Zespoły bezdechu podczas snu a układ krążenia

nich takie czynniki ryzyka, jak palenie tytoniu, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej. Typ otyłości związany z OSA (otyłość trzewna, czyli centralna) sam również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Historyczne dane dotyczące częstości występowania obturacyjnego bezdechu podczas snu (2-4% wśród dorosłych mężczyzn) ¹ są prawdopodobnie zaniżone, ponieważ wraz ze wzrostem częstości występowania otyłości zwiększa się również rozpowszechnienie OSA. Jak wynika z obecnych szacunkowych danych, w przeciętnej populacji liczącej 0,5 mln osób można spodziewać się rocznie co najmniej 500 nowych pacjentów skierowanych do specjalisty z tego powodu, z czego 200 będzie wymagać leczenia za pomocą stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure). ²

Wyniki wczesnych badań epidemiologicznych były zakłócone ze względu na silne powiązanie między obturacyjnym bezdechem podczas snu a uznanymi wskaźnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, co utrudniało wykazanie niezależnego wpływu bezdechu podczas snu na ryzyko sercowo-naczyniowe. Obecnie dostępnych jest wiele danych wiążących bezdech podczas snu z chorobami układu krążenia. Związek ten jest ważny: duża częstość występowania bezdechu podczas snu powoduje, że może on przyczyniać się w istotnym stopniu do ogromnych obciążeń wynikających z chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Osoby, u których występuje obturacyjny bezdech podczas snu, często odczuwają senność, co pogarsza jakość życia, a także wiąże się z sześciokrotnym wzrostem ryzyka wypadków drogowych. Stosowanie CPAP jest uznanym, efektywnym pod względem kosztów sposobem leczenia, które zmniejsza senność i poprawia jakość życia osób z umiarkowanym lub ciężkim OSA. ³ Skoro leczenie za pomocą CPAP w połączeniu z podejmowanymi obecnie działaniami z zakresu prewencji pierwotnej i wtórnej poprawia rokowanie sercowo-naczyniowe, powinno to skłaniać do bardziej aktywnego przesiewowego wykrywania bezdechu podczas snu u pacjentów z chorobami układu krążenia.

Patofizjologia

Wysunięto hipotezę, że wibracje podczas chrapania mogą uszkadzać ściany tętnic szyjnych, co wywołuje powstawanie blaszek miażdżycowych. ⁴ Być może aż u 30-40% chrapiących osób od czasu do czasu występuje epizod obturacyjnego bezdechu podczas snu, kiedy gardło zapada się w trakcie wdechu, utrudniając przepływ powietrza. Wysiłek oddechowy jednak trwa, co generuje duże wahania ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej. Powoduje to wzrost ciśnienia działającego w poprzek ściany lewej komory oraz jej obciążenia następczego, zwiększając pracę serca w tym samym czasie, w którym bezdech jest przyczyną hipoksji, hiperkapni oraz aktywacji układu współczulnego. Po upływie czasu o zróżnicowanej długości pacjent wybudza się, następuje ponowne udrożnienie dróg oddechowych i przywrócone zostaje oddychanie. W momencie przebudzenia aktywacja współczulna powoduje przyspieszenie czynności serca i zwiększenie ciśnienia tętniczego niekiedy aż o 60 mmHg. ⁵ Wahania ciśnienia w klatce piersiowej są mniejsze w przypadku ośrodkowego bezdechu podczas snu, ponieważ epizody bezdechu wynikają wtedy ze zmian napędu oddechowego. Sytuacji tej towarzyszą jednak te same silne fizjologiczne bodźce stresowe, które mogą niekorzystnie wpływać na czynność serca.

Łatwo sobie wyobrazić, w jaki sposób hipoksja, hiperkapnia i aktywacja układu współczulnego występujące w momencie szczytowego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen mogą niekorzystnie wpływać na serce, sprzyjając regionalnemu niedokrwieniu, zaburzeniom rytmu serca lub destabilizacji blaszek miażdżycowych. Konsekwencje w łożysku naczyniowym są szersze, ponieważ OSA nasila układowe zapalenie, ⁶ pobudzając komórki śródbłonka i komórki krążące we krwi do uwalniania cytokin zapalnych, ⁷ cząsteczek adhezyjnych oraz czynników sprzyjających wzrostowi. Aktywacja układu współczulnego zmienia metabolizm lipidów i glukozy, zwiększając wytwarzanie wolnych rodników tlenowych i uszkodzenie śródbłonka, a także prowadzi do skurczu i przebudowy naczyń, powodując wzrost sztywności ściany naczyniowej i agregacji płytek. Te procesy mogą generować błędne koło pogarszania się czynności śródbłonka oraz dużych i małych naczyń, włącznie z sercem i wielkimi pniami naczyniowymi. Wykazano, że leczenie za pomocą CPAP wpływa korzystnie na wiele spośród tych szlaków zapalenia. ⁷

Nadciśnienie tętnicze

W wielu prospektywnych badaniach epidemiologicznych potwierdzono niezależny związek między obturacyjnym bezdechem podczas snu a zarówno zapadalnością na nadciśnienie tętnicze, jak i częstością jego występowania. ^{8, 9} Zwiększająca się ciężkość bezdechu podczas snu wiąże się z rosnącym prawdopodobieństwem obecności nadciśnienia. OSA zwiększa zmienność ciśnienia tętniczego, powoduje jego wzrost zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia, wiąże się z brakiem nocnego spadku ciśnienia, a także jest często stwierdzany u pacjentów z nadciśnieniem opornym na leki. Leczenie za pomocą CPAP obniża ciśnienie tętnicze o około 2-5 mmHg. ¹⁰ Może ono skuteczniej działać hipotensyjne u pacjentów z nasiloną chorobą manifestującą się sennością, a odpowiedź na to leczenie w dużym stopniu zależy od stopnia przestrzegania zaleceń. ¹¹

Choroba wieńcowa

Obturacyjny bezdech podczas snu wiąże się z większym nasileniem zwapnień w tętnicach wieńcowych, występowaniem zawałów mięśnia sercowego, zapadalnością na chorobę wieńcową oraz śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. ^{12, 13} U pacjentów z chorobą wieńcową OSA wiąże się z gorszymi wynikami pierwotnej i planowej angioplastyki wieńcowej, co wyraża się: ¹⁴

• ograniczeniem poprawy czynności mięśnia sercowego i frakcji wyrzutowej
• zwiększonym ryzykiem restenozy
• potrzebą pomostowania tętnic wieńcowych oraz
• występowaniem zgonów.

Poprawę rokowania można uzyskać poprzez leczenie za pomocą CPAP. Jeżeli takie leczenie jest tolerowane, to wiąże się z rzadszym występowaniem dławicy piersiowej w nocy, epizodów obniżenia odcinka ST oraz ostrych zespołów wieńcowych, a także z mniejszą częstością zabiegów rewaskularyzacyjnych, hospitalizacji oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. ¹⁵

Pomimo mocnych dowodów o charakterze pośrednim dotychczas nie opublikowano wyników żadnego dużego, randomizowanego badania klinicznego, w którym wykazano by, że leczenie za pomocą CPAP zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, chociaż kilka takich badań trwa.

Zaburzenia rytmu serca

W zespołach bezdechu podczas snu występują różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, w tym zarówno samoistne, jak i związane z interwencjami sercowymi. Częstość akcji serca zmienia się podczas każdego cyklu bezdechu. W zespołach bezdechu podczas snu zmienność częstości akcji serca (HRV – heart rate variability) jest zwiększona i ten parametr można wykorzystywać do przesiewowego wykrywania tych zespołów. Kiedy wybudzenie przerywa bezdech, przywrócenie wentylacji prowadzi do tachykardii w wyniku aktywacji układu współczulnego oraz zmian powrotu żylnego. Towarzyszący temu wzrost ciśnienia tętniczego wywołuje bradykardię zależną od odruchu z baroreceptorów za pośrednictwem nerwu błędnego, a u pacjentów z poza tym prawidłową aktywnością węzła zatokowego często obserwuje się istotne pauzy.

Migotanie przedsionków występuje często w przypadku niewydolności serca, której towarzyszy oddech Cheyne’a-Stokesa, ale może być również wywołane przez OSA. ¹⁶ Opisywano też częstoskurcz komorowy i złożoną ektopię komorową, głównie w OSA, a częstość występowania tych arytmii zwiększa się wraz ze wzrostem nasilenia hipoksemii. Oddech Cheyne’a-Stokesa może wyzwalać złośliwe arytmie, a także wiąże się ze zwiększoną częstością uzasadnionych wyładowań wszczepionego kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Badania, w których prowadzono długoterminowe monitorowanie elektrokardiogramu, potwierdziły, że zaburzenia rytmu są wyzwalane przez incydenty bezdechu. Leczenie za pomocą CPAP zmniejsza zarówno łączną częstość występowania zaburzeń rytmu serca, jak i częstość nawrotów migotania przedsionków po kardiowersji elektrycznej. ¹⁷

Niewydolność serca

U 60% pacjentów z niewydolnością serca występuje obturacyjny bezdech podczas snu, ośrodkowy bezdech podczas snu lub oddech Cheyne’a-Stokesa. Z kolei u osób z obturacyjnym bezdechem podczas snu częste jest upośledzenie czynności lewej komory, a zwłaszcza dysfunkcja rozkurczowa. Należy podkreślić, że nawet u dzieci bez konwencjonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego można wykazać przerost komory związany z OSA. ¹⁸

Wśród pacjentów z potwierdzoną niewydolnością serca zespoły bezdechu podczas snu występują częściej u mężczyzn. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu oddechu Cheyne’a-Stokesa są: starszy wiek, migotanie przedsionków, ciężka niewydolność serca, zwiększone ciśnienie zaklinowania w płucnych naczyniach włosowatych, a także niskie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO₂) w ciągu dnia. ¹⁹ OSA wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem masy ciała. Zarówno OSA, jak i ośrodkowy bezdech podczas snu bądź oddech Cheyne’a-Stokesa mogą występować u danego pacjenta w ciągu tej samej nocy. Po przyjęciu przez pacjenta pozycji leżącej obrzęki obwodowe ulegają centralizacji. W płucach powoduje to zmianę ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych oraz napędu oddechowego, a obrzęk górnych dróg oddechowych może sprzyjać upośledzeniu ich drożności.

Stwierdzono związek OSA z zapadalnością na niewydolność serca wśród mężczyzn. ¹² Rokowanie u pacjentów z niewydolnością serca i zespołami bezdechu podczas snu jest gorsze, być może w wyniku zwiększonej aktywności układu współczulnego. Poprawa czynności lewej komory uzyskana dzięki terapii resynchronizującej lub przeszczepieniu serca może spowodować ustąpienie ośrodkowego bezdechu podczas snu i wiąże się z poprawą rokowania. U pacjentów z niewydolnością serca i OSA leczenie za pomocą CPAP może poprawiać jakość życia, ograniczyć występowanie zaburzeń rytmu serca i zwiększyć frakcję wyrzutową. ²⁰ W dużym randomizowanym badaniu klinicznym, w którym oceniano leczenie za pomocą CPAP u pacjentów z niewydolnością serca i ośrodkowym bezdechem podczas snu, nie wykazano, aby zmniejszyło ono śmiertelność ogólną, ale uzyskano pewne dane wskazujące na zmniejszenie śmiertelności w grupie pacjentów, u których uzyskano kontrolę bezdechu ośrodkowego. ²¹ Obecnie trwają badania kliniczne z zastosowaniem bardziej złożonych aparatów do wspomagania wentylacji, w których ocenia się punkty końcowe związane ze śmiertelnością u pacjentów z niewydolnością serca i bezdechem podczas snu.

Rycina. Wahania ciśnienia tętniczego rejestrowane podczas snu na palcu pacjenta za pomocą nieinwazyjnej pletyzmografii. Przedstawiono stopniowy wzrost zmienności ciśnienia tętniczego w kolejnych stadiach zaburzeń oddychania podczas snu, od chrapania do obturacyjnego bezdechu podczas snu.

EEG – elektroencefalografia

Do lekarzy mogą również trafiać pacjenci w stanach nagłych, ze zdekompensowaną niewydolnością serca z obrzękiem płuc. Jeżeli początkowo zastosowana tlenoterapia o wysokim przepływie z użyciem maski z rezerwuarem nie zmniejsza hipoksemii, oprócz standardowych metod leczenia kardiologicznego można stosować CPAP i wentylację nieinwazyjną (NIV – noninvasive ventilation) z dwufazowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (BiPAP [Bi-Level] – bilevel positive airway pressure). ²² Leczenie za pomocą CPAP z ciśnieniem w drogach oddechowych ustalonym na 10 cm H₂O należy stosować razem z podażą tlenu w celu zwiększenia ciśnienia parcjalnego tlenu w pęcherzykach płucnych, poprawy rekrutacji pęcherzyków, odciążenia mięśni oddechowych oraz poprawy usuwania wody z płuc. Wentylację nieinwazyjną można stosować u pacjentów z niewydolnością oddechową typu 2 (tj. z hipoksemią i hiperkapnią). W takiej sytuacji leczenie najlepiej jest prowadzić za pomocą urządzeń do wspomagania wentylacji podłączonych do źródła tlenu w warunkach oddziału intensywnego nadzoru, gdzie możliwe jest monitorowanie gazometrii krwi tętniczej, ścisły nadzór nad pacjentem oraz modyfikowanie parametrów urządzenia do nieinwazyjnej wentylacji.

Pacjenci mogą być również hospitalizowani w trybie nagłym z powodu serca płucnego i uogólnionych obrzęków wtórnych do współistniejących: przewlekłej hipowentylacji, otyłości oraz chorób płuc, serca lub nerek. Dekompensacja może następować stopniowo albo być spowodowana przez leki działające sedatywnie lub przez współistniejące zakażenie. W takiej sytuacji wentylację nieinwazyjną można stosować przez kilka dni w połączeniu ze standardowymi metodami leczenia w celu poprawy parametrów gazometrycznych i napędu oddechowego oraz przyspieszenia zmniejszenia obrzęków.

Udar mózgu

Obturacyjny bezdech podczas snu jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu. ²³ Zespoły bezdechu podczas snu są częste u pacjentów po udarze mózgu i występują zarówno po udarach krwotocznych, jak i niedokrwiennych oraz niezależnie od obszaru objętego udarem. Bezdech może mieć charakter obturacyjny, ośrodkowy lub mieszany. Bezdech podczas snu wiąże się ze złym rokowaniem po udarze. Można je poprawić, stosując CPAP, ale przydatność tej metody jest ograniczona u pacjentów z porażeniami mięśni twarzy lub nieprzestrzegających zaleceń terapeutycznych. W dłuższej perspektywie leczenie za pomocą CPAP może zmniejszać częstość występowania ponownych incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów po przebytym udarze mózgu. ²⁴

Śmiertelność

Bezdech podczas snu zwiększa śmiertelność niezależnie od obecności innych częstych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W badaniach obserwacyjnych leczenie za pomocą CPAP, jeżeli było tolerowane, wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności ze wszystkich przyczyn oraz śmiertelności związanej z chorobami układu krążenia, co powodowało ograniczenie ryzyka zgonu do poziomu notowanego w zdrowej populacji. ¹³ Dotychczas nie przeprowadzono jednak dużych prospektywnych badań klinicznych dotyczących leczenia za pomocą CPAP, w których potwierdzono by ten korzystny wpływ na śmiertelność. Leczenie za pomocą CPAP tak skutecznie zmniejsza senność w ciągu dnia i inne związane z nią objawy, że jest mało prawdopodobne, aby taka próba kliniczna została kiedykolwiek przeprowadzona u pacjentów z objawowym bezdechem podczas snu. Wpływ leczenia za pomocą CPAP na ryzyko u osób bezobjawowych jest obecnie przedmiotem badań, a wyniki niektórych z nich powinny już wkrótce zostać przedstawione.

Podsumowanie

Leczenie zespołów bezdechu podczas snu oraz interwencje mające na celu zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia powinny być ze sobą ściśle powiązane. U pacjentów z zespołami bezdechu podczas snu należy przesiewowo poszukiwać czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, a u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego lub chorobami układu krążenia wskazana jest przesiewowa ocena w kierunku zespołów bezdechu podczas snu. Strategie wspomagania wentylacji mogą ograniczać występowanie ośrodkowego bezdechu podczas snu i oddechu Cheyne’a-Stokesa u pacjentów z niewydolnością serca, ale takie korzyści muszą jeszcze zostać udowodnione. U pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu leczenie za pomocą CPAP może wprawdzie zmniejszać ryzyko chorób układu krążenia, ale główna korzyść z takiego postępowania polega na poprawie objawowej. W dłuższej perspektywie leczenie za pomocą CPAP powinno być stosowane razem ze standardowymi strategiami zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym rygorystycznymi programami kontroli masy ciała, w wybranych przypadkach obejmującymi także operacje bariatryczne. Stosowanie CPAP i nieinwazyjnej wentylacji należy rozważać u pacjentów przyjmowanych do szpitala w trybie nagłym z powodu zdekompensowanej niewydolności serca.

Oświadczenie

Justin C. Pepperell uczestniczy w badaniach naukowych z zakresu medycyny snu, w tym w komercyjnie finansowanym badaniu dotyczącym stosowania autoserwowentylacji (adaptive servoventilation) w leczeniu centralnego bezdechu podczas snu u pacjentów z niewydolnością serca, sponsorowanym przez firmę ResMed. Otrzymywał również fundusze od firm Astra Zeneca, Glaxo Smith Kline i ResMed na udział w spotkaniach naukowych oraz wynagrodzenie za wygłaszanie wykładów podczas takich spotkań.