Doskonałość kliniczna w warunkach uczelni medycznej: co na ten temat sądzą najlepsi klinicyści uniwersyteccy

lekarskich 8 wyższych uczelni. Zapisy rozmów analizowali niezależnie od siebie dwaj badacze, którzy następnie uzgadniali wnioski końcowe. Analiza treści rozmów ujawniła kilka najważniejszych aspektów pojęcia doskonałości klinicznej w warunkach wyższej uczelni medycznej.

Wyniki: Uczestnicy badania reprezentowali różne specjalności z zakresu medycyny wewnętrznej. Dwudziestu (83%) było zatrudnionych na stanowisku docenta (tytuł associate professor odpowiada polskiemu tytułowi docenta i takie nazewnictwo przyjęto w dalszej części artykułu) lub profesora, a ośmiu (33%) było kobietami. Uczestnicy badania przeznaczali na praktykę kliniczną średnio 48% czasu pracy. Wyróżniono osiem głównych obszarów doskonałości klinicznej w akademickich placówkach naukowych: reputacja, umiejętności komunikacyjne i interpersonalne, profesjonalizm i humanizm, biegłość diagnostyczna, umiejętne radzenie sobie z systemem ochrony zdrowia, wiedza, naukowe podejście do opieki medycznej i zamiłowanie do medycyny klinicznej.

Wnioski: Poznanie podstawowych elementów składających się na doskonałość kliniczną w warunkach uczelni medycznych jest ważnym etapem na drodze do zdefiniowania takiego pojęcia. Autorzy mają nadzieję, że dzięki podobnym pracom powstaną inicjatywy, których celem będzie ocenianie i nagradzanie doskonałości klinicznej na amerykańskich uczelniach medycznych, przez co najlepsi klinicyści poczują się doceniani i pozostaną na uczelniach, by dawać przykład młodszej kadrze i studentom.

Zadaniem uczelni medycznych (UM) jest poszerzanie wiedzy z zakresu medycyny klinicznej dzięki badaniom naukowym i opiece medycznej nad społecznościami, którym świadczą usługi medyczne. ¹ Ponieważ UM są odpowiedzialne za szkolenie następnych pokoleń pracowników opieki zdrowotnej, muszą zatrudniać pracowników naukowych będących przykładami doskonałości klinicznej (clinical excellence), którzy za swoją misję uważają zagwarantowanie pacjentom opieki medycznej o najwyższym standardzie. ^{1, 2, 3, 4, 5}

Wiele UM buduje wizerunek instytucji działającej na zasadzie trójkąta, którego trzy boki: badania naukowe, dydaktyka i opieka medyczna mają tę samą długość. ⁶ Systemy nagradzania personelu w takich placówkach przeczą jednak przekonaniu, że wszystkie boki trójkąta rzeczywiście są sobie równe. Oczekiwania dotyczące osiągnięć naukowych są dobrze określone, a kryteria awansu zawodowego – jasne. ⁷ Dużo uwagi poświęca się standardom i narzędziom dokumentowania osiągnięć dydaktycznych; obecnie na wielu uczelniach opracowano bardziej przejrzyste systemy promowania pracowników dzięki osiągnięciom na tym polu. ^{8, 9, 10}

Jednocześnie na uczelniach występują duże niedociągnięcia odnośnie do kryteriów określania doskonałości klinicznej, sposobów jej oceny i wskazywania wybitnych klinicystów. Dochodzi do sytuacji, w której nagradzanie i uznawanie osiągnięć na tym polu nie jest technicznie możliwe. Z badań wynika nawet, że wykładowcy, którzy więcej czasu poświęcają pracy „przy łóżku chorego”, czują się niedoceniani w swoim miejscu pracy. ¹¹ Brak kryteriów określania i oceny oraz sposobów nagradzania doskonałości klinicznej zagraża podstawowym wartościom przyświecającym UM i stoi na drodze do wielkości. ^{1, 5}

Przeprowadziliśmy badanie jakościowe w celu uzyskania wglądu w opinie doskonałych klinicystów zatrudnionych na UM w nadziei znalezienia elementów, które można określić jako najściślej związane z doskonałością kliniczną w warunkach uczelni medycznych. Omawiamy jedynie te aspekty rozmów i dane, które odnoszą się do pojęcia doskonałości klinicznej na UM.

Uczestnicy i metody

W naszej analizie doskonałości klinicznej w placówkach naukowych wykorzystaliśmy metodologię badania jakościowego, by umożliwić ujawnienie aspektów problemu, których istnienia nie mogliśmy przewidzieć. Rozmowy jeden na jednego z uczestnikami badania pozwoliły na głębszy wgląd, niż byłoby to możliwe przy zastosowaniu skal z pytaniami zamkniętymi, badań ankietowych, a nawet metody grup fokusowych.

Dobór próby

Do udziału w badaniu zaprosiliśmy wybranych metodą doboru celowego wykładowców akademickich cieszących się reputacją doskonałości klinicznej najwyższego stopnia, zatrudnionych na 10 najlepszych wydziałach lekarskich, których listę ustalono na podstawie rankingu „US News and World Report” z 2006 r. ¹² Władze 10 wydziałów poprosiliśmy o wskazanie 5 zatrudnionych tam lekarzy uważanych za najlepsze wzorce doskonałości klinicznej. Aby ułatwić dokonanie wyboru, nasza prośba zawierała m.in. następujące sformułowanie: „Być może pomocne w wyborze będzie udzielenie w myślach odpowiedzi na pytanie: którego z zatrudnionych na wydziale wykładowców poprosiłby pan o opiekę nad bliskim krewnym cierpiącym na chorobę, w której leczeniu dana osoba się specjalizuje?”. Z dostarczonych list wybraliśmy losowo (korzystając z witryny www.random.org) nazwiska 3 lekarzy z każdego UM, z którymi zamierzaliśmy przeprowadzić rozmowy. Jeżeli przeprowadzenie wywiadu nie było możliwe lub nasza prośba spotkała się z odmową, kontaktowaliśmy się z kolejnym lekarzem na wygenerowanej losowo liście z tej samej instytucji. Badanie uzyskało zgodę komisji etycznej przy Mayo Clinic.

Pozyskiwanie danych

W okresie od 1 marca do 31 maja 2007 r. dwoje badaczy (Colleen Christmas i Scott M. Wright) przeprowadzało i rejestrowało na taśmach audio półustrukturyzowane wywiady telefoniczne z uczestnikami badania. Każda rozmowa trwała ok. 30 minut. Na początku badacz zadawał pytania zamknięte dotyczące danych demograficznych, takich jak nazwa jednostki, w której pracuje rozmówca, oraz nazwa zajmowanego stanowiska. Potem następowały pytania otwarte dotyczące doskonałości klinicznej na wyższej uczelni medycznej (tab. 1).

Prowadzący wywiady zostali przeszkoleni pod względem techniki prowadzenia wywiadu jakościowego. Aby zachęcić respondentów do wyjaśnień i udzielenia szerszych informacji, zadawano dodatkowe pytania dotyczące tematów poruszanych przez rozmówców. Teksty wszystkich wywiadów spisano dosłownie.

Analiza danych

Zapisy rozmów analizowaliśmy z wykorzystaniem techniki analizy jakościowej o nazwie „editing organizing style”, polegającej na wyszukiwaniu „znaczących jednostek lub segmentów tekstu, które stanowią samodzielne całości, a zarazem odnoszą się do badanego zagadnienia”. ¹³ Szablon używany do kodowania tekstu powstaje na podstawie danych.

Zapisy rozmów były analizowane niezależnie przez dwoje badaczy (Colleen Christmas i Scotta M. Wrighta), którzy ustalali kody odpowiadające twierdzeniom wypowiadanym przez badanych i tworzyli szablon kodowania. Gdy występowały różnice w sposobie kodowania, badacze uzgadniali rozwiązanie, analizując i omawiając sposób kodowania drugiego badacza. Do celów zarządzania danymi i analizy wykorzystano oprogramowanie Atlas.ti 5.0 (Atlas.ti GmbH, Berlin, Niemcy, 2005). Autorzy badania wspólnie wybrali cytaty uznane za reprezentatywne dla każdego aspektu doskonałości klinicznej wymienianego przez respondentów.

Zgodnie z uznaną metodologią badań jakościowych zaniechaliśmy zbierania danych po przeprowadzeniu 24 rozmów, gdy stwierdzono, że nowe wywiady dostarczały potwierdzenia wykrytych wcześniej aspektów, a nie zawierały nowych motywów, czyli po stwierdzeniu tzw. „nasycenia tematycznego”. ¹³ Wielkość próby w naszym badaniu odpowiada temu parametrowi w innych badaniach jakościowych. ^{14, 15, 16, 17}

Wyniki

Dobór próby i analiza parametrów demograficznych

Na naszą prośbę o podanie nazwisk pracowników stanowiących najlepsze wzorce doskonałości klinicznej nie odpowiedzieli dziekani dwóch wydziałów lekarskich. Z 40 nazwisk przesłanych z 8 pozostałych wydziałów do badania wybrano losowo 24 (3 z każdej uczelni). Dwie osoby w tej grupie nie chciały poświęcić czasu na udział w badaniu. W obu przypadkach na rozmowę zgodził się kolejny poproszony o nią lekarz.

Z 26 lekarzy, do których zwrócono się z prośbą o rozmowę, wywiad przeprowadzono zatem z 24 (92%). Większość respondentów (83%) było zatrudnionych na stanowisku docenta lub profesora; jedną trzecią (33%) stanowiły kobiety. Uczestnicy badania reprezentowali szeroki wachlarz specjalizacji szczegółowych w zakresie medycyny wewnętrznej (tab. 2).

^a Dla zmiennych ciągłych podano wartości średnie, a w nawiasie zakresy; dla zmiennych kategorialnych podano wartości bezwzględne, a w nawiasie % całej próby.

Zgodnie z aktualnym planem zajęć badani lekarze poświęcali opiece medycznej średnio 48% czasu pracy. Większość uczestników badania (19 osób, 79%) stwierdziło, że ich zdaniem poświęcali na opiekę medyczną „dokładnie tyle czasu, ile trzeba”. Pozostałych 5 osób (21%) wyraziło chęć skrócenia tego czasu.

Analiza jakościowa

Komentarze i relacje uczestników badania zaklasyfikowano do 7 obszarów tematycznych opisujących doskonałość kliniczną na uczelniach medycznych bądź związanych z tym pojęciem. Wyodrębnione obszary przedstawiono w tabeli 3, podając, ile razy każdy z nich został wymieniony i przez jaki odsetek uczestników.

^a Podczas rozmów nie zadawano pytań o konkretne obszary tematyczne. Podane liczby odnoszą się do spontanicznych, niestymulowanych wypowiedzi w każdej podkategorii.

Dodatkowy, ósmy obszar („wysoka reputacja z powodu doskonałości klinicznej”) dotyczył sposobu nagradzania lekarzy wykazujących się doskonałością kliniczną.

Umiejętności komunikacyjne i interpersonalne

Uczestnicy badania mówili o podstawowym znaczeniu umiejętności komunikacyjnych i interpersonalnych dla doskonałości klinicznej. Konkretne aspekty tych umiejętności, które w opinii uczestników odróżniały lekarzy reprezentujących doskonałość kliniczną od innych, to m.in. zdolność do nawiązywania głębokich relacji z pacjentami, reagowanie na potrzeby innych i życzliwość, upraszczanie pojęć w celu ułatwienia rozumienia, umiejętność sprawnego działania w zespole, elastyczność, umiejętność łagodzenia stresu oraz pomocy pacjentom w odzyskiwaniu poczucia panowania nad sytuacją.

Jeden z badanych, zatrudniony na stanowisku adiunkta (tytuł assistant profesor odpowiada polskiemu tytułowi adiunkta i takie nazewnictwo przyjęto w dalszej części artykułu), który praktyce klinicznej poświęca 25% czasu pracy, podkreślał znaczenie nawiązywania niepowierzchownych kontaktów z pacjentami: „Doskonałość kliniczna wymaga tworzenia więzi z pacjentami. Konieczne są umiejętności komunikacji i profesjonalizm, gdyż służą one budowie zaufania między pacjentem a lekarzem”.

Umiejętność komunikacji podkreślała także onkolog zajmująca stanowisko docenta, poświęcająca na praktykę kliniczną 30% czasu pracy:

„Uważam, że komunikacja jest tu najważniejsza. Trzeba umieć słuchać, ale także komunikować się z ludźmi o różnych poziomach wykształcenia. Trzeba umieć nawiązywać kontakt, a także radzić sobie w stresujących sytuacjach tak, by łagodzić stres w konstruktywny sposób”.

Profesjonalizm i humanizm

Wielu uczestników badania poruszało tematykę związaną z profesjonalizmem i humanizmem. Respondenci twierdzili, że pojęcie doskonałości klinicznej obejmuje poświęcanie odpowiednio dużo uwagi i czasu innym, skromność oraz wielką troskliwość i oddanie. Kolejne wymieniane cechy o podstawowym znaczeniu dla doskonałości klinicznej to uczciwość, powstrzymywanie się od osądzania innych, okazywanie prawdziwej troski, równe traktowanie wszystkich pacjentów i ciągłe dążenie do doskonałości.

O oddaniu pacjentom i wykonywanemu zawodowi mówił profesor, specjalista w dziedzinie hematologii z 16-letnim stażem pracy akademickiej: „Mogę uwielbiać kogoś [współpracownika], kto jest oddany, zawsze znajduje czas na opiekę nad pacjentem i odpowiadanie na pytania; kogoś, kto daje z siebie więcej”.

Inny uczestnik badania, profesor, specjalista w dziedzinie endokrynologii, uważał, że o postrzeganiu go jako wzoru doskonałości klinicznej decyduje głównie łatwość kontaktu i zaangażowanie: „Bardzo poważnie podchodzę do moich obowiązków klinicznych i dydaktycznych. Nigdy nie traktuję takich spraw jako mało ważnych. Zawsze mam czas dla innych. Mogą się do mnie zwracać pacjenci i adepci medycyny, zarówno rezydenci, jak i studenci”.

Inna respondentka, zatrudniona na stanowisku profesora i poświęcająca praktyce klinicznej 25% czasu pracy, wyraziła opinię, że prawdziwym znakiem doskonałości klinicznej jest równe traktowanie wszystkich pacjentów:

„Ogólnie mówiąc, uważam, że każdy powinien być traktowany tak samo. Kiedy wchodzę na oddział, żeby się z kimś zobaczyć, wszyscy mają status VIP-a. I osoby, które lubię, czy też osoby, o których myślę, że są wspaniałymi klinicystami, zasadniczo myślą w ten sam sposób: że wszystkich należy traktować tak samo i każdy zasługuje na najlepsze leczenie”.

Na temat powiązań między doskonałością kliniczną a humanizmem bardzo szczegółowo wypowiedziała się specjalistka w zakresie medycyny wewnętrznej zatrudniona na stanowisku docenta:

„Reputacja wybitnego klinicysty i cechy, które odróżniają takie osoby, to (1) umiejętność komunikowania się z pacjentami, (2) umiejętność komunikowania się ze współpracownikami oraz (3) poziom współodczuwania, rozumienia pacjentów. Rozumienia i rzeczywistego przejmowania się pacjentami, czego przeciwieństwem jest zbywanie pacjentów byle czym. O tym, że ktoś jest doskonałym klinicystą, decyduje, jak myślę, wiele cech humanistycznych, a nie tylko umiejętność rozpoznawania choroby”.

Biegłość diagnostyczna

Znaczenie bycia biegłym diagnostą podkreślano w przeprowadzonych wywiadach ogółem 46 razy. Klinicyści uznawani za przykłady największej doskonałości byli opisywani jako osoby potrafiące dobrze rozumować, cechujące się starannością, zdolne do formułowania bardzo trafnych sądów – osoby, które się wzywa do tzw. trudnych przypadków. W poszukiwaniu właściwego rozpoznania takie osoby zauważają dane z wywiadu i badania przedmiotowego, których inni lekarze nie widzą, i potrafią korzystać ze zdobytego doświadczenia w przemyślany sposób.

Pracujący jako adiunkt specjalista w zakresie medycyny wewnętrznej o 7-letnim stażu akademickim stwierdził: „Takie osoby charakteryzują się tym, że często mają rację... Są znane z tego, że mając do czynienia z trudnym przypadkiem klinicznym, konsultowały się z innymi, zadając dodatkowe pytania, podejmowały decyzje, choć nie wszystko było jasne – i miały wtedy rację”.

Inny respondent, onkolog zatrudniony na stanowisku docenta, poświęcający praktyce klinicznej 30% czasu pracy, zauważył: „Trudno to coś zdefiniować, ale ma się wrażenie, że niektórzy, kiedy słuchają relacji o pacjencie, szybko się orientują, jaki klocek nie pasuje do innych klocków. Tacy ludzie wiedzą, że właśnie na tym trzeba się skupić, bo tam leży rozwiązanie”.

Inny uczestnik badania (internista) opisał współpracownika, którego uważał za doskonałego klinicystę, w podobny sposób:

„Zadziwia mnie, jak często ma rację, jak często trafia w samo sedno, bez względu na to, czy jest to tzw. ciekawy przypadek przedstawiany w literaturze, czy pacjent w trakcie diagnostyki... Ale to właśnie do niego bez wahania skierowałbym „trudnego” pacjenta, ponieważ wiem, że w 9 przypadkach na 10 ustali prawidłowe rozpoznanie...”

Umiejętne radzenie sobie z systemem opieki zdrowotnej

Uczestnicy badania wielokrotnie odnosili się do kwestii związanych z uwarunkowaniami systemu opieki zdrowotnej, w którego obrębie praktykują. Jedną z różnic pomiędzy dobrymi lekarzami a lekarzami-wzorami doskonałości klinicznej jest, jak się zdaje, działanie zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach (EBM – evidence-based medicine) oraz odpowiednie wykorzystywanie posiadanych zasobów i środków. Respondenci twierdzili, że doskonali klinicyści muszą wykazywać zdolności przywódcze związane z zapewnieniem optymalnej opieki medycznej, a także występować w charakterze rzeczników swoich pacjentów. Niektórzy uczestnicy badania przyznawali, że czynniki ekonomiczne lub ograniczenia czasowe mają ujemny wpływ na możliwość pracy na poziomie doskonałości klinicznej.

Przemyślenia pewnej grupy respondentów dobrze podsumowuje dość długi cytat z wypowiedzi kardiologa, docenta, który na praktykę kliniczną poświęca 85% czasu pracy:

„W moim odczuciu doskonałość kliniczna to leczenie zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach, odpowiednie i rozważne wykorzystywanie dostępnych zasobów i środków, umiejętność ustalania prawidłowego rozpoznania (w niekiedy skomplikowanych przypadkach), wyboru leczenia i skutecznego przekazywania informacji o leczeniu i podjętych decyzjach rezydentom, innym lekarzom i pacjentom. Obecnie można zauważyć ogromny rozziew między tymi osiągnięciami [nauki] a praktyką świadczenia opieki zdrowotnej. Opieka nie jest [jednością]; jest nieciągła... Nasz zespół zajmuje się pacjentami bez względu na to, gdzie przebywają w szpitalu i na jaki oddział zostali przyjęci, by dzięki temu zapewnić ciągłość opieki...”

Wiedza

Badani lekarze twierdzili, że wybijająca się wiedza i uczenie się przez całe życie mają podstawowe znaczenie dla doskonałości klinicznej w warunkach uczelni medycznej. Doskonałość kliniczna to nie tylko wysoki poziom aktualnej wiedzy z danej specjalności, ale także swobodna orientacja i wnikliwość myślenia w dziedzinach pokrewnych.

Charakteryzując pojęcie doskonałości klinicznej, jedna z respondentek, docent w zakresie medycyny wewnętrznej, stwierdziła, że obszerna wiedza to warunek sine qua non. „Na początku z pewnością trzeba wymienić doskonałą (ale niekoniecznie idealnie kompletną) bazę posiadanej wiedzy i doskonałą zdolność oceny klinicznej. Inaczej po prostu się nie da”.

Mówiąc o ustawicznej potrzebie uczenia się, profesor chorób zakaźnych, poświęcający na praktykę kliniczną 60% czasu pracy, opisał współpracownika, którego uważa za przykład doskonałości klinicznej: „Ma niezwykle dużą wiedzę i właśnie to moim zdaniem czyni go doskonałym klinicystą i wykładowcą. Oprócz tego, że jest bardzo inteligentny, pozostaje na bieżąco z doniesieniami z literatury medycznej i ma mnóstwo doświadczenia, jest także bardzo entuzjastycznie nastawiony do uczenia się”.

Naukowe podejście do praktyki klinicznej

Uczestnicy badania opisywali naukowe podejście do opieki nad pacjentami polegające m.in. na rozważnym wykorzystywaniu danych podczas podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Respondenci angażują się w działania na rzecz poprawy systemów opieki zdrowotnej i propagowanie wiedzy z zakresu medycyny klinicznej. Kilku lekarzy wspomniało o współpracy z naukowcami prowadzącymi badania w celu zarówno sugerowania kierunków badań, jak i przenoszenia ich wyników do sfery medycyny klinicznej.

Jedna z uczestniczek badania, docent przeznaczająca 30% czasu pracy na praktykę kliniczną, a 45% na działalność badawczą, tłumaczyła: „Klinicysta zatrudniony na uczelni musi pójść o krok dalej. Nie wystarcza znajomość wytycznych, trzeba wiedzieć, co jest na horyzoncie, w jakim kierunku rozwija się medycyna. Sama prowadzę badania kliniczne, więc, mówiąc trochę nieobiektywnie, twierdzę, że jedną z cech wyróżniających lekarzy będących przykładami doskonałości klinicznej jest uczestniczenie w takich badaniach i dążenie do pogłębienia stanu wiedzy w danej dyscyplinie”.

Zamiłowanie do medycyny klinicznej

Pięcioro respondentów stwierdziło podczas rozmowy, że doskonałość kliniczna łączy się z zamiłowaniem do medycyny klinicznej, entuzjastycznym nastawieniem do niej i radością z jej praktykowania.

Jeden z profesorów, poświęcający na praktykę kliniczną 60% czasu pracy, co, jak twierdzi, jest „w sam raz”, stwierdził, co następuje:

„Tak naprawdę jednak – przynajmniej w odniesieniu do moich współpracowników – doskonałego klinicystę wyróżnia entuzjazm – entuzjazm, jaki cechuje najlepszych lekarzy w ich pracy z pacjentami. Oni naprawdę uwielbiają się tym zajmować. Dla osób z ich otoczenia jest jasne, że bardzo lubią to robić. Taki entuzjazm przydaje ich pracy pewnej charyzmy, która jest całkiem zaraźliwa”.

Reputacja a doskonałość kliniczna

Najczęściej powtarzającym się motywem (53 razy, 21 uczestników [88%]) było przekonanie, że podstawowe znaczenie dla bycia postrzeganym jako przykład doskonałości klinicznej w warunkach placówki naukowej ma reputacja. Rozmówcy uważali, że uczelniani klinicyści wymieniani jako przykłady doskonałości klinicznej cieszą się uznaniem z powodu wcześniejszych osiągnięć na polu medycyny klinicznej. Wielu respondentów opowiadało o wyrazach uznania, jakie otrzymali w związku z pracą kliniczną w postaci nagród i dowodów wdzięczności od pacjentów. Na dobrą reputację składają się również, zdaniem ankietowanych lekarzy, skierowania od innych lekarzy z tej samej i innych instytucji oraz prośby o leczenie lekarzy lub członków ich rodzin.

Hematolog nawiązał do motywu reputacji w przedstawionej przez siebie definicji doskonałości klinicznej, mówiąc: „Moim zdaniem można [doskonałość kliniczną] zdefiniować jako szacunek ze strony współpracowników, innych lekarzy, rezydentów i studentów: właśnie do kogoś takiego zwróciliby się inni pracownicy, gdyby mieli problem, zachorowali”.

Podobny pogląd wyraził profesor reumatologii poświęcający praktyce klinicznej 45% czasu pracy: „Gdy się temu przyjrzeć naprawdę blisko, to widać, że określenie kogoś jako przykład doskonałości klinicznej tak naprawdę jest wynikiem rekomendacji innych lekarzy, osób odpowiedzialnych za programy studiów, szefów zakładów i władz wydziałów”.

Kolejny uczestnik badania, adiunkt, specjalista w dziedzinie kardiologii interwencyjnej, miał określony pogląd na to, co przyczynia się do jego reputacji: „Myślę, że mam całkiem dobrą reputację, jeżeli chodzi o opiekę nad skomplikowanymi przypadkami i, nazwijmy to tak, „bardziej znanymi” pacjentami. Wiele kierowanych do mnie osób to znane nazwiska oraz pacjenci stanowiący trudne przypadki medyczne”.

Inne tematy poruszane przez uczestników badania

Kilka komentarzy nie pasowało do żadnego z podanych ośmiu obszarów, ale jest wartych przytoczenia. Niektóre dotyczyły „częstych refleksji nad praktyką uprawiania medycyny i dążenia do udoskonalenia opieki medycznej” oraz „opracowywania systemów, procesów lub miar służących doskonaleniu standardu opieki”. Inni lekarze zauważali, że znaczącym elementem doskonałości klinicznej są również umiejętności techniczne.

Omówienie wyników

W omawianym badaniu jakościowym zatrudnieni na uczelniach medycznych klinicyści uważani za wzory doskonałości klinicznej definiowali to pojęcie jako połączenie wielu cech i umiejętności, takich jak umiejętności komunikacji i umiejętności interpersonalne, profesjonalizm i humanizm, biegłość diagnostyczna, umiejętne radzenie sobie z systemem służby zdrowia, wiedza, naukowe podejście do praktyki klinicznej oraz zamiłowanie do medycyny klinicznej. Taka konstelacja czynników, być może w połączeniu z jeszcze innymi cechami, może być przyczyną zyskiwania przez niektórych lekarzy reputacji wzoru doskonałości klinicznej, co było najczęściej poruszanym w rozmowach motywem. To, że w rozmowach najczęściej wymieniano reputację, nie budzi zdziwienia, gdyż zwyczaj oceny przez innych lekarzy jest w medycynie bardzo rozpowszechniony, np. w procedurach ocen indywidualnych oraz przy egzaminach specjalizacyjnych. ^{18, 19, 20} Siedem obszarów tematycznych wskazywanych przez uczestników badania jako elementy pojęcia doskonałości klinicznej w dużym stopniu odpowiada zestawowi podstawowych kompetencji określonych przez Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME). ²¹ Zestaw sześciu podstawowych kompetencji wg ACGME określa dziedziny, w których rezydenci muszą się wykazać kompetencjami przed ukończeniem rezydentury bez względu na wybraną specjalizację: wiedza medyczna, opieka nad pacjentem, świadomość systemowa w praktyce medycznej, nauka i doskonalenie zawodowe oparte na praktyce (PBLI – practice-based learning and improvement), umiejętności interpersonalne i komunikacyjne oraz profesjonalizm. Z tych kompetencji uczestnicy rozmów nie wymienili jedynie PBLI, chociaż obszar nazwany przez nas „naukowe podejście do praktyki klinicznej” obejmował zarówno znajomość literatury, jak i tworzenie nowej wiedzy, które składają się również na kompetencję w zakresie PBLI. Motywy reputacji i zamiłowania do medycyny klinicznej, jakie pojawiły się w rozmowach, nie są ujęte wśród podstawowych kompetencji ACGME; mogą one odgrywać ważną rolę w kształtowaniu zdolności doskonałych klinicystów do inspirowania innych, a szczególnie do dawania przykładu studentom i rezydentom. ^{4, 22, 23}

Uczestnicy rozmów często wymieniali wiedzę medyczną i biegłość diagnostyczną, lecz o tych aspektach wspominano rzadziej niż o umiejętnościach interpersonalnych i komunikacyjnych oraz profesjonalizmie i humanizmie. Wydaje się, że „sztuka” medyczna jest wysoko ocenianym elementem wzorców doskonałości w opiece klinicznej. Na poparcie tej tezy można przytoczyć wyniki badania, w którym pacjenci najwyżej oceniali u swoich lekarzy takie cechy, jak pewność siebie, empatia, humanizm, indywidualne podejście do pacjenta, uczciwość, szacunek i dokładność. ²⁴ W innym badaniu wykazano ścisły związek umiejętności komunikacyjnych lekarzy z poziomem zadowolenia ich pacjentów i brak takiego związku w odniesieniu do rzeczywistej jakości opieki (ocenianej na podstawie istniejących standardów i wytycznych). ²⁵ Adepci medycyny chcą także naśladować lekarzy będących przykładami profesjonalizmu i zwracają uwagę na rozbieżność między tym, czego o profesjonalizmie dowiadują się na wykładach, a tym, co widzą w praktyce. ²⁶ Z kolei pokazywanie uczącym się wzorców humanizmu jest uważane za najbardziej skuteczny sposób wzmacniania i wpajania takich postaw. ²⁷ Tworzenie dogodnych warunków w pracy zawodowej wykładowców akademickich uważanych za wzory doskonałości klinicznej jest zatem niezwykle ważne nie tylko w kontekście zapewnienia pacjentom doskonałej opieki, ale także kultywowania humanizmu i profesjonalizmu, które mają kapitalne znaczenie dla wizerunku medycyny jako zawodu zaufania publicznego. ²⁷

Badani przez nas lekarze poświęcają na praktykę kliniczną przeciętnie 50% czasu pracy (najniższy odnotowany wynik to 15%). Jest to cecha odróżniająca lekarzy zatrudnionych na pełny etat na uczelniach od tych, którzy pracują poza instytucjami akademickimi. Ani jeden z uczestników badania nie chciał zwiększyć czasu poświęcanego praktyce klinicznej na oddziale, a kilkoro chciało go zredukować. Nie jest jasne, dlaczego badani lekarze nie spędzają więcej czasu na oddziałach; być może jest to związane z ich zainteresowaniami i umiejętnościami związanymi z działalnością badawczą czy dydaktyczną lub obowiązkami administracyjnymi. Pozostaje mieć nadzieję, że obciążenia niezwiązane z praktyką kliniczną nie wynikają wyłącznie z chęci przetrwania jako pracownik uczelni medycznej i perspektyw awansu zawodowego.

Należy w tym miejscu wspomnieć o pewnych ograniczeniach wiarygodności przedstawianego badania. Po pierwsze jedynym materiałem były relacje ankietowanych, które jednak są uważane za najbardziej bezpośredni sposób uzyskiwania danych na temat postaw i przekonań. Po drugie zakres badania jest ograniczony do rozmów z kilkunastoma lekarzami uosabiającymi doskonałość kliniczną z wydziałów lekarskich ośmiu uczelni, w związku z czym nasze dane mogą nie mieć odniesienia do innych rodzajów instytucji, innych jednostek organizacyjnych czy do sektora prywatnego. Niemniej wiele cech i umiejętności opisywanych jako elementy doskonałości klinicznej wśród lekarzy zatrudnionych na wydziałach lekarskich prawdopodobnie zostałoby również uznanych za istotne przez lekarzy pracujących w innych jednostkach organizacyjnych oraz zatrudnionych poza placówkami akademickimi. Po trzecie dwoje lekarzy odmówiło udziału w badaniu – te osoby być może nakreśliłyby inną perspektywę. Po czwarte wiele z przedstawionych motywów było wymienianych z częstością poniżej 50%. Należy jednak podkreślić, że odpowiedzi na pytania otwarte dotyczące doskonałości klinicznej były spontaniczne. Metodologia analizy jakościowej nie pozwala na ustalenie, czy reputacja była ważniejszym motywem niż zamiłowanie do praktyki klinicznej wyłącznie na podstawie stwierdzenia, że częściej ją wymieniano. Gdyby wszystkim uczestnikom badania zadawano pytania o konkretne obszary tematyczne, liczba komentarzy na temat każdego z nich z pewnością byłaby o wiele wyższa.

Wniosek

W niniejszym artykule opisano, jak lekarze uznawani za wzory doskonałości klinicznej postrzegają to pojęcie w odniesieniu do pracowników uczelni medycznych. Ich poglądy i przekonania mogą posłużyć do sformułowania definicji pojęcia doskonałości klinicznej w środowisku akademickim, co ma podstawowe znaczenie dla następnych etapów, tj. pomiaru i nagradzania osiągnięć na tym polu. Dla organizacji dążących do zatrudniania i zatrzymywania klinicznie doskonałych lekarzy lub do rozwoju i kultywowania własnych misji naukowych może to oznaczać konieczność zainwestowania środków w takie przedsięwzięcia.

Oświadczenie

Wszyscy autorzy są stypendystami programu Miller-Coulson Academy of Clinical Excellence. Artykuł jest sponsorowany przez rodzinę Miller-Coulson za pośrednictwem Johns Hopkins Center for Innovative Medicine. Dr Wright jest stypendystą Arnold P. Gold Foundation.