstawie całości obrazu klinicznego, wyników PET/CT i po konsultacji psychiatrycznej ustalono rozpoznanie zespołu Münchhausena.

Wnioski. PET/CT może być przydatne w diagnostyce nietypowych przyczyn gorączki o nieznanej przyczynie.

Komentarz

Badania metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i PET z tomografią komputerową (PET/CT) mają coraz szersze zastosowania. Jednym z nich jest diagnostyka pochodzenia gorączki o nieznanej przyczynie. Wyniki PET mogą pomóc zlokalizować źródło gorączki przez wykazanie choroby nowotworowej, zakażenia o nieustalonej tradycyjnymi metodami lokalizacji, układowe choroby tkanki łącznej, np. olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic z zajęciem aorty. Za pomocą PET można również monitorować przebieg i wcześnie wykrywać nawrót wymienionych chorób. ^{1, 2}

Nazwa zespołu Münchhausena pochodzi od nazwiska barona Karla von Münchhausena, który zasłynął z umiejętności bardzo przekonywającego opowiadania o swoich niezwykłych przygodach (np. o wydostaniu się z bagna poprzez ciągnięcie się za własne włosy lub o podróży na wystrzelonej kuli armatniej). W zależności od wywoływanych objawów wyróżnia się główne typy zespołu: krwotoczny, brzuszny, neurologiczny, skórny i przeniesiony zespół Münchhausena (dotyczy prowokowania objawów przez pacjenta u jego dzieci, w tych samych celach jak w klasycznym zespole). Do najczęstszych metod stosowanych dla wytworzenia objawów należą: wstrzykiwanie substancji toksycznych, niedopuszczanie do zagojenia się ran, manipulacje na układzie moczowym, zażywanie leków. Do przypadków tego zespołu zalicza się również fałszowanie dokumentacji medycznej, aby móc wejść w rolę chorego. W zespole Münchhausena rola chorego jest sposobem na życie. Chodzi o uzyskanie współczucia i zainteresowania innych osób, świadczeń rentowych, dowartościowanie się poprzez konsultowanie z największymi lekarskimi autorytetami jako trudny przypadek. ^{3, 4} Rozpoznanie zespołu bywa niezwykle skomplikowane i może wymagać wieloletniej obserwacji. Diagnoza bywa stawiana przypadkowo. ⁵ Można przypuszczać, że także dla autorów opisywanego doniesienia wnioski z badania wykonanego metodą PET/CT były zaskoczeniem. Chorzy z czasem nabierają biegłości w wiarygodnym wywoływaniu dolegliwości, a jednocześnie sami wydają się mocno wierzyć w ich autentyczność. Lekarze, w obliczu znacznych okaleczeń u pacjenta, mogą nie brać pod uwagę samouszkodzeń. Leczenie przyczynowe jest bardzo trudne. Cierpienie fizyczne, które chorzy sobie zadają, wydaje się być dla nich mniejsze niż ich codzienne problemy i wywoływane nimi zaburzenia adaptacyjne. ⁵

 

Przedruk z „Nowości w medycynie – Reumatologia”. 12.01.2012 (65/312). 

Piśmiennictwo:

1. Lehmann P, Buchtala S, Achajew N, et al. 18F-FDG PET as a diagnostic procedure in large vessel vasculitis-a controlled, blinded re-examination of routine PET scans. ClinRheumatol 2011;30:37-42.

2. Czihal M, Tatò F, Förster S, et al. Fever of unknown origin as initial manifestation of large vessel giant cell arteritis: diagnosis by colour-coded sonography and 18-FDG-PET. ClinExpRheumatol 2010;28:549-52.

3. Pudło M, Pudło R, Leszczyk-Baranowska M, Przybyło-Partyka M. Trudności diagnostyczne u pacjenta z zespołem Münchhausena. Post Psych Neurol 2005;14:111-14.

4. Kenedi CA, Shirey KG, Hoffa M, et al. Laboratory diagnosis of factitious disorder: a systematic review of tools useful in the diagnosis of Munchausen’s syndrome. N J Med J 2011;124:66-81.

5. Szczeklik A. Katharsis. O uzdrowicielskiej mocy natury i sztuki. Wydawnictwo Znak, Kraków 2003, 17-28.

Skuteczność i tolerancja połączenia ASA, paracetamolu i kofeiny u pacjentów z ciężkim bólem głowy

 

prof. dr hab. med. Adam Stępień

Klinika Neurologii WIM, Warszawa

 

Opracowano na podstawie: Diener HC, Peil H, Aicher B. The efficacy and tolerability of a fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol, and caffeine in patients with severe headache: A post-hoc subgroup analysis from a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study. Cephalalgia 2011, PMID 21908446 DOI: 10.1177/0333102411419682.

 

Połączenie kwasu acetylosalicylowego (ASA), paracetamolu i kofeiny jest skuteczne i dobrze tolerowane w leczeniu bólów głowy o szerokim spektrum: od łagodnego do ciężkiego napadu migreny, napięciowych i innych bólów głowy powstających niezależnie od przyczyny.

Streszczenie

Cel. Ocena skuteczności i tolerancji dwóch tabletek preparatu zawierających w swoim składzie 250 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA) oraz 200 mg paracetamolu i 50 mg kofeiny w porównaniu do dwóch tabletek placebo w grupie pacjentów z silnym bólem głowy.

Metody. Do badania włączono chorych cierpiących na silne epizodyczne napięciowe bóle głowy lub napady migreny, którzy w celu przerwania bólu stosowali leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Warunkiem uczestnictwa w badaniu było występowanie w przeszłości silnych bólów głowy, które upośledzały normalną aktywność codzienną o intensywności bólu co najmniej 48 mm ocenianej w 100-mm wizualnej skali analogowej. W badaniu zastosowano analizę post-hoc. Za pierwszorzędowy punkt końcowy obrano czas, w którym chorzy odnotowali 50% ulgę w bólu.

Wyniki. Grupa chorych (n=179) otrzymujących lek aktywny zawierający w stałym połączeniu ASA, paracetamol i kofeinę była statystycznie znamiennie większa w porównaniu do grupy chorych otrzymujących placebo (p=0,0008). Wyższą skuteczność leku aktywnego niż placebo odnotowano także przy ocenie wszystkich drugorzędowych punktów końcowych badania, takich jak czas upływający do zmniejszenia natężenia bólu do 10 mm ważony sumą różnicy w intensywności bólu, stopniem upośledzenia przy wykonywaniu czynności codziennych. Oba sposoby leczenia były dobrze tolerowane. Częstość występowania działań niepożądanych po leku aktywnym i po placebo była niska. Wyniki analizy były zgodne w odniesieniu do wszystkich punktów końcowych badania i zgodne z wcześniejszymi wynikami badań uzyskiwanymi od pacjentów z innymi rodzajami silnych bólów głowy i od ogólnej populacji.

Wnioski. Wyniki badania potwierdzają, że połączenie ASA (250 mg), paracetamolu (200 mg) i kofeiny (50 mg) jest skuteczne i dobrze tolerowane w leczeniu bólów głowy o szerokim spektrum: od łagodnego do ciężkiego napadu migreny, napięciowych i innych bólów głowy powstających niezależnie od przyczyny. Tak jak wszystkie analizy post-hoc uzyskane przez autorów analizy wyniki należy interpretować z ostrożnością.

Komentarz

Ustalenie rozpoznania u chorego z ostrym bólem głowy jest istotne z uwagi na konieczność wykluczenia objawowego charakteru bólu, a także ustalenia, czy nie występują nadużywanie leków przeciwbólowych bądź polekowy ból głowy. Głównym celem leczenia pierwotnych bólów głowy pozostaje szybkie zwalczenie bólu niezależnie od rodzaju bólu i przyczyny go wywołującej. W tym celu stosowane są z powodzeniem niespecyficzne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Od dziesięcioleci stosowane są także leki łączone, zawierające w swoim składzie kwas acetylosalicylowy, paracetamol i kofeinę, które uznawane są zarówno przez chorych, jak i lekarzy za jedne z najskuteczniejszych. W migrenie w przypadku ich nieskuteczności zalecane są leki specyficzne, ergotamina i tryptany. Te ostatnie wprowadzone zostały do leczenia migreny na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku i początkowo wydawały się lekami, które odmienią dotychczasowe standardy terapeutyczne. Pierwsze badania kontrolowane placebo z randomizacją dowodziły wyższości tryptanów nad innymi lekami. W późniejszych analizach pogląd ten zrewidowano i obecnie uznaje się, że w bólu umiarkowanym skuteczność obu grup lekowych jest porównywalna. Dowiedziono tego w licznych badaniach kontrolowanych placebo z randomizacją.

Trzeba jednak pamiętać, że podczas napadu migreny wchłanianie leków z przewodu pokarmowego jest upośledzone. Napady o łagodnym i umiarkowanym nasileniu bólu zwalczamy niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Lek dobierany jest indywidualnie, ważne jest przyjęcie leku jak najszybciej po wystąpieniu napadu i w odpowiednio wysokiej dawce. Postępowanie takie skutkuje szybszym ustąpieniem napadu, większą skutecznością leku, mniejszą liczbą objawów niepożądanych i nawrotów napadu. Preferowane są leki szybko przyswajalne w postaci tabletek musujących. Za najskuteczniejszy uznawany jest kwas acetylosalicylowy w dawce 1000 mg. Dostępne są także leki złożone zawierające w swoim składzie niesteroidowe leki przeciwzapalne w połączeniu z paracetamolem (np. ibuprofen z paracetamolem) lub kofeiną. Skuteczność kwasu acetylosalicylowego w tej dawce jest porównywalna ze 100 mg sumatryptanu. Wysoce skuteczne są także inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak diklofenak i naproksen. Wysoką skutecznością cechuje się również lizynian kwasu acetylosalicylowego, wchłaniający się w jelitach. Jego efektywność jest zbliżona do 100 mg sumatryptanu. Inhibitory COX-2 nie wykazują większej skuteczności terapeutycznej niż klasyczne leki przeciwzapalne, a u osób z chorobami układu krążenia powinny być zalecane z dużą ostrożnością. Preferowane są leki doustne, ale u chorych z nasilonymi nudnościami i wymiotami oraz gdy oczekiwane jest szybkie ustąpienie bólu zalecane są leki w postaci pozajelitowej.

Nieco odmiennie przedstawia się problem leczenia lekami niespecyficznymi napięciowych bólów głowy. Dotychczas prowadzono niewiele nowoczesnych badań nad skutecznością takiej terapii. W jednym z nich skuteczność kwasu acetylosalicylowego w dawce 1000 mg odnotowano u 76%, a po placebo u 56% chorych. W innych badaniach oceniających różne postacie farmakologiczne leku (postać musująca v. tabletki) nie wykazano różnicy w ich skuteczności, przy czym oba leki były skuteczniejsze od placebo. Porównywano także skuteczność paracetamolu względem kwasu acetylosalicylowego w epizodycznym napięciowym bólu głowy, nie znajdując różnic w sile działania obu leków. Po kwasie acetylosalicylowym częściej występowały objawy ze strony przewodu pokarmowego. Z tego powodu paracetamol rekomendowany jest jako lek pierwszego wyboru w tej postaci bólu głowy.

W leczeniu bólów głowy leki sprzedawane bez recepty stosowane są najczęściej, a wiele z nich to leki złożone, po nadużywaniu których istnieje możliwość rozwoju polekowego bólu głowy. Dlatego chorym zalecane jest prowadzenie dzienniczka, w którym odnotowywane są okresy bólu głowy i liczba przyjmowanych przez chorego tabletek. Kofeina zwiększa ryzyko wystąpienia polekowych bólów głowy. Preparaty zawierające kofeinę powinny być zalecane jako leki drugiego wyboru zwłaszcza w leczeniu napięciowego bólu głowy. Należy zachować ostrożność również przy środkach zawierających barbiturany i kodeinę.

Omawiane badanie u chorych na różne rodzaje bólów głowy dowodzi, że leki złożone są wyraźnie skuteczniejsze niż placebo. W napięciowych bólach głowy sprawa nie była tak jednoznaczna, gdyż w tym rodzaju bólu głowy znacznie większy wpływ na wynik końcowy ma element psychologiczny.

 

Przedruk z „Nowości w medycynie – Ból”. 13.10.2011 (38/199).