Zaburzenia snu a choroby neurologiczne

wzorce naszej nocnej i dziennej aktywności.

W warunkach pracy na oddziale szpitalnym problemy ze snem łatwo przeoczyć, a zaburzenia snu i czuwania oraz rytmu okołodobowego występują w wielu chorobach somatycznych i neurologicznych. W artykule przedstawiono aktualną wiedzę na temat zaburzeń snu w chorobach neurologicznych oraz omówiono sytuacje, w których lekarz niezajmujący się na co dzień tymi zagadnieniami powinien skierować pacjenta do ośrodka specjalizującego się w zaburzeniach snu.

Choroba Parkinsona

W 1817 r. James Parkinson opisał postępującą neurologiczną chorobę, nazwaną później jego imieniem, charakteryzującą się sztywnością mięśni, spowolnieniem ruchowym oraz drżeniem kończyn. W ostatnich dziesięciu latach wiele uwagi poświęcono pozaruchowym objawom choroby Parkinsona. W jej przebiegu często występują zaburzenia snu, depresja oraz zaburzenia funkcji poznawczych i nierzadko uważa się, że objawy te w większym stopniu przyczyniają się do upośledzenia funkcjonowania pacjenta niż zaburzenia ruchowe. ² Zaburzenia snu są prawie powszechne w zaawansowanym stadium choroby, a niektóre objawy związane ze snem mogą wyprzedzać pojawienie się zaburzeń ruchowych.

Carlos Schenck jako pierwszy opisał grupę pacjentów z – jak się początkowo wydawało – idiopatycznymi zaburzeniami zachowania podczas fazy REM (RBD – rapid eye movement sleep behaviour disorder) (ryc. 1), u których obserwowano w późniejszym czasie pojawianie się różnych zespołów parkinsonowskich, m.in. otępienia z ciałami Lewy’ego, choroby Parkinsona lub zaniku wieloukładowego. ³

Rycina 1. Trzydziestosekundowy zapis polisomnograficzny przedstawiający zmiany w przebiegu zaburzeń zachowania podczas fazy REM

Zespół zaburzeń zachowania podczas fazy REM występuje u około 0,5% mężczyzn w starszym wieku. Chorzy odgrywają w czasie snu bardzo realistyczne i agresywne marzenia senne, co może doprowadzić do obrażeń samych pacjentów lub śpiących z nimi osób. Zespół ten często można skutecznie leczyć za pomocą długodziałających leków nasennych, np. klonazepamu. Obecnie wiadomo, że u pacjenta zgłaszającego się do ośrodka medycyny snu z powodu zaburzeń zachowania podczas fazy REM z 50% prawdopodobieństwem w ciągu następnych pięciu lat rozwinie się zespół parkinsonowski. Z drugiej strony, u 40% osób z chorobą Parkinsona i u 95% z zanikiem wieloukładowym w wywiadzie występują zaburzenia zachowania w fazie REM.

Zwracano uwagę także na senność dzienną u pacjentów z chorobą Parkinsona, zwłaszcza po pojawieniu się nowych leków z grupy agonistów receptora dopaminergicznego i doniesieniach o „atakach snu” (sleep attacks) wśród pacjentów przyjmujących te leki. ⁴ Rozpoczynając leczenie agonistami receptora dopaminergicznego, należy ostrzec pacjentów z chorobą Parkinsona przed możliwością występowania nadmiernej senności dziennej. Mogą jej towarzyszyć nasilony zespół zaburzeń zachowania podczas fazy REM, nykturia, ból nocny związany z unieruchomieniem ciała, bradykinezja, epizody bezdechu podczas snu oraz zespół niespokojnych nóg – wszystkie te zaburzenia były opisywane jako powiązane z chorobą Parkinsona (ryc. 2). ⁴

Rycina 2. Pięciominutowy zapis polisomnograficzny przedstawiający okresowe ruchy kończyn we śnie

Pojawiające się wcześnie i nasilone zaburzenia snu mogą wiązać się z wczesnym rozwojem zaburzeń poznawczych. U każdego pacjenta z chorobą Parkinsona należy zebrać dokładny wywiad dotyczący snu i monitorować występowanie jego zaburzeń. W Wielkiej Brytanii choroba Parkinsona znajduje się na liście schorzeń, które należy zgłaszać do władz odpowiedzialnych za wydawanie prawa jazdy (Driver and Vehicle Licensing Authority); lekarz musi przy tym dokładnie opisać i ocenić poziom senności dziennej. Według niedawno opublikowanych badań pacjenci z chorobą Parkinsona mało wiarygodnie oceniają własną zdolność do bezpiecznego kierowania pojazdami mechanicznymi. ⁵

Padaczka

Wielu pacjentów z padaczką ma napady w ciągu nocy. U części z nich, zwłaszcza z padaczką płata czołowego, pojawiają się one wyłącznie w nocy. Istnieje wzajemna zależność pomiędzy snem a napadami padaczkowymi. Zaburzenia snu zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia napadu, zwłaszcza u pacjentów z idiopatyczną padaczką uogólnioną. Wykazano również, że krótki złożony napad częściowy, występujący we wczesnych godzinach nocnych, prowadzi do głębokich zaburzeń architektury snu i zmniejsza jego wydajność; wielu pacjentów z napadami nocnymi skarży się na senność dzienną – można jednak zaobserwować poprawę, jeśli dzięki odpowiedniej farmakoterapii uda się osiągnąć kontrolę napadów. ⁶ Prawdopodobieństwo wystąpienia napadów padaczkowych jest większe w płytszych stadiach snu nie-REM niż w czasie fazy REM. Napady czołowe są krótkie, gwałtowne, mogą być częściowo przez niego zapamiętywane i występować kilkakrotnie w ciągu nocy. Z tego względu można je pomylić z zaburzeniami zachowania w fazie snu REM, aczkolwiek w przypadku napadów pochodzących z płatów czołowych pacjent nie pamięta treści snów. W przypadku wątpliwości wskazane jest wykonanie całonocnej wideopolisomnografii w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania.

Wiele leków przeciwpadaczkowych powoduje przyrost masy ciała i sedację. Istnieje również związek między obturacyjnym bezdechem podczas snu a ciężką padaczką. W jednym z badań niemal 30% pacjentów oczekujących na chirurgiczne leczenie padaczki cierpiało z powodu umiarkowanego lub ciężkiego obturacyjnego bezdechu podczas snu. ⁷ Należy pamiętać o tej poddającej się leczeniu przyczynie senności dziennej, która może być pomylona z działaniami niepożądanymi leków przeciwdrgawkowych.

Otępienie

Zaburzenia snu są jedną z najczęstszych przyczyn kierowania pacjentów w wieku podeszłym z otępieniem do instytucji opiekuńczych. Od 25% do 50% starszych osób z zespołami otępiennymi w pewnym stadium choroby cierpi z powodu nasilonego nocnego niepokoju, ⁸ często określanego jako zespół zachodzącego słońca (sundowning). Monitorowanie aktywności (aktygrafia) u pacjentów z chorobą Alzheimera ⁹ lub innymi zespołami otępiennymi potwierdziło obecność głębokich zaburzeń rytmu okołodobowego u chorych z umiarkowanym lub ciężkim otępieniem, niezależnie od tego, czy pacjent przebywał w domu, czy w ośrodku opiekuńczym. Przeprowadzone niedawno duże badanie kliniczne nad zastosowaniem terapii intensywnym światłem i melatoniną u pacjentów przebywających w ośrodkach opiekuńczych udowodniło, że terapia samym światłem oraz terapia światłem w połączeniu ze stosowaniem melatoniny prowadzi do poprawy dziennego funkcjonowania pacjentów. ¹⁰

Pląsawica Huntingtona

U pacjentów z pląsawicą Huntingtona stwierdza się znaczną fragmentację snu, wzrost liczby okresowych ruchów kończyn, epizody bezdechu podczas snu oraz senność w ciągu dnia. ⁴

Udar mózgu

Zaburzenia snu i czuwania, często zaniedbywane przez lekarzy, występują u 20-40% pacjentów z udarem mózgu. Bezdech podczas snu, zarówno obturacyjny, jak i ośrodkowy, często pojawia się bezpośrednio po udarze mózgu – w wielu publikacjach wykazano, że zaburzenia oddychania w czasie snu występują u 50-70% pacjentów w ciągu pierwszych 3 miesięcy od udaru. Związek między udarem mózgu, nadciśnieniem tętniczym i zespołem bezdechu podczas snu jest złożony. Nie ma danych pochodzących z kontrolowanych badań klinicznych, niemniej w przypadku istotnego objawowego bezdechu podczas snu, nadmiernej dziennej senności oraz zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego powinno się rozważyć włączenie terapii z zastosowaniem ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. ¹¹

Uraz mózgu

Uraz mózgu może doprowadzić do pojawienia się wielu różnych objawów, ale pacjenci skarżą się powszechnie na nadmierną senność dzienną oraz na odwrócenie rytmu snu i czuwania. Co ciekawe, stwierdzono, że stężenie neuropeptydu hipokretyny (która jest niewykrywalna u pacjentów z narkolepsją) gwałtownie spada po urazie mózgu, a następnie u większości pacjentów stopniowo wzrasta do prawidłowych wartości. Fakt ten może stanowić fizjologiczne wyjaśnienie senności dziennej pojawiającej się u wielu pacjentów w pierwszych tygodniach po urazie mózgu. ¹² U osób z utrzymującą się dłużej sennością dzienną stosowano z różnym powodzeniem leki, np. modafinil.

Choroby nerwowo-mięśniowe

Wiele postępujących chorób nerwowo-mięśniowych może doprowadzić do narastającego osłabienia mięśni oddechowych. To z kolei może prowadzić do nocnej hipowentylacji i stopniowej progresji do niewydolności oddechowej. Wielu pacjentów z takimi chorobami skarży się na męczliwość i obniżoną tolerancję wysiłku z powodu osłabienia mięśni szkieletowych, przez co objawy nocnej hipowentylacji mogą być przeoczone, o ile nie przeprowadzi się starannych badań przesiewowych w początkowym stadium choroby. U wszystkich pacjentów z postępującym osłabieniem obejmującym mięśnie twarzy, mięśnie opuszkowe i bliższe zalecany jest pomiar porannej gazometrii krwi tętniczej oraz całonocna pulsoksymetria. Do chorób powodujących istotne zaburzenia oddychania należą choroba neuronu ruchowego, dystrofia mięśniowa Duchenne’a oraz miastenia (myasthenia gravis).

W przebiegu choroby neuronu ruchowego nocne dławienie się i nocna hipowentylacja są szczególnie częste u pacjentów z umiarkowanie zaawansowaną chorobą. Istnieją wiarygodne dowody, że inwazyjna wentylacja nocna (NIV – nocturnal invasive ventilation) powoduje ustąpienie objawów i wpływa pozytywnie na funkcjonowanie pacjenta w ciągu dnia. ¹³ Długotrwały wpływ takiej terapii na czas przeżycia jest mniej jednoznaczny, ale wyniki niewielkich badań klinicznych sugerują korzyści w tym zakresie. ¹⁴

Dystrofia miotoniczna

Szczególną uwagę należy poświęcić dystrofii miotonicznej, w której obserwuje się senność pochodzenia ośrodkowego oraz nieprawidłowy sen w fazie REM, a także nasilone zaburzenia oddychania podczas snu. ¹⁵ Postępowanie w takich przypadkach jest skomplikowane i wymaga wielodyscyplinarnej opieki terapeutów posiadających odpowiednią wiedzę na temat tego schorzenia. Modafinil jest skuteczny u niewielkiego odsetka chorych. Według doświadczeń autorki nocna wentylacja inwazyjna nie zawsze jest tolerowana, nawet w przypadkach zaawansowanej niewydolności oddechowej.

Zespół niespokojnych nóg

Zespół niespokojnych nóg (RLS – restless legs syndrome) jest częstym schorzeniem, występuje u około 5-10% populacji ogólnej i ma związek m.in. z niedoborem żelaza, dializą oraz ciążą. W około 50% przypadków stwierdza się także rodzinne występowanie tej choroby. Zespół ten charakteryzuje się obecnością nieprzyjemnych doznań czuciowych w obrębie łydek i ud, które zmuszają pacjenta do poruszania kończynami dolnymi. Przebiegają one według wyraźnego rytmu okołodobowego: nasilają wieczorem oraz podczas pierwszej połowy nocy. Objawy te pozwalają na odróżnienie zespołu niespokojnych nóg od neuropatii, w której zaburzenia czucia najbardziej nasilone są w obrębie stóp, ich pojawianie się nie jest podporządkowane żadnemu rytmowi okołodobowemu, a poruszanie kończynami nie przynosi pacjentowi ulgi. Współwystępujące z zespołem niespokojnych nóg okresowe ruchy kończyn we śnie mogą doprowadzić do fragmentacji snu na tyle nasilonej, że pacjenci mogą odczuwać senność dzienną. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, mogą nasilać objawy zespołu niespokojnych nóg i dlatego należy ich unikać, natomiast gabapentyna, agoniści receptora dopaminergicznego (np. ropinirol, pramipeksol), klonazepam i opioidy prowadzą do ich ustąpienia. Jeśli stężenie ferrytyny wynosi <45 mg/dl, należy włączyć leczenie substytucyjne żelazem. ¹⁶