Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – diagnostyka i leczenie: streszczenie najnowszych wytycznych

ostre bakteryjne, przewlekłe bez polipowatości i przewlekłe z polipowatością nosa oraz alergiczne. W pracy przeanalizowano i porównano zalecenia opublikowane przez Rhinosinusitis Initiative, Joint Task Force on Practice Parameters, Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 oraz British Society for Allergy and Clinical Immunology. Zwrócono uwagę na punkty zgodne tych wytycznych i rozbieżności dotyczące klasyfikacji, rozpoznania i leczenia zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z jego różnorodnymi podtypami. Przede wszystkim eksperci są zgodni co do skuteczności objawowego leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, polegającego na stosowaniu glikokortykosteroidów donosowo oraz konieczności ograniczenia nadużywania leków przeciwbakteryjnych; nie ma natomiast jednakowego stanowiska, kiedy należy rozważyć leczenie przeciwbakteryjne. Zalecenia dotyczące sposobu leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych różnią się znacznie w poszczególnych wytycznych, jednak autorzy wszystkich zgodnie uznają przydatność diagnostycznego badania jam nosa. W pracy uwzględniono również ważne dane dotyczące omawianego tematu pochodzące ze skatalogowanych w MEDLINE artykułów opublikowanych od czasu wydania najnowszych wytycznych oraz omówiono potrzebę przeprowadzenia dalszych badań.

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (RS – rhinosinusitis) stanowi ważny problem zdrowotny, w znacznym stopniu wpływający na jakość życia, pracę zawodową i finanse. Zgodnie z wynikami analizy danych pochodzących z US National Health Interview Survey na chorobę tę cierpi co siódma dorosła osoba. ¹ Liczba dni w roku absencji w pracy z jej powodu jest zbliżona do liczby dni nieobecności z powodu astmy (odpowiednio 5,67 i 5,79) i bardzo prawdopodobne jest, że pacjenci z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wydadzą o 500 dolarów rocznie więcej na opiekę medyczną niż pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, chorobą wrzodową, astmą i katarem siennym (wszyscy p<0,001). ² Inne dane wskazują, że przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (CRS – chronic rhinosinusitis) oddziałuje w większym stopniu na pewne ogólne obszary zdrowia (funkcjonowanie społeczne, ból somatyczny) niż dusznica bolesna, przewlekła niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy przewlekły ból pleców. ³

Mimo że choroba ta występuje często, dla lekarzy stanowi wyzwanie zarówno w aspekcie diagnostyki, jak i leczenia. Termin rhinosinusitis jest bardzo szeroki i obejmuje wiele jednostek chorobowych, takich jak: ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ARS – acute rhinosinusitis), przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych czy polipowatość nosa (NP – nasal polyposis). ⁴ Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma wiele podtypów, różną etiologię, różny obraz kliniczny i różne nasilenie, a jego objawy są nieswoiste. Brakuje prostych i dokładnych badań, które pozwoliłyby na ustalenie rozpoznania w gabinecie lekarskim.

W ostatniej dekadzie wiele zespołów specjalistów przedstawiało oparte na dowodach wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z uwzględnieniem jego podtypów. ^{4, 5, 6, 7} W tabeli 1 zamieszczono listę organizacji uczestniczących w każdym z tych projektów: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007 (EP ³ OS), ⁴ Rhinosinusitis Initiative (RI), ^{5, 9} Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP) ⁶ i Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis (CPG:AS). ⁷

Tabela 1. Najnowsze, oparte na dowodach wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych
Źródło	Nazwa wytycznych	Instytucje
Fokkens i wsp.,4 2007	EP3OS	Grupa robocza powołana przez EAACI
Meltzer i wsp.,5 2004	RI	Połączone stanowisko głównych amerykańskich towarzystw ds. alergii/otorynolaryngologii AAAAI, AAOA, AAO-HNS, ACAAI i ARS
Slavin i wsp.,6 2005	JTFPP	AAAAI, ACAAI i Wspólna Rada ds. Alergii, Astmy i Immunologii
Rosenfeld i wsp.,7 2007	CPG:AS	Zespół ekspertów wybranych przez Fundację AAO-HNS
Scadding i wsp.,8 2008	BSACI	Komitet BSACI ds. standardów opieki medycznej

AAAAI – American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; AAOA – American Academy of Otolaryngic Allergy; AAO-HNS – American Academy
of Otolaryngology – Head and Neck Surgery; ACAAI – American College of Allergy, Asthma and Immunology; ARS – American Rhinologic Society; BSACI – British Society for Allergy and Clinical Immunology; CPG:AS – Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis; EAACI – European Academy of Allergy (wcześniej Allergology) and Clinical Immunology; EP³OS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007; JTFPP – Joint Task Force on Practice Parameters,
RI – Rhinosinusitis Initiative

Inne, podobnie zwięzłe wytyczne opublikowało British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI); ⁸ w dużej mierze pokrywają się one z zaleceniami EP ³ OS. Powstały na podstawie opartych na dowodach publikacji, odzwierciedlają również opinie wielu wiodących specjalistów z dziedziny alergologii, immunologii i otolaryngologii. W przedstawionym artykule przeglądowym, przeznaczonym dla praktykujących lekarzy, porównano 5 dokumentów zawierających wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, oceniono dane, czasami ograniczone i sprzeczne, które stanowiły podstawę do ich stworzenia i zwrócono uwagę na różną jakość badań. Dokonano również przeglądu danych dotyczących tego tematu opublikowanych w artykułach skatalogowanych w MEDLINE od czasu wydania wytycznych. Kluczowe zalecenia dotyczące rozpoznawania i leczenia wyróżniono kursywą. Ponieważ przedstawienie wszystkich zagadnień zawartych w wytycznych wykracza poza ramy tego artykułu, zachęcamy czytelnika do zapoznania się z oryginalnymi pracami.

Mianownictwo dotyczące zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) v. zapalenie zatok przynosowych (sinusitis)

W czterech (EP ³ OS, RI, CPG:AS i BSACI) ^{4, 5, 7, 8} spośród 5 sporządzonych przez zespoły ekspertów dokumentów przyjęto termin zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (rhinosinusitis) zamiast zapalenie zatok przynosowych (sinusitis) (wyjątek stanowią wytyczne JTFPP). ⁶ Określenie rhinosinusitis może być bardziej odpowiednie, zważywszy, że małżowina nosowa środkowa wchodzi bezpośrednio do zatok sitowych, a występujące na niej zmiany są widoczne również w przednich zatokach sitowych. Z klinicznego punktu widzenia zapalenie zatok rzadko przebiega bez zapalenia przyległej błony śluzowej nosa. ⁷ Niezależnie od zespołów ekspertów, które przyjęły termin rhinosinusitis, należy uznać, że określenia rhinosinusitis i sinusitis mogą być stosowane zamiennie, tym bardziej, że termin rhinosinusitis jest używany dopiero od dekady.

Klasyfikacja w zależności od czasu trwania objawów

Najprostszy podział zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych uwzględnia długość trwania objawów. Według wytycznych RI, JTFPP i CPG:AS o ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych mówimy, gdy objawy utrzymują się nie dłużej niż 4 tygodnie. ^{5, 6, 7} Według wytycznych EP ³ OS ⁴ i BSACI ⁸ natomiast ostre zapalenie to takie, które trwa do 12 tygodni i kończy się całkowitym ustąpieniem objawów. W wytycznych CPG:AS i JTFPP wyróżniono także zapalenie podostre, w którym wg CPG:AS objawy utrzymują się od 4 do 12 tygodni, ⁷ a wg JTFPP ⁶ d 4 do 8 tygodni. Nawracające zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych według wytycznych CPG:AS jest definiowane jako występowanie co najmniej 4 epizodów ostrego rhinusinusitis w ciągu roku, bez objawów w okresie pomiędzy nimi, ⁷ według JTFPP natomiast jako co najmniej 3 epizody ostrego rhinusinusitis w roku. ⁶

Według wytycznych EP ³ OS, ⁴ RI, ⁵ CPG:AS ⁷ i BSACI ⁸ przewlekłe zapalenie błony śluzowej jam i zatok przynosowych to takie, w którym objawy utrzymują się co najmniej 12 tygodni, wg JTFPP ⁶ natomiast 8 tygodni.

 

Klasyfikacja w zależności od ciężkości objawów

We wszystkich pięciu wymienionych wytycznych uznaje się, że ocena nasilenia objawów jest ważna w określeniu ciężkości choroby i pomaga w wyborze sposobu leczenia. Dla celów klinicznych EP ³ OS i BSACI klasyfikują ciężkość choroby w oparciu o 10-centymetrową wizualną skalę analogową (VAS – visual analog scale), która została zwalidowana do stosowania u osób z zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Pacjenci odpowiadają na pytanie „Jak dokuczliwe są dla Pana/Pani objawy choroby?”, posługując się skalą od 0 („nie są dokuczliwe”) do 10 („najgorsze jakie można sobie wyobrazić”). Wyniki kategoryzuje się następująco: 0-3 – objawy łagodne, 4-7 – umiarkowane, 8-10 – ciężkie. ⁴ Wartości powyżej 5 wiążą się z niekorzystnym wpływem choroby na jakość życia. ¹⁰

Rozpoznanie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Główne objawy przedmiotowe i podmiotowe

Autorzy poszczególnych wytycznych są zgodni co do charakterystycznych objawów ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jednak szczegółowe algorytmy postępowania różnią się, co pokazano w tabeli 2. ^{4, 5, 6, 7} We wszystkich dokumentach są wymieniane trzy główne objawy podstawowe, wskazujące na ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych: (1) uczucie rozpierania, zatkania lub niedrożności nosa, (2) przedni lub tylny ropny wyciek (EP ³ OS ⁴ i BSACI ⁸ nie precyzują „ropny”) oraz (3) ból twarzy lub uczucie ucisku. Według wytycznych RI ⁵ ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych można rozpoznać, jeśli stwierdzi się występowanie co najmniej dwóch głównych objawów (do których należą 3 wymienione powyżej, jak również osłabienie węchu/utrata węchu i gorączka) lub 1 objaw główny i co najmniej 2 mniejsze (wymienione w tabeli 2).

Tabela 2. Podsumowanie najnowszych, opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących diagnostyki ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (podejrzenia wirusowego [AVRS] lub bakteryjnego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [ABRS])a,b
Wytyczne	Charakterystyczne objawy podmiotowe i przedmiotowe	Kryteria diagnostyczne i definicje	Badania specjalistyczne
EP3OS,4 2007	Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych charakteryzujące się występowaniem co najmniej 2 objawów, jednym z nich powinna być albo blokada/niedrożność/zatkanie nosa, albo wyciek z nosa (przedni/tylny) ± Ból twarzy/ucisk ± Osłabienie węchu lub jego utrata	Przypuszczalnie AVRS Objawy trwają <10 dni Przypuszczalnie ABRS Objawy nasilają się po 5 dniach trwania choroby Czas trwania objawów >10 dni	Niezalecane Badanie radiologiczne TK (poza osobami z chorobą o ciężkim przebiegu, u osób z obniżoną odpornością oraz tych, u których podejrzewa się wystąpienie powikłań) Opcjonalnie Rynoskopia przednia Endoskopia jamy nosa Posiew z jamy nosa w przypadku niepowodzenia leczenia lub wystąpienia powikłań
RI,5 2004	Główne objawy Ropny-odbarwiony przedni lub tylny wyciekc Blokada/zatkanie nosac Przekrwienie twarzy/uczucie rozpierania Ból twarzy/ucisk/uczucie rozpieraniac Upośledzenie węchu/brak węchu Gorączka (tylko stan ostry) Objawy mniejsze Ból głowy Ból ucha/uczucie ucisku/rozpierania Cuchnący oddech Ból zębów Kaszel Gorączka Zmęczenie	Objawy wymagane Przedni lub tylny ropny wyciek + zatkanie nosa LUB ból twarzy/uczucie ucisku/rozpierania Podejrzenie ABRS, jeśli objawy utrzymują się ≥10 dni od chwili wystąpienia objawów ze strony górnych dróg oddechowych, nasilają się w okresie 10 dni po okresie początkowej poprawy lub są szczególnie nasilone w pierwszych 3-4 dniach choroby	Niewymagane Badanie radiologiczne (w większości przypadków) TK (poza przypadkami nawrotu i przed zabiegiem chirurgicznym) Wyjątek Rozpoznanie ABRS wymaga obiektywnego udokumentowania albo w badaniu jam nosa w kierunku ropnej wydzieliny, albo dowodów radiologicznych
JTFPP,6 2005	Objawy podmiotowe Blokada nosa Ropna wydzielina z nosa Ból twarzy i zębów Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła Ból głowy Kaszel Objawy przedmiotowe Bolesność obszarów leżących nad zatokami Cienie pod oczami	Przypuszczalnie AVRS, chyba że objawy utrzymują się >10-14 dni lub są niezwykle ciężkie (np. gorączka z ropną wydzieliną z nosa, ból twarzy lub tkliwość, obrzęk okolicy oczodołów)	Niewymagane Badanie radiologiczne (zdjęcie przeglądowe) Posiewy z nosa Opcjonalnie Endoskopia nosa Badanie cytologiczne Endoskopia nosa/inne badania obrazowe, jeśli wstępne leczenie nie jest skuteczne
CPG:AS,7 2007	Trzy główne objawy Ropna wydzielina z nosa (wyciek przedni, tylny lub oba rodzaje), której towarzyszy blokada nosa, ból twarzy/uczucie ucisku lub oba objawy	Przypuszczalnie AVRS Objawy trwają <10 dni i nie nasilają się Przypuszczalnie ABRS Objawy trwają ≥10 dni od chwili wystąpienia objawów ze strony górnych dróg oddechowych, nasilają się w okresie 10 dni po wcześniejszej poprawie lub są szczególnie ciężkie w pierwszych 3-4 dniach choroby	Niewymagane Obrazowanie radiologi-czne (poza przypadkami wystąpienia powikłań lub gdy podejrzewa się inne rozpoznanie) Posiewy z nosa Preferowane TK (w celu oceny powikłań ARS)

^a ABRS (acute bacterial RS) – ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; ARS (acute RS) – ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; AVRS (acute viral RS) – ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; CPG:AS – Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis; EP³OS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007; JTFPP – Joint Task Force on Practice Parameters;
RI – Rhinosinusitis Initiative, RS (rhinosinusitis) – zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; TK – tomografia komputerowa

^b Te wytyczne dotyczą rozpoznawania ARS w praktyce klinicznej; wymagania dotyczące diagnostycznych badań klinicznych są bardziej surowe.

^c Główne objawy ABRS.

 

W wytycznych JTFPP ⁶ za ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przemawiają cztery powyższe objawy wraz bólem głowy i kaszlem. W wytycznych CPG:AS ⁷ warunkiem rozpoznania ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest obecność ropnej wydzieliny z nosa, której musi towarzyszyć blokada nosa, ból twarzy lub uczucie ucisku albo oba te objawy. W wytycznych EP ³ OS ⁴ do rozpoznania wymagana jest obecność co najmniej dwóch głównych objawów, przy czym jednym z nich musi być wyciek z nosa lub blokada nosa, obrzęk błony śluzowej lub niedrożność; innymi objawami mogą być ból twarzy lub ucisk, upośledzenie lub utrata węchu. Zgodnie z wytycznymi BSACI ⁸ oprócz powyższych objawów do rozpoznania ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wymagany jest dodatkowo charakterystyczny obraz w badaniu endoskopowym lub w tomografii komputerowej (TK). Należy zwrócić uwagę, że gorączka jako wskaźnik diagnostyczny jest wymieniona tylko w wytycznych RI. ⁵

 

Etiologia wirusowa v. bakteryjna

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma zwykle etiologię wirusową (np. przeziębienie). Częstość zachorowań na wirusowe zapalenie nosa i zatok przynosowych (AVRS – acute viral rhinosinusitis) jest bardzo wysoka; szacuje się, że osoba dorosła choruje od 2 do 5 razy w ciągu roku. ⁴ Uważa się, że do powikłań w postaci wtórnego zakażenia bakteryjnego dochodzi bardzo rzadko (0,5-2,0%). ⁴ Jednym z najważniejszych wyzwań w leczeniu ostrego rhinosinusitis jest prawidłowe rozpoznanie etiologii bakteryjnej.

Mimo że ogólne objawy ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zarówno wirusowego, jak i bakteryjnego (ABRS – acute bacterial rhinosinusitis), mogą być bardzo podobne, w różnicowaniu między nimi może pomóc zwrócenie uwagi na czas trwania, przebieg choroby lub nasilenie objawów. W ostrym zapaleniu wirusowym objawy zwykle osiągają szczytowe nasilenie w 2.-3. dniu od rozpoczęcia choroby, a następnie osłabiają się i ustępują w ciągu 10-14 dni (ryc. 1). ^{7, 10, 11}

Rycina 1. Schemat występowania objawów w czasie choroby (dni) w przypadku ostrego wirusowego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Jeśli choroba przebiega inaczej, najprawdopodobniej nie ma podłoża wirusowego. Takie podejście wydaje się być najprostszym i najbardziej niezawodnym sposobem oceny etiologii ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Najtrudniej dokonać oceny, gdy objawy trwają od 5 do 10 dni, ponieważ mogą świadczyć albo o przewlekaniu się choroby wirusowej, albo o rozpoczynającym się zakażeniu bakteryjnym. ⁷ Autorzy czterech wytycznych (wszystkich poza BSACI ⁸ ) są zgodni co do tego, że jeśli objawy utrzymują się 10 dni lub dłużej albo gdy początkowo obserwuje się okres poprawy klinicznej, po którym następuje pogorszenie, najprawdopodobniej mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym (tab. 2). W czterech spośród omawianych wytycznych ^{5, 6, 7, 8, 9} (RI, JTFPP, CPG:AS i BSACI) zwrócono uwagę, że niezwykle ciężkie objawy choroby (np. wysoka gorączka, jednostronny ból twarzy/zębów, zapalenie tkanek oczodołów, ekspansja wewnątrzczaszkowa), w szczególności w pierwszych kilku dniach choroby, również sugerują występowanie ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Wytyczne JTFPP ⁶ i CPG:AS ⁷ mówią, że ani kolor wydzieliny z nosa, ani występowanie gorączki nie pomagają w różnicowaniu pomiędzy etiologią wirusową a bakteryjną.

W wytycznych CPG:AS zwrócono uwagę na trzy główne objawy, które charakteryzują się najwyższą swoistością i czułością w rozpoznawaniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Należą do nich: ropna wydzielina z nosa, której towarzyszy blokada nosa lub ból twarzy, uczucie ucisku lub rozpierania – są one podstawowymi kryteriami diagnostycznymi. ⁷ Sama obecność ropnej wydzieliny nie pozwala odróżnić zakażenia wirusowego i bakteryjnego, ale jeśli jej nie ma, rozpoznanie bakteryjnego rhinosinusitis jest mało prawdopodobne, nawet gdy występują inne główne objawy. Innymi słowy swoistość rozpoznania ostrego zapalenia bakteryjnego wzrasta, gdy blokadzie nosa lub bólowi twarzy towarzyszy ropna wydzielina z nosa. Blokada nosa lub ból twarzy, jako izolowane objawy, mogą towarzyszyć wielu jednostkom chorobowym, lecz gdy występują wraz z ropną wydzieliną z nosa, są bardzo swoiste dla ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, szczególnie gdy utrzymują się ponad 10 dni. ⁷

 

Badania specjalistyczne

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych można rozpoznać na podstawie samych tylko objawów klinicznych, bez używania specjalnych technik obrazowania czy wykonywania innych badań. Jednak w uzgodnionych wytycznych wyróżniono szczególne sytuacje, w których badania specjalistyczne mogą być przydatne. Według wszystkich wytycznych przeglądowe zdjęcie RTG nie jest ani przydatne, ani opłacalne pod względem efektywności kosztów. Nie zaleca się rutynowego wykonywania TK we wstępnym okresie diagnostyki, ale niektóre z wytycznych (EP ³ OS i CPG:AS) zalecają wykonanie tego badania, gdy choroba ma ciężki przebieg, u osób z obniżoną odpornością lub w przypadku podejrzenia występowania powikłań. ^{4, 7} Autorzy wytycznych RI zalecają wykonanie TK przed zabiegiem chirurgicznym oraz w przypadkach nawracającego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Według JTFPP ocena radiologiczna na ogół nie jest konieczna, ale badanie obrazowe (TK, nie zdjęcie przeglądowe) może być przydatne w pewnych sytuacjach, aby potwierdzić rozpoznanie lub ocenić stopień zajęcia błony śluzowej przez proces chorobowy. ⁶ Autorzy wytycznych BSACI zalecają wykonanie TK, ale nie uważają go za badanie pierwszego wyboru. ⁸

 

Badanie endoskopowe

W porównaniu do badania przedniego odcinka nosa za pomocą wziernika badanie endoskopowe pozwala na dokładniejszą ocenę okolicy małżowiny nosowej środkowej i zachyłków klinowo-sitowych w kierunku obecności ropnej wydzieliny towarzyszącej ostremu zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ¹² Jednak badanie to nie jest dostępne dla większości lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wytyczne, poza BSACI, są zgodne co do tego, że badanie endoskopowe nie jest konieczne dla rozpoznania ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ⁸ Według wytycznych RI badanie endoskopowe może być wskazane w przypadkach opornych na leczenie empiryczne u osób z jednostronnym zapaleniem, bez skrzywienia przegrody nosa, oraz wtedy, kiedy występują ciężkie objawy uniemożliwiające prawidłowe funkcjonowanie. ⁹ W wytycznych JTFPP sugeruje się rozważenie wykonania badania endoskopowego w początkowym okresie diagnostyki lub w przypadku niepowodzenia terapii.

 

Posiewy z nosa

Zwykle nie zaleca się wykonywania rutynowo posiewów z nosa we wstępnym okresie diagnostyki w przypadku niepowikłanego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (JTFPP, CPG:AS, BSACI), ^{6, 7, 8} jednak w wytycznych EP ³ OS ⁴ rozważa się to badanie jako opcję w przypadku niepowodzenia terapii lub wystąpienia powikłań. W wytycznych RI ⁵ stwierdzono, że w pewnych postaciach zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych odpowiednio pobrany w badaniu endoskopowym materiał na posiew może być pomocny w identyfikacji czynnika etiologicznego.

 

Punkcja zatok

Mimo że rzadko występują wskazania do rutynowego wykonania punkcji zatok, zabieg ten uważany jest za standardowy sposób postępowania w celu potwierdzenia patogenezy bakteryjnego zapalenia zatok szczękowych (EP ³ OS, JTFPP, CPG:AS, RI). ^{4, 6, 7, 9, 13} Punkcja zatok znajduje zastosowanie najczęściej w badaniach klinicznych. Wytyczne JTFPP wskazują, że w pewnych sytuacjach klinicznych może być uzasadnione wykonanie punkcji zatok w celu uzyskania materiału diagnostycznego do posiewów; np. w przypadku ostrych epizodów opornych na leczenie lub u osób z obniżoną odpornością, aby szybko i precyzyjnie zidentyfikować czynnik etiologiczny. ⁵ Punkcję wykonuje się za pomocą grubej igły wprowadzonej do zatoki szczękowej przez przewód nosowy dolny albo przez dół nadkłowy. ^{9, 14, 15}

Leczenie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Podstawową kwestią w wyborze odpowiedniego leczenia jest określenie, w których przypadkach ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wskazane jest leczenie przeciwbakteryjne. Przegląd danych klinicznych potwierdza, że leki przeciwbakteryjne są często niepotrzebnie stosowane w przypadkach, gdy choroba ma podłoże wirusowe, a nie bakteryjne. Szacuje się, że tylko 0,5-2,0% ostrych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma etiologię bakteryjną. Poza tym w omawianych najnowszych wytycznych autorzy zastanawiają się, czy właściwe jest stosowanie leków przeciwbakteryjnych w terapii ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych o łagodnym przebiegu. Badania kliniczne potwierdzają, że ok. 60% przypadków ostrych zapaleń błony śluzowej nosa i zatok przynosowych uznawanych za bakteryjne ustępuje samoistnie. Pomimo dowodów wskazujących na nadużywanie leków przeciwbakteryjnych według najnowszych danych pochodzących z Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych przepisuje się je w 81-92% ostrych przypadków zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ^{16, 17} Stosowanie leków przeciwbakteryjnych w nieuzasadnionych przypadkach niepotrzebnie zwiększa koszty leczenia, naraża pacjenta na działania niepożądane oraz przyczynia się do wzrostu oporności drobnoustrojów.

Oparte na dowodach zalecenia EP ³ OS, JTFPP i CPG:AS dotyczące leczenia przedstawiono w tabeli 3 wraz informacją o sile zaleceń i jakości danych. ^{4, 6, 7}

Tabela 3. Podsumowanie najnowszych, opartych na dowodach zaleceń dotyczących leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowycha
Wytyczne	Niepowikłane, przypuszczalnie AVRS	ABRS	ARS ogólnie
EP3OS,4 2007b,c	Postać łagodna Objawy utrzymują się <5 dni lub zmniejszają się po tym okresie Złagodzenie objawów po zastosowaniu leków obkurczających śluzówkę (Ib/D),18-21 roztworu NaCl (Ib/D),22,23 lub leków przeciwbólowych Postać umiarkowana Objawy utrzymują się lub nasilają po 5 dniach Dodaj glikokortykosteroidy działające miejscowo Jeśli po 14 dniach nie ma poprawy Zweryfikuj rozpoznanie Wykonaj badanie endoskopowe nosa Rozważ wykonanie posiewu/badania obrazowego Jeśli istnieje wskazanie, zastosuj doustne leczenie przeciwbakteryjne (Ib/A)24-30 Postać ciężka Silny ból, temperatura >38ºC Dodaj lek przeciwbakteryjny (Ia/A)31-34 i miejscowo glikokortykosteroid przez 7-14 dni (Ib/A)24-30 (oczekuj działania w okresie 48 h)		Glikokortykosteroidy donosowo (Ib/A)24-30 Glikokortykosteroidy doustnie, aby zmniejszyć ból w ciężkiej postaci (Ib/A)35,36 Doustne leki przeciwhistaminowe tylko u pacjentów z alergią (Ib/B)37 Leki obkurczające błonę śluzową (Ib/D)18-21
JTFPP,6 2005c	7-10 dni „czujnego wyczekiwania” (niesklasyfikowane) Leki przeciwbakteryjne są niewłaściwe i stanowczo odradzane (D)	Leki przeciwbakteryjne Podstawowe leczenie (A) (Ia,38 Ia39 IV,40 Ia,41 IV,42 III,43 III,44 Ia,45 III,46 Ib,47 Ib,48 Ib49) 10-14 dni (D) Wybór leku na podstawie najbardziej prawdopodobnego bakteryjnego czynnika etiologicznego Rozważ u osób, u których występują ciężkie objawy przedmiotowe/podmiotowe w jakimkolwiek okresie (nasilenie po 3-5 dniach, temperatura >39ºC, ból szczęki i zębów, jednostronna bolesność okolicy zatok, obrzęk wokół oczu)38-49	Glikokortykosteroidy donosowo Umiarkowanie skuteczne jako terapia wspomagająca leczenie przeciwbakteryjne u pacjentów z nawrotami choroby (C) (III,50 Ib,51 IIa,52 IV,53 IIa54) Leki przeciwhistaminowe Nie ma danych uzasadniających zalecanie ich (D) Miejscowe i doustne leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej Nie należy stosować, gdyż nie ma badań prospektywnych oceniających ich stosowanie (D)
CPG:AS,7 2007d	Leczenie jest przede wszystkim objawowe Leki przeciwbólowe Leki przeciwgorączkowe Doustnie/miejscowo leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej Donosowo glikokortykosteroidy (opcjonalnie, B/D)55,56	Oceń nasilenie bólu i jeśli zachodzi konieczność, przepisz leki przeciwbólowe (silne zalecenie, dowód klasy B)57,58 „Czujne wyczekiwanie” (obserwacja bez leków przeciwbakteryjnych do 7 dni po ustaleniu rozpoznania) stanowi opcję dla niektórych pacjentów w przypadku choroby przebiegającej bez powikłań lub gdy choroba ma łagodny przebieg (niewielki ból, temperatura <38,3ºC) i którzy wrócą na wizytę kontrolną (B/C)59-61 Włącz leczenie przeciwbakteryjne, jeśli stan pacjenta w ciągu 7 dni nie poprawi się lub pogorszy w tym okresie (zalecenia B)31,45,62 U ciężko chorych osób (ból umiarkowany-ciężki, temperatura ≥38,3ºC) włącz od razu leczenie przeciwbakteryjne; zaleca się rozpoczęcie leczenia od amoksycyliny (zalecenia B)30,32,33,63-66 Leki przeciwhistaminowe Nie stosuj u pacjentów, u których choroba nie ma podłoża atopowego (D)6,37,60,76 Zaleca się leczenie objawowe, zmniejszające dolegliwości	Miejscowo stosowane glikokortykosteroidy Opcjonalnie (B/C)25-28,30 Płukanie nosa roztworem NaCl Opcjonalnie (B)18,67-70 Leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej Opcjonalnie (B/C)71-75

^a ABRS (acute bacterial RS) – ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; ARS (acute RS) – ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; AVRS (acute viral RS) – ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; CPG:AS – Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis; EP³OS –European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007; JTFPP – Joint Task Force on Practice Parameters

^b Wytyczne nie uwzględniają rozróżnienia pomiędzy przypuszczalnie niepowikłanym ostrym wirusowym a ostrym bakteryjnym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

^c Siła zaleceń dla EP³OS i JTFPP: A – bezpośrednio opierają się na danych klasy I; B – bezpośrednio opierają się na danych klasy II lub są ekstrapolowanymi zaleceniami z danych klasy I; C – bezpośrednio opierają się na danych klasy III lub są ekstrapolowanymi zaleceniami z danych klasy I lub II; D – bezpośrednio opierają się na danych klasy IV lub są ekstrapolowanymi zaleceniami z danych klasy I, II lub III. Poziom wiarygodności dowodów i klasa zaleceń w wytycznych EP³OS są ustanowione dla terapii ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych lub jego podtypów, nie mówią o sposobie ani o długości terapii. Prezentowany w tabeli sposób terapii i długość jej trwania zaczerpnięto z algorytmów leczenia znajdujących się w wytycznych EP³OS. Klasa dowodów dla EP³OS i JTFPP: Ia – pochodzą z metaanalizy randomizowanych badań klinicznych; Ib – z co najmniej jednego badania klinicznego z randomizacją; IIa – z co najmniej jednego kontrolowanego badania klinicznego z randomizacją; IIb – z co najmniej jednego innego typu paraeksperymentalnego badania; III – z nieeksperymentalnych opisowych badań (np. badań porównawczych, badań korelacyjnych, kliniczno-kontrolnych); IV – z raportów komitetów ekspertów lub opinii i doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów lub obu.

^d Siła zaleceń w przypadku CPG:AS: Silne zalecenia oznaczają, że korzyści wynikające z zalecanego podejścia wyraźnie przewyższają działania szkodliwe (w przypadku silnych negatywnych zaleceń, że działania szkodliwe są silniejsze niż korzyści), i że jakość wspierających dowodów jest doskonała (siła zaleceń A lub B). W niektórych wyraźnie określonych okolicznościach silne zalecenia mogły zostać ustalone w oparciu o słabsze dowody, kiedy nie można było uzyskać wysokiej jakości dowodów, a przewidywane korzyści silnie przeważają szkodliwe działania. Zalecenia o sile A oznaczają, że korzystne działania przewyższają działania szkodliwe (niepożądane) (lub działania szkodliwe przewyższają korzyści w przypadku zaleceń negatywnych), lecz jakość dowodów nie jest tak mocna (siła zaleceń B lub C). W niektórych wyraźnie określonych okolicznościach zalecenia można stworzyć w oparciu o słabsze dowody, kiedy nie zdołano uzyskać wysokiej jakości dowodów, a przewidywane korzyści silnie przeważają szkodliwe działania. Określenie „opcjonalnie” oznacza, że albo jakość istniejących dowodów jest wątpliwa (siła zaleceń D), albo, że dobrze przeprowadzane badania kliniczne (siła zaleceń A, B lub C) wykazują niewielkie wyraźnie zaznaczone korzyści pomiędzy jednym a drugim sposobem postępowania. Brak zaleceń oznacza, że nie ma stosownych dowodów (siła zaleceń D) i że niejasna jest przewaga korzystnego działania nad szkodliwym.

Poziom wiarygodności dowodów w wytycznych CPG:AS: A – dobrze zaprojektowane badania kliniczne z randomizacją lub badania diagnostyczne przeprowadzone na populacji podobnej do tej, która stanowi cel wytycznych; B – badania kliniczne z randomizacją lub badania diagnostyczne z niewielkimi wadami, ze zdecydowanie zgodnymi dowodami pochodzącymi z badań obserwacyjnych; C – badania obserwacyjne (badanie kliniczno-kontrolne i badanie kohortowe);
D – opinia ekspertów, opisy przypadków klinicznych, wywód logiczny oparty na badaniach podstawowych i badaniach na zwierzętach; X – sytuacje wyjątkowe, w których nie można wykonać badań potwierdzających i występuje wyraźna przewaga działań korzystnych nad szkodliwymi.

Według wytycznych BSACI stosowanie miejscowo glikokortykosteroidów lub leków przeciwhistaminowych wraz z lekami przeciwbakteryjnymi wiąże się z szybszym ustępowaniem objawów (zalecenie klasy A); gdzie indziej odnotowano, że leki przeciwbakteryjne powinny być stosowane tylko w przypadku występowania ciężkich objawów, jak ból szczęki, obrzęki i gorączka. ⁸ Mimo że system stopniowania siły zaleceń stosowany w BSACI nie jest określony, to wydaje się, że jest podobny do przyjętego w EP ³ OS (tab. 3). Podejmując decyzję o zastosowaniu leków przeciwbakteryjnych, należy uwzględnić przede wszystkim nasilenie objawów i czas trwania choroby. W czterech wytycznych (poza BSACI) zaleca się podawanie leków przeciwbakteryjnych u każdego pacjenta, u którego choroba ma ciężki przebieg, EP ³ OS, JTFPP i CPG:AS zalecają zastosowanie tych leków u osób, u których w określonym czasie nie wystąpiła poprawa kliniczna, lub u których objawy nasiliły się (patrz tab. 3, w której przedstawiono określone kryteria). Autorzy wytycznych EP ³ OS nie zalecają innego leczenia niż leczenie objawowe, przynajmniej przez pierwszych 5 dni trwania choroby, ponieważ jest to okres, w którym najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem nadal jest ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Jeśli objawy utrzymują się lub nasilają po pięciu dniach trwania, w przypadku choroby o łagodnym przebiegu najpierw powinno się przepisać glikokortykosteroidy donosowe, a jeśli po 14 dniach nie nastąpi poprawa, dodać leki przeciwbakteryjne; w ciężkich przypadkach należy od razu zastosować terapię wielolekową, składającą się z glikokortykosteroidów donosowych oraz leków przeciwbakteryjnych. ⁴ CPG:AG ostrzega, że kolor wydzieliny z nosa nie powinien być wskazaniem do zastosowania leczenia przeciwbakteryjnego, ponieważ barwa zależy od obecności neutrofilów, a nie bakterii. ⁷ Niewątpliwie intencją tych głównych zaleceń jest ograniczenie stosowania leków przeciwbakteryjnych w ostrym wirusowym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz ostrym bakteryjnym zapaleniu o łagodnym przebiegu.

W przypadkach niespełniających kryteriów kwalifikujących do leczenia przeciwbakteryjnego zwykle zaleca się tzw. strategię „czujnego wyczekiwania” i leczenie objawowe. W czterech wytycznych (EP ³ OS, JTFPP, CPG:AS i BSACI) uznano przydatność glikokortykosteroidów donosowych w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; zalecenia te są silnie poparte wynikami randomizowanych badań klinicznych. ^{4, 6, 7, 8} Należy jednak zauważyć, że glikokortykosteroidy donosowe nie zostały przez FDA dopuszczone do stosowania w przypadkach ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

Autorzy wytycznych EP ³ OS sugerują, że doustne glikokortykosteroidy mogą łagodzić bóle w chorobie o ciężkim przebiegu. ⁴ Uznaje się stosowanie miejscowo lub doustnie środków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej, lecz w wytycznych EP ³ OS, JTFPP i CPG:AS autorzy konkludują, że nie ma wystarczających danych, aby w pełni ocenić ich skuteczność w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Skąpe są również dane dotyczące stosowania leków przeciwhistaminowych w ostrym rhinosinusitis; w wytycznych JTFPP nie zaleca się ich podawania, ⁶ podczas gdy autorzy wytycznych CPG:AS, EP ³ OS i BSACI doceniają ich potencjalną wartość w leczeniu osób z alergią. ^{4, 7, 8} W wytycznych CPG:AS zaleca się również przepłukiwanie nosa roztworem NaCl. ⁷

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Mimo że w ostrym i przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wiele objawów jest podobnych, to jednak przewlekłe zapalenie jest jednostką bardziej niejednorodną. O złożoności przewlekłego rhinosinusitis świadczy m.in. brak porozumienia autorytetów odnośnie jego klasyfikacji. Spośród pięciu wytycznych te przygotowane przez grupę RI zawierają najbardziej szczegółowy podział (ryc. 2). ⁵

Rycina 2. Proponowany podział przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

W tym schemacie najważniejszymi różnicującymi cechami jest obecność lub brak: (1) polipowatości nosa, (2) nacieku z eozynofilów lub innych cech zapalenia i (3) strzępków grzyba w wydzielinie z zatok. Określenie charakteru zapalenia błony śluzowej nosa wymaga oceny tkanek zatok lub wydzieliny w zatokach. Jeśli wykonanie takich badań nie jest możliwe, należy przynajmniej zróżnicować pomiędzy przewlekłym rhinosinusitis z polipowatością nosa i przewlekłym rhinosinusitis bez polipowatości. Proponowana klasyfikacja RI uwzględnia również inne czynniki, takie jak recyrkulacja śluzu, niedobór odporności humoralnej, nieprawidłowe funkcjonowanie aparatu śluzowo-rzęskowego i alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa. ⁵ Znaczenie zakażenia grzybiczego w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych nadal znajduje się w centrum badań i dyskusji. Alergia na grzyby i występowanie strzępków grzyba w śluzie zawierającym obfity naciek z eozynofilów (znanym jako śluz alergiczny) są kluczowymi cechami identyfikującymi niewielką podgrupę przypadków alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Jednak u dużo większej liczby chorych na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych stwierdza się nadreaktywność na antygeny grzybów z rodzaju Alternaria, czego dowodzi zwiększona ekspresja cytokin niezależnie od stężeń IgE, świadcząca o tym, że w tym procesie również biorą udział mechanizmy niealergiczne. ⁷⁷

W przeciwieństwie do ostrego rhinosinusitis przewlekłej choroby nie można rozpoznać na podstawie samych tylko objawów. Autorzy różnych wytycznych zgadzają się co do tego, że przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych rozpoznaje się na podstawie objawów i innych obiektywnych kryteriów. Obiektywne dowody wskazujące na przewlekłe zapalenie zatok pomagają odróżnić rhinosinusitis od innych możliwych przyczyn występujących objawów, jak np. nowotwór czy inne źródła bólu głowy lub bólu zębów.

 

Zasadnicze objawy przedmiotowe i podmiotowe

W przypadku utrzymywania się objawów ponad 8-12 tygodni należy przede wszystkim ocenić pacjenta pod kątem przewlekłego rhinosinusitis. ⁷ Ważne jest, aby rozróżnić przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych od nawrotu ostrego zapalenia, które charakteryzuje się występowaniem od 2 do 4 izolowanych epizodów w roku i całkowitym ustępowaniem objawów między epizodami. Te epizody powinno się leczyć tak samo jak inne przypadki ostrego rhinosinusitis, ale należy dodatkowo przeprowadzić badania diagnostyczne w celu wyjaśnienia przyczyn nawrotów (np. alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, mukowiscydoza, niedobory odporności, dyskineza rzęsek, anomalie anatomiczne). ⁷

Ogólnie rzecz biorąc, objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych są podobne do występujących w zapaleniu ostrym (przedni lub tylny śluzowo-ropny wyciek, blokada nosa, ból twarzy, uczucie ucisku lub rozpierania), lecz mogą być łagodniejsze i mieć zróżnicowane nasilenie (tab. 4). ^{4, 5, 6, 7} Rzadko przewlekłemu rhinosinusitis może towarzyszyć tylko jeden objaw. ⁵ W czterech wytycznych (EP ³ OS, RI, CPG:AS i BSACI) ^{4, 5, 7, 8} odnotowano, że upośledzenie węchu jest ważnym objawem przewlekłej choroby, ale tylko w dwóch uważa się ten objaw za diagnostyczny dla ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ^{4, 8} W wytycznych EP ³ OS wyróżniono dodatkowo mniejsze objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, jak ból ucha lub uczucie ucisku, cuchnący oddech, ból zębów, kaszel, gorączka i zmęczenie. ⁴ Wytyczne EP ³ OS zalecają ocenę nasilenia objawów (łagodne, umiarkowane lub ciężkie), tak jak to omówiono wcześniej w przypadku ostrego rhinosinusitis, w celu ułatwienia podjęcia decyzji terapeutycznych. ⁴

Wytyczne RI, CPG:AS i EP ³ OS są względnie zgodne co do objawów uwzględnionych w kryteriach diagnostycznych. Według wytycznych RI ⁵ wymagane jest utrzymywanie się przez minimum 12 tygodni co najmniej 2 spośród 4 objawów: (1) blokady nosa, (2) przedniego lub tylnego śluzowo-ropnego wycieku, (3) bólu twarzy, ucisku lub uczucia rozpierania i (4) upośledzenia węchu. Ból twarzy, uczucie ucisku lub rozpierania występują częściej w przypadku przewlekłego rhinosinusitis bez polipowatości nosa, podczas gdy upośledzenie węchu częściej obserwuje się w chorobie przebiegającej z polipowatością nosa. Według wytycznych CPG:AS do rozpoznania przewlekłego rhinosinusitis wymagane jest, aby przez co najmniej 12 tygodni występowały 2 spośród 4 wymienionych objawów. ⁷ Kryteria EP ³ OS i BSACI są zasadniczo takie same jak CPG:AS, poza tym, że jednym z charakterystycznych objawów musi być albo wydzielina z nosa, albo blokada i zatkanie nosa. ^{4, 8}

 

Badania diagnostyczne

W czterech wytycznych najważniejszą różnicą dotyczącą zaleceń postępowania w ostrym i przewlekłym rhinosinusitis jest rola badań diagnostycznych (tab. 4). ^{4, 5, 6, 7}

Tabela 4. Podsumowanie najnowszych opartych na dowodach wytycznych dotyczących rozpoznawania przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowycha,b
Wytyczne	Kryteria diagnostyczne	Zalecenia dotyczące badań specjalistycznych
EP3OS,4 2007	≥2 objawy utrzymujące się ponad 12 tygodni, jednym z nich powinna być blokada/zatkanie/przekrwienie nosa lub wydzielina z nosa (wyciek przedni/tylny) ± Ból twarzy/ucisk ± Upośledzenie lub utrata węchu Kryteria obiektywne Endoskopia lub rynoskopia w celu określenia obecności/braku polipowatości nosa	Zalecane Endoskopia Rynoskopia przednia, gdy nie można wykonać endoskopii Testy alergiczne, jeśli wywiad sugeruje obecność alergii Niezalecane TK w ramach podstawowej opieki zdrowotnej Opcjonalnie TK zarezerwowana dla otorynolaryngologa
RI,5 2004	Przewlekłe rhinosinusitis przebiegające z polipowatością nosa lub bez niej ≥2 objawy utrzymujące się ponad 12 tygodni Śluzowo-ropny wyciek przedni lub tylny Zatkanie nosa Ból twarzy/uczucie ucisku/rozpierania (tylko w przypadku braku polipowatości nosa) Upośledzenie węchu (tylko w przypadku występowania polipowatości nosa) Kryteria obiektywne Badanie jam nosa, aby potwierdzić lub wykluczyć polipowatość nosa lub potwierdzić zapalenie TK zatok nie jest niezbędna, ale należy ją poważnie rozważyć Alergiczne grzybicze zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ≥1 spośród wymienionych objawów Kryteria obiektywne Endoskopia w celu potwierdzenia obecności śluzu alergicznego,c w którym obecne są strzępki grzyba, i stanu zapalnego (np. obrzęku małżowiny środkowej lub okolicy sitowia, polipowatości nosa) Dowody na obecność swoistej dla grzybów IgE (testy skórne lub badania krwi in vitro) Brak histologicznych dowodów na obecność inwazyjnego zakażenia grzybiczego	Rozpoznanie przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa lub bez Bardzo zalecane Badanie jam nosa, TK (nie jest konieczna) Rozpoznanie alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych Zalecane Testy skórne lub badania krwi in vitro na obecność swoistej dla grzybów IgE Badanie endoskopowe Barwienie grzybni w śluzie alergicznym Opcjonalnie Hodowla grzyba Całkowite IgE w surowicy Zobrazowanie za pomocą >1 techniki (wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania)
JTFPP,6 2005	Takie same objawy jak w przypadku ostrego rhinosinusitis Różne nasilenie objawów Czas trwania objawów ≥8 tygodni Mogą być niejasne lub podstępne Kryteria obiektywne Nieprawidłowy obraz TK lub MRI	Zalecane Badanie w kierunku alergii Badanie TK i MRI może być przydatne dla potwierdzenia rozpoznania u pacjentów z niejasnymi objawami lub gdy objawy utrzymują się pomimo optymalnego leczenia TK jest w szczególności pomocna w rozpoznaniu alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych Opcjonalnie Badanie endoskopowe nosa Biopsja zatok
CPG:AS,7 2007	Utrzymywanie się ≥12 tygodni ≥2 spośród poniższych objawów Śluzowo-ropny wyciek Zatkanie nosa Ból twarzy/uczucie ucisku/rozpierania Upośledzenie węchu ORAZ Zapalenie udokumentowane przez ≥1 z poniższych obiektywnych kryteriów Ropny śluz lub obrzęk małżowiny środkowej lub okolicy sitowia Polipy w jamie nosa lub w małżowinie środkowej) Badania radiologiczne uwidaczniają zapalenie zatok przynosowych	Zalecane wymagania do ustalenia rozpoznania Dokumentacja zapalenia w badaniu endoskopowym jam nosa lub w TK Opcjonalnie Testy immunologiczne/alergiczne, aby wykluczyć inne przyczyny objawów

^a CPG:AS – Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis; TK – tomografia komputerowa; EP³OS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007; JTFPP – Joint Task Force on Practice Parameters; MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny; RI – Rhinosinusitis Initiative

^b Te wytyczne odnoszą się do diagnostyki przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych w praktyce klinicznej; wytyczne dotyczące badań klinicznych są bardziej surowe.

^c Śluz alergiczny jest gęsty, lepki i znajdują się w nim duże skupiska eozynofilów, które zwykle wykazują cechy degranulacji.

W celu ustalenia rozpoznania przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych eksperci w czterech dokumentach (EP ³ OS, RI, CPG:AS i BSACI) zalecają wykonanie niektórych badań jam nosa. Do objawów wskazujących na rozpoznanie należy także wydzielina śluzowo-ropna lub obrzęk małżowiny środkowej bądź okolicy sitowia; w badaniu można stwierdzić obecność lub brak polipów nosa. ^{4, 5, 7, 8} Wytyczne JTFPP sugerują rozważenie wykonania badania endoskopowego nosa u osób z przewlekłym lub ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ⁶ Wytyczne EP ³ OS, RI, CPG:AS i BSACI przedkładają badanie endoskopowe nosa nad rynoskopię przednią, mimo że jest ona uważana za podstawowe badanie wstępne. ^{4, 5, 7} Badanie endoskopowe nosa umożliwia lepsze oświetlenie i uwidocznienie tylnej jamy nosa, części nosowej gardła, dróg drenażu z zatok w małżowinie górnej i środkowej; pozwala również na stwierdzenie skrzywienia przegrody nosa, występowania polipowatości nosa i obecności wydzieliny w tylnej okolicy. W badaniu z 2010 r. Bhattacharyya i Lee ⁷⁸ stwierdzili, że w przypadku przewlekłego rhinosinusitis wykonanie dodatkowo badania endoskopowego nosa, oprócz standardowo wykonywanej TK, znacznie zwiększa dokładność rozpoznania. Dzięki badaniu endoskopowemu nosa można również pobrać materiał do badań bakteriologicznych, które pomagają w wyborze odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego w uzasadnionych przypadkach. ⁵

Autorzy wszystkich pięciu wytycznych przyznają, że TK ma szczególną wartość w ocenie przypadków, w których podejrzewa się przewlekłe rhinosinusitis, jednak nie może być rutynowym badaniem pierwszoplanowym (tab. 4). Według wytycznych RI do ustalenia rozpoznania tej choroby TK nie jest niezbędnym badaniem, ale należy ją poważnie rozważyć. ⁵ Według CPG:AS konieczne jest obiektywne potwierdzenie zapalenia, które można uzyskać, wykonując albo badanie endoskopowe nosa, albo TK. ⁷ Autorzy wytycznych EP ³ OS uważają, że w przypadku zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych badania TK nie powinien zlecać lekarz pierwszego kontaktu, ale otorynolaryngolog. ⁴

Autorzy wytycznych JTFPP twierdzą, że badania obrazowe (TK lub rezonans magnetyczny) mogą być przydatne dla potwierdzenia rozpoznania, gdy objawy są niejednoznaczne lub gdy utrzymują się pomimo zastosowania optymalnego leczenia. ⁶ Badanie TK zatok może być przydatne w celu stwierdzenia nieprawidłowości anatomicznych w ich obrębie, destrukcji kości, czy w przypadku szerzenia się choroby poza obszar zatok. ⁷ Niektóre „łagodne” choroby mogą również zajmować obszar poza zatokami, np. powodować destrukcję kości lub torbiele zastoinowe, które obserwuje się w niektórych przypadkach alergicznego grzybiczego rhinosinusitis. W takich sytuacjach mogą być konieczne dalsze badania z zastosowaniem rezonansu magnetycznego (EP ³ OS i CPG:AS). ^{4, 7} Badanie rezonansu magnetycznego, które umożliwia lepsze zobrazowanie błony śluzowej niż tkanki kostnej, może być szczególnie przydatne w rozróżnianiu pomiędzy zapaleniem bakteryjnym lub wirusowym a naciekami grzybiczymi (RI). ⁵

Przeglądowe zdjęcie RTG nie jest przydatne w diagnostyce przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Jeśli potrzebne jest obrazowanie radiologiczne, autorzy wytycznych zgodnie zalecają TK.

 

Alergia i badania immunologiczne

W wytycznych JTFPP zaleca się, aby pacjentów z nawracającym lub przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ocenić pod kątem alergii. ⁶ Badanie w kierunku alergii jest wymieniane w wytycznych CPG:AS jako opcjonalne postępowanie w przypadkach przewlekłego lub nawracającego ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, przy czym preferowaną metodą są alergiczne testy skórne. ⁷ Autorzy wytycznych EP ³ OS rekomendują przeprowadzenie wywiadu w kierunku alergii i wykonanie dalszych badań w przypadku dodatniego wywiadu. ⁴ W zaleceniach RI autorzy wnikliwie analizują związek pomiędzy chorobami alergicznymi a zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, ale nie podają formalnych zaleceń odnośnie tego, kiedy należy wykonać te badania. ⁵

U 60% pacjentów z przewlekłym rhinosinusitis współistnieje alergia, przede wszystkim na alergeny całoroczne, jak np. roztocze kurzu domowego, karaluchy, sierść zwierząt i grzyby. ⁷⁹ Można oczekiwać, że leczenie współwystępującego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa ograniczy częstość występowania rhinosinusitis przez zmniejszenie obrzęku błony śluzowej i stanu zapalnego w okolicy ujść zatok do jamy nosowej. Niestety niewiele jest danych opartych na dowodach wspierających to założenie, dlatego autorzy wytycznych CPG:AS twierdzą, że testy alergiczne nie powinny być „stanowczo zalecane”, ale można je rozważać jako badanie opcjonalne. ⁷ Wytyczne BSACI zalecają wykonanie skórnych testów alergicznych (prick test) we wszystkich przypadkach rhinosinusitis, jednak podkreślają, że wyniki badań należy interpretować z uwzględnieniem historii choroby. ⁸ Według naszego doświadczenia nie jest rzadkością, że pacjenci z przewlekłym rhinosinusitis są kierowani na testy alergiczne dopiero po nieskutecznym leczeniu chirurgicznym. Ponieważ u większości z tych pacjentów występuje alergia całoroczna, lepszą odpowiedź na leczenie przewlekłego rhinosinusitis można by uzyskać, gdyby alergię rozpoznano u nich przed operacją zatok. Sugeruje się ocenę pod kątem alergii każdego pacjenta z przewlekłym rhinosinusitis, u którego nie można łatwo kontrolować objawów, stosując płukanie roztworem NaCl i leki donosowe. Takie postępowanie jest w szczególności zalecane u pacjentów, u których rozważa się operację zatok.

Autorzy EP ³ OS, JTFPP i CPG:AS rekomendują wykonanie testów immunologicznych u pacjentów z przewlekłym lub nawracającym ostrym rhinosinusitis, u których agresywne leczenie nie przyniosło oczekiwanych wyników lub u których występuje nawracający bądź utrzymujący się ropny stan zapalny. ^{4, 6, 7} Analizując 79 radiologicznie potwierdzonych przypadków nawracającego lub opornego na leczenie rhinosinusitis, u 10% pacjentów wykryto obecność różnie nasilonych niedoborów odporności, a u 6% selektywny niedobór IgA. W analizowanych przypadkach stwierdzono występowanie niskiego miana immunoglobulin: IgG u 18%, IgA u 17% i IgM u 5%. ⁸⁰ Objawy ze strony zatok występowały również bardzo często w grupie pacjentów zakażonych HIV. ^{81, 82} W badaniach laboratoryjnych wykorzystuje się metody ilościowej oceny przeciwciał (IgG, IgA, IgM) oraz ocenia swoistą odpowiedź na szczepienia przeciwko tężcowi i pneumokokom (badanie przed i po szczepieniu), a także czynność i liczbę limfocytów T. ^{6, 7}

 

Specjalne badania w kierunku alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Tylko w wytycznych RI i BSACI przedstawiono swoiste kryteria diagnostyczne w kierunku alergicznego grzybiczego rhinosinusitis. Według wytycznych RI należą do nich: co najmniej jeden objaw przewlekłego rhinosinusitis, obecność śluzu alergicznego i stanu zapalnego potwierdzona w badaniu endoskopowym, dodatnie wyniki testów skórnych lub badania krwi w kierunku obecności IgE swoistych dla zakażeń grzybiczych i brak dowodów na inwazyjne zakażenie grzybicze w obrazie histologicznym. ⁵ Według zaleceń BSACI natomiast kryteriami są: stwierdzenie przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa; obecność IgE swoistych dla grzybów; wykrycie w TK guzkowatych zgrubień błony śluzowej, złogów wewnątrz zatoki i destrukcji kości, zwiększona liczba eozynofilów w śluzie bez inwazji grzyba i obecność strzępków grzybni w wydzielinie z nosa. ⁸

Leczenie przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Brak ogólnego konsensusu lub zwięzłego algorytmu dotyczącego postępowania w przewlekłym rhinosinusitis w dużej mierze spowodowany jest małą liczbą randomizownych badań klinicznych dotyczących tego tematu. Projektowanie i interpretację badań klinicznych dotyczących przewlekłego rhinosinusitis utrudnia właściwa dla tej jednostki chorobowej różnorodność, brak ujednoliconej definicji różnych podtypów i niepełna wiedza o jej patogenezie oraz brak przydatnych, standaryzowanych klinicznych i laboratoryjnych punktów końcowych, pozwalających ocenić odpowiedź na zastosowane leczenie. ⁸³ W 2006 r. FDA po raz pierwszy włączyła przewlekłe rhinosinusitis (bez wyróżniania podtypów) do wytycznych dotyczących badań nad zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ⁸⁴ oraz uznała ważność niektórych badań klinicznych nad przewlekłym rhinosinusitis. Jednak może upłynąć dużo czasu, zanim uzyska się odpowiednią liczbę wiarygodnych danych klinicznych, potrzebnych do stworzenia odpowiednich zaleceń. Mimo że FDA zaaprobowała jeden lek do stosowania w terapii polipowatości nosa (furoinian mometazonu w aerozolu do nosa), nie dopuściła do stosowania żadnego leku w terapii przewlekłego rhinosinusitis.

W wytycznych EP ³ OS zamieszczono rekomendacje dotyczące leczenia przewlekłego rhinosinusitis, dzieląc je na trzy główne podtypy (schemat w dużej części przyjęty w wytycznych BSACI ⁸ ): przewlekłe rhinosinusitis bez polipowatości nosa, przewlekłe rhinosinusitis z polipowatością nosa i alergiczne grzybicze rhinosinusitis. Zalecenia zostały podzielone w zależności od nasilenia objawów choroby. Wykorzystano w tym celu wizualną skalę analogową VAS, na której „0” oznacza brak objawów, a „10” objawy najsilniejsze. W tabeli 5 podsumowano te zalecenia uwzględniając mniej szczegółowe wytyczne zawarte w JTFPP i CPG:AS; podano klasę dowodów i siłę zaleceń poszczególnych wytycznych. W zaleceniach EP ³ OS oceniono również inne sposoby leczenia (m.in. leki przeciwgrzybicze, lizaty bakteryjne, mukolityki i krótkotrwałe leczenie przeciwbakteryjne), lecz uznano, że nie mają one znaczenia klinicznego i dlatego nie zostały zamieszczone w tabeli 5.

Tabela 5. Podsumowanie najnowszych zaleceń opartych na dowodach dotyczących leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowycha,b,c
Zaleceniad
EP3OS,4 2007e	CRSsNP Łagodne (VAS, 0-3) Glikokortykosteroidy miejscowo (A/Ib)85-89 Płukanie nosa (A/Ib)67,90-94 Jeśli po 3 miesiącach terapia się nie powiedzie, leczenie umiarkowane/ciężkie Umiarkowane/ciężkie (VAS, >3-10) Glikokortykosteroidy miejscowo (A/Ib)85-89 Płukanie nosa (A/Ib)67,90-94 Długotrwała terapia makrolidami (A/Ib)95-102 Posiew W przypadku poprawy Obserwacja pacjenta + płukanie nosa, glikokortykosteroidy miejscowo ± długotrwała terapia z zastosowaniem makrolidów	CRScNP Łagodne (VAS, 0-3); Glikokortykosteroidy miejscowo w areozolu przez 3 miesiące (Ib/A)103-117 Jeśli korzystny efekt, kontynuuj i kontroluj co 6 miesięcy Jeśli brak poprawy, dołącz krótkotrwałą doustną glikokortykosteroidoterapię (Ib/A)118-123 Jeśli nie ma poprawy, rozważ wykonanie TK, oceń pod kątem wskazań do zabiegu chirurgicznego Jeśli poprawa po miesiącu leczenia, zastosuj miejscowo glikokortykosteroidy w kroplach (Ib/A);103-117 kontrola po 3 miesiącach Umiarkowane (VAS, >3-7) Glikokortykosteroidy miejscowo w kroplach przez 3 miesiące (Ib/A)103-117 W przypadku korzystnego działania kontynuuj i kontroluj co 6 miesięcy Jeśli nie ma poprawy po 3 miesiącach, dołącz krótkotrwałą doustną terapię glikokortykosteroidami (Ib/A)118-123; rozważ wykonanie TK i oceń pod kątem wskazań do leczenia chirurgicznego (II, bez poziomu wiarygodności dowodów)124 Jeśli poprawa po miesiącu, włącz glikokortykosteroidy miejscowo w kroplach (Ib/A)103-117 Ciężkie (VAS, >7-10) Krótkotrwała terapia doustnymi glikokortykosteroidami118-123 + glikokortykosteroidy miejscowo przez 1 miesiąc103-117 (Ib/A) Jeśli występuje korzystny efekt, tylko glikokortykosteroidy w kroplach; kontrola po 3 miesiącach (Ib/A)103-117 Jeśli brak poprawy, wykonaj TK i oceń pod kątem wskazań do leczenia chirurgicznego (II, bez poziomu wiarygodności dowodów)124
JTFPP,6 2005	Leki przeciwbakteryjne: kontrowersyjna terapia; mogą być stosowane w zaostrzeniach przewlekłej choroby (IV,125 IV126) Glikokortykosteroidy donosowe: mogą być umiarkowanie skuteczne jako terapia uzupełniająca (C) (Ib,109 IIb127) Leki przeciwhistaminowe: możliwe znaczenie w przewlekłym rhinosinusitis, jeśli czynnikiem ryzyka jest alergiczne zapalenie błony śluzowej (D) Doustne i miejscowo działające leki obkurczające błonę śluzową: brak badań prospektywnych oceniających ich skuteczność (D) Leki przeciwgrzybicze: jak dotąd nie ustalono ich roli
CPG:AS,7 2007	Działania zapobiegawcze mające na celu złagodzenie objawów i zaostrzeń przewlekłego rhinosinusitis: płukanie nosa roztworem soli (zalecenie B);6,60,92-94,128-130 leczenie współwystępujących chorób (np. GERD) (zalecenie B)131,132; właściwa higiena rąk, aby zapobiec rozwojowi ostrego zakażenia wirusowego (zalecenie B)133 Oceń pacjenta pod kątem czynników, które mogą wpływać modyfikująco na leczenie (np. alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, mukowiscydoza, stan upośledzonej odporności immunologicznej, dyskineza rzęsek, anomalie anatomiczne) (zalecenie C)60,134-164

^a CPG:AS – Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis, CRScNP (CRS with NP) – przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością nosa; CRSsNP (CRS without NP) – przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych bez polipowatości nosa; EP³OS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007; GERD (gastroesophageal reflux disease) – choroba refluksowa przełyku; JTFPP – Joint Task Force on Practice Parameters; RI – Rhinosinusitis Initiative; VAS (visual analog scale) – wizualna skala analogowa

^b W dokumencie RI z 2004 r. nie przedstawiono żadnych wytycznych dotyczących leczenia.

^c W tabeli 3 przedstawiono poziom wiarygodności danych i klasę dowodów.

^d Tylko zalecenia EP³OS rozróżniają przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przebiegające z polipowatością nosa i bez polipowatości nosa.

^e W zaleceniach EP³OS przedstawiono poziom wiarygodności danych i klasę dowodów w leczeniu przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa (CRScNP) i bez polipowatości nosa (CRSsNP), ale nie zamieszczono wytycznych dla kolejności i czasu trwania terapii. W tabeli informacje na temat kolejności i czasu leczenia zaczerpnięto z algorytmu zamieszczonego w EP³OS. Można dyskutować o klasie dowodów i jakości danych przedstawionych w tych wytycznych; w tekście omówiono je szerzej.

 

Zalecenia EP ³ OS dotyczące leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych bez polipowatości nosa

Leczenie podzielono na dwie kategorie. W przypadku łagodnych objawów (VAS 0-3) zaleca się, aby w początkowej fazie stosować donosowo glikokortykosteroidy oraz płukanie nosa roztworem NaCl. Jeśli w ciągu 3 miesięcy stan nie poprawia się, należy wykonać posiew i rozpocząć długotrwałą terapię makrolidami; na tym etapie przydatne może być wykonanie TK. Jeśli po kolejnych 3 miesiącach nie ma odpowiedzi na zastosowane leczenie, należy szybko wykonać badanie TK i rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego. Jeśli odpowiedź na leczenie jest dobra, zaleca się dalsze kontrole, kontynuację leczenia glikokortykosteroidami stosowanymi donosowo i płukania nosa roztworem NaCl oraz w razie potrzeby długotrwałe leczenie makrolidami. ⁴ W przypadku umiarkowanych lub ciężkich objawów (VAS >3-10) powinno się rozpocząć leczenie od glikokortykosteroidów podawanych donosowo, płukania nosa solą fizjologiczną, wykonania posiewów oraz długotrwałej terapii makrolidami. Jeśli po 3 miesiącach leczenia nie nastąpi poprawa, trzeba wykonać badanie TK i przeprowadzić zabieg chirurgiczny. Autorzy wytycznych EP ³ OS nie omawiają, jak wynik posiewu materiału pobranego z zatok może wpływać na sposób leczenia.

Klasa dowodów, na których opierają się zalecenia dotyczące niektórych sposobów leczenia, określona w EP ³ OS jest kwestią dyskusyjną. Przykładowo zalecenie długotrwałej terapii makrolidami opiera się na badaniu Ragab i wsp., ¹⁰¹ które otrzymało stopień Ib w klasyfikacji dowodowej (opierało się na co najmniej jednym kontrolowanym badaniu klinicznym z randomizacją). W tym randomizowanym badaniu jedna grupa pacjentów stosowała erytromycynę, donosowe glikokortykosteroidy i płukanie nosa roztworem o pH zasadowym. Po 6 i 12 miesiącach oceniano nasilenie objawów oraz wykonano badanie endoskopowe i nie zaobserwowano istotnej różnicy w porównaniu do pacjentów leczonych chirurgicznie. ¹⁰¹ Jednak nie wykonywano fikcyjnego zabiegu chirurgicznego w grupie osób leczonych farmakologicznie, przez co nie można wykluczyć efektu placebo. Osoby operowane również stosowały erytromycynę, glikokortykosteroidy donosowo i płukanie nosa roztworem alkalicznym; leczenie farmakologiczne w późniejszym okresie badania było indywidualnie dopasowywane do objawów występujących u każdego pacjenta, co sprawia, że bardzo trudno jest wyznaczyć prawdziwą grupę kontrolną i ocenić wartość jednej terapii. Te cechy są nietypowe dla większości badań klinicznych z randomizacją. Badanie Wallwork i wsp. ¹⁰² z którego dane również mają przypisaną klasę dowodów Ib, było randomizowane, kontrolowane placebo i porównywało leczenie z zastosowaniem roksytromycyny w dawce 150 mg v. placebo. U pacjentów leczonych roksytromycyną wykazano statystycznie znamienną zmianę w teście Sino-Nasal Outcome Test 20 (SNOT20) po 12 tygodniach leczenia w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W grupie roksytromycyny stwierdzono poprawę czasu przejścia sacharyny przez nos oraz poprawę obrazu w badaniach endoskopowych nosa, których nie obserwowano w grupie placebo. Jednak analiza statystyczna w tym badaniu była nietypowa, gdyż oceniała końcowe wyniki na każdym ramieniu badania, porównując je z odpowiednimi wartościami wyjściowymi, zamiast porównywać zmiany w każdym ramieniu przy pomocy modelu analizy kowariancji. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, nie można potwierdzić skuteczności roksytromycyny na podstawie wyników tego badania.

Na analizę zasługują również cytowane w wytycznych EP ³ OS badania potwierdzające skuteczność płukania nosa w przypadku przewlekłego rhinosinusitis ze współistniejącą polipowatością. Bachmann i wsp. ⁹⁰ w sposób losowy przydzielili 40 pacjentów do grup stosujących płukanie nosa izotonicznym roztworem soli emskiej lub izotonicznym roztworem NaCl. W obu grupach zaobserwowano znaczną poprawę zarówno obiektywną, jak i subiektywną, lecz nie stwierdzono znaczących różnic między obiema grupami. W badaniu nie uwzględniono grupy kontrolnej z placebo; jak zauważyli autorzy, w tym przypadku trudno jest znaleźć prawdziwe placebo, gdyż każdy wodny roztwór usunąłby wydzielinę i strupy oraz powodował wystąpienie efektu terapeutycznego. Pomimo tych wad dowody z tego badania w wytycznych EP ³ OS mają rangę klasy Ib. Podobnie dowody z badań, które przeprowadzili Shoseyov i wsp. ⁹² oraz Friedman i wsp., ⁹⁴ są cytowane jako dowody klasy Ib. Mimo że oba były prowadzone z randomizacją, metodą podwójnie ślepej próby, to jednak porównywały ze sobą dwa różne roztwory do płukania nosa bez prawdziwej kontroli. Dodatkowo badanie Pinto i wsp. ⁹³ z którego dane cytowane są jako jako dowód klasy Ib, było badaniem kontrolowanym i randomizowanym, ale oceniało stosowanie normalnego lub buforowanego hipertonicznego roztworu NaCl w postaci aerozolu (nie płukania) w porównaniu do braku jakiegokolwiek leczenia i nie wykazano w nim żadnego korzystnego działania w przypadku obu sposobów terapii. Jednak w cytowanych w wytycznych EP ³ OS randomizowanych badaniach klinicznych prowadzonych metodą podwojnie ślepej próby Rabago i wsp. ⁶⁷ (n=62) oraz Taccariello i wsp. ⁹¹ (n=76) wykazali znaczące korzyści w grupie stosującej płukanie nosa w porównaniu do grupy kontrolnej.

Niejasne są również dowody, na podstawie których stworzono zalecenia EP ³ OS dotyczące kolejności i sposobu leczenia. Przykładem jest zalecany wstępny 3-miesięczny okres leczenia glikokortykosteroidami donosowymi w przypadku przewlekłego rhinosinusitis o łagodnym przebiegu. Zalecenia dotyczące początkowego leczenia glikokortykosteroidami donosowymi w przypadku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych mają klasę dowodów Ib, lecz w badaniach, na które się powołują, leczenie trwało od 11 dni do 20 tygodni. ^{85, 86, 87, 88, 89} lecz nie przedstawiono danych przemawiających za 3-miesięcznym czasem leczenia.

Rekomendacje BSACI ⁸ różnią się od zaleceń EP ³ OS ⁴ w następujących kwestiach: zalecenie wykonania zabiegu chirurgicznego tylko w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego i poziom wiarygodności dowodów A dla długotrwałego leczenia przeciwbakteryjnego opierają się tylko na jednym badaniu (Ragab i wsp. ¹⁰¹ ), zaś dołączenie leków przeciwhistaminowych w przypadku pacjentów z alergią otrzymało poziom wiarygodności dowodów A. Dodatkowo zabieg chirurgiczny jest zalecany w przypadku alergicznego grzybiczego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

 

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością nosa

Wytyczne EP ³ OS dotyczące przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych z polipowatością nosa są podobne do tych dotyczących przewlekłego zapalenia bez polipowatości, z jednym wyjątkiem – nie zaleca się podawania leków przeciwbakteryjnych. ⁴

W przypadku objawów o łagodnym nasileniu (VAS 0-3) zaleca się leczenie glikokortykosteroidami podawanymi donosowo; jeśli po trzech miesiącach obserwuje się poprawę, leczenie powinno się kontynuować i kontrolować co 6 miesięcy. Jeśli w tym czasie nie nastąpi poprawa, zaleca się krótkotrwałą, miesięczną doustną terapię glikokortykosteroidami. Jeśli takie leczenie również nie jest skuteczne, powinno się wykonać TK i rozważyć zabieg chirurgiczny.

W przypadku objawów o umiarkowanym nasileniu (VAS >3-7) zaleca się rozpoczęcie leczenia od podawania kropli z glikokortykosteroidami przez 3 miesiące i jeśli terapia ta jest skuteczna, dalsze stosowanie kropli wraz z kontrolą co 6 miesięcy. Jeśli nie ma poprawy po 3-miesięcznym okresie leczenia, można na miesiąc włączyć doustne glikokortykosteroidy. Jeśli i ta strategia postępowania zawodzi, zaleca się wykonanie TK i rozważenie wykonania zabiegu chirurgicznego. Jeśli po miesiącu leczenia doustnymi glikokortykosteroidami obserwuje się poprawę, można z powrotem włączyć leczenie miejscowe glikokortykosteroidami w kroplach.

W przypadku przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa o ciężkim przebiegu (VAS >7-10) pacjenci już na początku leczenia powinni otrzymać krótkotrwałe (miesięczne) doustne leczenie glikokortykosteroidami wraz z glikokortykosteroidami podawanymi miejscowo. Jeśli po zastosowaniu tej terapii nastąpi poprawa, pacjent może być leczony wyłącznie glikokortykosteroidami stosowanymi miejscowo. U osób, u których nie stwierdza się poprawy, należy wykonać badanie TK i rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego. Po wycięciu polipa zwykle zaleca się leczenie podtrzymujące w postaci glikokortykosteroidów stosowanych donosowo.

Dowody, na których EP ³ OS opiera swoje zalecenia dotyczące sposobu i czasu leczenia, wymagają dalszej analizy. Przykładowo zalecenie leczenia doustnymi glikokortykosteroidami przewlekłego rhinosinusitis przebiegającego z polipami nosa ma klasę dowodów Ib w oparciu o badania, które przeprowadzili Benitez i wsp. ¹²² oraz Hissaria i wsp. ¹²³ Oba są kontrolowanymi badaniami z randomizacją, w których odnotowano znaczne korzyści z doustnego stosowania glikokortykosteroidów w porównaniu do placebo, co stwierdzono w obiektywnych pomiarach wielkości polipów i subiektywnej ocenie objawów; jednak w obu zastosowano 14-dniowe leczenie glikokortykosteroidami, więc nie jest jasne, na jakiej podstawie stworzono zalecenie miesięcznego leczenia. Dalej niejasne są dowody przemawiające za zaleceniem wyboru glikokortykosteroidów w postaci kropli v. aerozol do nosa; klasa danych jest oceniona na Ib w przypadku zalecenia stosowania glikokortykosteroidów miejscowo, a w badaniach glikokortykosteroidy w postaci zarówno kropli, jak i aerozolu do nosa.

Na dodatek w zaleceniach BSACI, w znacznym stopniu zaadaptowanych z zaleceń EP ³ OS, rekomenduje się stosowanie kropli z glikokortykosteroidami szczególnie w przypadku polipowatości nosa, powołując się na dwa kontrolowane badania z randomizacją, na które również powołują się autorzy wytycznych EP ³ OS, rekomendując glikokortykosteroidy „podawane miejscowo”. ^{4, 8, 111, 114} Dołączenie doustnych leków przeciwhistaminowych u osób z alergią i z przewlekłym rhinosinusitis otrzymało poziom wiarygodności dowodów A, zaś zastosowanie leków antyleukotrienowych C, ale uznano ich przydatność kliniczną.

 

Alergiczne grzybicze zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Zalecenia EP ³ OS ⁴ nie zawierają dokładnego algorytmu leczenia w przypadku alergicznego rhinosinusitis. Leczeniem pierwszego wyboru jest zabieg chirurgiczny wraz ze stosowanymi miejscowo lub ogólnoustrojowo lekami przeciwgrzybiczymi.

Inne wytyczne dotyczące leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Wytyczne JTFPP i CPG:AS zawierają bardzo ogólne strategie postępowania w przypadku przewlekłego rhinosinusitis, bez uwzględnienia jego podtypów, tj. przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa lub bez niej czy alergicznego grzybiczego rhinosinusitis. W dokumencie RI nie zamieszczono swoistych zaleceń.

Wytyczne JTFPP ⁶ wskazują, że rola leków przeciwbakteryjnych w przewlekłym rhinosinusitis jest kontrowersyjna, ale leki te mogą być niezbędne w przypadku wystąpienia zaostrzeń. Sugeruje się, że stosowane donosowo glikokortykosteroidy przynoszą umiarkowaną korzyść jako terapia wspomagająca leczenie przeciwbakteryjne w przebiegu nawrotu ostrego lub przewlekłego rhinosinusitis. Według zaleceń JTFPP leki przeciwhistaminowe mogą mieć znaczenie w leczeniu przewlekłego rhinosinusitis, kiedy występuje również alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, ponieważ zapalenie alergiczne i zapalenie przewlekłe mają podobne objawy, a zapalenie alergiczne predysponuje do rozwoju zapalenia przewlekłego. (patrz „Alergia i badania immunologiczne”, gdzie przedstawiono potwierdzające dowody na wzajemne relacje między zapaleniem alergicznym a zapaleniem przewlekłym). Autorzy zaleceń przyznają, że zarówno w ostrym, jak i przewlekłym rhinosinusitis często stosowane są miejscowo i ogólnie leki obkurczające naczynia, jednak mamy za mało badań, aby określić ich przydatność w tych wskazaniach. Wspominają również, że nie zostało dobrze udowodnione znaczenie leków przeciwgrzybiczych w przewlekłym rhinosinusitis.

W wytycznych CPG:AS ⁷ nie przedstawiono żadnych specjalnych zaleceń dotyczących leczenia przewlekłego rhinosinusitis, rekomenduje się zmniejszenie nasilenia objawów i zapobieganie zaostrzeniom poprzez skupienie się na działaniach zapobiegawczych, np. płukaniu nosa roztworem NaCl, leczeniu chorób współwystępujących (np. choroby refluksowej przełyku) oraz zachowaniu higieny rąk, aby zapobiec ostremu wirusowemu zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Zaleca się także, aby oceniać osoby z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych w kierunku występowania innych stanów chorobowych, które mogą komplikować leczenie choroby podstawowej (np. alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, mukowiscydozy, niedoborów odporności, dyskinezy rzęsek czy wad anatomicznych).

Dalsze badania

Do rozwiązania pozostaje wiele kwestii w zakresie leczenia rhinosinusitis, w szczególności przewlekłego. Od czasu opublikowania ostatnich zaleceń ogłoszono wiele prac poświęconych przewlekłemu rhinosinusitis. Do obiecujących badań należą te, które oceniały znaczenie bakteryjnego biofilmu, nadwrażliwości immunologicznej na grzyby kolonizujące błony śluzowe oraz wady wrodzonej odporności, przyczyniające się do wystąpienia lub utrzymywania się przewlekłego stanu zapalnego.

Przeprowadzono ostatnio wiele badań dotyczących pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ¹⁶⁵ Oceniano stosowanie miejscowo leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, doustnie glikokortykosteroidów, humanizowanego przeciwciała monoklonalnego IgG1 (omalizumab), nowego antagonisty receptora leukotrienowego (pranlukast) oraz probiotyków, a także płukania zatoki szczękowej lub aerozoli do nosa. ¹⁶⁵ Nie ma jednak porozumienia w sprawie podziału przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych na podtypy, czego przejawem jest wiele różnych definicji proponowanych w wytycznych. Stanowi to przeszkodę w projektowaniu badań oraz wyciąganiu wniosków. Dokument RI ⁹ dokładnie przedstawia plan badań dla poszczególnych podtypów przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz swoistych sposobów leczenia (np. przeciw drobnoustrojom v. przeciwzapalne). Te zalecenia mogą być wykorzystane przy projektowaniu dalszych badań, które mają ocenić właściwe postępowanie terapeutyczne w przypadku różnych patologii prowadzących do przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Poza inicjatywą RI, również FDA opublikowała w 2006 r. dokument z zaleceniami dotyczącymi badań klinicznych nad zastosowaniem leków innych niż przeciwbakteryjne w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. ⁸⁴ Jest nadzieja, że dzięki temu nastąpi postęp w zakresie badań klinicznych, ponieważ firmy farmaceutyczne i biotechnologiczne zwracają uwagę na brak konsensusu dotyczącego definicji i sposobu planowania badań dotyczących przewlekłego rhinosinusitis jako głównej przeszkody w pracach nad nowymi lekami. Mimo że postęp był powolny, zespoły ekspertów wykazują dużą motywację. Poza tym zauważalny jest już niewielki wzrost finansowania badań nad przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych przez Narodowe Instytuty Zdrowia. ¹⁶⁵

Wnioski

Obowiązujące wytyczne oparte na faktach są zgodne w kwestii rozpoznawania i leczenia ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. W badaniach klinicznych dowiedziono skuteczności stosowanych donosowo glikokortykosteroidów i w czterech dokumentach zawierających zalecenia oparte na dowodach naukowych (EP ³ OS, JTFPP, CPG:AS i BSACI) rekomenduje się ich stosowanie w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych; zaleca się również stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego u pacjentów z ostrym zapaleniem o ciężkim przebiegu. Zagadnieniem budzącym duże obawy – i wytyczne są co do tego zgodne – jest bardzo częste przepisywanie leków przeciwbakteryjnych w przypadku ostrego rhinosinusitis, które przeważnie ma etiologię wirusową i ustępuje samoistnie. Chociaż autorzy wszystkich wytycznych zwracają uwagę na ciężkość objawów jako na czynnik decydujący o wdrożeniu leczenia przeciwbakteryjnego, to jednak do oceny ich nasilenia stosują różne narzędzia: EP ³ OS, BSACI i RI wizualną skalę analogową, CPG:AS różne inne skale, zaś wytyczne JTFPP obecność lub brak swoistych objawów (np. gorączka, ropna wydzielina z nosa, ból lub tkliwość twarzy i obrzęk okolicy oczodołowej). Lekarze otrzymują rozbieżne wytyczne i muszą opierać się na własnej ocenie i doświadczeniu.

Konsensusy i wytyczne oparte na dowodach naukowych dotyczące przewlekłego rhinosinusitis są mniej ze sobą zgodne, być może z powodu dużej heterogeniczności tej choroby oraz niewielkiej liczby badań klinicznych. Nie osiągnięto porozumienia co do leczenia przewlekłego rhinosinusitis. Zalecenia EP ³ OS (a później BSACI) dotyczące farmakologicznego leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych wypełniają lukę w piśmiennictwie, lecz czasami brak w nich rzetelnych dowodów (np. dotyczących długotrwałego zastosowania makrolidów). Przeprowadzono niewiele badań, w których porównywano leczenie przewlekłego rhinosinusitis z polipowatością nosa, przewlekłego rhinosinusitis bez polipowatości oraz alergicznego grzybiczego rhinosinusitis jako oddzielnych jednostek, mimo że istniała duża potrzeba wykonywania tych badań. ⁹ Wytyczne różnią się również pod względem zaleceń dotyczących leczenia chirurgicznego, przy czym CPG:AS nie zawiera żadnych rekomendacji na ten temat. Pozostaje wiele pytań dotyczących optymalnego doboru pacjentów do operacji i wyboru rodzaju zabiegu. Niemniej publikacja w okresie ostatnich 6 lat 5 dokumentów stanowiących konsensus jest bardzo dobrym znakiem; dokonał się znaczący postęp w kwestii uzgodnienia definicji choroby i podstawowych badań w przewlekłym rhinosinusitis. Szczegółowa klasyfikacja podtypów przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz metody diagnostyczne zaproponowane przez RI mogą być w tym bardzo przydatne. Nadal problem stanowi brak dowodów klasy I w zakresie leczenia przewlekłego rhinosinusitis oraz brak zrozumienia patofizjologii tej choroby. Przyszłe badania kliniczne powinny pomóc ustalić odpowiednie strategie diagnostyczne umożliwiające identyfikację czynników patogenetycznych (np. alergicznych, zakaźnych, grzybiczych) i ustalić, jaki rodzaj leczenia będzie najskuteczniejszy w przypadku każdego z nich. Uznajemy wykonywanie testów alergicznych (jak zalecają wytyczne JTFPP, EP ³ OS i BSACI) za przydatne badania u pacjentów z długotrwałymi lub nawracającymi objawami, w szczególności gdy objawów tych nie udaje się kontrolować stosowanym miejscowo roztworem NaCl czy glikokortykosteroidami donosowymi. Takie testy najprawdopodobniej będą przydatne w przyszłych strategiach leczenia, które są ściślej nakierowane na przyczyny choroby. Istnieje nadzieja, że następne wspólne wytyczne zostaną stworzone w oparciu o znacznie większą wiedzę, co pozwoli udoskonalić zalecenia, a w efekcie poprawić wyniki leczenia.

 

Dziękujemy Karlowi Torbeyowi, MD, i Robowi Cooverowi, MPH, z AdelphiEden Health Communications za pomoc w przygotowaniu manuskryptu. Tę pomoc sfinansowała firma Schering Corp, obecnie Merck & Co.

 

Oświadczenie

Dr Meltzer otrzymał dotację na badania naukowe z firm Alcon, Alexza Pharmaceuticals, Amgen, Antigen Labs, Apotex, Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Forest, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MAP, MEDA, Medimmune, Merck, Novartis, Procter & Gamble, Schering-Plough, Sepracor, Teva i UCB. Pracował jako konsultant/wykładowca dla firm Alcon, Alexza Pharmaceuticals, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Capnia, Dainippon Sumitomo, Dey, GlaxoSmithKline, ISTA, Johnson & Johnson, Kalypsys, MAP, Meda, Merck, Sandoz, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Sepracor, SRxA, Stallergenes, Teva, VentiRx, Wockhardt, i Wyeth. Dr Hamilos otrzymał honorarium z UpToDate i Informa. Pomoc redakcyjna dla dostarczonego do publikacji artykułu została sfinansowana przez Schering Corp, obecnie Merck & Co.