Czy pacjent cierpi na niedobór odporności?

odporności u dzieci wymagają odrębnego podejścia i dlatego tematyka ta nie została uwzględniona w artykule.

Epidemiologia i błędne rozpoznania

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) wg danych epidemiologicznych jest najczęstszą przyczyną wtórnego niedoboru odporności. Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii zakażonych HIV jest 0,2% mężczyzn i 0,1% kobiet, z czego u ok. 1/4 osób zakażenie nie jest rozpoznane. ⁴ Neutropenia oraz inne wtórne i jatrogenne niedobory odporności są powszechne, ale częstość ich występowania jest trudna do oszacowania. Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID – common variable immunodeficiency), najczęstszy pierwotny niedobór przeciwciał, występuje w Wielkiej Brytanii u co najmniej jednej na 50 tys. osób, ale najprawdopodobniej wiele przypadków pozostaje niewykrytych. Według danych międzynarodowych częstość występowania CVID wynosi 1/10 000. Izolowany niedobór IgA jest częsty (1/500-700), ale u większości pacjentów przebiega bezobjawowo i nie stwierdza się u nich zakażeń. Choroby związane z niedoborem składowych dopełniacza oraz pierwotnym zaburzeniem funkcji limfocytów T i neutrofilów są stosunkowo rzadkie.

Niedobory odporności rozpoznawane są ze znacznym opóźnieniem. Przykładowo 52% dorosłych zakażonych HIV diagnozowanych jest późno, a 30% bardzo późno. W przypadku pierwotnych niedoborów przeciwciał często upływa nawet 7 lat pomiędzy pierwszymi objawami a właściwym rozpoznaniem. Mimo że pacjenci ci są często konsultowani przez wielu lekarzy, w diagnostyce nie uwzględnia się możliwości występowania niedoboru odporności. Opóźnienie w ustaleniu właściwego rozpoznania i wdrożeniu leczenia wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.

Kiedy należy podejrzewać niedobór odporności?

Niedobór odporności należy podejrzewać zawsze u pacjentów z ciężkimi, uporczywymi, nietypowymi lub nawracającymi zakażeniami. Badanie w kierunku zakażenia HIV powinno być wykonane w przypadku takich schorzeń, jak gruźlica, atypowe zapalenie płuc, chłoniak, zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, a także chorób wskaźnikowych dla AIDS (mięsak Kaposiego, pneumocytoza, kryptokokoza lub toksoplazmoza, kandydoza przełyku). Jeżeli wyniki badań w kierunku HIV w takich przypadkach są ujemne, wówczas uzasadniona jest szersza diagnostyka w kierunku niedoboru odporności. Zakażenia oraz inne stany patologiczne wymagające szczególnej uwagi przedstawiono w tabeli 1.

ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody) – przeciwciało przeciwko cytoplazmie neutrofilów

Wystąpienie jatrogennego, wtórnego niedoboru odporności jest często związane z określonymi sytuacjami klinicznymi (np. stosowana ostatnio chemioterapia lub leczenie immunosupresyjne). Do innych, mniej znanych przyczyn wtórnych niedoborów odporności należy hipogammaglobulinemia w przebiegu stosowania leków przeciwpadaczkowych i leków przeciwreumatycznych (np. sulfasalazyny, preparatów złota). W przypadku nowych preparatów biologicznych (np. inhibitorów TNF-α, rytuksymabu) nawet po kilku latach od ich rejestracji ryzyko podatności na zakażenia może nie być w pełni poznane.

Wbrew powszechnie panującej opinii pierwotny niedobór odporności często pojawia się po raz pierwszy w wieku dorosłym. W najnowszych brytyjskich wytycznych dotyczących postępowania w rozstrzeniu oskrzeli zaleca się w każdym przypadku przeprowadzenie diagnostyki w kierunku niedoboru odporności. Taka diagnostyka zalecana jest także w przypadku innych chorób, takich jak sarkoidoza (lub podobne zmiany ziarniniakowe), choroba zapalna jelit, chłoniak, immunologiczna plamica małopłytkowa i neutropenia.

W niektórych przypadkach nie samo zakażenie, ale inne objawy powinny skłonić do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku niedoboru odporności. Paradoksalnie procesy autoimmunologiczne nasilają się w stanie niedoboru odporności. Zakażenia występujące u pacjentów ze splenomegalią, cytopenią (neutropenią, limfopenią, małopłytkowością), przewlekłą biegunką, sarkoidozą lub chorobą trzewną wymagają dalszej diagnostyki (ryc.).

Rycina. (a) Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane u 26-letniej kobiety z powodu suchego kaszlu wykazuje obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk i okołownękowe miąższowe zmiany guzkowe. (b) Tomografia komputerowa lepiej uwidocznia guzki miąższowe rozmieszczone wokół naczyń limfatycznych oraz cechy zapalenia ziarniniakowego.

Rycina. (a) Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane u 26-letniej kobiety z powodu suchego kaszlu wykazuje obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk i okołownękowe miąższowe zmiany guzkowe. (b) Tomografia komputerowa lepiej uwidocznia guzki miąższowe rozmieszczone wokół naczyń limfatycznych oraz cechy zapalenia ziarniniakowego.

Rycina. (a) Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane u 26-letniej kobiety z powodu suchego kaszlu wykazuje obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk i okołownękowe miąższowe zmiany guzkowe. (b) Tomografia komputerowa lepiej uwidocznia guzki miąższowe rozmieszczone wokół naczyń limfatycznych oraz cechy zapalenia ziarniniakowego.

Nawracające zapalenie opon mózgowych jest oznaką niedoboru składowych układu dopełniacza, ale nie wszystkie niedobory w jego zakresie manifestują się zakażeniami. U pacjentów z silnie obciążającym wywiadem rodzinnym czy też u osób, u których wcześnie rozwinął się toczeń układowy lub choroby kompleksów immunologicznych, powinno się wykonać badanie całkowitej aktywności hemolitycznej dopełniacza (CH50) w celu wykrycia niedoborów jego składowych. U pacjentów z niedoborem inhibitora C1 (wrodzonym lub nabytym) zakażenia nie są charakterystyczne – występuje u nich nawracający obrzęk naczynioruchowy.

Badania laboratoryjne

Niedobór odporności może być rozpoznany przypadkowo, na podstawie wyników rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych przeprowadzanych z powodu niejasnych objawów klinicznych. Neutropenia i szczególnie limfopenia są często ignorowane, przypisywane innym przyczynom i nie są dalej diagnozowane. Niskie stężenie globulin w surowicy (obliczane ze wzoru: białko całkowite minus albuminy; wartości prawidłowe powinny wynosić >20 g/l) może występować w przypadku hipogammaglobulinemii. Podwyższone stężenie globulin (>40 g/l) może występować w przebiegu zakażenia HIV oraz szpiczaka i powinno skłaniać do dalszej diagnostyki. Upośledzona zdolność do produkcji przeciwciał w odpowiedzi na szczepienie lub zakażenie, a także brak izohemaglutynin (przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom grupowym krwi) mogą być wskaźnikami niedoboru przeciwciał.

Podstawowe badania w kierunku niedoboru odporności

Decyzja o tym, jakie badanie należy wykonać, zależy od najbardziej prawdopodobnej przyczyny niedoboru odporności, podejrzewanej na podstawie objawów klinicznych i częstości występowania. Na przykład meningokokowe zapalenie opon mózgowych jest typową manifestacją niedoboru składowych dopełniacza, ale bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie jednego z niedoborów przeciwciał ze względu na ich częstsze występowanie. Na szczęście większość powszechnych niedoborów odporności można wykryć za pomocą prostych i ogólnodostępnych badań. Jako badania pierwszego rzutu należy wykonać morfologię krwi obwodowej, ocenę stężenia immunoglobulin i składowych C3/C4 dopełniacza oraz test w kierunku HIV. Ta wstępna diagnostyka zwykle ukierunkowuje sposób dalszego postępowania, a czasami już tylko na jej podstawie można ustalić właściwe rozpoznanie (tab. 2a).

Kluczowe znaczenie ma dokładna analiza wyników oraz dalsza obserwacja w przypadku podejrzenia choroby (tab. 2b).

^* Określenie indywidualnej subpopulacji limfocytów przy użyciu panelu przeciwciał swoistych dla podstawowego panelu antygenów CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56.

^**Badanie syntezy swoistych przeciwciał przed szczepieniem i 3-4 tyg. po nim; najczęściej stosowane są w tym celu szczepionki: nieskoniugowana polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, szczepionka przeciwtężcowa i skoniugowana szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu B. Szczepionki żywe i żywe atenuowane nigdy nie powinny być stosowane u pacjentów, u których podejrzewa się niedobór odporności.

Dalsza diagnostyka

Opublikowano kompleksowy algorytm dotyczący diagnostyki niedoboru odporności, ⁵ który jest dostępny na stronie internetowej (www.ukpin.org.uk). W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości o niejasnym znaczeniu klinicznym lub poważnego podejrzenia niedoboru odporności pomimo prawidłowych wyników badań zalecana jest konsultacja immunologa klinicznego. ⁶ Do niedoborów odporności, które nie są wykrywane w wykonywanych rutynowo testach, należą: niedobór swoistych przeciwciał, niedobór składowych układu dopełniacza, przewlekła choroba ziarniniakowa oraz niedobór cytokin typu 1. Choroby te mogą być rozpoznane tylko na podstawie wyników specjalistycznych badań, które powinno się zlecać w przypadku poważnego podejrzenia, i wiedzy na temat przebiegu i objawów każdej z wymienionych jednostek chorobowych.

Planując diagnostykę w kierunku niedoboru odporności, należy również uwzględnić ukierunkowane badania mikrobiologiczne. Wskazane może być wykonanie specjalistycznych hodowli i testów molekularnych obejmujących szersze spektrum drobnoustrojów. Warto też podkreślić, że badania serologiczne w kierunku wirusów i bakterii w przypadku występowania niedoboru przeciwciał są niewiarygodne. Podobnie testy uwalniania interferonu γ (wykonywane np. w przypadku diagnostyki w kierunku gruźlicy) u pacjentów w stanie immunosupresji mogą być fałszywie ujemne.

Należy podkreślić, że niektóre osoby odznaczają się nadmierną podatnością na zakażenia, ale nie mieszczą się w żadnym z obecnie znanych schematów przebiegu chorób. Tacy pacjenci powinni być kierowani do specjalisty w zakresie immunologii klinicznej. Dziedzina ta zajmuje się badaniem rzadkich i nowych chorób, a poprzez połączenie nauk podstawowych i praktyki klinicznej w znacznym stopniu ułatwia zrozumienie i leczenie chorób układu odpornościowego.

Podsumowanie

Pytanie „Czy pacjent ma niedobór odporności?” należy zadać w wielu przypadkach, także wtedy, gdy zakażenie nie jest dominującym objawem. Podobnie jest w przypadku takich chorób, jak mukowiscydoza, choroba trzewna lub choroby tarczycy, które są coraz częściej rozpoznawane u pacjentów bez klasycznych objawów. Powszechnie dostępne, proste testy mogą często sugerować rozpoznanie, ale w przypadku dużego prawdopodobieństwa występowania niedoboru odporności wskazane są dalsze badania i skierowanie do specjalisty. Panuje przekonanie, że wykonywanie badań w kierunku zakażenia HIV jest krępujące, dlatego pacjenci (a także wielu lekarzy) ciągle unikają dyskusji na ten temat. Dopóki testy w kierunku HIV nie będą wykonywane rutynowo, choroba ta pozostanie nierozpoznawana ze szkodą dla pacjentów i społeczeństwa. Uważamy, że badania w kierunku niedoboru odporności powinny zostać włączone do większej liczby protokołów diagnostycznych opracowanych dla konkretnych chorób. Zaleca się również wykonywanie podstawowych badań w kierunku niedoborów odporności – poza wymienionym wcześniej testem HIV, ocenę morfologii, stężenia immunoglobulin i składowych dopełniacza, ale istotna jest krytyczna ocena wyników i rozpoznanie ich znaczenia, mogącego pośrednio sugerować obecność niedoboru odporności.