Zmiany rumieniowe na kończynach dolnych i pęcherzowe na kończynach górnych

antybiotykoterapię cefadroksylem w dawce 1000 mg/24 h. W wyniku leczenia doszło do złagodzenia objawów ze strony górnych dróg oddechowych, ale zmiany na kończynach nie ustąpiły. Pojawiały się kolejne, duże, silnie bolesne guzy w  obrębie podudzi (ryc. 1). W czwartej dobie antybiotykoterapii pacjentka zaobserwowała zmiany skórne o charakterze rumieniowo-pęcherzykowym w obrębie kończyn górnych (ryc. 2), którym towarzyszył średnio nasilony świąd.

 Rycina 1. Bolesne czerwone guzy na podudziach  

Rycina 2. Zmiany o charakterze rumieniowo-pęcherzowym na kończynach górnych

Chora zgłaszała okresowo podwyższoną temperaturę ciała (37,5-38°C). W badaniach laboratoryjnych w dniu przyjęcia obserwowano leukocytozę – WBC 18 × 10 ³ /µl, podwyższone OB – 105 mm/po 1 h, podwyższone stężenie CRP – 116,3 mg/l, niewielkiego stopnia niedokrwistość – Hb 10,9 g/dl, RBC 3,9 × 10 ⁶ /µl, podwyższone miano antystreptolizyny (ASO) – 247 j.m./ml. Poza tym w badaniach laboratoryjnych nie obserwowano innych istotnych odchyleń od normy. Na podstawie wywiadu, bardzo charakterystycznego obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych ustalono rozpoznanie. W wyniku zastosowanych domięśniowych wstrzyknięć penicyliny prokainowej w dawce 1 200 000 j.m. oraz diklofenaku w dawce 100 mg/24 h podawanego w czopkach już w drugim dniu hospitalizacji nastąpiła znacząca poprawa w zakresie zmian na kończynach dolnych. Na bolące guzy w obrębie podudzi stosowano dodatkowo okłady z roztworu ichtiolu. Postępowało również gojenie się zmian na kończynach górnych, na które stosowano aerozol zawierający deksametazon i neomycynę. W szóstym dniu hospitalizacji pacjentka zgłosiła silny ból w obrębie prawego podudzia. W badaniach laboratoryjnych wykryto znaczne podwyższenie stężenia dimerów D – do 8,5 mg/l (norma do 0,5 mg/l). Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano ostrą zakrzepicę żył głębokich prawej kończyny dolnej. W wyniku zastosowanego leczenia heparyną drobnocząsteczkową – enoksaparyną – w dawce 1 mg/kg, podawaną podskórnie dwa razy dziennie, doszło do całkowitego ustąpienia objawów choroby zakrzepowej. Po uzyskaniu całkowitej remisji wszystkich zmian pacjentka została wypisana do domu.

Pytania (prawidłowych odpowiedzi może być kilka):

1. W przedstawionym przypadku należy rozpoznać:

a. Rumień guzowaty współistniejący z rumieniem wielopostaciowym

b. Różę

c. Rumień stwardniały

d. Rumień nekrolityczny wędrujący

2. Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące rumienia nekrolitycznego wędrującego:

a. Często współistnieje z glukagonoma

b. U ponad 90% pacjentów z tym schorzeniem stwierdza się cukrzycę

c. Zmiany skórne to wyłącznie plamy rumieniowe na podudziach

d. Zmiany skórne mają charakter czerwonobrązowych plam z pęcherzykami, strupami i powierzchowną martwicą

3. Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące rumienia stwardniałego:

a. Może współistnieć z zakażeniem prątkiem gruźlicy

b. Zmiany skórne występują, podobnie jak w rumieniu guzowatym, na przednich powierzchniach podudzi

c. Zmiany skórne to czerwonobrązowe, bolesne guzki, które mogą ulegać owrzodzeniu

d. Guzki zazwyczaj występują na tylnych powierzchniach podudzi

4. Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące róży:

a. To choroba zakaźna, wywołana przez gronkowce typu A lub G bytujące w warunkach fizjologicznych na skórze

b. Zmiany skórne zwykle występują na obu podudziach

c. To ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej, przebiegający z podwyższoną temperaturą ciała

d. W części przypadków może mieć charakter krwotoczny i zgorzelinowy

5. Do czynników etiologicznych rumienia guzowatego należą:

a. Zakażenia paciorkowcowe gardła i migdałków podniebiennych; często zmiany skórne pojawiają się w 10-14 dni po zachorowaniu na anginę

b. Zakażenia pałeczką Yersinia; zmiany skórne pojawiają się po 2 tygodniach od wystąpienia ostrej choroby przewodu pokarmowego

c. Leki takie jak sulfonamidy, leki przeciwbólowe, doustne środki antykoncepcyjne

d. Glikokortykosteroidy stosowane ogólnie

6. Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące guzowatego zapalenia naczyń:

a. Zmiany skórne o charakterze rumienia stwardniałego bez związku z zakażeniem prątkiem gruźlicy są klasyfikowane jako guzowate zapalenie naczyń

b. Częściej dotyczy kobiet w średnim wieku, u których dodatkowo może występować nadciśnienie, otyłość lub zaburzenia hormonalne

c. W leczeniu stosuje się m.in. leki naczyniowe, dapson, jodek potasu

d. To choroba wieloukładowa, przebiegająca z zajęciem nerek, przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego

7. Wskaż prawdziwe stwierdzenia dotyczące rumienia guzowatego:

a. Może współistnieć z rumieniem wielopostaciowym, zwłaszcza w przypadkach wywołanych lekami

b. Objawami są bolesne, nieulegające rozpadowi guzy, często podwyższona temperatura ciała oraz bóle stawowe

c. Objawami są niebolesne guzy zlokalizowane na podudziach, przedramionach i ramionach

d. Może towarzyszyć m.in. sarkoidozie i chorobie Leśniowskiego-Crohna

8. Wskaż prawdziwe stwierdzenie dotyczące rumienia wielopostaciowego:

a. Często jest wyzwalany przez zakażenie wirusem opryszczki

b. Może być wyzwalany przez inne zakażenia wirusowe, np. zakażenie parwowirusem B19

c. Często jego przyczyną są zakażenia dróg oddechowych, zwłaszcza Mycoplasma pneumoniae

d. Wśród czynników etiologicznych wymienia się leki

9. Zmiany skórne w rumieniu wielopostaciowym:

a. To wyłącznie nadżerki

b. To wyłącznie plamy rumieniowe

c. Mogą przypominać bąble pokrzywkowe

d. To wykwity rumieniowe, często ze zmianami krwotocznymi i pęcherzowymi w części środkowej

10. W diagnostyce różnicowej rumienia wielopostaciowego należy uwzględnić:

a. Pokrzywkę

b. Pemfigoid pęcherzowy

c. Łuszczycę zwykłą

d. Chłoniaka skóry