Rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w uzyskaniu właściwej kontroli astmy u młodzieży oraz osób dorosłych

zająć się problemem złej kontroli astmy u pacjenta i wdrożyć odpowiednie metody działania. Obecnie stosunkowo niewielki odsetek chorej na astmę młodzieży oraz osób dorosłych zgłasza się na planowe wizyty kontrolne; większość poszukuje pomocy lekarskiej tylko w okresie zaostrzeń. Wydaje się zatem, że wizyty kontrolne niezwiązane z dolegliwościami ze strony układu oddechowego to bardzo dobra okazja do oceny kontroli astmy oraz poszukiwania czynników mogących przyczyniać się do złej kontroli choroby. Wystandaryzowanymi i przyjaznymi dla pacjenta narzędziami służącymi do uzyskiwania informacji na temat astmy są: Asthma Control Test, Asthma Therapy Assessment Questionnaire, Asthma Control Questionnaire oraz kwestionariusz Asthma APGAR. W przypadku pacjentów z astmą niekontrolowaną w celu poprawy skuteczności terapii można skorzystać z wytycznych stopniowanego leczenia National Asthma Education and Prevention Program, opublikowanych w 2007 r., należy jednak pamiętać, że każda decyzja o zwiększeniu intensywności leczenia (stopień w górę) powinna być rozpatrywana po ocenie techniki przyjmowania przez pacjenta leków drogą wziewną, stosowania się do zaleceń lekarskich, umiejętności rozpoznawania czynników wyzwalających dolegliwości oraz unikania ich. Dla potrzeb tego artykułu, korzystając z bazy PubMed, przeprowadzono przegląd piśmiennictwa od roku 2000 do 31 sierpnia 2010 r., stosując następujące słowa kluczowe (lub ich kombinacje): asthma (astma), asthma control (kontrola astmy), primary care (podstawowa opieka zdrowotna), NAEPP guidelines (wytyczne NAEPP), assessment (ocena), uncontrolled asthma (astma źle kontrolowana), burden (koszty), impact (wpływ), assessment tools (narzędzia oceny), triggers (czynniki wyzwalające), pharmacotherapy (farmakoterapia), safety (bezpieczeństwo). Poszukiwania ograniczono do badań prowadzonych na ludziach i opublikowanych w języku angielskim. Wykorzystano także publikacje cytowane w poszczególnych opracowaniach oraz prace zgromadzone przez autorkę wcześniej.

Pomimo dostępności wielu schematów leczenia astmy u znacznej części młodzieży (>12. r.ż.) oraz osób dorosłych nie uzyskuje się zadowalającej kontroli choroby. ¹ Spowodowane jest to wieloma czynnikami, a na większość z nich lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą mieć istotny wpływ. W artykule przedstawiono czynniki wpływające na kontrolę astmy u młodzieży i osób dorosłych, podsumowanie wytycznych postępowania opracowanych w ramach National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) oraz omówiono najistotniejsze narzędzia ułatwiające zastosowanie tych wytycznych w codziennej praktyce i sytuacje, w których chorzy z rozpoznaną astmą trudną do leczenia mogą wymagać specjalistycznej opieki medycznej.

Dokonano przeglądu piśmiennictwa dostępnego w bazie PubMed opublikowanego od roku 2000 do 31 sierpnia 2010 r., stosując następujące słowa kluczowe (lub ich kombinacje): asthma (astma), asthma control (kontrola astmy), primary care (podstawowa opieka zdrowotna), NAEPP guidelines (wytyczne NAEPP), assessment (ocena), uncontrolled asthma (astma źle kontrolowana), burden (koszty), impact (wpływ), assessment tools (narzędzia oceny), triggers(czynniki wyzwalające), pharmacotherapy (farmakoterapia), safety (bezpieczeństwo). Poszukiwania zawężono do badań prowadzonych na ludziach i opublikowanych w języku angielskim. Wykorzystano także publikacje cytowane w poszczególnych opracowaniach oraz prace zgromadzone przez autorkę wcześniej.

Wpływ niekontrolowanej astmy na młodzież i osoby dorosłe

Definiując pojęcie młodzież, podaje się różne zakresy wiekowe, najczęściej jednak mianem tym określa się osoby w wieku 12-18 lat. ² W tej grupie astma występuje często, choruje na nią do 22% młodzieży uczęszczającej do szkół średnich, ³ i zwykle choroba jest niezbyt dobrze kontrolowana. ^{1, 2} Stopień kontroli astmy u dorosłych jest zazwyczaj lepszy, aczkolwiek również niższy od pożądanego. Autorzy badania TENOR (Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens) przez kilka lat obserwowali grupę ponad 3500 pacjentów w wieku ≥13 lat (średnia 17,9 lat) stosujących przez cały okres obserwacji swoje normalne leczenie. Wyjściowo u 95% badanych rozpoznano źle kontrolowaną astmę; podczas 2 pierwszych lat badania złą kontrolę astmy obserwowano podczas wszystkich badań kontrolnych u 83% pacjentów, a astmę dobrze kontrolowaną stwierdzono tylko u 1,3% badanych. ¹

Wpływ niekontrolowanej astmy na jakość życia oraz produktywność chorych jest znaczny. W badaniu ankietowym przeprowadzonym na 108-osobowej grupie młodzieży (wiek 12-18 lat) wykazano, że istotne upośledzenie w sferze dolegliwości, emocji oraz aktywności było znacząco większe w przypadkach astmy niekontrolowanej niż kontrolowanej (p<0,001). ² W porównaniu z chorymi z dobrze kontrolowaną astmą pacjenci z chorobą niekontrolowaną w okresie poprzedzającego tygodnia częściej zgłaszali co najmniej jeden dzień nieobecności w szkole (34,0% v. 3,5%; p<0,001), co najmniej jedno spóźnienie z powodu dolegliwości (34,0% v. 3,5%; p<0,001), przynajmniej jedno wcześniejsze zwolnienie z lekcji (21,3% v. 1,8%; p=0,003) lub pojawienie się dolegliwości ze strony układu oddechowego podczas pobytu w szkole (76,6% v. 29,3%; p<0,001). ²

Podobnie jak u młodzieży odsetek astmy niekontrolowanej u dorosłych (>18 lat) często przekracza 50%; w jednym z badań ankietowych przeprowadzonych w grupie 2238 pacjentów z USA wynosił 58%. ⁴ W badaniu TENOR, przeprowadzonym w grupie dorosłych (wiek 20-89 lat) z astmą trudną do leczenia, stopień kontroli choroby był skorelowany z jakością życia zależną od choroby (p<0,001). ⁵ Koszty leczenia astmy są znacznie większe w grupie pacjentów, którzy z powodu braku zadowalającej kontroli wymagają wizyt na oddziałach ratunkowych lub leczenia w warunkach szpitalnych. Autorzy Medical Expenditure Panel Surveys ocenili, że bezpośredni koszt opieki medycznej u dorosłych pacjentów chorych na astmę wynosi 18 mld dolarów (według wartości dolara w 2008 r.), ⁶ a po doliczeniu kosztów związanych z utratą produktywności oraz pracy wzrasta do 56 mld dolarów. ⁷

Przyczyny złej kontroli astmy

Dodatkowym problemem związanym z leczeniem astmy u młodzieży mogą być zmiany fizyczne, poznawcze i psychologiczne związane z procesem dojrzewania. ⁸ Zmiany te, o różnym nasileniu, zależnie od etapu procesu dojrzewania, mogą mieć niekorzystny wpływ na stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich i – co za tym idzie – mogą utrudniać uzyskanie właściwej kontroli astmy. ⁸ Najwięcej problemów może stwarzać młodzież w wieku 15-16 lat; w tym okresie duże znaczenie mogą mieć próby odseparowania się od rodziców oraz stania się członkiem grupy rówieśników. Nastolatki, nie chcąc być odmiennymi od pozostałych członków grupy, mogą zaprzeczać występowaniu dolegliwości związanych z astmą, ignorować je lub ukrywać, a także negować konieczność leczenia. ⁸ Potwierdzeniem tego może być obserwowany trend w kierunku zmniejszonego stosowania się młodzieży do zaleceń dotyczących przyjmowania leków niż w przypadku młodszych dzieci. ⁹ W badaniu przeprowadzonym w grupie 49 chorych na astmę (wiek 14-20 lat) wykazano, że najczęstszą podawaną przez pacjentów przyczyną niestosowania się do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania przepisanych leków, zgłaszaną przez prawie połowę badanych (n=24), było niepamiętanie o konieczności przyjęcia leku. ¹⁰ Nie w pełni rozwinięte zdolności myślenia abstrakcyjnego oraz poczucie niezniszczalności charakterystyczne dla okresu dojrzewania mogą ograniczać zdolność do uświadomienia sobie i poważnego potraktowania możliwych konsekwencji związanych z nieodpowiednim leczeniem astmy. ¹¹ W okresie dojrzewania pacjent powinien zacząć przejmować od rodziców nadzór nad swoim leczeniem, co wymaga od młodego człowieka doskonalenia umiejętności samodzielnego radzenia sobie z chorobą, przy jednoczesnym zmniejszaniu intensywności nadzoru i kontroli ze strony rodziców oraz pracowników opieki zdrowotnej. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą wspomagać rozwój tych umiejętności poprzez odpowiednie prowadzenie wizyt kontrolnych: w początkowej części wizyty może uczestniczyć zarówno rodzic, jak i nastolatek, ale w dalszej części powinien brać udział jedynie dorastający pacjent. Takie podejście sprzyja przenoszeniu schematu opieki z rodzica na dziecko i zapewnia zachowanie poufności podczas dyskusji z pacjentem na temat palenia tytoniu, kontroli technik inhalacji oraz opracowania planu leczenia astmy dostosowanego do indywidualnych oczekiwań chorego oraz organizacji i planu codziennych zajęć. ⁸

Zarówno u dorosłych, jak i dorastającej młodzieży przyczyną złej kontroli astmy może być nie tylko nieumiejętność unikania czynników wyzwalających dolegliwości oraz zła technika inhalacji. Istnieją duże rozbieżności pomiędzy oceną kontroli astmy przez samego pacjenta a kliniczną definicją właściwej kontroli astmy. Część chorych nie potrafi właściwie ocenić nasilenia swoich dolegliwości oraz stopnia obturacji oskrzeli. Dorośli oraz młodzież często tolerują dolegliwości o nasileniu, które większość pracowników opieki zdrowotnej uznałaby za nie do zaakceptowania, dolegliwości pojawiające się w przebiegu łagodnych zaostrzeń traktują jako stan normalny lub błędnie tłumaczą je innymi przyczynami (takimi jak otyłość lub brak kondycji). ^{12, 13, 14}

Również inne czynniki mogą utrudniać właściwą ocenę i leczenie astmy, a w konsekwencji prowadzić do niezadowalającej jej kontroli. W przeglądzie 24 badań przeprowadzonych z udziałem 57 817 dzieci (jako kryterium przyjęto wiek <16 lat) oraz dorosłych chorych na astmę wykazano, że zarówno dorosłym, jak i młodzieży brakuje wiedzy na temat takich przyczyn dolegliwości, jak alergie oraz inne czynniki wyzwalające; pacjenci mają również ograniczoną wiedzę na temat dostępnych schematów leczenia, w tym na temat właściwego stosowania leków, mają niewielkie oczekiwania w zakresie uzyskania właściwej opieki lub utrzymywania pozytywnych relacji z pracownikami opieki zdrowotnej. ¹⁵

W każdym przypadku niewłaściwej kontroli astmy należy rozważyć możliwość złej techniki inhalacji leków przez pacjenta. ¹² Właściwie opracowany plan leczenia astmy często musi uwzględniać inne priorytety zarówno dorosłych (którzy zajmują się rodziną i pracą), jak i dorastającej młodzieży (która dzieli swój czas pomiędzy szkołę, zajęcia domowe, uprawianie sportu oraz inne aktywności). ¹¹ Pacjenci mogą mieć również inne priorytety zdrowotne wynikające z konieczności leczenia innych chorób przewlekłych. I wreszcie, wielu pacjentów obawia się konieczności przyjmowania leków na stałe oraz wystąpienia działań niepożądanych glikokortykosteroidów systemowych lub wziewnych. ^{12, 13, 14, 15, 16}

Okazje do przeprowadzenia oceny kontroli astmy

Większość lekarzy rozważania i dyskusje na temat kontroli astmy przeprowadza tylko podczas wizyt, na które pacjenci zgłaszają się z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego, jednak niezgłaszanie się pacjenta na rutynowe wizyty kontrolne oraz niekorzystne następstwa niekontrolowanej astmy sugerują konieczność wykorzystywania w celu oceny i ustalenia sposobu postępowania w astmie niekontrolowanej innych okazji – tj. wizyt niezwiązanych z dolegliwościami ze strony układu oddechowego. ¹⁷ Taka strategia wydaje się szczególnie uzasadniona w odniesieniu do młodzieży, która ma tendencję do unikania regularnych wizyt kontrolnych oraz konsultacji z lekarzami. ⁸ W wieloośrodkowym badaniu przekrojowym przeprowadzonym w celu oceny częstości występowania niekontrolowanej astmy u dorosłych (w wieku ≥18 lat) zaobserwowano, że wizyty niezwiązane bezpośrednio z nasileniem dolegliwości ze strony układu oddechowego stanowią bardzo dobrą okazję do zastosowania takiej interwencji. U prawie połowy (48%) pacjentów zgłaszających się nie z powodu nasilenia dolegliwości oddechowych rozpoznano niekontrolowaną astmę, a u 23% astmę częściowo kontrolowaną. ¹⁷ Wyniki tego badania wskazują na konieczność regularnej oceny kontroli astmy, niezależnie od celu wizyty lekarskiej. ¹⁷

W celu oceny kontroli astmy u młodzieży można teoretycznie wykorzystać wizyty lekarskie związane z kwalifikacją do uprawiania sportu, badaniami szkolnymi lub okresowymi szczepieniami, u dorosłych natomiast wizyty związane z badaniami kontrolnymi u kobiet, z przepisywaniem środków antykoncepcyjnych, okresowe wizyty w okresie ciąży lub wizyty w celu pomiaru ciśnienia tętniczego krwi lub glikemii. W przypadku obu grup pacjentów lekarze mogą zdobyć informacje na temat kontroli astmy podczas wizyt związanych z jakąkolwiek dolegliwością (szczególnie zakażeniem górnych dróg oddechowych, które może negatywnie wpływać na kontrolę astmy), dzięki czemu mogą ocenić konieczność krótkotrwałej modyfikacji terapii astmy, a także pomóc choremu zrozumieć zasady przewlekłego leczenia astmy. ¹⁸

Należy także pamiętać, że z powodu zmiennego przebiegu astmy można przeoczyć okres nieodpowiedniej kontroli choroby, co potwierdza konieczność oceny astmy zarówno podczas wizyt rutynowych związanych z tą chorobą, jak i wizyt ambulatoryjnych z innych przyczyn. ^{12, 19}

Podejście do oceny kontroli astmy

W jaki sposób lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może rozpoznać złą kontrolę astmy

Omówiono już wiele przyczyn złej kontroli astmy, ale pierwszym krokiem jest rozpoznanie niedostatecznej kontroli. ¹² Definicje „astmy dobrze kontrolowanej”, astmy „częściowo kontrolowanej” oraz „niekontrolowanej” zostały opisane w trzecim raporcie National Asthma Education and Prevention Program’s Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (ryc. 1). ¹²

Rycina 1. Ocena kontroli astmy oraz modyfikacja leczenia u młodzieży w wieku ≥12 lat oraz dorosłych¹²

Stopień kontroli oceniany jest na podstawie największego nasilenia upośledzenia czynnościowego lub kategorii ryzyka. Ocena komponenty upośledzenia oparta jest na analizie danych dotyczących okresu ostatnich 2-4 tygodni oraz pomiaru parametrów spirometrycznych lub szczytowego przepływu wydechowego. Ocena dolegliwości w dłuższym czasie powinna być wykorzystana w celu bardziej całościowej oceny, np. w celu określenia zmiany kontroli astmy od czasu poprzedniej wizyty. Przed podjęciem decyzji o intensyfikacji leczenia (stopień w górę) należy: 1) Ocenić stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich, technikę inhalacji, kontrolę warunków środowiskowych oraz współistniejących chorób; 2) Jeżeli zastosowano lek alternatywny, należy zaprzestać jego podawania i zastosować lek zalecany dla danego stopnia leczenia. ACQ (Asthma Control Questionnaire) – Kwestionariusz Kontroli Astmy; ACT (Asthma Control Test) – Test Kontroli Astmy; ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire) – Kwestionariusz Oceny Leczenia Astmy; FEV₁ (forced expiratory volume in 1 second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy. Najmniejsza istotna różnica: 1,0 w przypadku ATAQ; 0,5 dla ACQ; wartość dla ACT nie została ustalona.

„Reguła dwójek” to bardzo uproszczony, ale przydatny sposób na szybką ocenę kontroli astmy (tab.). ⁹

Według National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.¹²

Zastosowanie go nie zwalania z konieczności zadawania właściwych pytań. Pytanie „Jak Pan/Pani ocenia swój stan?”, któremu nie towarzyszą dalsze próby rozwinięcia i doprecyzowania odpowiedzi typu „dobrze”, „całkiem dobrze” lub „w porządku”, nie wnosi zbyt wiele do oceny.

Do oceny kontroli astmy można również wykorzystać podstawowe parametry spirometryczne, takie jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁), wyrażona jako odsetek wartości należnej lub wartość wskaźnika FEV₁/FVC. Badanie spirometryczne jest bardzo przydatne i może zostać wykonane w gabinecie lekarskim. ²⁰ U pacjentów z astmą łagodną oraz u części pacjentów z astmą umiarkowaną wartość FEV₁ poza okresami zaostrzeń może być prawidłowa i dotąd nie ma danych potwierdzających przydatność seryjnych lub wykonywanych corocznie badań spirometrycznych w tej grupie lub zaprzeczających jej. U młodzieży oraz dorosłych z obniżoną wyjściową wartością FEV₁ (przed rozpoczęciem leczenia) oraz w przypadku pacjentów, których percepcja własnych dolegliwości jest osłabiona, seryjne pomiary FEV₁ mogą pełnić ważną rolę w ocenie kontroli astmy oraz w monitorowaniu zjawiska przebudowy, która pomimo stosowanego leczenia może prowadzić do przyspieszonego obniżenia FEV₁. W ostatnich latach poszukiwano łatwiejszych do zastosowania i charakteryzujących się większą dokładnością sposobów oceny zagrożeń związanych z astmą; proponowano wykorzystanie między innymi oceny nadreaktywności oskrzeli, liczby eozynofilów, stężenia eozynofilowego białka kationowego w surowicy lub plwocinie, stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym, stężenia IgE w surowicy, liczby dodatnich testów skórnych, aktywności mediatorów stanu zapalnego oraz stężenia różnych metabolitów w kondensacie wydychanego powietrza. Niestety żadnego z nich nie można w sposób łatwy i opłacalny pod względem efektywności kosztów zastosować w większości gabinetów lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Należy dodać jednocześnie, że niektóre z tych technik wymagają dalszych badań oraz walidacji, zanim mogłyby znaleźć zastosowanie w rutynowej praktyce lekarskiej. ¹²

Narzędzia ułatwiające zadawanie właściwych pytań

Aby uzyskać pewność, że zadawane pytania pozwolą właściwie ocenić stopień dysfunkcji oraz ryzyko związane z chorobą, panel ekspertów NAEPP zaleca wykorzystanie odpowiednich narzędzi. ¹² Przydatne mogą być zarówno dzienniczki prowadzone przez pacjenta, jak i skale punktowe. Dzienniczek powinien zawierać zapis objawów lub wartości szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow), wykorzystania leków, opis ograniczeń aktywności wynikających z choroby oraz czynników wyzwalających dolegliwości. Kwestionariusz samooceny, wypełniany regularnie (zwykle podczas wizyt kontrolnych) przez pacjenta lub członków rodziny, umożliwia poznanie opinii chorego oraz jego rodziny na temat stopnia kontroli astmy, umiejętności radzenia sobie z chorobą oraz ogólnej satysfakcji z leczenia. ¹² Dzienniczki są jednak rzadko stosowane regularnie i w całości wypełniane przez pacjentów. ^{21, 22, 23} Do najbardziej popularnych walidowanych kwestionariuszy tego typu zalicza się Test Kontroli Astmy (ACT – Asthma Control Test), Kwestionariusz Oceny Leczenia Astmy (ATAQ – Asthma Therapy Assessment Questionnaire), Kwestionariusz Kontroli Astmy (ACQ – Asthma Control Questionnaire) oraz narzędzie znane pod akronimem Asthma APGAR (Asthma Activity limitation/Persistence of symptoms/Triggers/Asthma medications/Response to therapy). ^{12, 24, 25} ATAQ znalazł pierwotnie zastosowanie głównie w badaniach naukowych, podczas gdy ACQ, ACT oraz kwestionariusz Asthma APGAR wykorzystywane były przede wszystkim w praktyce klinicznej. ²⁶ ACT oraz ACQ dostępne są również w wersji dla dzieci; ocenia się, że kwestionariusz Asthma APGAR jest przydatny dla pacjentów ze wszystkich grup wiekowych. ^{25, 27, 28} ACQ oraz ACT były oceniane również w warunkach domowych i nie wykazano istotnych różnic pomiędzy kwestionariuszami przesyłanymi drogą pocztową lub wypełnianymi w gabinecie lekarskim. ^{25, 29, 30}

ACT składa się z 5 pytań służących ocenie ograniczenia aktywności w pracy i w domu, nasilenia duszności, częstości wybudzeń ze snu, stosowania doraźnie leków wziewnych oraz samooceny kontroli astmy w okresie 4 ostatnich tygodni. ^{12, 31} Wykazano, że ocena kontroli astmy z wykorzystaniem ATC nie odbiega w istotnym stopniu od oceny astmy przeprowadzonej przez lekarza. ³¹ Zaobserwowano ponadto, że test ten jest praktycznym i skutecznym narzędziem do oceny kontroli astmy u przedstawicieli wielu grup etnicznych i ras, między innymi Afroamerykanów oraz Azjatów. ^{29, 32} Dostępna jest również hiszpańska wersja tego testu. ³³

W przypadku ATAQ do oceny kontroli astmy wykorzystuje się 4 pytania dotyczące: nocnych wybudzeń, ograniczenia aktywności i nadmiernego wykorzystania leków stosowanych ze wskazań doraźnych w okresie 4 ostatnich tygodni i ostatnich 12 miesięcy oraz oceny przez chorego kontroli astmy w okresie 4 ostatnich tygodni. ^{12, 34} Wykazano, że ATAQ może być predyktorem ryzyka konieczności interwencji lekarskiej. ³⁵

ACQ to narzędzie wykorzystujące 6 pytań do oceny występowania wybudzeń ze snu, nasilenia dolegliwości w okresie bezpośrednio po przebudzeniu, ograniczenia aktywności, nasilenia duszności, występowania świstów oraz wykorzystania leków wziewnych doraźnie w okresie ostatniego tygodnia. ACQ zawiera również 7. pytanie, skierowane do personelu medycznego, o wartość FEV₁. ²⁴ Wykazano, że przydatność ACQ do oceny kontroli astmy jest porównywalna do ACT. ³⁶

Po analizie wyników takiego kwestionariusza lekarz lub inny pracownik opieki zdrowotnej powinien sformułować odpowiednie pytania o czynniki mogące mieć niekorzystny wpływ na kontrolę astmy. Przykładowo, pacjenta należy dokładnie wypytać o stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków oraz o czynniki środowiskowe, które nasilają dolegliwości. ¹²

Kwestionariusz Asthma APGAR (ryc. 2) jest 6-punktowym narzędziem stosowanym do oceny częstości epizodów ograniczenia aktywności wynikających z astmy, nasilenia objawów dziennych oraz nocnych, stosowania się chorego do zaleceń dotyczących przyjmowania leków przepisanych na stałe i doraźnych w okresie ostatnich 2 tygodni, a także znajomości czynników mogących mieć niekorzystny wpływ na kontrolę astmy, takich jak indywidualne czynniki wyzwalające dolegliwości, oraz sposobów ich unikania, analizuje się także stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków oraz ocenę skuteczności zastosowanego leczenia przez samego pacjenta. ²⁵

Rycina 2. Kwestionariusz Asthma APGAR. Według J Asthma Allergy,²⁵ za zgodą.

Kwestionariusz Asthma APGAR powiązany jest z algorytmem, dzięki któremu, znając odpowiedzi na pełny zestaw pytań, lekarz prowadzący może opracować najbardziej odpowiedni sposób postępowania. ²⁵ Wytyczne postępowania w astmie zawierają wprawdzie wszystkie dane na ten temat, ale poszczególne informacje są rozproszone na wielu stronach, co może utrudniać ich zebranie i wykorzystanie w codziennej praktyce klinicznej. ²⁶ W algorytmie przedstawionym w narzędziu Asthma APGAR wszystkie niezbędne informacje zgromadzono w jednym miejscu, dzięki czemu dostęp do nich jest bardzo ułatwiony. ²⁵

Kwestionariusz kontroli astmy może być wypełniony podczas każdej wizyty, na przykład w oczekiwaniu na badanie, a po wypełnieniu pacjent może go zostawić pracownikowi recepcji lub osobie wykonującej zaplanowane badania. Wypełnienie kwestionariusza przed wizytą lekarską pozwala zaoszczędzić czas, może również uzmysłowić pacjentowi istotność informacji na temat dolegliwości, wpływu choroby na jego codzienną aktywność, a w przypadku zastosowania kwestionariusza Asthma APGAR również danych na temat czynników wyzwalających, stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich oraz stopnia kontroli.

Postępowanie w przypadkach astmy niekontrolowanej

Stopniowane podejście do uzyskania oraz utrzymania kontroli astmy

W 3. Panelu Ekspertów opisano stopniowany schemat leczenia astmy u młodzieży (wiek ≥12 lat) oraz dorosłych, obejmujący wiele sposobów leczenia, w tym doraźne zastosowanie krótkodziałających β₂-mimetyków (SABA – short-acting β₂-agonists), wziewnych glikokortykosteroidów, leków antyleukotrienowych, długodziałających β₂-mimetyków (LABA – long-acting β₂-agonists), teofiliny, omalizumabu (u chorych na astmę alergiczną) oraz doustnych glikokortykosteroidów (ryc. 3). ¹²

Rycina 3. Stopniowany schemat leczenia astmy u młodzieży w wieku ≥12 lat oraz dorosłych¹²

Zgodnie z tymi wytycznymi przed rozpoczęciem leczenia wskazana jest dokładna ocena stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich, techniki inhalacji, warunków środowiskowych oraz chorób współistniejących; ¹² jest to element, o którym często się zapomina. ^{37, 38} Zmiana intensywności leczenia o jeden stopień w górę może nie przynieść spodziewanego efektu, jeżeli pacjent nie przestrzega aktualnego schematu leczenia (niewystarczające stosowanie się do zaleceń lekarskich) lub przyjmowane leki wziewne z powodu złej techniki inhalacji nie penetrują w wystarczającym stopniu do układu oddechowego.

Stopniowany schemat postępowania zawiera przydatne wskazówki dotyczące wyboru początkowego sposobu postępowania dobranego w oparciu o ocenę ciężkości astmy, dostarcza również informacji na temat modyfikacji sposobu leczenia, jeżeli uwzględniono zmiany modyfikowalnych czynników ryzyka utraty kontroli astmy, jak niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich. Pierwszy stopień intensywności leczenia, stosowany u chorych na astmę epizodyczną, polega na podaniu SABA doraźnie. Na etapach 2.-6., stosowanych w leczeniu astmy przewlekłej, leczenie jest stopniowo intensyfikowane. Zalecany schemat leczenia w takich przypadkach polega na podawaniu glikokortykosteroidów wziewnych w zwiększanych dawkach, w stopniach 3.-6. w skojarzeniu z LABA. Pomimo opublikowanych przez Food and Drug Administration ostrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania wszystkich preparatów LABA 3. Panel Ekspertów zaleca zastosowanie LABA jako leków dodatkowych, podawanych łącznie z wziewnym glikokortykosteroidem, w astmie przewlekłej, jeżeli po zastosowaniu średniej dawki wziewnego glikokortykosteroidu nie uzyskuje się zadowalającej kontroli choroby. ¹² Food and Drug Administration opublikowała nieco odmienne zalecenia, zgodnie z którymi LABA powinny być stosowane przez krótki czas aż do uzyskania zadowalającej kontroli astmy, po czym powinno się podjąć próbę zmniejszenia intensywności leczenia zgodnie z zasadą „stopień w dół”. Taki sposób leczenia może być skuteczny w przypadku wielu pacjentów, u których kontrolę astmy uzyskuje się podczas przewlekłego stosowania samych glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu z innymi lekami kontrolującymi, np. montelukastem. ³⁹ Należy jednak zaznaczyć, że u innych pacjentów schemat „stopień w dół” może spowodować utratę kontroli astmy i konieczność przewlekłego stosowania terapii skojarzonej. ^{12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40} Stopień 6. leczenia polega na dołączeniu glikokortykosteroidów doustnych. Alternatywne schematy postępowania na poziomach 2.-4., w zależności od zaawansowania choroby, polegają na zastosowaniu leków antyleukotrienowych, teofiliny lub zyleutonu. Leki z tych grup mogą być dodawane do wziewnego glikokortykosteroidu w stopniu 3. oraz 4.

Jeżeli pacjent wymaga zastosowania pełnej dawki teofiliny, to ze względu na toksyczność oraz dużą zmienność osobniczą klirensu teofiliny, konieczne jest monitorowanie stężenia leku w surowicy. ¹² Teofilina w niskich (subterapeutycznych) dawkach może być stosowana z rzadziej prowadzonym monitorowaniem stężenia jako lek dodatkowy na poziomach 5. lub 6.

U pacjentów stosujących zyleuton konieczne jest monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych. Jeśli dojdzie do jej zwiększenia, lek należy odstawić.

Co prawda każdy chory na astmę powinien posiadać inhalator zawierający krótkodziałający β₂-mimetyk, ale regularne stosowanie SABA przez więcej niż 2 dni w tygodniu traktowane jest jako wykładnik złej kontroli astmy. Doustne glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie w leczeniu zaostrzeń, ale jeżeli to tylko możliwe, powinno się ograniczać ich używanie, przede wszystkim poprzez utrzymywanie dobrej kontroli astmy. ¹²

Nie powinno się przepisywać żadnego inhalatora bez zapoznania pacjenta z techniką inhalacji właściwą dla danego typu urządzenia. Poprawność inhalacji powinna być dodatkowo sprawdzana podczas każdej wizyty związanej z leczeniem astmy lub wystąpieniem innych dolegliwości ze strony układu oddechowego oraz innych wizyt, podczas których przy okazji prowadzona jest ocena kontroli astmy. Bardzo ważne są wielokrotnie powtarzane prezentacje właściwej techniki inhalacji, obserwacja inhalacji w wykonaniu pacjenta oraz utrwalanie właściwych technik przyjmowania leków wziewnych. ¹² W jednym z badań po zastosowaniu wielokrotnie powtarzanych instruktaży techniki inhalacji odsetek prawidłowego stosowania inhalatorów zwiększył się z 57,4% do prawie 100%. ⁴¹

Znaczenie działań ukierunkowanych na zwalczanie czynników wywołujących dolegliwości

Do dwóch najistotniejszych czynników odpowiedzialnych za rozwój, utrzymywanie się i być może ciężkość astmy należą alergeny wziewne i zanieczyszczenia powietrza oraz wirusowe zakażenia dróg oddechowych. ¹² Do najistotniejszych powszechnie występujących alergenów wywołujących dolegliwości u uczulonych osób należą roztocze kurzu domowego, naskórek zwierząt oraz antygeny karalucha. ^{12, 42} Częstość występowania oraz ciężkość zaostrzeń wiąże się z ekspozycją na dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza oraz substancje występujące w środowisku pracy. ¹²

U chorych na astmę w rozwoju odpowiedzi na alergeny podstawową rolę odgrywają immunoglobuliny klasy E (IgE), odpowiedzialne za uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, co inicjuje skurcz mięśni gładkich oskrzeli i podtrzymuje stan zapalny w obrębie dróg oddechowych. ^{12, 42} Biorąc pod uwagę fakt, że ponad połowa chorych na astmę ma cechy atopii (tzn. po ekspozycji na alergen obserwuje się u nich wytwarzanie przeciwciał klasy IgE), oraz to, że ekspozycja na alergen może być przyczyną pogorszenia przebiegu astmy i wystąpienia zaostrzenia, identyfikacja oraz kontrola tych czynników jest jednym z kluczowych elementów postępowania w przypadku astmy alergicznej. ^{43, 44}

Chorzy na astmę powinni zrozumieć, że ekspozycja na niektóre alergeny może prowadzić do pogorszenia przebiegu astmy oraz że istnieją niezbyt kosztowne metody pozwalające na zmniejszenie stężenia lub całkowite usunięcie alergenów i substancji drażniących ze środowiska domowego. ^{12, 45} Są to działania ukierunkowane na konkretne alergeny i wymagają dokładnego wywiadu oraz niekiedy, w celu dokładnego określenia charakteru alergii, wykonania swoistych testów alergicznych in vivo lub in vitro. Przykładowo, na zmniejszenie nasilenia objawów nocnych korzystny wpływ może mieć przeniesienie zwierzęcia, na które pacjent jest uczulony, z sypialni do innego pomieszczenia. W przypadku uczulenia na pyłki traw korzystny efekt może dać rezygnacja z samodzielnego koszenia trawnika i niedopuszczenie do takiego wzrostu roślin, żeby zaczynały pylić. Jeśli unikanie ekspozycji nie przynosi efektów, należy rozważyć zastosowanie bardziej agresywnych metod, takich jak immunoterapia alergenowa lub immunomodulacja.

Immunoterapia alergenowa polega na stosowaniu przez okres 3-5 lat alergenów w celu modyfikacji immunoreaktywnej odpowiedzi na nie. ^{12, 46} Odczulanie, zarówno podjęzykowo, jak i we wstrzyknięciu, powinno być stosowane w gabinecie lekarskim przez wykwalifikowany personel, który jest w stanie skutecznie zareagować w przypadku pojawienia się reakcji zagrażających życiu. ¹²

Z myślą o zapewnieniu właściwej długotrwałej kontroli astmy, ograniczeniu stosowania glikokortykosteroidów bądź osiągnięcia obydwu efektów podejmowano próby zastosowania leków o działaniu immunomodulującym. ¹² Wyniki dotychczasowych badań nie uzasadniają jednak leczenia astmy z wykorzystaniem metotreksatu, rozpuszczalnego receptora interleukiny 4, humanizowanego przeciwciała skierowanego przeciwko interleukinie 5, rekombinowanej interleukiny 12, cyklosporyny, immunoglobuliny podawanej dożylnie, preparatów złota, troleandomycyny lub kolchicyny. ¹² Omalizumab jest jedynym preparatem o działaniu immunomodulującym zalecanym przez 3. Panel Ekspertów na podstawie obecnego stanu wiedzy. ¹²

Omalizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje wiązanie się IgE z receptorem o wysokim powinowactwie do IgE znajdującym się na bazofilach oraz komórkach tucznych, co ogranicza odpowiedź po ekspozycji na alergen. ⁴⁷ Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej rzadko zalecają omalizumab, ale mogą pomóc pacjentom podjąć decyzję o tej formie leczenia i skierować ich w tym celu do alergologa. Dlatego też powinni znać podstawowe informacje na temat ryzyka oraz korzyści wynikających z podawania tego leku. Wskazaniem do jego stosowania jest przewlekła astma o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u młodzieży oraz dorosłych, u których pomimo zastosowania wziewnego glikokortykosteroidu nie uzyskuje się zadowalającej kontroli, i którzy są uczuleni na alergeny całoroczne. ⁴⁷ Według zaleceń z 2007 r. omalizumab powinien być podawany jako lek dodatkowy w 5. oraz 6. stopniu leczenia, czyli w przypadkach astmy o największym nasileniu. ¹² Pacjenci mogą zadawać lekarzom pytania na temat tzw. „ostrzeżenia w czarnej ramce” („black box warning”) i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni wiedzieć, że ostrzeżenie dotyczy 0,2% ryzyka reakcji anafilaktycznej odnotowanego w raportach postmarketingowych. ¹² Ocenia się, że stosowanie się pacjentów do zaleceń dotyczących przyjmowania tego leku jest większe niż w przypadku preparatów łączonych, zawierających wziewny glikokortykosteroid oraz LABA, co wynika prawdopodobnie z konieczności podawania tego leku w gabinecie lekarskim. ⁴⁷

Skierowanie na konsultację specjalistyczną

Skierowanie do lekarza specjalisty zajmującego się leczeniem astmy (alergologa, pulmonologa lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej mającego duże doświadczenie w leczeniu astmy) jest zalecane w sytuacji, gdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma kłopoty z uzyskaniem lub utrzymaniem właściwej kontroli astmy, gdy konieczne jest zastosowanie dodatkowych technik edukacyjnych, którymi on nie dysponuje, jeżeli istnieje konieczność przewlekłego stosowania dużych dawek wziewnego glikokortykosteroidu lub gdy występują zaostrzenia wymagające opieki szpitalnej, szczególnie w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej decyzję o skierowaniu na specjalistyczną konsultację powinien podejmować zgodnie ze swoją wiedzą i doświadczeniem. ¹² Jeżeli po konsultacji lekarza specjalisty leczenie danego pacjenta przejmuje znów lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, sam lub wspólnie z lekarzem specjalistą, może to korzystnie wpłynąć na jakość opieki medycznej i zwiększyć doświadczenie w dziedzinie leczenia astmy. ¹²

Wnioski

Pomimo dostępności różnych metod leczenia u dużego odsetka młodzieży (w wieku >12 lat) oraz dorosłych nie uzyskuje się zadowalającej kontroli astmy. Brak kontroli astmy może istotnie pogarszać jakość życia, zmniejszać produktywność oraz nasilać absencję chorobową w szkole oraz pracy. Może mieć na niego wpływ wiele czynników, między innymi nieodpowiednie stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zła technika przyjmowania leków wziewnych oraz trudności w należytej ocenie kontroli astmy. Tymi problemami może się zająć lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Bardzo dobrą okazją do oceny kontroli astmy i poprawy schematu postępowania są wszelkie wizyty u lekarza niezwiązane bezpośrednio z dolegliwościami ze strony układu oddechowego. Zastosowanie takich narzędzi, jak ACT, ACQ, ATAQ oraz Asthma APGAR, umożliwia dostosowanie zaleceń lekarskich do obowiązujących standardów postępowania i pozwala poprawić wyniki leczenia.

Oświadczenie

Dwa z realizowanych aktualnie przez Dr Yawn projektów są finansowane przez Agency for Healthcare Research and Quality. Autorka nie otrzymuje wsparcia finansowego od żadnej innej organizacji związanej z astmą. Opinie przedstawione w artykule są prywatnymi opiniami autorki. Przygotowanie do druku oraz prace edytorskie zostały sfinansowane przez Genentech, Inc z siedzibą w South San Francisco w Kalifornii, oraz Novartis Pharmaceuticals Corporation z siedzibą w East Hanover w stanie New Jersey. Dr Yawn za przygotowanie artykułu nie otrzymała żadnego wynagrodzenia.

Podziękowania

Autorka składa podziękowania Kristin Carlin, RPh, MBA, za pomoc w przygotowaniu tego opracowania.