Bateria przeciwmiażdżycowa – kto na celowniku?

identyfikowaniu istotnych hemodynamicznie zwężeń tętnic. Skoro więc nie potrafimy za pomocą metod obrazowania zidentyfikować osób z niestabilnymi blaszkami miażdżycowymi, a więc z bardzo wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, pozostaje nam jedynie polegać na ocenie ryzyka całkowitego prowadzonej w oparciu o analizę szeregu danych klinicznych. Identyfikacja osób obciążonych wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych jest kluczowa, ponieważ agresywne zwalczanie czynników sprzyjających rozwojowi miażdżycy przynosi u nich bardzo dobre rezultaty. Co więcej, badania z ostatnich lat udowodniły, że regresja zmian miażdżycowych jest możliwa, jeżeli tylko uda się obniżyć stężenie cholesterolu LDL do odpowiednio niskich wartości.

Wstęp

Miażdżyca jest przewlekłym procesem zapalnym zajmującym ogniskowo przede wszystkim tętnice dużego i średniego kalibru. Jej objawy kliniczne występują zazwyczaj dopiero w wieku dorosłym, podczas gdy same blaszki miażdżycowe stwierdza się w naczyniach już w okresie wczesnego dzieciństwa. Za rozwój miażdżycy odpowiedzialnych jest wiele czynników genetycznych i środowiskowych, które mimo wielu lat badań i obserwacji są słabo poznane. Dotyczy to w szczególności czynników genetycznych. Wiadomo na przykład, że jednym z najsilniejszych czynników ryzyka jest wystąpienie choroby naczyniowej w młodym wieku u rodziców i rodzeństwa, jednak badania prowadzone w rodzinach wysokiego ryzyka rzadko pozwalają zidentyfikować defekt genetyczny odpowiedzialny za przedwczesny rozwój miażdżycy. Poszukiwania „genu miażdżycy” trwają, nie przynosząc jak dotąd rezultatów.

Zidentyfikowano oczywiście szereg czynników ryzyka rozwoju miażdżycy, m.in. hipercholesterolemię, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę czy palenie tytoniu. Wystąpienie każdego z nich (poza paleniem) może być jednak zarówno uwarunkowane genetycznie (np. rodzinna hipercholesterolemia), jak i stanowić konsekwencję stylu życia oraz odżywiania. W badaniach epidemiologicznych, dzięki którym zdefiniowano te czynniki, nie analizowano ich etiologii, a zatem nie ma pewności, czy zawsze mają jednakowe znaczenie.

Ze względu na lokalizację narządową zmian miażdżycowych za osobne jednostki chorobowe uznaje się m.in. chorobę wieńcową, chorobę naczyniową mózgu czy miażdżycę tętnic obwodowych, trzeba jednak pamiętać, że miażdżyca może także prowadzić do krytycznego niedokrwienia jelit (zajęcie pnia trzewnego/naczyń kreskowych), powstawania tętniaków aorty, szczególnie w odcinku brzusznym, niewydolności nerek czy nadciśnienia nerkowo-naczyniowego (zwężenie tętnicy nerkowej). Traktowanie tych stanów jako osobnych jednostek chorobowych podyktowane jest po części tym, że ich diagnostyką i leczeniem zajmują się specjaliści różnych dziedzin, tymczasem rozgraniczenia te są często sztuczne. Znacznie bliższe rzeczywistości wydaje się traktowanie miażdżycy jako choroby ogólnoustrojowej, dającej różne objawy w zależności od lokalizacji najbardziej zaawansowanych zmian i stylu życia pacjenta. ¹

Nie dziwi więc, że zajęcie jednej grupy tętnic wiąże się z dużym ryzykiem obecności zmian miażdżycowych w innych tętnicach, nawet jeśli nie występują objawy kliniczne na to wskazujące. Szacuje się, że u ok. 46% osób z chorobą wieńcową stwierdza się zmiany w tętnicach obwodowych, a 58% pacjentów z miażdżycą w tętnicach obwodowych ma zmiany także w tętnicach wieńcowych. Można śmiało założyć, że gdyby do poszukiwania miażdżycy w różnych obszarach naczyniowych zastosować metody diagnostyczne o wyższej czułości, np. ultrasonografię wewnątrznaczyniową, odsetki te byłyby znacznie wyższe.

Niestabilna blaszka miażdżycowa

Obecnie wiemy, że za ogromną większość klinicznych incydentów naczyniowych na podłożu miażdżycowym odpowiedzialne są tzw. niestabilne blaszki. Najczęściej nie są to zmiany zwężające naczynie krytycznie czy nawet umiarkowanie, jednak w wyniku uszkodzenia pokrywającej je włóknistej warstwy wierzchniej i śródbłonka dochodzi do wytworzenia się na ich powierzchni skrzepliny, która zamyka światło tętnicy, lub do uwolnienia z wnętrza blaszki elementów morfotycznych, które niesione z prądem krwi zatykają obwodowe naczynia mniejszego kalibru. Wykazano, że niestabilne blaszki charakteryzują się dużym rdzeniem lipidowym, obecnością licznych wzbudzonych makrofagów obładowanych oksydowanymi cząsteczkami LDL, nasilonym procesem zapalnym, zmniejszoną syntezą kolagenu, zwiększoną ekspresją kolagenaz oraz nasiloną apoptozą komórek mięśni gładkich. ² To właśnie destabilizacja blaszek jest punktem zwrotnym w ciągu zdarzeń prowadzących do wystąpienia najgroźniejszych, klinicznych incydentów naczyniowych – zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA – transient ischemic attack), krytycznego niedokrwienia kończyny czy jelit. By móc skutecznie zapobiegać takim incydentom, należy nauczyć się wykrywać niestabilne blaszki i identyfikować osoby, u których ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest wysokie, a w dalszej kolejności ograniczać niestabilność blaszek przez odpowiednie leczenie. Tymczasem w codziennej praktyce klinicznej dostępne metody diagnostyczne umożliwiają poszukiwanie zmian w tętnicach powodujących ich istotne hemodynamicznie zwężenie, a więc wcale nie takich, które najczęściej są odpowiedzialne za występowanie ostrych incydentów klinicznych.

Metody obrazowania

By lepiej zrozumieć, dlaczego tak trudno jest zidentyfikować osoby obciążone najwyższym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w związku z występowaniem u nich niestabilnych blaszek miażdżycowych, konieczne jest omówienie ograniczeń stosowanych współcześnie metod obrazowania. Tradycyjnie za badanie referencyjne w diagnostyce naczyniowej uznaje się klasyczną angiografię. Jako badanie opierające się na dwuwymiarowym obrazowaniu światła naczynia dostarcza ona tylko pośrednich i skąpych danych o strukturze ściany tętnicy, nie wnosząc nic do oceny stopnia niestabilności blaszek. Pozwala jedynie dostrzec skutki pęknięcia niestabilnej blaszki w postaci zamknięcia lub krytycznego zwężenia naczynia w sytuacji wystąpienia ostrego niedokrwienia. Trzeba pamiętać, że w naturalnym procesie rozwoju miażdżycy tworzące się złogi wnikają w ścianę tętnicy, uwypuklając ją znacząco na zewnątrz. Do światła naczynia wpukla się jedynie fragment blaszki, na podobieństwo czubka góry lodowej wystającego z wody. Ponieważ obrazowanie metodą wielorzędowej tomografii komputerowej również bazuje na wizualizacji strumienia krwi po dożylnym podaniu środka kontrastowego, także ta metoda nie może wystarczająco dobrze obrazować ścian naczyń, a zatem jest nieprzydatna w identyfikacji blaszek niestabilnych.

Znacznie więcej informacji o strukturze ściany naczyniowej dają badania ultrasonograficzne. W codziennej praktyce powszechnie wykorzystuje się je w obrazowaniu tętnic szyjnych, kręgowych, aorty brzusznej wraz z odgałęzieniami oraz tętnic kończyn dolnych. W ocenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego uwzględnia się m.in. grubość kompleksu błony wewnętrznej i środkowej (IMT – intima-media thickness) tętnicy szyjnej wspólnej. W szeregu badań klinicznych pomiary objętości blaszek miażdżycowych na rozwidleniu tej tętnicy były podstawą oceny, czy intensywne leczenie przeciwmiażdżycowe prowadzi do jej regresji. Niestety, badania naczyń wykonywane „od zewnątrz” są zbyt mało dokładne, by na ich podstawie można było wnioskować o składzie poszczególnych blaszek. Kamieniem milowym w przyżyciowym obrazowaniu struktury tętnic okazała się ultasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound). Pozwala ona nie tylko precyzyjnie oceniać parametry takie, jak pole powierzchni światła naczynia czy objętość blaszek miażdżycowych w poszczególnych segmentach naczyń, ale dzięki rozdzielczości przestrzennej rzędu 150 μm umożliwia również charakteryzowanie ich składu. Struktury zawierające dużo złogów lipidowych są w IVUS hipoechogenne, zmiany zwłókniałe z dużą zawartością komórek mięśni gładkich cechuje hiperechogenność, a zwapnienia generują cień akustyczny. Cyfrowa obróbka danych pozyskiwanych podczas skanowania metodą IVUS pozwala na półautomatyczną identyfikację poszczególnych składników blaszek – technikę tę określa się mianem wirtualnej histologii (VH-IVUS – virtual histology IVUS). To właśnie dzięki technice ultrasonografii wewnątrznaczyniowej udowodniono, że możliwa jest regresja blaszek miażdżycowych w wyniku intensywnego leczenia hipolipemizującego statynami (badanie ASTEROID z rozuwastatyną). ³ Niestety, rozdzielczość IVUS jest zbyt niska, by za jej pomocą można było uwidocznić i zmierzyć grubość wierzchniej warstwy włóknistej pokrywającej blaszki. A właśnie ona decyduje w znacznej mierze o stabilności lub niestabilności blaszek.

Ponad 10-krotnie większą rozdzielczość przestrzenną obrazowania oferuje najnowsza technika – koherencyjna tomografia optyczna (OCT – optical coherence tomography). Po raz pierwszy zastosowano ją w 1991 r. i początkowo służyła do badania struktur przeziernych. Szybko jednak dostrzeżono jej potencjał i zmodyfikowano do zastosowań wewnątrznaczyniowych. W dużym uproszczeniu badanie polega na spiralnym skanowaniu naczynia wiązką jednorodnego światła o długości fali odpowiadającej bliskiej podczerwieni i analizie widma światła odbitego. Ponieważ częstotliwość fal elektromagnetycznych jest wielokrotnie wyższa niż ultradźwięków, rozdzielczość obrazów generowanych tą techniką jest również znacznie większa. Najmniejszy element identyfikowany jako pojedynczy punkt ma wielkość zaledwie 10 μm, co wystarcza do precyzyjnego obrazowania blaszek miażdżycowych, łącznie z pomiarem grubości wierzchniej warstwy włóknistej (ryc. 1).

Rycina 1. Porównanie obrazu tego samego przekroju naczynia uzyskanego za pomocą koherentnej tomografii optycznej (A) i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (B)

Jednocześnie samo skanowanie trwa niezwykle krótko i jest zbliżone technicznie do sposobu wykonywania badania IVUS. ² Ma to niebagatelne znaczenie, gdyż dla operatorów doświadczonych w technice IVUS zamiana metody na OCT wiąże się tylko z opanowaniem obsługi konsoli zewnętrznej i zastosowaniem innych sond wewnątrznaczyniowych.

Należy oczekiwać burzliwego rozwoju metody OCT, która jako pierwsza pozwala na przyżyciowy wgląd w blaszkę miażdżycową i identyfikację zmian niestabilnych. Z pewnością też za kilka lat ogłoszone zostaną wyniki badań nad regresją miażdżycy, wykorzystujących właśnie tę metodę diagnostyczną. Wówczas okaże się, czy zgodnie z oczekiwaniami zmniejszaniu się blaszek, dowiedzionemu dzięki zastosowaniu badania IVUS i będącemu wynikiem leczenia, towarzyszy korzystna zmiana ich struktury i stabilizacja.

Wiele do zaoferowania ma też obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging), trzeba jednak zaznaczyć, że ze względu na długie czasy skanowania technika ta nie nadaje się do obrazowania będących w ciągłym ruchu tętnic wieńcowych. Najlepiej sprawdza się w badaniach tętnic szyjnych, dzięki odpowiednim protokołom bardzo dokładnie identyfikuje bogato lipidowy rdzeń martwiczy blaszek oraz wierzchnią warstwę włóknistą, pozwalając na dokładne pomiary jej grubości. Z bardzo dobrym efektem obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wykorzystano m.in. w badaniu ORION (Rosuvastatin therapy on carotid plaque morphology and composition in moderately hypercholesterolemic patients) oceniającym wpływ rozuwastatyny na wielkość i skład blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych. ⁴ Stosując środki kontrastowe zawierające gadolin, który penetruje do blaszek, można ocenić stopień ich neowaskularyzacji, a jak wiadomo, jest to jeden z parametrów wpływających na stabilność zmian. Co więcej, dzięki nowemu środkowi cieniującemu zawierającemu ultramałe superparamagnetyczne cząsteczki tlenku żelaza (USPIO – ultra-small superparamagnetic iron oxide) możliwe stało się monitorowanie intensywności procesu zapalnego w blaszkach. Cząsteczki te są wychwytywane przez makrofagi, intensywność sygnału jest zatem proporcjonalna do zawartości tych komórek w blaszkach. ²

Podsumowując, nie dysponujemy praktycznie żadną nieinwazyjną metodą obrazowania pozwalającą identyfikować przyżyciowo niestabilne blaszki miażdżycowe, a więc takie, które stwarzają największe zagrożenie poważnymi incydentami klinicznymi. Dotyczy to w szczególności tętnic wieńcowych, które ze względu na ruchomość nie nadają się do obrazowania metodą rezonansu megnetycznego. Wielkie nadzieje wiązać należy z koherencyjną tomografią optyczną, która z pewnością stanie się jednym z głównych narzędzi w rękach klinicystów. Jest to jednak badanie inwazyjne i nie nadaje się do stosowania jako test przesiewowy.

Ryzyko globalne

Skoro mimo rozwoju metod obrazowania wciąż nie potrafimy identyfikować na ich podstawie osób szczególnie zagrożonych powikłaniami sercowo-naczyniowymi, pozostaje nam ocena ryzyka tych powikłań jedynie na podstawie analizy danych klinicznych. Wiadomo, że zidentyfikowane dotychczas czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego są dwojakiego rodzaju: ustalone, czyli niepoddające się modyfikacji (wiek, płeć i uwarunkowania rodzinne), oraz poddające się modyfikacji, np. podwyższone stężenie cholesterolu w surowicy, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, mała aktywność fizyczna i inne. Istnieje szereg metod pozwalających na wstępne oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego. Najczęściej stosuje się skalę NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III), skalę ryzyka Framingham (w Stanach Zjednoczonych) oraz system SCORE (w Europie).

Skala Framingham (FRS – Framingham risk score) obejmuje czynniki związane ze zwiększonym odległym (10-letnim) ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej. U osób niechorujących na cukrzycę należą do nich: wiek, płeć, całkowite stężenie cholesterolu w surowicy, stężenie cholesterolu HDL, palenie tytoniu oraz wartość skurczowego ciśnienia tętniczego. Wymienione czynniki ryzyka mają na skali FRS przypisane określone wartości liczbowe. Łączna suma wartości poszczególnych czynników oznacza procent prawdopodobieństwa rozwinięcia się choroby wieńcowej u danej osoby w ciągu 10 lat. Jeżeli zsumowana wartość wynosi <10%, wówczas ryzyko choroby uważa się za niskie, przy wartościach 10-20% przyjmuje się, że ryzyko jest pośrednie, a wartości >20% oznaczają wysokie ryzyko.

Model SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), w przeciwieństwie do FRS pozwala na oszacowanie indywidulanego ryzyka zgonu w okresie następnych 10 lat z przyczyn sercowo-naczyniowych wywołanych miażdżycą, a nie tylko chorobą wieńcową. Bazuje on na danych europejskich, wydaje się zatem bardziej odpowiedni dla populacji Polski niż model amerykański, tym bardziej że daje wgląd w globalne ryzyko powikłań spowodowanych rozwojem miażdżycy. Najnowszą wersję SCORE znajdziemy w wydanych w ubiegłym roku wytycznych European Society of Cardiology i European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) poświęconych diagnostyce i terapii zaburzeń lipidowych. Uwzględniono w niej podział Europy na kraje o wysokim i niskim ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych; dla każdego z tych regionów opracowano osobne tablice. Szacując ryzyko całkowite, uwzględnia się wiek, płeć, palenie papierosów, całkowite stężenie cholesterolu, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz (co wprowadzono w 2011 r.) stężenie cholesterolu HDL. ⁵ Trzeba zaznaczyć, że skala ta nie znajduje zastosowania u osób z potwierdzonymi chorobami układu krążenia, chorych na cukrzycę typu 2 i 1 z mikroalbuminurią, z przewlekłą chorobą nerek oraz bardzo silną ekspresją pojedynczego czynnika ryzyka. Wymieniona grupa chorych obciążona jest bowiem automatycznie wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, przez co wymaga natychmiastowego podjęcia intensywnego leczenia zwalczającego wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka. Za dolny próg podwyższonego ryzyka wg SCORE przyjęto wartość 5%. Autorzy prezentowanego systemu podają, że uwzględnienie w modelu dodatkowo stężenia triglicerydów, homocysteiny i CRP oznaczonego metodą wysokiej czułości (hsCRP – high sensitivity CRP) nie zmienia istotnie oszacowanego ryzyka indywidualnego i dlatego nie zdecydowali się na dodanie tych parametrów do skali SCORE. Zaznaczają ponadto, że w przypadku obciążonego wywiadu rodzinnego wartość ryzyka oszacowaną na podstawie tablic należy pomnożyć przez 1,7 u kobiet i 2,0 u mężczyzn, natomiast w przypadku rodzin długowiecznych oraz u osób z bardzo wysokim stężeniem cholesterolu HDL rzeczywiste ryzyko może być znacznie mniejsze, niż wynika z tabel.

Reasumując, można wyróżnić 4 klasy ryzyka: ⁵

• Ryzyko bardzo wysokie: pacjenci z potwierdzoną inwazyjnie lub nieinwazyjnie chorobą układu krążenia (zmiany w koronarografii, dodatni wynik echokardiografii obciążeniowej, badań radioizotopowych, obecność blaszki miażdżycowej w USG tętnic szyjnych), pacjenci po zawale mięśnia sercowego, po ostrych zespołach wieńcowych, po rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej w dowolnym obszarze naczyniowym, po niedokrwiennym udarze mózgu, z miażdżycą tętnic obwodowych, z cukrzycą typu 2 lub 1 i powikłaniami (np. mikroalbuminurią), z chorobą nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m ² powierzchni ciała) oraz wszyscy z punktacją SCORE ≥10%.
• Ryzyko wysokie: wszyscy z punktacją SCORE ≥5% i <10% oraz osoby ze znaczną ekspresją pojedynczego czynnika ryzyka, np. ciężkim nadciśnieniem czy rodzinną postacią hipercholesterolemii.
• Ryzyko umiarkowane: osoby z punktacją SCORE ≥1% i <5%.
• Ryzyko niskie: osoby z punktacją SCORE <1%.

Zwalczanie czynników ryzyka

Jeśli ocena ryzyka wykaże, że jest ono zwiększone, konieczne jest podjęcie wieloletnich działań w celu jego redukcji. Stwierdzenie takie wydaje się truizmem, jednak, jak pokazuje codzienna praktyka, właśnie wieloletni charakter interwencji budzi największy sprzeciw pacjentów. Niestety, w powszechnym rozumieniu chorobę należy wyleczyć i o niej zapomnieć. Profilaktyka miażdżycy ma jednak sens tylko wtedy, gdy prowadzi się ją systematycznie przez lata. Podstawą postępowania jest zatem edukacja prowadzona zarówno w skali społecznej za pomocą środków masowego przekazu, jak i indywidualnie w gabinecie lekarza. Trudno bowiem spodziewać się, by ktokolwiek stosował się przez lata do zaleceń, których zasadności nie rozumie i nie wie, jak wiele może zyskać dzięki odpowiedniemu postępowaniu. Każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, a podstawowe zagadnienia dotyczące terapii powinno się omawiać wielokrotnie podczas kolejnych spotkań. Warto, by osoby odpowiedzialne za prowadzenie edukacji same zostały wcześniej przeszkolone przez specjalistów z dziedziny public relations, ponieważ metody wykorzystywane powszechnie w reklamie czy kształtowaniu wizerunku mogą się okazać bardzo pomocne w przekonywaniu pacjentów o konieczności zdecydowanych działań prozdrowotnych.

Należy pamiętać, że regresja miażdżycy jest możliwa, co jest jednym z najważniejszych faktów dotyczących terapii przeciwmiażdżycowej, dającym zarazem najwięcej nadziei. Skuteczność interwencji farmakologicznych, w tym jej wpływ na zmniejszenie śmiertelności całkowitej, potwierdzono w badaniach klinicznych z twardymi, klinicznymi punktami końcowymi. Na podstawie tych badań opracowywane są wytyczne postępowania zgodne z aktualnym stanem wiedzy. W 2011 r. opublikowano nowe wytyczne zwalczania zaburzeń lipidowych, ⁵ na 2012 r. zapowiadane są uaktualnione wytyczne omawiające kompleksowo zagadnienie profilaktyki chorób układu krążenia. Jedno przesłanie zaleceń jest niezmienne – należy zwalczać absolutnie wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka. Zmienia się jedynie to, jak agresywnie to robić. Najlepszym przykładem są zalecenia dotyczące redukcji stężenia cholesterolu za pomocą statyn. W kolejnych wersjach wytycznych docelowe wartości cholesterolu LDL są niższe. Obecnie zalecane stężenia LDL wynoszą: u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka <70 mg/dl (gdy takich wartości nie da się osiągnąć, zaleca się obniżenie stężenia o ≥50% w stosunku do wartości początkowej); u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka <100 mg/dl; a w grupie ryzyka umiarkowanego <115 mg/dl. Wybór konkretnej statyny i jej dawki powinien być podyktowany stopniem wymaganej redukcji stężenia cholesterolu LDL. Po określeniu wartości wyjściowej i pożądanej należy odczytać z odpowiedniej tabeli odsetkową wielkość redukcji (tab.).

Znając siłę działania poszczególnych statyn (ryc. 2), możemy zdecydować, czy dany lek ma potencjał, aby w sposób oczekiwany zmniejszyć stężenie cholesterolu LDL.

Rycina 2. Porównanie siły działania hipolipemizującego poszczególnych statyn w zależności od dawki. Opracowano na podst. 5. pozycji piśmiennictwa.

Nakłonienie pacjenta do zaprzestania palenia tytoniu to kolejne trudne zadanie. Wydaje się, że kluczem do sukcesu jest wyrobienie u niego silnej motywacji, czemu służy edukacja. Ważna jest też siła perswazji lekarza oraz rodziny i otoczenia pacjenta. Pomocne może być zastosowanie nikotynowej terapii zastępczej, szczególnie u osób bardzo silnie uzależnionych od nikotyny. Skuteczność rzucania palenia zwiększa też bupropion i wareniklina, oba leki zostały dopuszczone do stosowania u osób z chorobami układu krążenia. ¹

Leki antyagregacyjne wskazane są u wszystkich pacjentów z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, w monoterapii podobną skuteczność wykazują kwas acetylosalicylowy w dawce 75-100 mg i klopidogrel. Przewlekła terapia skojarzona wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych przewyższającym potencjalne korzyści i nie powinna być rutynowo stosowana.

U wszystkich pacjentów z nadciśnieniem wskazane jest leczenie hipotensyjne. U większości pacjentów zalecana jest redukcja ciśnienia do wartości <140/90 mmHg (<130/80 mmHg u pacjentów z cukrzycą i chorobami nerek). Podkreśla się, że działanie przeciwmiażdżycowe wykraczające poza samą tylko skuteczność hipotensyjną wykazują inhibitory ACE.

Sporo kontrowersji budzi obecnie strategia leczenia cukrzycy typu 2. O ile większość towarzystw naukowych wyraża pogląd, że należy dążyć do zmniejszenia poziomu HbA_1c do <6,5-7%, to już wybór między schematami liberalnej i ścisłej kontroli glikemii budzi wątpliwości i nie ma twardych dowodów na większą skuteczność jednej z nich w profilaktyce powikłań makroangiopatycznych (miażdżycowych) cukrzycy. Ważne, by mieć świadomość, że u pacjenta z cukrzycą, który nie przebył dotychczas żadnego incydentu niedokrwiennego, ryzyko np. zawału mięśnia sercowego jest takie samo jak u osoby niechorującej na cukrzycę, która przebyła zawał mięśnia sercowego (a więc należącej do grupy najwyższego ryzyka). Pociąga to za sobą konieczność maksymalnie agresywnego zwalczania pozostałych czynników ryzyka, przede wszystkim zaś stosowania silnych statyn i leków antyagregacyjnych.

Zmiana stylu życia, a więc zwiększenie aktywności ruchowej i modyfikacja diety to również zadanie na lata. Za niezdrowy styl życia po części odpowiedzialny jest postęp cywilizacyjny, dlatego tylko działania globalne, na skalę całych społeczeństw, mogą przynieść adekwatny efekt. Przykład Finlandii, gdzie w 1972 r. zapoczątkowano Program Północnokarelski, promujący zmiany w zakresie odżywiania, zwalczanie czynników ryzyka i zwiększenie aktywności ruchowej, pokazuje, że jest to możliwe. W Północnej Karelii (region Finlandii) w latach 1972-2007 odsetek mężczyzn w wieku 30-59 lat palących tytoń zmniejszył się z 52% do 31%. Zwiększył się natomiast odsetek palących kobiet – z 10 do 18%. Średnie stężenie cholesterolu w surowicy zmniejszyło się u mężczyzn z 6,9 mmol/l (266 mg/dl) do 5,4 mmol/l (208 mg/dl), a u kobiet z 6,8 mmol/l (263 mg/dl) do 5,2 mmol/l (201 mg/dl). Ciśnienie tętnicze u mężczyzn obniżyło się ze 149/92 do 138/83 mmHg, a u kobiet ze 153/92 do 134/78 mmHg. Redukcji czynników ryzyka towarzyszył spadek umieralności z powodu chorób układu krążenia o 80% (w tym z powodu choroby niedokrwiennej serca o 85%, a z powodu udaru mózgu o 69%) i z powodu nowotworów złośliwych o 67%, a umieralność ogólna (z jakiejkolwiek przyczyny) zmniejszyła się o 63%. Wykazano, że redukcja czynników ryzyka na poziomie populacyjnym w największym stopniu odpowiada za zmniejszenie umieralności z powodu chorób układu krążenia, a największe znaczenie miało zmniejszenie stężenia cholesterolu. ⁶

Podsumowanie

Agresywne zwalczanie czynników ryzyka rozwoju miażdżycy jest i będzie najskuteczniejszym sposobem zapobiegania incydentom krytycznego niedokrwienia różnych narządów. Ze względu na to, że wciąż nie potrafimy za pomocą badań obrazowych skutecznie identyfikować osób szczególnie predysponowanych do wystąpienia takich zdarzeń pozostaje nam polegać na ocenie całkowitego ryzyka w oparciu o uznane skale, takie jak SCORE. W grupach podwyższonego ryzyka wskazane jest wielokierunkowe leczenie, w tym przede wszystkim dążenie do redukcji za pomocą statyn stężenia cholesterolu LDL do wartości <70 mg/dl lub o ponad 50% wartości wyjściowej, normalizacja ciśnienia tętniczego, stosowanie leków antyagregacyjnych i zaprzestanie palenia tytoniu. Badania potwierdziły, że tak prowadzone działania uzupełnione modyfikacją stylu życia istotnie zmniejszają ryzyko wystąpienia incydentów wieńcowych, udarów mózgu, krytycznego niedokrwienia kończyn oraz globalnie: śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i całkowitą, czyli przedłużają życie.