Czy u pacjenta z pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym występuje anafilaksja?

częstszy, niż się sądzi. Ocenia się, że anafilaksja wystąpiła u 1,2-15% populacji Stanów Zjednoczonych ³ oraz u jednej na 1333 osoby w populacji Anglii. ⁴ Dane te są oparte na liczbie przepisanych preparatów adrenaliny w postaci do samodzielnych wstrzyknięć, a więc częstość występowania prawdziwych reakcji ogólnoustrojowych może być w rzeczywistości mniejsza. Wydaje się, że śmiertelne reakcje są rzadkie, występują być może z częstością mniejszą niż 1 na 5 mln populacji rocznie, ale opublikowane dane mogą nie być wiarygodne, ponieważ nie ma wymogu oddzielnego zgłaszania zgonów spowodowanych anafilaksją. ⁵ Dane dotyczące częstości zgonów uzyskano po wprowadzeniu urządzeń do samodzielnych wstrzyknięć, nie wiadomo więc, jaki miały one wpływ na wyniki leczenia w kontekście liczby zgonów, których udało się uniknąć. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że adrenalina jest podawana niepotrzebnie z powodu miejscowych reakcji bez upośledzenia drożności dróg oddechowych, a zbyt wielu pacjentom przepisuje się ją do samodzielnych wstrzyknięć. Niezwykle ważne jest, aby urządzenia do samodzielnych wstrzyknięć były wydawane pacjentom tylko wtedy, gdy istnieją do tego odpowiednie wskazania kliniczne. Pacjenci powinni zostać przeszkoleni, jak należy posługiwać się tymi urządzeniami, a przy wystawianiu kolejnej recepty należy sprawdzać, czy pacjent zna prawidłową technikę wstrzyknięć.

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

Pokrzywka charakteryzuje się czerwoną, uniesioną, swędzącą wysypką wynikającą z rozkurczu naczyń, zwiększenia przepływu krwi i wzrostu przepuszczalności naczyń z powodu uwalniania mediatorów z komórek tucznych. Pęcherze występujące w przebiegu pokrzywki mogą mieć różną wielkość, od kilku milimetrów do dużych zmian (10-20 cm), mogą być pojedyncze lub mnogie i są bardzo swędzące. Pokrzywka występuje w powierzchownej warstwie skóry, natomiast pojęcie obrzęku naczynioruchowego odnosi się do miejscowego obrzęku tkanek głębokich.

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy mogą występować razem i stanowić część reakcji anafilaktycznej, ale każdy z tych stanów może też wystąpić oddzielnie i wynikać z mechanizmów zależnych od immunoglobulin (IgE), chociaż niemal we wszystkich przypadkach pokrzywka nie jest zależna od IgE. Pokrzywka występuje często: w którymś momencie życia zdarza się u co najmniej 20% populacji. Adrenalina nie jest wskazana w jej leczeniu.

Anafilaksja

Anafilaksja wynika z obecności przeciwciał klasy IgE (nadwrażliwość typu 1) i stanowi najcięższą postać natychmiastowej reakcji alergicznej. Aby powstały przeciwciała klasy IgE i wystąpiła anafilaksja, układ immunologiczny musi mieć wcześniej kontakt z danym alergenem.

Reakcja ta wynika z uwolnienia mediatorów przez komórki tuczne, stymulowanego krzyżowym wiązaniem się alergenu ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE związanymi z błoną tych komórek. Dochodzi wtedy do natychmiastowego uwolnienia histaminy z gotowych (preformowanych) ziarnistości w komórkach tucznych, a następnie komórki te ulegają aktywacji, co prowadzi do zwiększonej syntezy innych mediatorów, takich jak leukotrieny. Uważa się, że ten proces narastającej w ciągu 4-6 h syntezy odpowiada za późne reakcje, które mogą występować po kilku godzinach od ustąpienia początkowej natychmiastowej reakcji.

Klinicznie podobne reakcje mogą być wywoływane przez substancje, które bezpośrednio aktywują komórki tuczne bez obecności swoistych IgE (co uprzednio określano mianem reakcji anafilaktoidalnych). Do substancji, które są dobrze znane jako wywołujące tego typu reakcje, należą truskawki, radiologiczne środki kontrastowe oraz opiaty (pochodne kodeiny i morfiny). Bezpośrednie spożycie histaminy w produktach zawierających jej duże ilości (pomidory, krewetki, homary) lub produktach, które zepsuły się w wyniku działania bakterii (scombrotoksizm) rzadko wywołuje klinicznie podobne reakcje.

Obrzęk naczynioruchowy jest spowodowany niekontrolowaną aktywnością bradykininy (ryc.) oraz w mniejszym stopniu produktami rozpadu dopełniacza, takimi jak kinina C2.

 Rycina. Schemat przedstawiający rolę inhibitora C1-esterazy, enzymu konwertującego angiotensynę i innych czynników uczestniczących w powstawaniu obrzęku naczynioruchowego

W rzadkich przypadkach obrzęk naczynioruchowy może być dziedziczny i występować z powodu defektów inhibitora C1-esterazy (dziedziczny obrzęk naczynioruchowy typu I i II) ⁶ oraz mutacji z nabyciem funkcji (mutacji typu gain-of-function) czynnika krzepnięcia XII (czynnika Hagemana; dziedziczny obrzęk naczynioruchowy typu III). ⁷ Obrzęk naczynioruchowy może występować w kontekście reakcji zależnych od swoistych IgE, ale większość przypadków nie jest związana z dającym się wykryć bodźcem zewnętrznym.

Nie należy zakładać, że wszystkie przypadki pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego mają charakter alergiczny. Reakcje te należy ponadto odróżniać od ogólnoustrojowej odpowiedzi, jaką jest anafilaksja, gdyż leczy się je inaczej.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Anafilaksja jest reakcją ogólnoustrojową, a do jej typowych objawów należą: poczucie zbliżającej się śmierci, spadek ciśnienia tętniczego, często z utratą świadomości, biegunka, wymioty, kolkowe bóle brzucha, obrzęk krtani i skurcz oskrzeli. Może wystąpić pokrzywka, ale nawet do 50% reakcji nie wiąże się z takimi zmianami skórnymi. ⁸ Pokrzywka związana z obrzękiem naczynioruchowym lub występująca bez niego, zwłaszcza przewlekła, niemal nigdy nie wynika z mechanizmów zależnych od IgE.

U pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową istnieje większe ryzyko wystąpienia ciężkiej reakcji przebiegającej ze skurczem oskrzeli. Do czynników ryzyka zgonu w wyniku wystąpienia anafilaksji mogą należeć wiek (oraz choroby współistniejące związane z wiekiem, takie jak nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca) oraz stosowana farmakoterapia (zwłaszcza inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę [ACE – angiotensin-converting enzyme]). Summers i wsp. ⁹ zbadali czynniki ryzyka wystąpienia anafilaksji u pacjentów uczulonych na orzeszki ziemne lub orzechy i stwierdzili, że ciężki obrzęk gardła jest bardziej prawdopodobny u pacjentów z nasilonym zapaleniem błony śluzowej nosa oraz niskim stężeniem ACE (<37 mmo/l). Prawdopodobieństwo wystąpienia zagrażającego życiu skurczu oskrzeli było większe u pacjentów z ciężką astmą, a wystąpienie zaburzeń świadomości było bardziej prawdopodobne u pacjentów z ciężkim wypryskiem. Dyskutowano, czy β-adrenolityki wywierają niekorzystny wpływ na rokowanie, ale ich działanie kardioprotekcyjne może w rzeczywistości zmniejszać ryzyko. ¹⁰

Przyczyny

Niemal każda substancja może wywołać zależną od IgE reakcję anafilaktyczną. W tabeli 1 wymieniono najczęstsze przyczyny anafilaksji, a w tabeli 2 przedstawiono rozpoznanie różnicowe.

FDEIA (food-dependent exercise induced anaphylaxis) – anafilaksja zależna od produktów żywnościowych i indukowana przez wysiłek fizyczny;
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Początek anafilaksji jest szybki. Przypuszczenia pacjenta (lub lekarza!), że przyczyną mogły być produkty spożyte poprzedniego dnia, są błędne. Podręczniki podają wprawdzie, że anafilaksja może wystąpić w ciągu sześciu godzin od spożycia czynnika wywołującego lub innego rodzaju ekspozycji na jego działanie, w praktyce zdarza się to jednak niezwykle rzadko i w rzeczywistości granicą czasową są dwie godziny. Zbierając wywiad, należy uwzględnić udział wysiłku fizycznego, ponieważ w rzadkich przypadkach objawy mogą pojawić się dopiero wtedy, gdy po spożyciu czynnika wywołującego nastąpi wysiłek fizyczny ¹¹ – znaczenie tego problemu rośnie. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą nasilać reakcję, zwiększając przechodzenie alergenu ze światła jelita do krwioobiegu w niestrawionej, immunoreaktywnej postaci. ¹¹

Nie we wszystkich przypadkach można łatwo ustalić przyczynę anafilaksji i wówczas rozpoznaje się anafilaksję idiopatyczną. U tych pacjentów często występują powtarzające się epizody, a ich opanowanie może wymagać ciągłego podawania glikokortykosteroidów. Ważne jest wykrywanie mastocytozy, ponieważ może ona sprzyjać występowaniu ciężkich i nawracających reakcji anafilaktycznych. Pacjentów z mastocytozą należy ostrzegać o zagrożeniach związanych ze stosowaniem leków, a zwłaszcza środków znieczulających. U niewielkiego odsetka pacjentów z wywiadem nawracającej anafilaksji występują zaburzenia somatoformiczne. ¹²

Obrzęk naczynioruchowy

Miejscowy obrzęk naczynioruchowy, nawet jeżeli zajmuje język i gardło, ale nie ma charakteru reakcji ogólnoustrojowej, nie jest anafilaksją, mimo iż często bywa tak nazywany w warunkach medycyny ratunkowej i stanów nagłych. Obrzękowi naczynioruchowemu nie towarzyszą objawy ogólnoustrojowe. Niezależnie od przyczyny jest on często poprzedzony zapowiadającym kłuciem w miejscu wystąpienia obrzęku, ale nigdy nie pojawia się świąd, chyba że występuje również pokrzywka. Pokrzywka zajmująca twarz, a zwłaszcza umiejscowiona dookoła oczu, może sprawiać wrażenie obrzęku naczynioruchowego, ale występuje wówczas świąd, który pozwala na rozróżnienie tych dwóch stanów.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy jest bardzo rzadką chorobą uwarunkowaną genetycznie, występującą z częstością w przybliżeniu 1 na 100 tys. W większości przypadków, ale nie zawsze, stwierdza się rodzinne występowanie tego stanu. Idiopatyczny, niealergiczny obrzęk naczynioruchowy występuje co najmniej 100 razy częściej i zwykle ma o wiele szybszy początek niż postać dziedziczna. Stwierdzenie nieprawidłowości układu dopełniacza podczas napadu pozwala rozróżnić te dwa stany (nieprawidłowości te występują w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym). Postać dziedziczna charakteryzuje się bardzo powolnym rozwojem obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki. Może występować obrzęk jelita wywołujący silny ból brzucha, który jest często błędnie interpretowany jako ostry brzuch. Błędne rozpoznanie może prowadzić do wykonywania niepotrzebnych laparotomii, często kilkukrotnych. Niemal wszystkie przypadki obrzęku naczynioruchowego u pacjentów trafiających z tego powodu na oddziały ratunkowe lub do izb przyjęć wynikają z przyczyn innych niż dziedziczny obrzęk naczynioruchowy.

Przyczyny

Najczęstszymi dającymi się zidentyfikować przyczynami obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki są leki, szczególnie inhibitory ACE, statyny, inhibitory pompy protonowej oraz NLPZ (tab. 3).

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niezbędne jest więc dokładne zebranie wywiadu dotyczącego przyjmowanych leków. Inhibitory ACE wywołują obrzęk naczynioruchowy przez zapobieganie rozpadowi bradykininy. Podawano różną częstość występowania obrzęku naczynioruchowego wśród pacjentów leczonych inhibitorami ACE, ale odsetek ten może wynosić nawet 5%. U 11% pacjentów, którzy z powodu obrzęku naczynioruchowego trafili do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności, stan ten został wywołany przez przyjmowanie inhibitora ACE. ¹³ Napady mogą pojawić się po upływie dowolnego czasu od rozpoczęcia leczenia i utrzymywać się do trzech miesięcy po odstawieniu leku.

Obrzęk naczynioruchowy często występuje w nocy lub we wczesnych godzinach porannych, budząc pacjenta. To w praktyce wyklucza wpływ pokarmów i innych czynników wyzwalających, spożytych poprzedzającego dnia. Przyczyna tendencji do występowania obrzęku naczynioruchowego o tej porze dnia jest nieznana. Ustalając rozpoznanie, należy brać pod uwagę dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (patrz wyżej).

U starszych pacjentów, u których występuje tylko obrzęk naczynioruchowy, należy brać pod uwagę rzadki nabyty obrzęk naczynioruchowy wtórny do obecności paraprotein, które hamują czynność inhibitora C1-esterazy (nabyty obrzęk naczynioruchowy). Stan ten wiąże się zwykle z występowaniem chłoniaka strefy brzeżnej śledziony z obecnością limfocytów kosmkowych we krwi obwodowej (SLVL – splenic villous lymphoma albo splenic lymphoma with villous lymphocytes). Autoprzeciwciała przeciwko inhibitorowi C1-esterazy opisywano w rzadkich przypadkach u młodszych pacjentów, zwykle z toczniem rumieniowatym układowym.

U wielu pacjentów nie udaje się zidentyfikować przyczyny obrzęku naczynioruchowego i często określa się go mianem „idiopatycznego”. Należy jednak zwrócić uwagę na ważną rolę psychospołecznych bodźców stresowych w rozwoju wszystkich rodzajów reakcji pseudoalergicznych, włącznie z obrzękiem naczynioruchowym. Niewykrycie takich czynników i nieudzielenie pacjentowi odpowiednich rad spowoduje, że problem będzie się utrzymywał.

Podejrzenie anafilaksji: diagnostyka

Jeżeli rozpoznanie anafilaksji budzi wątpliwości, przydatne może być oznaczenie stężenia tryptazy komórek tucznych (MCT – mast cell tryptase) w surowicy. MCT jest białkiem uwalnianym z komórek tucznych do krwioobiegu razem z histaminą. Stężenie MCT zwiększa się w ciągu 15 min, a następnie stopniowo zmniejsza: czas półtrwania wynosi 1,5-2,5 h. W ciężkiej anafilaksji stężenie MCT może pozostać zwiększone przez okres do 24 h, może być także zwiększone w próbkach pobranych pośmiertnie od pacjentów, którzy zmarli z powodu anafilaksji. Pomocna do dalszej analizy może być próbka krwi pobrana na skrzep jak najszybciej po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej, najlepiej w ciągu 2-4 h od jej początku. W większości przypadków pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego stężenie MCT jest prawidłowe. Zwiększone stężenie MCT nie pozwala jednak na rozróżnienie degranulacji komórek tucznych zależnej i niezależnej od IgE, a prawidłowe stężenie nie wyklucza reakcji alergicznej. Stale zwiększone stężenie tryptazy stwierdza się w mastocytozie.

Wobec badań wskazujących na to, że niskie stężenie ACE jest czynnikiem ryzyka obrzęku gardła, rozsądnym krokiem wydaje się też oznaczenie stężenia ACE. Badania oceniające nadwrażliwość na alergeny najlepiej wykonywać w specjalistycznych placówkach alergologicznych. Stosuje się testy skórne lub oznaczenia swoistych IgE w próbce krwi. Stwierdzono, że przy podejrzeniu anafilaksji zależnej od spożycia pszenicy i indukowanej przez wysiłek fizyczny użytecznym testem predykcyjnym jest oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgE przeciwko omega-5-gliadynie. U pacjentów z napadami dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego stężenie składowej C4 dopełniacza w surowicy w trakcie napadu będzie małe lub nieoznaczalne.

Natychmiastowe leczenie anafilaksji

Z oczywistych przyczyn większość interwencji podejmowanych w leczeniu anafilaksji nie była nigdy przedmiotem oceny w badaniach klinicznych prowadzonych z grupą kontrolną, a więc leczenie ma charakter pragmatyczny. W 2008 r. brytyjska Rada Resuscytacji (Resuscitation Council) wydała zalecenia dotyczące doraźnego leczenia reakcji anafilaktycznych. ¹⁴

Adrenalina

Leczenie anafilaksji obejmuje niezwłoczne podanie adrenaliny drogą domięśniową (i.m.). Początkowa dawka adrenaliny u dorosłych pacjentów wynosi zwykle 0,3-0,6 mg i.m. [do podawania domięśniowego zwykle stosujemy adrenalinę w rozcieńczeniu 1:1000, tj. 1 mg w 1 ml – przyp. tłum.]. Autorzy niedawnego przeglądu danych z bazy Cochrane doszli do wniosku, że stosowanie adrenaliny w anafilaksji jest oparte na tradycji, a także na danych z serii przypadków śmiertelnych wskazujących na to, że u większości osób, które zmarły z powodu anafilaksji, nie zastosowano niezwłocznego leczenia adrenaliną. ¹⁵

Wielu pacjentów dysponuje urządzeniami do samodzielnego wstrzykiwania adrenaliny. Lekarze przepisujący te urządzenia muszą mieć świadomość, że mechanizmy ich aktywacji są różne, a więc nie powinny one być stosowane wymiennie. Jeżeli adrenalinę podaje się dożylnie (i.v.), należy wstrzykiwać ją za pomocą pompy infuzyjnej (10 ml adrenaliny 1:10 tys. [tj. 1 mg w 10 ml – przyp. tłum.] rozcieńczonej do 100 ml w 0,9% roztworze NaCl) w warunkach monitorowania elektrokardiogramu [według cytowanych zaleceń brytyjskich dawka u osoby dorosłej wynosi 50 μg i.v., co oznacza 5 ml przy rozcieńczeniu 1 mg w 100 ml, a u dzieci 1 μg/kg i.v. – przyp. tłum.]. Dożylne podawanie adrenaliny może wiązać się z istotnymi powikłaniami, takimi jak niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i zgon. Takie leczenie powinno być stosowane tylko w warunkach szpitalnych przez doświadczonych specjalistów.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy należy podać jak najwcześniej, nie w celu uzyskania natychmiastowych korzyści, ale aby zapobiec zarówno wytwarzaniu leukotrienów, jak i reakcjom późnej fazy (które występują rzadko, ale można im zapobiegać). Nie ustalono optymalnej dawki glikokortykosteroidów. Zalecana obecnie dawka u osób dorosłych to 200 mg hydrokortyzonu i.v. ¹⁴ Nie udało się przeprowadzić metaanalizy dotyczącej stosowania glikokortykosteroidów, ponieważ nie zidentyfikowano żadnych odpowiednich badań, a więc rzeczywista wartość tego leczenia jest niepewna. ¹⁶ Do czasu przeprowadzenia badań zwyczaj i praktyka wskazują na to, że glikokortykosteroidy powinny być podawane.

Leki przeciwhistaminowe

Zwykle podaje się chlorofenaminę w dawce 10 mg i.v. Przydatność tego leku jest wątpliwa, jeżeli doszło już do uwolnienia znacznych ilości histaminy, szczególnie dlatego, że jest to słaby lek przeciwhistaminowy w porównaniu z lekami trzeciej generacji, takimi jak cetyryzyna lub feksofenadyna. Chlorofenamina wywiera działanie sedatywne, co może być przydatne w celu zmniejszenia niepokoju pacjenta. Jeżeli pacjent jest w stanie połknąć lek, lepiej zastosować doustnie cetyryzynę w dawce 20 mg. W przeglądzie danych z bazy Cochrane ¹⁷ nie odnaleziono przydatnych badań klinicznych oceniających wartość leków przeciwhistaminowych stosowanych w tym wskazaniu. Ze względu na trudności logistyczne jest prawdopodobne, że takie próby kliniczne nie zostaną nigdy przeprowadzone.

Obserwacja

Pacjent, u którego wystąpiła reakcja anafilaktyczna, musi pozostawać pod obserwacją medyczną przez co najmniej 6 h ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji późnej fazy. Jeśli po upływie tego czasu stan pacjenta unormuje się, może on wrócić do domu (przyjęcie do szpitala nie jest wymagane, chyba że nieprawidłowości utrzymują się). Adrenalina do samodzielnych wstrzyknięć powinna być przepisywana tylko tym pacjentom, u których wystąpiła ciężka ogólnoustrojowa reakcja na alergen nieznany lub taki, którego nie da się uniknąć, oraz pod warunkiem dokładnego przeszkolenia pacjenta (tab. 4).

Pacjentom, u których wystąpiła reakcja na lek, nie należy przepisywać urządzeń do samodzielnego wstrzykiwania adrenaliny, natomiast należy im udzielić wyraźnych instrukcji dotyczących unikania danego leku oraz przekazać odpowiednią informację lekarzowi rodzinnemu pacjenta.

Natychmiastowe leczenie obrzęku naczynioruchowego

Leczenie pokrywki i obrzęku naczynioruchowego było tematem przeglądu. ¹⁸ W leczeniu obrzęku naczynioruchowego nie jest wskazane stosowanie adrenaliny, chyba że stwierdza się jednoznaczne cechy zajęcia krtani. W leczeniu objawowym zazwyczaj wystarczające jest natychmiastowe podanie dużej dawki długodziałającego leku przeciwhistaminowego pozbawionego działania sedatywnego, np. cetyryzyny w dawce 20-40 mg lub feksofenadyny w dawce 180-360 mg, w skojarzeniu z prednizolonem w pojedynczej doustnej dawce 20 mg. Dawki obu leków można powtórzyć po 24 h. Powinno się unikać długich kursów leczenia glikokortykosteroidami. Jeżeli pacjent przyjmuje inhibitor ACE, należy natychmiast odstawić ten lek i w razie potrzeby zastosować lek alternatywny. Stosowanie sartanów oraz nowszych inhibitorów reniny jest zwykle, ale nie zawsze, bezpieczne. Należy unikać leków, o których wiadomo, że mogą powodować obrzęk naczynioruchowy, takich jak NLPZ i statyny, a jeżeli są one stosowane, należy przerwać leczenie do czasu oceny przez specjalistę.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Pacjenci z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym nie reagują dobrze na adrenalinę, glikokortykosteroidy lub leki przeciwhistaminowe. Leczenie polega głównie na stosowaniu oczyszczonego inhibitora C1-esterazy, ale obecnie dostępne są też nowe leki. Leczenie należy skonsultować z immunologiem klinicznym.

Natychmiastowe leczenie pokrzywki

Doraźne leczenie pokrzywki jest podobne do leczenia obrzęku naczynioruchowego: należy stosować duże dawki doustnych, długodziałających leków przeciwhistaminowych pozbawionych działania sedatywnego. Chlorofenaminę należy podawać doustnie tylko wieczorem ze względu na jej efekt sedatywny. Długotrwałe doustne podawanie glikokortykosteroidów jest niewłaściwe, ale można podawać pojedyncze dawki w celu leczenia ostrych epizodów pokrzywki. Często konieczne jest stosowanie leków przeciwhistaminowych w dawkach przekraczające te, które podano w Farmakopei Brytyjskiej (BNF – British National Formulary). Uzyskano dane wskazujące na bezpieczeństwo stosowania cetyryzyny i feksofenadyny w dawkach nawet czterokrotnie większych od normalnie stosowanych. Jest to lepsze rozwiązanie niż podawanie glikokortykosteroidów.

Dalsze postępowanie

Anafilaksja

W przypadku pacjenta, u którego wcześniej nie występowała anafilaksja, niezbędne jest zaplanowanie szybkiej kontroli w ośrodku mającym doświadczenie w diagnostyce i leczeniu anafilaksji. Takiej oceny może dokonać immunolog kliniczny lub alergolog i można ją przeprowadzić w trybie ambulatoryjnym, kiedy pacjent jest już w stabilnym stanie klinicznym i może zostać wypisany ze szpitala. Wszelkie informacje na temat ekspozycji na produkty żywnościowe w momencie wystąpienia reakcji anafilaktycznej powinny zostać zachowane lub zanotowane na potrzeby tej oceny, ponieważ mogą stanowić cenną wskazówkę ułatwiającą dalszą diagnostykę.

Jeżeli zostanie uznane, że istnieje ryzyko ponownych reakcji ogólnoustrojowych, a alergenu nie daje się uniknąć, pacjent powinien zostać wyposażony w zestaw do samodzielnego leczenia, obejmujący adrenalinę do samodzielnych wstrzyknięć (co najmniej dwie ampułkostrzykawki) oraz cetyryzynę w dawce 20 mg i prednizolon w dawce 20 mg do natychmiastowego przyjęcia drogą doustną (tab. 4). Przepisanie adrenaliny ma priorytetowe znaczenie u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak astma oskrzelowa, ciężki nieżyt błony śluzowej nosa, zwiększone stężenie tryptazy w surowicy oraz niskie stężenie ACE. Należy zachowywać ostrożność, stosując adrenalinę u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą niedokrwienną serca, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, a także pacjentów przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub stosujących kokainę, ponieważ w takich sytuacjach istnieje zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca. Dawka adrenaliny u pacjentów otrzymujących β-adrenolityki powinna być zmniejszona o połowę w celu uniknięcia nadmiernej stymulacji receptorów α-adrenergicznych w sytuacji blokady receptorów β-adrenergicznych, co prowadzi do paradoksalnego wzrostu ciśnienia tętniczego. Kwestia, czy należy przerywać stosowanie β-adrenolityków, jest dyskusyjna, a takie decyzje powinny być skonsultowane z kardiologiem oraz immunologiem lub alergologiem, którzy opiekują się danym pacjentem. ¹⁰

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy

Pacjenci z nawracającą pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym, u których napady występują często, mogą odnosić korzyści z systematycznego profilaktycznego stosowania długodziałających leków przeciwhistaminowych pozbawionych działania sedatywnego. Konieczne może być stosowanie dawek większych od tych, które są normalnie zalecane w BNF (≤30 mg dwa razy dziennie w przypadku cetyryzyny). Jeśli objawy występują w nocy, można rozważyć leki przeciwhistaminowe działające sedatywnie, w tym chlorofenaminę i hydroksyzynę. Jako dodatkowe leczenie proponowano cymetydynę, która ma nietypowe właściwości immunosupresyjne, ale wydaje się, że korzyść z takiego leczenia jest ograniczona. Nie jest jasne, czy takie działanie mają też inni antagoniści receptorów H₂. Doksepina wykazuje silną aktywność antyhistaminową, ale działa też silnie sedatywnie. Mirtazapina również jest bardzo skuteczna i ma mniej działań niepożądanych. Jak już zauważono, należy unikać długoterminowego stosowania glikokortykosteroidów. W przypadku samego obrzęku naczynioruchowego bez pokrzywki leki przeciwhistaminowe mogą być skuteczne, ale często lepsze wyniki można uzyskać, stosując kwas traneksamowy (≤1 g 4 × dziennie). Konieczne jest monitorowanie czynności wątroby, a jeżeli leczenie jest długoterminowe, zaleca się okresowe badania ultrasonograficzne wątroby (co trzy lata).

Wnioski

Anafilaksja rzadko prowadzi do zgonu, ale obecnie stanowi częsty i poważny problem medyczny, jest więc niezwykle istotne, aby pacjenci otrzymywali odpowiednie doraźne i długoterminowe leczenie. Jest również niezbędne, aby odróżniać ten stan od niegroźnej niealergicznej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego (które występują co najmniej 100 razy częściej), a adrenalinę stosować tylko u tych pacjentów, którzy naprawdę potrzebują tego leku. Zgodnie z dobrą roboczą definicją anafilaksji jest to reakcja, w której przebiegu występuje co najmniej jeden z następujących elementów wskazujących na ciężkość stanu klinicznego:

• trudności w oddychaniu, które mogą wynikać z obrzęku krtani lub skurczu oskrzeli
• spadek ciśnienia tętniczego, który prowadzi do zasłabnięcia, zapaści lub utraty przytomności. ¹⁹

Brytyjska Rada Resuscytacji przyjęła podobne kryteria (problemy dotyczące drożności dróg oddechowych, czynności oddechowej oraz krążenia) w połączeniu z szybkością pojawienia się objawów klinicznych oraz występowaniem zmian w obrębie skóry lub błon śluzowych, chociaż jednocześnie zauważono, że te ostatnie mogą nie występować lub być słabo wyrażone. ¹⁴

Stosowanie tych definicji pozwala na trafne rozpoznanie anafilaksji i właściwe stosowanie wczesnego leczenia adrenaliną oraz na uniknięcie niepotrzebnego przepisywania tego leku pacjentom, którzy go nie potrzebują. Stwierdzono, że opóźnienie podania adrenaliny jest czynnikiem ryzyka niepomyślnego rokowania. ²⁰ Błędne rozpoznanie anafilaksji może jednak nie tylko prowadzić do niepotrzebnego przepisywania adrenaliny, ale również zwiększać niepokój pacjentów i ich rodzin. Lekarz powinien więc być pewien tego rozpoznania, zanim rozpocznie leczenie.