Ostre uszkodzenie nerek u 54-letniego pacjenta

bóle brzucha, które początkowo przebiegały z gorączką do 39°C. Dodatkowo skarżył się na brak apetytu, co doprowadziło do spadku masy ciała o 8 kg, trwające od tygodnia zmniejszenie diurezy i wzrost ciśnienia tętniczego. Trzy dni przed przyjęciem do kliniki na skórze tułowia i kończyn górnych pacjenta pojawiła się pokrzywka. Wystąpienie zmian skórnych, którym towarzyszył świąd, pacjent wiązał ze stosowaniem kotrimoksazolu. Lek ten zalecił mu lekarz rodzinny, który rozpoznał wcześniej ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy.

Od ponad sześciu lat pacjent był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. W ostatnim okresie stosował: losartan 50 mg/24 h, chinapryl 40 mg/24 h, indapamid 1,5 mg/24 h oraz sotalol 120 mg/24 h. Ten ostatni lek otrzymał z powodu utrwalonego migotania przedsionków. Mimo że stosowane od wielu lat leczenie nadciśnienia tętniczego było nieskuteczne, a wywiad rodzinny obciążający (matka – nadciśnienie tętnicze i cukrzyca; ojciec – choroba niedokrwienna serca), u pacjenta nie wykonano dotąd żadnych badań umożliwiających ustalenie przyczyny opornego nadciśnienia tętniczego. W ciągu ostatniego roku pacjent skarżył się też na wzmożoną potliwość, łatwe męczenie się oraz uogólnione, miernie nasilone bóle kostne w obrębie klatki piersiowej i stawów biodrowych, z powodu których stosował ketoprofen. Nie nadużywa alkoholu i od 30 lat nie pali tytoniu.

Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono następujące odchylenia od normy: otyłość (BMI 34 kg/m ² ), suchą, wiotką i łuszczącą się skórę, pokrzywkę na skórze tułowia i kończyn górnych, suchą błonę śluzową jamy ustnej. Akcja serca była przyspieszona do 140 uderzeń/min, niemiarowa, z deficytem tętna na tętnicach obwodowych; odnotowano także niskie wartości ciśnienia tętniczego 90/60 mmHg. W EKG stwierdzono migotanie przedsionków. Diureza w ciągu ostatniej doby wyniosła 500 ml.

1. Które z przedstawionych danych z wywiadu są istotne dla ustalenia przyczyny ostrego uszkodzenia nerek u pacjenta?

a. Długotrwała biegunka, wymioty z towarzyszącą gorączką

b. Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych: inhibitorów ACE, sartanów, diuretyków

c. Zaburzenia rytmu serca

d. Współistniejące zmiany skórne, bóle stawów, gorączka, osłabienie i spadek masy ciała

e. Wszystkie wymienione

W zależności od rodzaju czynników etiopatogenetycznych wyróżniamy następujące postacie ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury): przednerkową (czynnościową, często odwracalną), nerkową (zapalną i niezapalną) oraz pozanerkową. ¹ Przyczyną przednerkowej postaci AKI jest przede wszystkim zmniejszenie efektywnej objętości krwi krążącej na skutek utraty płynów ustrojowych. Do takiej utraty może dochodzić przez przewód pokarmowy w przebiegu wymiotów czy biegunki, przez nerki w wyniku stosowania zbyt dużych dawek diuretyków. Do przednerkowej AKI może dochodzić również na skutek leczenia inhibitorami ACE lub sartanami, zwłaszcza u pacjentów odwodnionych, z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. Leki te, rozszerzając tętniczkę odprowadzającą, powodują obniżenie ciśnienia filtracyjnego w kłębuszkach nerkowych i zmniejszenie diurezy. ² Zaburzenia rytmu serca mogą być przyczyną zmniejszenia rzutu serca, co może doprowadzić do istotnego zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i w konsekwencji do ostrej przednerkowej niewydolności nerek. ¹ Zmiany skórne, bóle stawów, gorączka i zmniejszenie masy ciała w połączeniu ze zmniejszeniem diurezy i upośledzeniem czynności wydalniczej nerek mogą sugerować choroby układowe tkanki łącznej lub cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, np. alergiczne. Choroby te mogą być również przyczyną ostrego uszkodzenia nerek. ³ Reasumując, u chorego nie udało się ustalić przyczyny AKI na podstawie wywiadu lekarskiego.

Wyniki wykonanych przy przyjęciu badań laboratoryjnych były następujące (w nawiasach podano wartości prawidłowe): stężenie kreatyniny w surowicy 1134 µmol/l (55-113 µmol/l), eGFR (wg wzoru MDRD) 4,36 ml/min (>60 ml/min), stężenie mocznika 57,9 mmol/l (2,5-6,4), stężenie kwasu moczowego 477 µmol/l (155-428), potasu 5,6 mmol/l (3,5-5,1), wapnia całkowitego 2,07 mmol/l (2,1-2,55) i fosforu 2,24 mmol/l (0,83-1,48). W gazometrii krwi wykazano kwasicę metaboliczną – pH 7,25 (7,35-7,45), stężenie HCO₃ 19,3 mmol/l (22-28). Nie stwierdzono niedokrwistości, stężenie hemoglobiny (Hb) wynosiło 13,5 g/dl (11,2-15,8), liczba erytrocytów – 4,51×10 ³ /µl (4,0-5,8), hematokryt –39,4% (35-45), liczba płytek krwi – 387×10 ³ /µl (130-400). Zwracały uwagę podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: CRP – 11,1 mg/l (0,0-5,0), OB – 22 mm/h, leukocytoza – 13,57×10 ³ /µl (4,0-10,0). W rozmazie krwi obwodowej przeważały neutrofile (62%), monocyty stanowiły 14%, limfocyty 19%, eozynofile 5%. Wynik badania ogólnego moczu: ciężar właściwy 1,015 g/ml, pH 5,0, białko i glukoza nieobecne, w osadzie: leukocyty 1-3 wpw, erytrocyty świeże 2-3, wyługowane 1-2 wpw. W badaniu USG nerka prawa o wymiarach 13,3×5,9 cm, nerka lewa o wymiarach 13,6×6,6 cm; obie nerki bez złogów i cech zastoju moczu. W USG doplerowskim tętnic nerkowych – spektra i parametry przepływów prawidłowe i symetryczne.

Uwzględniając wywiad lekarski, prawidłową morfologię krwi oraz wymiary nerek, można sądzić, że u tego chorego mamy do czynienia nie z przewlekłą lub przewlekłą zaostrzoną niewydolnością nerek, lecz z ostrym uszkodzeniem nerek. Na podstawie badania USG wykluczono przeszkodę w odpływie moczu i pozanerkową przyczynę AKI. USG doplerowskie nie wykazało istotnych zmian w tętnicach nerkowych.

2. Jakie leczenie należy zastosować u pacjenta?

a. Odpowiednie nawodnienie

b. Wymuszenie diurezy dużymi dawkami diuretyków pętlowych

c. Niezwłoczne rozpoczęcie dializoterapii

d. Należy odroczyć leczenie do czasu ustalenia przyczyny ostrego uszkodzenia nerek

Objawy odwodnienia w przebiegu biegunki i wymiotów oraz fakt stosowania inhibitora ACE, sartanu oraz diuretyku sugerowały, że u omawianego pacjenta mamy do czynienia z przednerkową przyczyną AKI. U odwodnionych chorych z AKI w pierwszej kolejności należy zastosować odpowiednie nawodnienie. W tym celu podaje się płyny doustnie i dożylnie, najlepiej pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego. Prowadzenie bilansu płynów, kontrola ciśnienia tętniczego i masy ciała pozwala na ocenę wolemii i wczesne wykrycie stanu przewodnienia. Wczesne przywrócenie prawidłowej wolemii może zapobiec przejściu przednerkowej niewydolności nerek w postać nerkową. Istotne jest również zaprzestanie stosowania leków upośledzających perfuzję nerek i substancji nefrotoksycznych. ⁴

Stosowanie diuretyków pętlowych w AKI jest kontrowersyjne. Badania kliniczne nie wykazały jednoznacznie korzyści z takiego leczenia. Podawanie diuretyków pętlowych pacjentom przewodnionym z utrzymaną diurezą może uchronić ich przed wystąpieniem przełomu nadciśnieniowego, obrzęku płuc oraz ułatwia kontrolę zaburzeń elektrolitowych w czasie przygotowania chorego do zabiegu hemodializy. Wymuszenie diurezy za pomocą furosemidu można stosować tylko, gdy AKI jest jeszcze w fazie odwracalnej, a u pacjenta nie występuje deficyt płynów. Jeżeli po dożylnym podaniu 500 mg furosemidu diureza nie zwiększa się, nie należy podawać kolejnych dawek leku. U pacjentów z niewydolnością nerek stosowanie furosemidu w dużych dawkach może doprowadzić do trwałego upośledzenia słuchu. ⁵ Nie potwierdzono też korzystnego działania dopaminy podawanej w niewielkich, tzw. diuretycznych dawkach u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek.

Wskazaniami klinicznymi do dializy w ostrym uszkodzeniu nerek są: oporne na leczenie przewodnienie zagrażające wystąpieniem obrzęku płuc lub mózgu, związane z mocznicą zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie osierdzia oraz mocznicowa skaza krwotoczna. Do biochemicznych wskaźników nakazujących rozpoczęcie dializoterapii należą: hiperkaliemia >6,5 mmol/l, kwasica metaboliczna z pH <7,1, HCO₃ <11 mmol/l oraz stężenie mocznika w surowicy >30 mmol/l. Wykonanie wczesnej tzw. profilaktycznej dializy nie jest zalecane, nie wykazano, aby takie postępowanie prowadziło do skrócenia czasu trwania AKI. ¹ Proces ustalania przyczyny AKI nie może opóźniać momentu wdrożenia właściwego leczenia, mającego na celu utrzymanie odpowiedniego ukrwienia nerek i wewnątrznerkowej dystrybucji krwi oraz uzyskanie optymalnej kontroli objętości i składu płynów ustrojowych.

W chwili przyjęcia pacjenta do Kliniki nie było wskazań do natychmiastowego rozpoczęcia dializoterapii. Pod kontrolą bilansu płynów, ciśnienia tętniczego oraz przy stałym monitorowaniu gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej rozpoczęto nawadnianie chorego drogą doustną oraz parenteralnie. Uzyskano wzrost diurezy do 3000 ml/24 h. Po podaniu furosemidu diureza nie wzrosła istotnie. U pacjenta obserwowano podwyższone ciśnienie tętnicze do 180/120 mmHg. Zastosowano doksazosynę w dawce 4 mg/24 h i nitrendypinę w dawce 40 mg/24 h, gdyż w dniu przyjęcia chorego do Kliniki odstawiono wcześniej stosowany inhibitor ACE oraz sartan. Leczenie to pozwoliło na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. W celu zwolnienia i kontroli częstości rytmu komór (u chorego występowało utrwalone migotanie przedsionków) podawano karwedylol 25 mg/24 h, a w celu profilaktyki powikłań zatorowo-zakrzepowych enoksaparynę 40 mg/24 h podskórnie. Biegunka ustąpiła po leczeniu metronidazolem.

Pomimo wzrostu diurezy, stężenie kreatyniny po przejściowym obniżeniu do 782 µmol/l w 8. dobie pobytu ponownie wzrosło. Wobec utrzymującego się upośledzenia czynności wydalniczej nerek zdecydowano o wykonaniu biopsji nerki. Brak współpracy z chorym utrudniał wykonanie biopsji, uzyskany materiał okazał się niediagnostyczny. W 22. dobie pobytu przy stężeniu HCO₃15,5 mmol/l, kreatyniny 949 µmol/l i mocznika 36 mmol/l rozpoczęto hemodializoterapię.

W kolejnych badaniach laboratoryjnych szczególną uwagę zwracała postępująca anemizacja pacjenta. Stężenie hemoglobiny w ciągu kolejnych dni obniżyło się z 13,5 g/dl do 9,4 g/dl przy wartościach hematokrytu odpowiednio 39,4% i 27,6%. Obserwowano podwyższone wskaźniki stanu zapalnego: leukocytoza 15,5×10 ³ /µl, OB 100 mm/h, CRP 11,1 mg/l. Stężenie β₂-mikroglobuliny było istotnie podwyższone i wynosiło 18037 µg/l (norma: <3000 µg/l). Nie stwierdzono natomiast obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies), przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) ani też przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych (anty-GBM – anti-glomerular basement membrane). W badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono białkomoczu ani erytrocyturii, a w badaniu moczu z dobowej zbiórki stwierdzono dwukrotnie śladowy białkomocz.

3. Najbardziej prawdopodobną przyczyną AKI u pacjenta jest:

a. Zator tętnicy nerkowej i zawał nerki

b. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

c. Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

d. Szpiczak mnogi

Obraz kliniczny zatoru tętnicy nerkowej zależy od jego masywności, stopnia drożności naczynia, a w przypadku zatoru jednostronnego – od zachowanej czynności wydalniczej drugiej nerki. Utrwalone migotanie przedsionków z niedostatecznym leczeniem przeciwzakrzepowym może być przyczyną powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zawał nerki jako jedno z tych powikłań rozpoznawany jest rzadko. Zator tętnicy nerkowej można podejrzewać u osób z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, podających w wywiadzie ból w okolicy lędźwiowej, ból brzucha, erytrocyturię i białkomocz z podwyższoną aktywnością LDH w surowicy. ⁶

Wywiad oraz wyniki wykonanych badań (prawidłowy obraz nerek w badaniu USG oraz symetryczne spektra i parametry przepływów w tętnicach nerkowych) pozwoliły jednak wykluczyć taką przyczynę AKI.

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek jest rozpoznaniem klinicznym, którego nazwa odzwierciedla burzliwy, ciężki przebieg choroby, mogącej nawet w ciągu kilku dni doprowadzić do utraty czynności wydalniczej nerek. Dominującymi objawami są: szybko postępujące upośledzenie czynności nerek, często nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, obrzęki, tzw. aktywny osad moczu, białkomocz (często nerczycowy), może występować również krwiomocz. W badaniu USG nerki mają najczęściej prawidłową wielkość (ich wymiary mogą być nawet zwiększone). W niektórych postaciach przebiegających z obecnością przeciwciał anty-GBM mogą występować zagrażające życiu krwawienia z dróg oddechowych. ⁷ U omawianego pacjenta nie obserwowano takich objawów, nie wykryto też przeciwciał ANA, ANCA i anty-GBM. Nie zgłaszał on również dolegliwości ze strony układu oddechowego, a obraz na zdjęciu RTG klatki piersiowej był prawidłowy. Nie było zatem podstaw do rozpoznania gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek jest częstą przyczyną uszkodzenia nerek, prowadzącą do ich ostrej niewydolności. ³ Dane z wywiadu lekarskiego: przebyte zakażenie, stosowanie leków mogących mieć związek z zapaleniem nerek (kotrimoksazol, ketoprofen, indapamid), współwystępowanie objawów sugerujących nadwrażliwość na leki (wysypka skórna, gorączka, bóle stawów) dały podstawę do uwzględnienia tego rozpoznania w diagnostyce różnicowej AKI. ³ Nie stwierdzono jednak białkomoczu, zmian w osadzie moczu (jałowy ropomocz, krwinkomocz) ani eozynofilii. Progresja niewydolności nerek mimo zaprzestania podawania leków potencjalnie wywołujących ostre uszkodzenie nerek nakazywała jednak poszukiwanie innych przyczyn AKI.

Zgłaszane przez chorego dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego, potliwość, męczliwość, utrata masy ciała, pojawiająca się niedokrwistość, trzycyfrowe OB oraz wysokie stężenie β₂-mikroglobuliny w surowicy przemawiały za rozpoznaniem szpiczaka mnogiego. Po stwierdzeniu (w nawiasach podano wartości prawidłowe): zwiększonego stężenia łańcuchów lekkich κ w osoczu – 6,26 g/l (<3,7), obniżonego stężenia immunoglobulin IgG – 4,09 g/l (7,2-15,0), IgA – 0,249 g/l (0,9-3,25), IgM – 0,186 g/l (0,45-1,5) oraz zwiększonego stężenia białka monoklonalnego w obszarze β w surowicy – 11,46% – przy prawidłowym stężeniu białka całkowitego, pomimo prawidłowej morfologii na początku obserwacji, niewystępowania białkomoczu, niewystępowania zmian osteolitycznych w kościach zdecydowano o wykonaniu biopsji szpiku. Badanie wykazało infiltrację szpiku komórkami plazmatycznymi w 19%.

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników wykonanych badań u pacjenta rozpoznano ostre uszkodzenie nerek (stadium L w skali RIFLE ¹ uwzględniającej trzy stopnie ciężkości ostrego uszkodzenia nerek: ryzyko [Risk], uszkodzenie [Injury] i niewydolność [Failure]; i dwie klasy: utrata funkcji [Loss of function] i schyłkowa niewydolność nerek [End Stage Renal Failure]) spowodowane odwodnieniem w wyniku długotrwałej biegunki i wymiotów (zakażenie żołądkowo-jelitowe) w przebiegu poronnej postaci szpiczaka mnogiego wydzielającego łańcuchy lekkie κ.

Zgodnie z zaleceniem konsultującego hematologa rozpoczęto terapię wysokimi dawkami glikokortykosteroidów (deksametazon 40 mg dożylnie przez 4 kolejne dni). W celu ustalenia prawidłowego leczenia choroby podstawowej pacjenta skierowano do Kliniki Hematologii, gdzie zdecydowano o zastosowaniu leczenia CTD (cyklofosfamid, talidomid, deksametazon) według schematu: 1. dzień – cyklofosfamid 1000 mg dożylnie; 1. i 2. dzień – deksametazon 20 mg dożylnie i talidomid 100 mg doustnie. Pacjent dobrze tolerował takie leczenie.

Utrzymano leczenie enoksaparyną podawaną podskórnie w dawce 40 mg/24 h w dni wolne od hemodializy, gdyż u omawianego chorego występowały liczne czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej: obecność cewnika w żyle centralnej, świeżo rozpoznany i leczony chemioterapią szpiczak mnogi oraz utrwalone migotanie przedsionków.

4. Jaki jest patomechanizm uszkodzenia nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego?

a. Odkładanie się w świetle cewek wałeczków złożonych z łańcuchów lekkich

b. Amyloidoza

c. Bezpośrednie nacieczenie śródmiąższu komórkami plazmatycznymi

d. Nefropatia hiperkalcemiczna

e. Nefropatia moczanowa

f. Wszystkie wymienione

Upośledzenie czynności wydalniczej nerek należy do typowych powikłań u chorych na szpiczaka mnogiego i może być spowodowane upośledzeniem czynności kanalików nerkowych w związku z działaniem białek szpiczakowych odkładanych jako amyloid lub wybiórczym uszkodzeniem kanalików prowadzącym do wystąpienia objawów zespołu Fanconiego. Hiperkalcemia i hiperkalciuria, hiperurykemia, zakażenia oraz stosowanie substancji potencjalnie nefrotoksycznych (NLPZ, środki cieniujące) również przyczyniają się do uszkodzenia nerek u chorych ze szpiczakiem mnogim. ^{8, 9} Najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u tych pacjentów jest tzw. nefropatia wałeczkowa, do której dochodzi na skutek odkładania się w cewkach nerkowych wałeczków złożonych z łańcuchów lekkich i białka Tamma-Horsfalla. Wykazano, że agregacji łańcuchów lekkich do mukoproteiny Tamma-Horsfalla sprzyja stosowanie diuretyków pętlowych, dlatego podawanie furosemidu u tych pacjentów powinno być ograniczone jedynie do wskazań życiowych. ¹⁰

Amyloidoza typu AL (amyloidosis light) może występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem mnogim. Jest skutkiem nadmiernego wytwarzania monoklonalnych łańcuchów, które w wyniku częściowego trawienia przez makrofagi tworzą zmienione formy odkładające się w formie amyloidu. Złogi amyloidu odkładają się najpierw po śródbłonkowej stronie naczyń kłębuszków nerkowych, a następnie rozprzestrzeniają w kierunku błony podstawnej kłębuszka i mezangium. Złogi te odkładają się również w błonie środkowej tętnic i w tętniczkach oraz w okołocewkowej tkance śródmiąższowej. Zanikają elementy komórkowe kłębuszków nerkowych, kłębuszki ulegają sklerotyzacji, cewki zanikają, a w tkance śródmiąższowej dochodzi do procesów włóknienia. ¹¹

Do nefropatii moczanowej może dochodzić na skutek odkładania się w cewkach kwasu moczowego, uwolnionego w czasie lizy komórek nowotworowych (ZLG – zespół lizy guza). Szybki rozpad komórek pod wpływem stosowanej chemioterapii powoduje nagłe uwolnienie dużej ilości potasu, fosforanów i kwasów nukleinowych, metabolizowanych do kwasu moczowego. Odwodnienie chorego znacznie nasila ten proces i sprzyja pogłębianiu się niewydolności nerek. ¹²

Dyskusja

Cechy uszkodzenia lub niewydolność nerek mogą być objawami szpiczaka mnogiego. W sytuacji niejasnej etiologii AKI u chorego w średnim bądź starszym wieku należy zawsze podejrzewać występowanie szpiczaka mnogiego jako potencjalnej przyczyny niewydolności nerek. Blisko 70% przypadków szpiczaka mnogiego występuje u osób po 65. r.ż., a u ponad połowy pacjentów ze szpiczakiem dochodzi do zajęcia nerek. W chwili rozpoznania szpiczaka mnogiego około 20% pacjentów ma niewydolność nerek, a aż 10% wymaga dializoterapii. ¹⁰

W przebiegu różnych postaci zajęcia nerek u chorych ze szpiczakiem mnogim, tj. w nefropatii wałeczkowej, w amyloidozie, chorobie depozytów łańcuchów lekkich, w zespole nadlepkości, nefropatii hiperkalcemicznej oraz w ostrej nefropatii dnawej, mogą wystąpić różne objawy uszkodzenia nerek: białkomocz nienerczycowy, zespół nerczycowy, przewlekła i ostra niewydolność nerek. ¹³ Do niekorzystnych czynników rokowniczych u tych chorych należy zaliczyć podwyższone stężenie β₂-mikroglobuliny i obniżone stężenie albumin w surowicy. ¹³

Obecność powikłań nerkowych i ich ciężkość to czynniki wpływające na długość życia pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Szacuje się, że 80% chorych ze szpiczakiem mnogim i stężeniem kreatyniny >130 µmol/l przeżywa rok, natomiast w przypadku stężenia kreatyniny >200 µmol/l rok przeżywa tylko 50% chorych. Dłuższe przeżycie obserwuje się u pacjentów, u których w wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę czynności nerek. ¹⁴

Nerki w przebiegu szpiczaka mnogiego są bardzo podatne na uszkodzenie, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania różnych leków, a w szczególności unikać leków nefrotoksycznych (NLPZ, inhibitory ACE, sartany, antybiotyki aminoglikozydowe, diuretyki w dużych dawkach). Bardzo istotne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniego nawodnienia oraz unikanie badań diagnostycznych z użyciem środków cieniujących. Przeciwdziałanie hiperkalcemii (nawadnianie oraz bisfosfoniany) oraz hiperurykemii (allopurynol dawkowany stosownie do klirensu kreatyniny) mają również istotne znaczenie w hamowaniu progresji niewydolności nerek. ¹⁵

Po odpowiednim wyrównaniu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej należy zastosować właściwy schemat leczenia szpiczaka mnogiego. Jedyną skuteczną metodą wydłużającą całkowite przeżycie chorych jest autologiczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (ABSCT – autologous blood stem cell transplantation). Chorzy z niewydolnością nerek również mogą być kandydatami do chemioterapii wspomaganej ABSCT. ¹³

U chorych z niewydolnością nerek w przebiegu szpiczaka mnogiego stosuje się schematy lekowe oparte na pulsach deksametazonu, którego dawka nie musi być modyfikowana w zależności od klirensu kreatyniny. Nie zaleca się stosowania melfalanu, głównie z powodu opóźnionego efektu działania oraz konieczności dostosowania dawki do stopnia upośledzenia wydolności nerek, co może zmniejszać skuteczność terapii. Obecnie w wielu ośrodkach hematologicznych terapię VAD (winkrystyna, doksorubicyna, deksametazon) zastąpiono schematami z zastosowaniem leków doustnych, np.: CTD (cyklofosfamid, talidomid, deksametazon) lub BLT-D (klarytromycyna, talidomid, deksametazon). Stosowanie talidomidu w dawce 100-200 mg/24 h pozwala zmniejszyć objawy niepożądane występujące przy większych dawkach tego leku bez niekorzystnego wpływu na skuteczność tej terapii. ^{13, 16}

W ostatnich latach u chorych ze szpiczakiem mnogim coraz częściej stosuje się bortezomib – inhibitor proteasomu 26S, który jest kompleksem enzymów rozkładających białka przeznaczone do usunięcia z komórki. Bortezomib jest w całości metabolizowany w wątrobie, dlatego też nie jest bardziej toksyczny czy mniej skuteczny u chorych z niewydolnością nerek i można go stosować również u chorych dializowanych. Leczenie skojarzone bortezomibem z deksametazonem może spowodować ustąpienie niewydolności nerek wywołanej odkładaniem się łańcuchów lekkich immunoglobulin i poprawia czynność nerek u chorych ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem mnogim. ^{9, 17, 18}

U pacjentów ze szpiczakiem mnogim obserwuje się zwiększone ryzyko występowania powikłań zakrzepowych, zwłaszcza podczas terapii skojarzonej talidomidem, deksametazonem lub cytostatykami. Do indywidualnych czynników występowania tych powikłań należą: starszy wiek, zakrzepica w wywiadzie, obecność cewnika w żyle centralnej, współistniejące choroby układu krążenia, unieruchomienie, zabieg chirurgiczny i trombofilia. Czynniki ryzyka występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych związane ze szpiczakiem mnogim to świeżo rozpoznana choroba oraz zespół nadlepkości. ²⁰ Wykazano, że enoksaparyna jest bezpieczna i zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów ze świeżo rozpoznanym szpiczakiem mnogim leczonych talidomidem. ¹⁹

Do zapamiętania

U chorych odwodnionych z ostrym uszkodzeniem nerek konieczne jest odstawienie inhibitorów ACE oraz sartanów. Wymuszanie diurezy za pomocą furosemidu jest zarezerwowane tylko dla pacjentów z AKI w fazie odwracalnej, bez niedoboru płynów. W diagnostyce różnicowej AKI u osób w średnim lub starszym wieku należy uwzględniać szpiczaka mnogiego. Nerki w przebiegu szpiczaka mnogiego są bardzo podatne na uszkodzenie, dlatego należy unikać stanów odwodnienia, stosowania leków nefrotoksycznych oraz wykonywania badań diagnostycznych z użyciem środków cieniujących. Niewydolność nerek w szpiczaku mnogim może być odwracalna. Stosowanie enoksaparyny u chorych na szpiczaka mnogiego, zwłaszcza w przypadku chemioterapii, pozwala uniknąć powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. e, 2. a, 3. d, 4. f