Chrypka i przewlekły kaszel: czy budzą podejrzenie choroby refluksowej?

miesięcy wcześniej. Skarżyła się również na częstą chrypkę, ale nie zgłaszała innych dolegliwości. Pacjentka w przeszłości paliła tytoń, zrezygnowała z nałogu przed 4 laty.

Gdyby Joanna C. była twoją pacjentką, czy podejrzewałbyś u niej zakażenie górnych dróg oddechowych i przepisał antybiotyk, np. azytromycynę? Czy w diagnostyce różnicowej uwzględniłbyś krtaniowo-gardłową postać choroby refluksowej?

Krtaniowo-gardłowa postać choroby refluksowej (LPRD) jest powszechnym schorzeniem, z którym często mają do czynienia lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Często również lekarze ustalają niewłaściwe rozpoznanie nieświadomi różnic między LPRD a chorobą refluksową przełyku (GERD).

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery definiuje refluks krtaniowo-gardłowy jako wsteczne przemieszczanie się treści żołądkowej do krtani i gardła. ¹ Częstymi objawami są chrypka lub dysfonia, przewlekłe odksztuszanie, dysfagia, uczucie guli w gardle (globus pharyngeus) oraz przewlekły kaszel, a także wydzielina z nosa spływająca po tylnej części gardła, napadowy skurcz krtani, odynofagia, nadmierna ilość śluzu w gardle i nietypowy smak w ustach. ²

Różnorodność i nieswoistość tych objawów oraz brak złotego standardu diagnostyki krtaniowo-gardłowej postaci choroby refluksowej utrudniają ocenę zapadalności na to schorzenie. Ponadto zarzucanie treści żołądkowej do krtani obserwuje się nawet u 86% zdrowych osób, co dodatkowo zaciemnia obraz kliniczny. ³ Aby uniknąć przeoczenia tej często niedostrzeganej postaci choroby refluksowej, należy poznać mechanizmy jej powstawania i pamiętać o charakterystycznych objawach i dolegliwościach oraz cechach różniących ją od innych schorzeń.

Patofizjologia i cechy odróżniające LPRD od innych chorób

Nie wiadomo dokładnie, jak dochodzi do rozwoju krtaniowo-gardłowej postaci choroby refluksowej. Wskazuje się na dwa możliwe mechanizmy prowadzące do uszkodzenia krtani: bezpośredni i pośredni. W pierwszym drażniące związki chemiczne zawarte w zarzucanej treści żołądkowej przedostają się do krtani i gardła, powodując miejscowe uszkodzenie błony śluzowej. W drugim zarzucana treść żołądkowa drażni tkankę przełyku w stopniu wystarczającym do wywołania odruchów krtaniowych, nie docierając bezpośrednio do krtani. Są to odruchy z nerwu błędnego związane z takimi objawami, jak przewlekły kaszel, odksztuszanie i skurcz oskrzeli. ⁴

W przeciwieństwie do nabłonka przełyku nabłonek krtani nie jest chroniony przed chemicznym uszkodzeniem przez kwas żołądkowy, gdyż brakuje tam zarówno oczyszczającego działania perystaltyki przełyku, jak i neutralizującego działania wodorowęglanów zawartych w ślinie. ⁴ O ile ilość zarzucanej treści żołądkowej, trafiająca do krtani i gardła, jest znacząco mniejsza niż w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego, to odczyn kwaśny utrzymuje się tam dłużej i może wywołać poważniejsze uszkodzenie. ⁵ W niektórych przypadkach liczba epizodów refluksu krtaniowo-gardłowego dochodzi do 50 w ciągu dnia, choć LPRD mogą wywołać już 3 epizody tygodniowo. ⁵

Występowanie zgagi nie jest regułą

Zgaga jest dominującą dolegliwością u pacjentów z GERD. Wśród pacjentów z krtaniowo-gardłową postacią choroby refluksowej występuje u nieco ponad co trzeciej (35%) osoby ^{5, 6} (z tego powodu LPRD określana jest niekiedy mianem „utajonej” choroby refluksowej). Dzieje się tak, ponieważ zgagę wywołuje zapalenie przełyku związane z zaburzeniami jego motoryki i dysfunkcją dolnego zwieracza, ³ podczas gdy większość pacjentów z krtaniowo-gardłową postacią choroby refluksowej ma prawidłową czynność motoryczną przełyku i dysfunkcję górnego, ale nie dolnego zwieracza przełyku. Fakt, że jedynie nieznaczna ilość treści refluksowej przedostaje się do krtani i gardła, może częściowo tłumaczyć mniejszą częstość występowania zgagi u pacjentów z LPRD.

Wystąpienie objawów. Moment pojawienia się refluksu jest kolejną cechą różnicującą krtaniowo-gardłową postać choroby refluksowej od choroby refluksowej przełyku. Objawy GERD ulegają zwykle nasileniu w pozycji leżącej, podczas gdy refluks krtaniowo-gardłowy wzmaga się w pozycji pionowej. ⁷ Częstość nakładania się tych dwóch stanów wciąż jest przedmiotem dyskusji. Przeprowadzono niewiele badań, w których podejmowano próby odróżnienia LPRD od GERD w oparciu o wystandaryzowane kryteria. ⁷

Zrozumienie objawów

Większość pacjentów z LPRD, szukając pomocy u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, zwykle wymienia objawy, których nie wiąże z refluksem, takie jak chrypka, przewlekły kaszel lub ból gardła, jak też uczucie guli w gardle (tab. 1).

^* Częstość innych objawów związanych z LPRD nie jest znana.

Rzadszymi objawami są nadmierna ilość śluzu w jamie ustnej, związana z uwalnianiem w ślinie wodorowęglanów neutralizujących kwas solny, ⁸ zapalenie ucha środkowego, choroby zatok i próchnica zębów. ⁵

Endoskopia krtani może ujawnić wiele zmian związanych z rozległym podrażnieniem. Wykrycie rozlanego rumienia, obrzęku i hipertrofii lub brukowania błony śluzowej okolicy międzynalewkowej ma największą wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu LPRD. ^{9, 10} Niemniej w większości przypadków w endoskopii stwierdza się jedynie nieliczne zmiany, które mogą być następstwem działania różnych czynników (między innymi zakażenia, drażniących substancji środowiskowych, alergii, zmian temperatury lub klimatu) i które wykazują jedynie niewielką korelację z ciężkością objawów. W praktyce 74% otolaryngologów uczestniczących w niedawnym badaniu ankietowym stwierdziło, że rozpoznając LPRD, kierują się w większym stopniu dolegliwościami występującymi u pacjenta niż zmianami stwierdzonymi w obrębie krtani. ¹⁰

Skala RFS (Reflux Finding Score), dostępna na stronie http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo46_T3.html, jest narzędziem klinicznym opracowanym w celu ilościowej oceny zapalenia krtani i standaryzacji obiektywnych zmian endoskopowych. RFS uwzględnia następujące objawy wewnątrzkrtaniowe:

• obrzęk podgłośniowy
• obliteracja komór
• rumień/przekrwienie
• obrzęk strun głosowych
• rozlany obrzęk krtani
• przerost spoidła tylnego
• ziarniniak/granulacja tkanki
• gęsty śluz śródkrtaniowy.

Do każdego objawu przyporządkowano wartość liczbową, w zależności od tego, czy jest obecny czy nie, ma charakter częściowy czy całkowity, jest miejscowy czy rozlany oraz łagodny czy ciężki. Należy przyznać, że skala RFS jest narzędziem niedoskonałym. Lekarze korzystający z niej podają, że wynik >7 pozwala rozpoznać LPRD z 95% czułością. ¹¹ Niemniej nieprawidłowości w obrębie krtani mogą mieć wiele innych przyczyn, takich jak zakażenie, reakcja autoimmunologiczna czy alergie. Z badań wynika też, że skala RFS charakteryzuje się niską swoistością i niezadowalającą powtarzalnością wyników. ^{12, 13, 14}

Ambulatoryjne monitorowanie pH z użyciem dwóch elektrod uznano swego czasu za złoty standard w diagnostyce LPRD. W nowszych badaniach kwestionuje się wartość i przydatność tego badania, w szczególności u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej (PPI – proton-pump inhibitor). ^{1, 5, 7} Trwają prace nad nowszymi, bardziej zaawansowanymi modelami elektrod, umożliwiającymi gromadzenie danych w mniej inwazyjny sposób i charakteryzującymi się większą czułością. Najbardziej obiecującym nowym narzędziem diagnostycznym jest ambulatoryjny, 24-godzinny, wielokanałowy pomiar impedancji w świetle przełyku połączony z monitorowaniem pH. Badanie to umożliwia monitorowanie zarówno refluksu kwaśnego, jak i niekwaśnego, a także odróżnienie gazów od płynu. ¹⁵

Leczenie, podobnie jak postępowanie diagnostyczne, nie jest jasno ustalone

LPRD uznaje się często za rozpoznanie z wykluczenia, z uwagi na nieswoisty charakter objawów oraz konieczność uwzględniania w diagnostyce różnicowej wielu innych czynników etiologicznych. Diagnostyka różnicowa obejmuje w szczególności: nadmierne używanie głosu, spływanie wydzieliny z nosa po tylnej ścianie gardła, zakażenia górnych dróg oddechowych, nawykowe odchrząkiwanie, alergiczny nieżyt nosa, środowiskowe czynniki drażniące, zmiany temperatury i klimatu, przewlekłe bądź epizodyczne spożywanie alkoholu lub palenie tytoniu oraz problemy psychologiczne związane z występowaniem tików, takich jak nawykowe odchrząkiwanie lub odkasływanie. ⁵

Rozpoznanie opiera się często na wyniku empirycznej próby leczenia wysoką dawką PPI: potwierdzeniem jest ustąpienie objawów. Biorąc pod uwagę małą liczbę kontrolowanych placebo badań klinicznych nad inhibitorami pompy protonowej, jak też sprzeczne wyniki już zakończonych prac, przyjmuje się, że właściwsze jest ustalenie rozpoznania na podstawie wywiadu chorobowego i wyniku endoskopowej oceny krtani niż na podstawie oceny odpowiedzi na zastosowaną farmakoterapię. ^{16, 17}

Leczenie antysekrecyjne z zastosowaniem PPI lub antagonistów receptora H₂, takich jak ranitydyna czy famotydyna, stanowi podstawę farmakoterapii krtaniowo-gardłowej postaci choroby refluksowej. Wytyczne formułowane przez poszczególne towarzystwa naukowe są jednak sprzeczne. American Gastroenterological Association przestrzega lekarzy przed przepisywaniem leków hamujących wydzielanie kwasu solnego pacjentom z LPRD, jeśli nie występuje u nich GERD. ⁶ Z kolei American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery zaleca podawanie PPI dwukrotnie w ciągu dnia przez co najmniej 6 miesięcy. ^{1, 13} Zgodnie z ogólnym konsensusem, opartym wyłącznie na doświadczeniu klinicznym, pacjent powinien być leczony wysokimi dawkami PPI (np. omeprazolem w dawce 2 × 40 mg/24 h) przez co najmniej 6 miesięcy w skojarzeniu z antagonistą receptora H₂ podawanym w celu ograniczenia nocnego wydzielania kwasu solnego. ^{1, 18} Zaleca się również profilaktyczne podawanie leków neutralizujących kwas solny przed sytuacjami sprzyjającymi refluksowi, w tym przed ćwiczeniami fizycznymi i bezpośrednio po posiłku.

Objawy powinny zacząć ustępować w ciągu 6-8 tygodni, a pacjent wymaga ponownej oceny po około 3 miesiącach. Aby uniknąć wzrostu wydzielania kwasu z powodu nagłego odstawienia leków, zaleca się stopniowe zmniejszanie ich dawki w ciągu 16 tygodni. W pierwszych 8 tygodniach należy odstawić antagonistę receptora H₂ i zmniejszyć częstotliwość stosowania PPI z dwóch dawek do jednej dawki dziennie. Jeśli objawy wciąż są dobrze kontrolowane, przez kolejne 8 tygodni można podawać PPI co drugi dzień, a następnie podjąć próbę ich odstawienia, o ile dolegliwości nie nawrócą. ¹⁸

Zmiana stylu życia i modyfikacja diety (tab. 2), w tym rzucenie palenia, obniżenie masy ciała i unikanie alkoholu, są ważnymi elementami leczenia LPRD i mogą być traktowane jako strategia pierwszego wyboru, poprzedzająca przepisanie leków. ¹⁹

Wyniki części badań wskazują na wyższość modyfikacji zachowań i stylu życia nad stosowaniem PPI. ¹⁷

Chirurgiczna fundoplikacja jest zabiegiem polegającym na owinięciu dna żołądka wokół końcowego odcinka przełyku, a następnie jego przyszyciu, co ma zapobiegać refluksowi. Ta metoda może być alternatywą dla pacjentów, u których agresywna farmakoterapia okazała się nieskuteczna lub nietolerowana. Z prospektywnego badania z grupą kontrolną, przeprowadzonego w 2006 r., wynika, że chirurgiczna fundoplikacja nie we wszystkich przypadkach prowadzi do ustąpienia objawów krtaniowych. ²⁰ Z kolei inne prace wskazują na korzyści z zabiegu w ściśle określonej populacji pacjentów z objawami krtaniowo-gardłowymi, które nie ustępują pod wpływem farmakoterapii. ^{21, 22} W jednym z badań wykazano znamienną poprawę w ciągu pierwszego miesiąca po fundoplikacji i utrzymywanie się korzystnych zmian przez 3-letni okres obserwacji. ²¹ W innej, prospektywnej analizie, badacze wykazali, że o ile objawy krtaniowe związane z LPRD, takie jak odkrztuszanie, odkasływanie, ustępują zarówno pod wpływem farmakoterapii, jak i laparoskopowej fundoplikacji, o tyle znamienną poprawę pod względem jakości głosu i nasilenia endoskopowych zmian w krtani i gardle uzyskuje się wyłącznie po leczeniu chirurgicznym. ²³

Oświadczenie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w związku z prezentowanym artykułem.