Zapalenie ucha środkowego

środkowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego oraz przewlekłe zapalenie ucha środkowego. ² Ostre zapalenie ucha środkowego to stan zapalny wyściółki ucha środkowego charakteryzujący się ostrymi objawami podmiotowymi (silny, pulsujący ból ucha, gorączka, niedosłuch) oraz objawami przedmiotowymi w badaniu otoskopowym (zaczerwienienie i uwypuklenie błony bębenkowej oraz wysięk w jamie bębenkowej). Dotyczy głównie dzieci, u dorosłych występuje rzadko. W tej grupie częściej natomiast obserwujemy przewlekłe zapalenie ucha środkowego, które może być konsekwencją nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego ostrego zapalenia ucha środkowego w wieku dziecięcym.

Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest szczególną postacią zapalenia ucha, gdyż w jego przebiegu nie występują cechy ostrej choroby zapalnej ucha. Choroba trwa z reguły wiele miesięcy lub lat, jednak w jej przebiegu nie występują cechy przewlekłego zapalenia ucha – ubytek w błonie bębenkowej i wyciek z ucha. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest przewlekłą chorobą zapalną wyściółki trąbki słuchowej, jamy bębenkowej i komórek powietrznych wyrostka sutkowatego. Istota choroby polega na gromadzeniu się płynu w jamie bębenkowej, przy zachowanej całej błonie bębenkowej. Zalegająca wydzielina upośledza przewodzenie dźwięku, przez co pogarsza się słuch.

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się stałą obecnością perforacji błony bębenkowej, stałym lub okresowym wyciekiem z ucha oraz niedosłuchem. W przypadku tego schorzenia stosuje się leczenie operacyjne.

Można wydzielić jeszcze nawracające ostre zapalenie ucha środkowego, o którym mówimy, jeżeli epizody ostrego zapalenia ucha środkowego występują co najmniej 3 razy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub co najmniej 4 razy w ciągu ostatnich 12 miesięcy. ¹

Ostre zapalenie ucha środkowego

W praktyce lekarza POZ najczęstszą postacią zapalenia ucha środkowego jest ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ). W Polsce, podobnie jak w krajach Europy Zachodniej i w Stanach Zjednoczonych, jego rozpoznawaniem i leczeniem zajmują się przede wszystkim lekarze pierwszego kontaktu. Pozostałe rodzaje zapalenia ucha środkowego wymagają leczenia specjalisty otolaryngologa.

Drogi szerzenia się zakażenia do ucha środkowego to najczęściej droga przez trąbkę słuchową z jamy nosowej lub części nosowej gardła, rzadziej droga krwiopochodna w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (odra, szkarlatyna) lub droga egzogenna w wyniku pourazowego uszkodzenia błony bębenkowej.

Czynnikami predysponującymi do zapalenia ucha środkowego są: zaburzenia funkcji trąbki słuchowej, czynniki genetyczne, choroba refluksowa przełyku, czynniki środowiskowe, zaburzenia immunologiczne, choroby alergiczne, bierne palenie tytoniu, sztuczne karmienie dzieci oraz nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki. ^{3, 4}

Patofizjologia OZUŚ jest ściśle związana z patologią trąbki słuchowej, której główne zadania to wyrównywanie ciśnienia między uchem środkowym a częścią nosową gardła, oczyszczanie ucha środkowego oraz jego ochrona. W spoczynku trąbka słuchowa jest zamknięta, co zapobiega przedostawaniu się wydzieliny z części nosowej gardła oraz zabezpiecza przed przechodzeniem dźwięków podczas fonacji i przed zmianami ciśnienia podczas oddychania. Otwieranie trąbki słuchowej jest zjawiskiem biernym i odbywa się przy dodatnim ciśnieniu w jamie bębenkowej oraz podczas połykania i ziewania dzięki współdziałaniu mięśni napinających podniebienie miękkie (m. dźwigacz i m. napinacz podniebienia miękkiego). Przyczynami zaburzeń funkcjonowania trąbki słuchowej mogą być: obrzęk błony śluzowej trąbki słuchowej (przewlekły stan zapalny struktur otaczających, obrzęk alergiczny), zamknięcie ujścia gardłowego trąbki słuchowej przez przerost tkanki adenoidalnej (migdałek gardłowy, migdałek trąbkowy) lub guz w tej okolicy, a także nieprawidłowa czynność mięśni napinających podniebienie miękkie.

Aby dobrze zbadać ucho, należy użyć narzędzia umożliwiającego właściwe oświetlenie i powiększenie jego struktur – otoskopu lub mikroskopu usznego. Często potrzebny jest otoskop pneumatyczny, który pozwala ocenić ruchomość błony bębenkowej. Bardzo ważne jest oczyszczenie przewodu słuchowego zewnętrznego z woskowiny, aby móc dokładnie ocenić błonę bębenkową. Zawsze oceniamy 4 cechy błony bębenkowej: jej położenie, ruchomość, zabarwienie i przejrzystość. Prawidłowa błona bębenkowa znajduje się w pozycji neutralnej, jest perłowoszara, przejrzysta, łatwo zmienia swoje położenie zarówno pod wpływem dodatniego, jak i ujemnego ciśnienia, a na jej powierzchni widoczny jest refleks świetlny. Należy pamiętać, że płacz dziecka, usuwanie woskowiny oraz gorączka mogą powodować zaczerwienienie błony bębenkowej przy braku stanów chorobowych.

Do rozpoznania OZUŚ wymagane jest równoczesne stwierdzenie poniższych kryteriów: ^{1, 4, 5, 6}

1) Nagły początek choroby charakteryzujący się bólem ucha (niemowlęta zwykle manifestują tę dolegliwość pociąganiem za małżowinę uszną); niepokojem, rozdrażnieniem lub płaczem (u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym); gorączką; wyciekiem ropnym z przewodu słuchowego zewnętrznego.

2) Stwierdzenie wysięku (płynu) w jamie bębenkowej ucha środkowego, na co wskazuje obecność co najmniej jednego z następujących objawów:

• uwypuklenie błony bębenkowej w stronę przewodu słuchowego zewnętrznego (największa wartość predykcyjna)
• ograniczenie lub brak ruchomości błony bębenkowej
• poziom płynu widoczny za błoną bębenkową
• ropny wyciek wydzieliny z ucha środkowego z przewodu słuchowego zewnętrznego.

3) Objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia ucha środkowego, pod postacią wyraźnego zaczerwienienia błony bębenkowej lub silnego bólu ucha, który upośledza normalną aktywność dziecka lub sen.

Niestwierdzenie choćby jednego z powyższych kryteriów powoduje, że rozpoznanie OZUŚ nie jest pewne. Objawy podmiotowe są zbyt mało swoiste, aby na ich podstawie ustalić rozpoznanie OZUŚ, i zbyt mało czułe (ból i wyciek wydzieliny z ucha środkowego), aby wykluczyć OZUŚ, jeśli nie zostaną stwierdzone. ^{7, 8}

Oprócz objawów typowych dla OZUŚ, takich jak silny, często tętniący ból ucha, uczucie rozpierania w uchu i niedosłuch, zwykle występują też objawy ogólne: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, brak apetytu, niepokój, wymioty, biegunka; im mniejsze dziecko, tym objawy te są bardziej nasilone. W 50% przypadków ostre zapalenie ucha środkowego przebiega bez bólu ucha. Bolesność podczas ucisku na skrawek ucha nie jest objawem charakterystycznym dla zapalenia ucha środkowego, może jedynie świadczyć o zapaleniu ucha zewnętrznego.

W badaniu otoskopowym stwierdza się zatarcie refleksu świetlnego, zaczerwienienie i zgrubienie całej błony bębenkowej, uwypuklenie oraz zmniejszenie jej ruchomości. Niekiedy dochodzi do samoistnego pęknięcia błony bębenkowej i wycieku z ucha, po którym objawy bólowe ustępują.

Ostre zapalenie ucha środkowego może mieć ciężki lub lekki przebieg. O ciężkim przebiegu mówimy wtedy, gdy temperatura ciała wynosi >39°C i występuje silny ból ucha, a o lekkim przebiegu, gdy temperatura wynosi <39°C, a ból ucha nie jest nasilony.

W przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego można wyróżnić dwie fazy. W fazie początkowej za objawy zakażenia odpowiedzialne są zazwyczaj wirusy, a zapalenie ucha jest konsekwencją trwającego w obrębie górnych dróg oddechowych zakażenia. Do wirusów wywołujących to zakażenie należą: RSV (50-75%), wirus grypy (30%), wirusy paragrypy (30%) oraz adenowirusy (30%). Jeżeli zakażenie nie ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia objawowego, w ciągu 2-3 dni rozwija się z reguły zakażenie bakteryjne. Flora bakteryjna odpowiedzialna za tę postać OZUŚ to Streptococcus pneumoniae (35-40%), Haemophilus influenzae (20-25%), Moraxella catarrhalis (5-20%), Streptococcus pyogenes (2-5%), Staphylococcus aureus (2-5%).

Leczenie

W leczeniu OZUŚ u dzieci stosuje się leki łagodzące objawy choroby, leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, które zmniejszają proces zapalny w obrębie trąbki słuchowej, oraz w wybranych przypadkach antybiotyki. ^{9, 10} Ból ucha, zwłaszcza podczas pierwszej doby, należy leczyć bez względu na decyzję o zastosowaniu antybiotyku. Lekami pierwszego wyboru, skutecznymi w leczeniu lekkiego i średnio nasilonego bólu ucha, są paracetamol lub ibuprofen.

Paracetamol stosuje się doustnie w dawce jednorazowej wynoszącej 15 mg/kg lub doodbytniczo w dawce 20-25 mg/kg co 4 h, maksymalnie 90 mg/kg/24 h doustnie i 120-150 mg/kg/24 h doodbytniczo. Ibuprofen podajemy w dawce 5-10 mg/kg co 6 h, maksymalnie do 40 mg/kg/24 h.

Brak jest wystarczających dowodów na skuteczność miejscowo podawanych leków przeciwbólowych w OZUŚ. Nie zaleca się przed otoskopią podawać kropli do uszu. Nie są zalecane w OZUŚ leki mukolityczne, leki α-sympatykomimetyczne miejscowe i ogólne, leki przeciwhistaminowe, gdyż nie udowodniono ich korzystnego wpływu na przebieg choroby. ^{9, 10}

Decyzja o wstępnej obserwacji dziecka i leczeniu objawowym bez antybiotyku przez pierwsze 48-72 h jest uzasadniona w sytuacji, gdy istnieją wątpliwości co do trafności rozpoznania OZUŚ, dziecko jest w odpowiednim wieku, objawy nie są nasilone i możliwe jest monitorowanie stanu pacjenta. ^{11, 12} To zalecenie wynika z obserwacji, że u większości dzieci z OZUŚ objawy ustępują w ciągu 24-48 h bez zastosowania antybiotyku. Pacjenci, u których choroba nadal się utrzymuje po 48-72 h, mają większą szansę na odniesienie korzyści z leczenia przeciwbakteryjnego. Ryzyko klinicznego niepowodzenia opcji bacznej obserwacji (watchful waiting) jest jednak większe u dzieci <24. m.ż. oraz w przypadku dużego nasilenia objawów (co najmniej średnio nasilony ból ucha lub gorączka 39°C). ¹³

Decydując się na opcję bacznej obserwacji, należy się upewnić, że rodzic (opiekun) jest w stanie odpowiedzialnie obserwować dziecko i w razie pogorszenia się jego stanu niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. W takiej sytuacji konieczna jest ponowna wizyta kontrolna w celu przepisania antybiotyku. Inną możliwością jest wydanie recepty na antybiotyk już podczas pierwszej wizyty, z informacją, że należy ją zrealizować i rozpocząć leczenie w razie utrzymywania się objawów po 48-72 h leczenia objawowego lub po ponownym kontakcie telefonicznym z lekarzem.

Główne cele leczenia OZUŚ obejmują jak najszybsze ustąpienie objawów, eradykację bakterii z jamy ucha środkowego oraz zapobieganie powikłaniom ropnym zakażenia. Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w OZUŚ jest zalecane: u dzieci <6. m.ż., u dzieci <2. r.ż. z obustronnym zapaleniem ucha środkowego, u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami, u dzieci, u których występuje wyciek z ucha. ⁹

Antybiotykiem z wyboru w leczeniu OZUŚ jest amoksycylina. Jest skuteczna wobec większości szczepów bakterii wywołujących OZUŚ u dzieci, tania, dobrze tolerowana i ma stosunkowo wąskie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Przy obecnym stopniu obniżonej wrażliwości pneumokoków na antybiotyki beta-laktamowe w Polsce amoksycylina powinna być podawana w dawce 75-90 mg/kg/24 h w dwóch dawkach podzielonych, a u dzieci >12. r.ż. w dawce 1500-2000 mg podawanej co 12 h. U dzieci >2. r.ż. z niepowikłanym ostrym zapaleniem ucha środkowego czas leczenia może zostać skrócony do 5 dni. U młodszych dzieci czas leczenia wynosi 10 dni. ^{9, 14}

W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę w leczeniu OZUŚ należy zastosować cefalosporyny: cefuroksym doustnie 30 mg/kg/24 h podawany przez 5 dni w dwóch dawkach podzielonych, a u dzieci <2. r.ż. przez 10 dni, natomiast w cięższych przypadkach ceftriakson 50 mg/kg raz na dobę przez 3 dni podawany domięśniowo lub dożylnie.

Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe lub natychmiastowa na jakikolwiek beta-laktam jest wskazaniem do zastosowania makrolidów w leczeniu OZUŚ. Azytromycyna może być u dzieci podawana na trzy sposoby: w jednorazowej dawce 30 mg/kg lub w dawce 10 mg/kg/24 h podawanej przez 3 dni lub pierwszego dnia 10 mg/kg/24 h, a następnie przez 4 dni 5 mg/kg/24 h. Klarytromycynę podaje się przez 10 dni: u dzieci do 12. r.ż. 15-20 mg/kg/24 h w dwóch podzielonych dawkach, a u dzieci starszych 250-500 mg co 12 h.

U dziecka chorego na OZUŚ przebiegające z wysoką gorączką i wymiotami szansa na odniesienie korzyści z leczenia antybiotykiem jest 5-krotnie większa niż u dziecka chorego na OZUŚ bez gorączki i wymiotów. Może to wskazywać, że wysoka gorączka i wymioty świadczą o zakażeniu bakteryjnym jamy ucha środkowego.

Niezmiernie ważne jest też przestrzeganie zaleconego dawkowania antybiotyku, regularności dawek oraz odpowiednio długiego okresu leczenia zakończonego kontrolą otoskopową. Powyższe elementy leczenia zależą od opiekunów dziecka oraz dostępności opieki laryngologicznej.

Gdy objawy OZUŚ utrzymują się pomimo leczenia skutecznymi antybiotykami, należy wykonać nacięcie błony bębenkowej (paracentezę) w celu umożliwienia odpływu wydzieliny gromadzącej się w jamie bębenkowej. Wskazaniem do wykonania paracentezy w przebiegu OZUŚ jest znaczne uwypuklenie błony bębenkowej grożące przerwaniem jej ciągłości oraz podejrzenie powikłań zapalenia ucha środkowego. U niemowląt i małych dzieci wskazaniem do wykonania paracentezy diagnostycznej może być utrzymywanie się wysokiej temperatury ciała, biegunki, wymiotów bez otoskopowych cech zapalnych, po wykluczeniu innych chorób. Wykonanie paracentezy pozwala na pobranie materiału do badania bakteriologicznego i wykonanie antybiogramu. Dalsze postępowanie należy uzależnić od wyników tych badań.

Trzeba pamiętać, że nieprawidłowo leczone OZUŚ może prowadzić do wystąpienia powikłań takich, jak ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, zapalenie ucha wewnętrznego, oraz powikłań wewnątrzczaszkowych.

Profilaktyka

Lekarz POZ powinien zachęcać do profilaktyki OZUŚ. Matkę należy zachęcać do karmienia niemowląt w pierwszym półroczu życia wyłącznie piersią. Gdy OZUŚ często nawraca, częstość zachorowań można zmniejszyć, proponując rodzicom rezygnację z oddawania dziecka do żłobka lub przedszkola (ograniczenie ryzyka infekcyjnych zapaleń dróg oddechowych). W profilaktyce OZUŚ u niemowląt i małych dzieci stosuje się także inne interwencje, których skuteczność nie została jednak dostatecznie potwierdzona w wiarygodnych badaniach; należą do nich: unikanie karmienia z butelki niemowląt ułożonych na plecach; zrezygnowanie ze stosowania smoczka w drugim półroczu życia dziecka; ograniczenie narażenia dziecka na dym tytoniowy. Szczepienie przeciwko grypie szczepionką inaktywowaną dzieci >2. r.ż. charakteryzuje się ponad 30% skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom na OZUŚ podczas sezonu grypowego. Koniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, choć skuteczna w profilaktyce zachorowań na OZUŚ wywołane przez typy S. pneumoniae, przeciwko którym jest skierowana, nie miała większego wpływu na ograniczenie ogólnej zachorowalności na OZUŚ.