Denga

zdrowiem, a jego produktywność nie byłaby ograniczana niepełnosprawnością z powodu choroby. Stanowi połączenie informacji na temat umieralności, niepełnosprawności i ograniczeń zdrowia, wynikających z obciążenia schorzeniami – przyp. red.]. Liczba ciężkich przypadków dengi w ciągu roku wynosi ok. 500 tys.; w 2002 r. choroba ta była przyczyną 20 tys. zgonów. Te statystyki są bez wątpienia znacznie zaniżone, gdyż wiele krajów nie podaje danych na ten temat.

Nadal występują znaczne różnice w sposobach postępowania w tej chorobie i w wynikach leczenia w poszczególnych krajach. Wynika to szczególnie z tego, że zachorowania pojawiają się w miejscach, w których systemy opieki zdrowotnej nie mają doświadczenia w prowadzeniu działań profilaktycznych bądź też przychodnie i szpitale nie są przygotowane na przyjęcie dużej liczby pacjentów w krótkim czasie, a doświadczenie personelu w tym zakresie jest ograniczone. W takich warunkach wskaźniki zachorowań i zgonów są często wyższe niż w regionach, gdzie choroba występuje endemicznie od dziesiątków lat.

Od kilkudziesięciu lat notuje się częstsze występowanie dengi poza obszarami endemicznymi. Ma to związek z masowymi migracjami ludności do miast, rozwojem turystyki, częstszymi podróżami w sprawach zawodowych oraz rozmieszczaniem placówek wojskowych i filii międzynarodowych organizacji pozarządowych w różnych miejscach na całym świecie. Dotychczas nie opracowano szczepionki przeciwko dendze ani skutecznej metody profilaktyki.

Epidemiologia

Zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO denga może przebiegać jako denga klasyczna (inaczej gorączka denga) lub denga ciężka (tab.).

Tabela. Klasyfikacja przypadków dengi wg WHO

Denga (denga klasyczna, gorączka denga)

Ostra choroba z gorączką u osób mieszkających w regionach endemicznego występowania dengi lub tam podróżujących, u których stwierdza się co najmniej dwa z następujących objawów: Ból głowy lub ból umiejscowiony za gałką oczną Nudności lub wymioty Wysypka Bóle kostno-stawowe Dodatni objaw opaskowy Leukopenia

Jakiekolwiek objawy ostrzegawcze (ból brzucha, uporczywe wymioty, retencja płynów, krwawienia do błon śluzowych, apatyczność, powiększenie wątroby, wzrost hematokrytu, spadek liczby płytek krwi) + potwierdzenie laboratoryjne

Ciężka denga wraz z zespołem wstrząsowym

Nasilony zespół przesiąkania osocza prowadzący do zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi

Retencja płynów i zaburzenia oddychania Ciężki krwotok Poważne zajęcie narządów wewnętrznych (wątroby, ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek i innych)

Szczegółowa klasyfikacja WHO z 2009 r. jest dostępna w internecie (p. piśmiennictwo). [Według innych klasyfikacji rozróżniamy gorączkę denga (DF – dengue fever), jako postać klasyczną, oraz gorączkę krwotoczną denga (DHF – dengue hemorrhagic fever), jako postać ciężką – przyp. red.]

Najważniejszym elementem obrazu klinicznego ciężkiej postaci dengi jest wzrost przepuszczalności ścianek naczyń włosowatych, prowadzący do wystąpienia tzw. zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi (DSS – dengue shock syndrome). W przypadkach ze wstrząsem śmiertelność wynosi >10%, choć, jeżeli pacjenci znajdują się pod opieką doświadczonego zespołu, wskaźnik ten nie przekracza 1%.

Denga jest wywoływana przez wirus RNA, którego wirion składa się z jednej nici kodującej wielkości ok. 11 kb. Wirus dengi należy do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus – obejmującego także wirusa żółtej gorączki, wirusa japońskiego zapalenia mózgu i wirusa Zachodniego Nilu. Wirus dengi jest znacznie zróżnicowany genetycznie: wyróżnia się cztery serotypy (Den I-IV).

Najważniejszym wektorem wirusa dengi na całym świecie jest komar Aedes aegypti. Dorosłe osobniki są silnie antropofilne, preferują zamknięte ciemne pomieszczenia w budynkach, żerują zazwyczaj w godzinach przedpołudniowych i późnym popołudniem.

Patofizjologia

Najczęściej pojawiająca się w literaturze hipoteza objaśniająca obraz kliniczny ciężkiej dengi wskazuje jako patomechanizm zwiększoną replikację wirusa związaną z bardziej nasilonym zakażeniem monocytów, co jest możliwe dzięki obecności we krwi wytworzonych wcześniej przeciwciał przeciwko wirusowi dengi, których stężenie jednak nie wystarcza do neutralizacji wirusa (tzw. wzmocnienie immunologiczne zależne od przeciwciał [antibody-dependent immune enhancement]).

Zgodnie z tym poglądem, popartym wieloma danymi epidemiologicznymi i wynikami badań eksperymentalnych in vitro, organizm zwalcza umiarkowanie nasiloną wiremię w przebiegu bezobjawowego zakażenia wirusem dengi. W rezultacie wytwarza się długotrwała odporność na konkretny serotyp wirusa i krótkotrwała odporność krzyżowa wobec pozostałych serotypów. Stężenie przeciwciał warunkujących odporność krzyżową na serotypy heterologiczne obniża się poniżej poziomu zapewniającego neutralizację wirusa po kilku miesiącach. Od tego momentu zakażenie innym, heterologicznym serotypem może przebiegać ze zwiększonym wychwytem wirusa przez receptory FcÁ na monocytach i intensyfikacją namnażania się wirusa.

Są jednak znane przypadki pierwotnych zakażeń o ciężkim przebiegu oraz łagodnego przebiegu zakażeń wtórnych, wysunięto więc inne teorie będące próbą wyjaśnienia złożoności epidemiologii i immunopatogenezy dengi, podkreślające znaczenie czynników związanych z genetyką wirusa i gospodarza.

Objawy kliniczne

Klasyczna denga (gorączka denga) to łagodna, samoograniczająca się choroba przebiegająca z gorączką, której zwykle towarzyszy także wysypka. Początkowo występuje zazwyczaj gorączka, objawy ze strony układu oddechowego, brak apetytu, nudności, wymioty i ból głowy, niekiedy także ból pleców, mięśni, stawów i objawy zapalenia spojówek. Gorączka zwykle ustępuje przed upływem tygodnia, a w kilka dni później może się pojawić uogólniona wysypka plamisto-grudkowa lub przypominająca wyglądem wysypkę odrową, czemu niekiedy towarzyszy drugi rzut gorączki (ryc. 1, 2).

Rycina 1. Ostre objawy skórne dengi: (a) charakterystyczne niewielkie krwawienie w pobliżu miejsc wstrzyknięć; (b) silne krwawienie pod wpływem ucisku opaski sfigmomanometru, (c) wysypka w zespole wstrząsowym w przebiegu dengi

Rycina 1. Ostre objawy skórne dengi: (a) charakterystyczne niewielkie krwawienie w pobliżu miejsc wstrzyknięć; (b) silne krwawienie pod wpływem ucisku opaski sfigmomanometru, (c) wysypka w zespole wstrząsowym w przebiegu dengi

Rycina 1. Ostre objawy skórne dengi: (a) charakterystyczne niewielkie krwawienie w pobliżu miejsc wstrzyknięć; (b) silne krwawienie pod wpływem ucisku opaski sfigmomanometru, (c) wysypka w zespole wstrząsowym w przebiegu dengi

Rycina 2. Zmiany skórne charakterystyczne dla okresu zdrowienia: (a) występująca na początku okresu zdrowienia (pierwszy tydzień) rozlana wysypka plamista, (b) typowa dla okresu zdrowienia wysypka z „białymi wyspami w morzu czerwieni”

Rycina 2. Zmiany skórne charakterystyczne dla okresu zdrowienia: (a) występująca na początku okresu zdrowienia (pierwszy tydzień) rozlana wysypka plamista, (b) typowa dla okresu zdrowienia wysypka z „białymi wyspami w morzu czerwieni”

Objawy w obu postaciach dengi – klasycznej (gorączce denga) i ciężkiej (gorączce krwotocznej denga) tworzą szerokie spektrum obrazu klinicznego choroby. Najważniejsze elementy obrazu klinicznego ciężkiej dengi to zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, prowadząca do wystąpienia zespołu wstrząsowego. Inne powikłania to ciężkie krwotoki do błon śluzowych (rzadziej krwawienia śródmózgowe i wewnątrzpłucne), wysięki opłucnowe, encefalopatia, zapalenie płuc i zaburzenia czynności wątroby.

Bardzo częstym objawem jest trombocytopenia, a także zaburzenia czynności płytek krwi. U dużego odsetka pacjentów obserwuje się nieznaczne wydłużenie czasu protrombinowego i APTT z obniżonym stężeniem fibrynogenu, nie stwierdza się jednak przy tym podwyższonego stężenia produktów degradacji włóknika w stopniu odpowiadającym klasycznej postaci zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation). W zespole wstrząsowym w przebiegu dengi stwierdza się znaczne nieprawidłowości wszystkich głównych szlaków kaskady krzepnięcia.

Diagnostyka

Klasyczna denga (gorączka denga) jest łatwa do rozpoznania w regionach endemicznego występowania choroby, gdzie pacjentem zajmuje się doświadczony zespół i istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że gorączka z wysypką i trombocytopenią jest wywołana wirusem dengi. Z drugiej strony większość objawów towarzyszących zakażeniu tym wirusem występuje także w przebiegu innych chorób objawiających się gorączką, a niewiele elementów obrazu klinicznego pozwala na pewne rozpoznanie choroby, zwłaszcza w początkowym okresie.

Zakażenie wirusem dengi można potwierdzić metodą łańcuchowej reakcji polimerazy z zastosowaniem odwrotnej transkryptazy (RT-PCR – reverse transcriptase-polymerase chain reaction), badaniami serologicznymi, wykryciem swoistego antygenu wirusa dengi (NS1) lub wyizolowaniem wirusa, jeżeli jest to możliwe. Potwierdzenie serologiczne ostrego zakażenia wirusem dengi opiera się na wykazaniu obecności swoistych immunoglobulin klasy IgM i IgG przeciwko wirusowi dengi w surowicy.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje wiele jednostek chorobowych, których zestaw zmienia się w zależności od miejsca pobytu pacjenta. Zazwyczaj uwzględnia się malarię, dur brzuszny, leptospirozy, różne odmiany duru plamistego (przenoszony przez wszy i pchły), sepsę, inne wirusowe gorączki krwotoczne (np. Ebola, Lassa), gorączkę Chikungunya i gorączkę doliny Riftu (zwykle nie występuje wysypka). Jednym z wczesnych objawów wstrząsu jest spadek ciśnienia tętna do wartości <20 mmHg, który występuje zwykle przed pojawieniem się niedociśnienia skurczowego.

Postępowanie

Podstawą leczenia jest niezwłoczne wdrożenie resuscytacji płynowej, którą należy jednak prowadzić ostrożnie. Wcześnie rozpoczęte nawadnianie odpowiednią ilością płynów zwykle pozwala odwrócić stan wstrząsu. W niektórych przypadkach choroby o ciężkim przebiegu czy nieodpowiednio prowadzonej resuscytacji płynowej może dojść do stanu nieodwracalnego wstrząsu i zgonu pacjenta. Przez cały okres hospitalizacji należy dbać o utrzymanie stabilności krążeniowej, jednocześnie starannie unikając przewodnienia.

Niezbędna jest baczna obserwacja pacjenta i regularne (w okresach wstrząsu co 15-30 minut) monitorowanie hematokrytu, ciśnienia tętna i ukrwienia tkanek obwodowych.

W przypadku wystąpienia zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi zalecenia WHO obejmują natychmiastowe uzupełnienie płynów przez przetoczenie izotonicznego roztworu krystaloidów, a następnie osocza lub roztworu koloidów, w szczególności dekstranów, jeżeli stan wstrząsu przedłuża się lub pogłębia.

Chociaż obecnie nie są dostępne leki do leczenia przyczynowego dengi, istnieje skuteczne leczenie objawowe obejmujące przede wszystkim ostrożną płynoterapię. Rozważnie przeprowadzone przywrócenie objętości krążącego osocza jest podstawą leczenia zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi. W leczeniu klasycznej dengi często zaleca się mniej intensywną terapię płynami podawanymi doustnie lub pozajelitowo.

Ciężka denga i zespół wstrząsowy w przebiegu dengi

Poniżej omówiono postępowanie w zespole wstrząsowym w przebiegu dengi. Nie uwzględniono tu sposobu leczenia rzadkich powikłań, np. encefalopatii dengowej czy piorunującego zapalenia wątroby, ponieważ jest on bardzo podobny do rutynowego postępowania w takich przypadkach.

Pacjentów z ustalonym zespołem wstrząsowym w przebiegu dengi należy kierować na oddział intensywnej opieki medycznej lub intensywnego nadzoru. Niezwykle istotne jest odpowiednie zbilansowanie podaży płynów dożylnych, aby zapewnić odpowiednią objętość osocza, a jednocześnie zapobiec przesiąkaniu podanych płynów do przestrzeni śródmiąższowej. Może się ono przyczynić do gromadzenia płynu w opłucnej, wodobrzusza, zaburzeń oddychania, a także zapoczątkować rozwój niewydolności wielonarządowej z następczym rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i zgonem. Jak to często się zdarza w opiece nad osobami w stanie krytycznym, pacjenci z najbardziej nasilonymi objawami zespołu przesiąkania włośniczek, a zarazem najbardziej narażeni na wystąpienie wymienionych powikłań to osoby wymagające jednocześnie najbardziej intensywnego wspomagania funkcji krążeniowych. Zachowanie równowagi między resuscytacją płynową i stopniem nasilenia przesiąkania włośniczkowego w danym momencie jest najtrudniejszym problemem w leczeniu zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi.

Ocena stanu pacjenta

Postępowanie w początkowej fazie leczenia zależy od wyniku szybkiej oceny klinicznej, obejmującej pomiar tętna i ciśnienia tętniczego oraz ocenę perfuzji obwodowej, diurezy i stanu świadomości. Znaczenie mają również podstawowe badania laboratoryjne, w tym oznaczenie hematokrytu (wykonane, o ile to możliwe, bezpośrednio na oddziale) i liczby płytek krwi. Nie należy jednak odwlekać wdrożenia terapii w oczekiwaniu na wyniki z laboratorium. Szczegółowe badanie pacjenta przeprowadza się po rozpoczęciu resuscytacji płynowej.

Obraz kliniczny dengi o ciężkim przebiegu

Cięższe postaci choroby i powikłany przebieg kliniczny zwykle sygnalizuje wystąpienie następujących objawów:

• słabej perfuzji obwodowej
• niskiego ciśnienia tętna (<10 mmHg) w połączeniu ze słabą perfuzją obwodową
• zaburzenia ukrwienia mózgu (apatyczność, drażliwość, senność lub niepokój ruchowy)
• wstrząsu we wczesnej fazie choroby (przed 4. dniem od początku gorączki)
• znacznie podwyższonego hematokrytu lub szybkiego wzrostu tego wskaźnika
• obecności płynu w jamie opłucnej lub wodobrzusza w chwili przyjęcia chorego do szpitala z objawami wstrząsu. Wykrycie powyższych objawów w badaniu przedmiotowym jest możliwe tylko w przypadku obecności dużej objętości płynu, co wskazuje na trwający od niedawna niezwykle nasilony przesięk lub ciągłą utratę płynu przez dłuższy czas przed rozwojem objawów zaburzeń hemodynamicznych.

Niemowlęta

Ciężka postać dengi u niemowląt nie zdarza się często, ale płynoterapia w tej grupie wiekowej wymaga szczególnej uwagi. U niemowląt płyny stanowią większą część masy ciała, odpowiednio większe jest zatem minimalne dobowe zapotrzebowanie na płyny. Czynność serca i nerek nie jest jeszcze w pełni rozwinięta, w związku z czym mniejsze są rezerwy umożliwiające zachowanie homeostazy w przypadku zaburzeń. Łożyska włośniczkowe charakteryzują się również większą przepuszczalnością niż u starszych dzieci i osób dorosłych. Wszystkie niemowlęta należy traktować jako pacjentów wysokiego ryzyka, wymagających wczesnej interwencji obejmującej prowadzoną bardzo ostrożnie resuscytację płynową i intensywne monitorowanie stanu.

Resuscytacja płynowa i postępowanie terapeutyczne

Resuscytację płynową polegającą na dożylnym podawaniu płynów należy rozpocząć niezwłocznie po szybkiej wstępnej ocenie stanu chorego. Należy zapewnić jak najszybciej stabilny dostęp żylny. W rzadkich przypadkach u pacjentów w głębokim wstrząsie konieczna może być wenesekcja lub wkłucie doszpikowe. Wszyscy pacjenci we wstrząsie lub z zaburzeniami oddychania powinni otrzymać tlen przez maskę lub kaniulę nosową. Stan pacjenta (tętno, ciśnienie tętnicze) należy monitorować regularnie, co najmniej co 30-60 minut, oraz prowadzić dokładny bilans podaży i wydalania płynów. Hematokryt należy oznaczać co 2 godziny przez pierwszych 6 godzin, a następnie co 4-6 godzin aż do stabilizacji stanu pacjenta.

W większości przypadków zespołu wstrząsowego resuscytację płynową należy rozpocząć od wlewu izotonicznego roztworu krystaloidów (np. 0,9% roztwór NaCl, płyn Ringera z mleczanem lub octanem) w dawce 10-15 ml/kg podawanego przez jedną godzinę. Jeżeli po upływie tego czasu obserwuje się oznaki stabilizacji stanu klinicznego (wzrost ciśnienia tętna, stabilizacja tętna, ciepłe kończyny, stabilizacja hematokrytu), szybkość podawania płynu można zmniejszyć do 10 ml/kg/h przez dwie godziny, a następnie w ciągu 6-8 godzin stopniowo zmniejszać dalej do wartości wystarczającej do leczenia podtrzymującego. Przykładowy schemat płynoterapii:

• 10 ml/kg/h przez dwie godziny
• 7,5 ml/kg/h przez dwie godziny
• 5 ml/kg/h przez dwie godziny, a następnie
• 2-3 ml/kg/h przez 24-36 godzin.

Po upływie tego czasu u większości chorych można przerwać dożylne nawadnianie pod warunkiem, że stan pacjenta jest stabilny od 24 godzin.

Jeżeli po upływie pierwszej godziny płynoterapii obserwuje się cechy utrzymujących się zaburzeń hemodynamicznych (brak poprawy w zakresie tętna lub ciśnienia tętna, utrzymująca się hipoperfuzja kończyn, wzrost hematokrytu), wlew krystaloidów należy zastąpić roztworem koloidalnym (6% roztworem dekstranu 70 tys. lub 6% roztworem hydroksyetyloskrobi), podawanym początkowo z prędkością 10-20 ml/kg/h. Należy unikać preparatów hiperonkotycznych, takich jak 10% roztwór dekstranu, gdyż podejrzewa się, że przyczyniają się do niewydolności nerek u pacjentów z hipowolemią. W przypadku wlewu dużej objętości roztworu koloidalnego należy regularnie monitorować parametry krzepnięcia.

Odpowiedź na leczenie monitoruje się przez częstą, regularną ocenę parametrów życiowych, stanu świadomości pacjenta, diurezy i powtarzane oznaczenia hematokrytu. Po zakończeniu pierwszego etapu resuscytacji płynowej u większości pacjentów można kontynuować płynoterapię, stopniowo zmniejszając objętość izotonicznych krystaloidów, aż do rozpoczęcia fazy reabsorpcji, zazwyczaj w 6.-7. dniu choroby. W przypadku występowania kolejnych okresów dekompensacji krążeniowej konieczne może być dodatkowe podanie we wlewie niewielkich objętości koloidów w dawce 5-10 ml/kg.

U pacjentów z nieoznaczalnym tętnem lub ciśnieniem tętniczym należy wdrożyć bardziej intensywne leczenie. Pacjenci w głębokim wstrząsie wymagają natychmiastowego wlewu koloidów (6% roztworu dekstranu 70 tys. lub 6% roztworu hydroksyetyloskrobi). Pomimo ciężkiego stanu wyjściowego intensywne nawadnianie prowadzi u większości pacjentów do poprawy stanu klinicznego. Dalsze postępowanie jest zgodne ze wskazówkami przedstawionymi powyżej. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego dostarcza informacji przydatnych do modyfikacji płynoterapii, lecz wprowadzenie cewnika wymaga obecności doświadczonego personelu i starannego monitorowania parametrów krzepnięcia. Oprócz wyrównywania objętości płynów konieczne może być podawanie środków o działaniu inotropowym dodatnim. Należy się spodziewać wystąpienia istotnych przesięków do jamy opłucnej, a także zaburzeń oddychania, co może wymagać drenażu jamy opłucnej lub jamy otrzewnej, czasem także w połączeniu ze wspomaganiem oddechu. Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe są często spotykane u pacjentów w stanie krytycznym. Stan pacjenta należy oceniać także pod kątem tych zaburzeń, a w razie ich wystąpienia wdrożyć odpowiednie leczenie.

Przetaczanie preparatów krwiopochodnych

Przetoczenia preparatów krwiopochodnych są wskazane jedynie w przypadkach, gdy doszło do znacznego krwawienia, i należy przy tym zachować dużą ostrożność ze względu na możliwość przewodnienia. Poważny krwotok w przebiegu zespołu wstrząsowego (zwykle jest to krwawienie z układu pokarmowego lub pochwy) prawie zawsze prowadzi do wystąpienia ciężkiego lub przedłużającego się wstrząsu. Do przyczyn krwawień należy głęboka trombocytopenia w połączeniu z zapaleniem lub owrzodzeniem stresowym żołądka. Krwotok wewnętrzny może się ujawnić dopiero po upływie kilku godzin, gdy pacjent po raz pierwszy odda smołowaty stolec. Możliwość przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych należy zawsze rozważyć w przypadku, gdy po wdrożeniu odpowiedniej płynoterapii nie następuje poprawa stanu klinicznego, zwłaszcza jeżeli zaobserwowano nieoczekiwane obniżenie hematokrytu. Korzystne może się okazać także przetoczenie koncentratu płytek krwi i świeżo mrożonego osocza, jednak skutek kliniczny tych interwencji utrzymuje się tylko przez kilka godzin. Glikokortykosteroidy nie są zalecane w leczeniu ciężkiej postaci dengi.

Przewodnienie

Do rozwoju istotnego klinicznie przewodnienia może dojść w kilku sytuacjach:

• Najczęściej przewodnienie jest wynikiem dożylnego podania płynów w zbyt dużej ilości lub zbyt szybko u pacjentów z przesiąkaniem włośniczkowym o umiarkowanym nasileniu bądź kontynuacji podawania płynów drogą pozajelitową po ustąpieniu zespołu przesiąkania i przejściu choroby w fazę reabsorpcji.
• Rzadko spotyka się to powikłanie u pacjentów z bardzo nasilonym przesiąkaniem włośniczkowym, wymagających podania dużych ilości płynów w celu podtrzymania krążenia.
• Do przewodnienia może także dojść u pacjentów ze współwystępującymi chorobami przewlekłymi, zwłaszcza schorzeniami nerek i układu krążenia.

Ścisłe stosowanie się do przyjętych zasad płynoterapii i częstej oceny stanu klinicznego pacjenta przez doświadczony personel pozwala ograniczyć występowanie zespołu jatrogennego przewodnienia. Wczesne wykrycie rzadko występującego nasilonego przesiąkania lub poważnej choroby współistniejącej może pozwolić na wdrożenie wyprzedzającej interwencji, która zapobiegnie wystąpieniu istotnych zaburzeń oddychania.

Wczesne oznaki znacznego przewodnienia to tachypnoe, zaciąganie międzyżebrzy i włączenie dodatkowych mięśni oddechowych oraz objawy wodobrzusza i obecności płynu w jamie opłucnej. Obrzęk płuc, sinica i niewydolność oddechowa należą do późnych objawów. Znaczne przewodnienie może dodatkowo prowadzić do upośledzenia czynności serca z hipotensją i niewydolnością krążenia. Pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego pomagają różnicować niestabilność hemodynamiczną będącą wynikiem znacznego przewodnienia i niestabilność spowodowaną niedostatecznym leczeniem hipowolemii.

Aktualny stan badań

Szczepionka

Stworzenie szczepionki byłoby dużym krokiem naprzód w zwalczaniu dengi. Ze względu na teoretyczne zagrożenie związane ze zjawiskiem wzmocnienia zależnego od przeciwciał skuteczna szczepionka musi zapewniać długotrwałe uodpornienie przeciwko wszystkim czterem serotypom wirusa. Najbardziej obiecująca jest obecnie szczepionka chimeryczna – klon otrzymany metodami rekombinacji genetycznej wykorzystujący jeden ze szczepów w szczepionce przeciwko wirusowi żółtej gorączki, w którym pewne geny zastąpiono genami kodującymi niektóre białka wirusa dengi. Szczepionka dała obiecujące wyniki w badaniach klinicznych II fazy. Wydaje się bezpieczna i immunogenna. W najbliższej przyszłości przewiduje się rozpoczęcie badań III fazy, które będą prowadzone w wielu krajach Azji i Ameryki Łacińskiej.

Wspomaganie diagnostyki

Wczesne rozpoznanie i możliwość przewidzenia, u których pacjentów może dojść do rozwinięcia się ciężkiej postaci choroby, znacznie ułatwiłoby leczenie dengi. Swoiste IgM przeciwko wirusowi dengi można wykorzystać jako czuły wskaźnik zakażenia. Na rynku dostępne są odpowiednie zestawy diagnostyczne. Przydatne w diagnostyce, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku dni choroby, jest także potwierdzenie obecności białka NS1wirusa dengi. Bardzo wysoką czułość w diagnostyce dengi wykazuje metoda PCR w czasie rzeczywistym, jednak koszt badań molekularnych, takich jak PCR, sprawia, że technika ta jest nieprzydatna w wielu miejscach na świecie, gdzie denga jest rozpowszechniona.

Dużym krokiem naprzód w diagnostyce dengi byłoby opracowanie szybkiego i czułego testu wykrywającego zarówno NS1, jak i IgG oraz IgM, dzięki czemu możliwe byłoby wykrywanie zakażenia na każdym etapie choroby. Równolegle z metodami diagnostyki molekularnej zmniejszenie chorobowości wymaga także opracowania odpowiednich algorytmów postępowania klinicznego dostosowanych do sytuacji ograniczonej dostępności środków. Pożyteczną metodą wspomagającą prowadzenie pacjentów z rozpoznaną dengą może być wykrycie przesięku osocza dzięki powtarzanym badaniom ultrasonograficznym i echokardiograficznym, które mogą służyć w szczególności identyfikacji osób najbardziej zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby.

Leczenie przyczynowe

Konsekwencją lepszego poznania biologii wirusa dengi jest zidentyfikowanie potencjalnych miejsc uchwytu ewentualnych leków działających przyczynowo. Oszałamiający sukces leków przeciwko HIV jest przykładem na to, że mając do dyspozycji odpowiednie środki, można opracować wydajne i skuteczne leki przeciwwirusowe.

Badania skupiają się obecnie na białkach niestrukturalnych – NS3 i NS5 – odgrywających ważną rolę w procesie replikacji genomu wirusa dengi. Oba białka zawierają domeny proteazowe, które mogą być miejscem uchwytu inhibitorów proteazy, czego skutkiem byłoby hamowanie wnikania wirusa do komórki. Trudność polega na przełożeniu wyników badań laboratoryjnych na praktykę kliniczną. Patrząc jednak na postęp, jaki się dokonał w poznaniu biologii wirusa dengi, przyszłość leków przeciwko tej chorobie rysuje się obiecująco.

Pojawiają się nowe możliwości terapeutyczne w przypadku chorób wywołanych innymi flawiwirusami, np. wirusem zapalenia wątroby typu C. Ponieważ między różnymi wirusami z rodziny Flaviviridae występują podobieństwa strukturalne, takie leki mogłyby być wykorzystane także w leczeniu dengi. Ponieważ ciężkie objawy choroby są częściowo wywołane przez odpowiedź układu odpornościowego, być może najlepszą strategią leczenia byłoby stosowanie leków immunomodulujących. Trwają dwa randomizowane badania kliniczne prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, z których jedno dotyczy możliwości stosowania określonego leku przeciwwirusowego, a drugie wykorzystania glikokortykosteroidów w leczeniu dengi (p. piśmiennictwo).

Wnioski

W ciągu ostatnich 40 lat odnotowano gwałtowny wzrost częstości zakażeń wirusem dengi, a zwłaszcza występowania najcięższych postaci choroby, w tym zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi. Obecnie denga jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji w krajach Azji i obu Ameryk w porze deszczowej. Wskaźnik śmiertelności wśród pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem zespołu wstrząsowego nawet przy zapewnieniu najlepszej możliwej opieki wynosi 1-5%, a niekiedy jest znacznie wyższy (>10%). Najważniejszą cechą kliniczną dengi jest zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych, prowadzące do wystąpienia zespołu wstrząsowego. Szczególnie zagrożone wstrząsem są niemowlęta, dzieci i młodzież, natomiast u osób dorosłych występuje zwiększone ryzyko krwawień. Najważniejszą interwencją terapeutyczną u osób z zespołem wstrząsowym jest niezwłocznie podjęta, lecz prowadzona z rozwagą, resuscytacja płynowa. Należy unikać zbyt intensywnej płynoterapii u osób z przesiękiem włośniczkowym.