Następstwa ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i rehabilitacja po jej przebyciu

które opiekują się pacjentem po wypisaniu go ze szpitala. ³ Coraz częściej uznaje się więc, że przeżywalność po przyjęciu na OIT jest niedostateczną miarą wyników leczenia. Optymalnym parametrem oceny jest powrót do aktywności i jakości życia zbliżonych do tych sprzed wystąpienia choroby. W artykule zwrócono uwagę na chorobowość związaną z następstwami ciężkiej, zagrażającej życiu choroby wymagającej leczenia na OIT, a także potrzebę zapewnienia ciągłości rehabilitacji u takich pacjentów.

Przykłady fizykalnych i niefizykalnych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby zestawiono w tabeli 1.

Rzadko ocenia się te długoterminowe problemy dotyczące pacjentów po przebytej ciężkiej, zagrażającej życiu chorobie, przeprowadzono też mało badań naukowych dotyczących interwencji, które mogłyby poprawiać sprawność fizyczną i jakość życia tych pacjentów lub przyspieszać ich powrót do zdrowia. Zainteresowanie budzi jednak kwestia, czy rehabilitacja mogłaby ograniczać te niekorzystne następstwa choroby, jak stwierdzono w najnowszych zaleceniach National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dotyczących rehabilitacji po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby. ⁴ Wiele danych potwierdza zasadność wykorzystywania rehabilitacji i programów ćwiczeń fizycznych jako narzędzi wspomagania fizycznej rekonwalescencji u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością serca lub zespołem przewlekłego zmęczenia. ^{5, 6, 7} Występują u nich podobne problemy jak u pacjentów, którzy przeżyli ciężką, zagrażającą życiu chorobę: pogorszenie sprawności funkcjonowania, ogólne osłabienie kondycji fizycznej, często też duszność. Wykazano, że programy ćwiczeń fizycznych w tych grupach pacjentów są bezpiecznym i skutecznym sposobem poprawy jakości życia, wydolności fizycznej oraz funkcjonowania psychospołecznego.

Rehabilitacja podczas pobytu pacjenta na OIT

W różnego rodzaju badaniach naukowych, w tym ankietowych, kohortowych oraz randomizowanych badaniach klinicznych, oceniano efekty stosowania różnych strategii rehabilitacji u pacjentów z ciężką, zagrażającą życiu chorobą podczas ich pobytu na OIT:

• Interwencje oparte na metodach fizycznych i fizjoterapeutycznych obejmują stosowanie różnych manewrów oddechowych w celu poprawy wentylacji i usuwania wydzieliny z dróg oddechowych, ćwiczenia na stole pionizacyjnym, rozciąganie, ćwiczenia bierne i wspomagane, przenoszenie, uruchamianie oraz ćwiczenia naśladujące ruchy wykonywane podczas chodzenia. ^{8, 9}
• W grupie 103 pacjentów z niewydolnością oddechową, u których stosowano wczesne uruchomienie jako element rutynowej rehabilitacji oddechowej na OIT, było ono bezpieczne i uzasadnione. ¹⁰
• Wykorzystanie tzw. szpitalnego zespołu wczesnego uruchomienia pacjenta (mobility team), składającego się [w warunkach brytyjskich – przyp. red.] z pielęgniarki OIT, asystenta pielęgniarskiego oraz fizjoterapeuty, a także tzw. protokołów uruchomienia pacjenta (mobility protocol) spowodowało skrócenie czasu pobytu na OIT oraz czasu hospitalizacji w grupie poddanej interwencji (n=165) w porównaniu z grupą standardowej opieki (n=165); stwierdzono również, że wprowadzenie wczesnego uruchamiania pacjenta było bezpieczne. ¹¹
• Nadzorowany trening fizyczny w okresie pobytu na OIT zwiększał siłę mięśni i poprawiał stan czynnościowy pacjentów, a także wydłużał czas bez wspomagania oddychania za pomocą respiratora w grupie leczonej (n=20) w porównaniu z grupą kontrolną (n=19). ¹²
• Zaproponowano wykorzystywanie dzienniczków prowadzonych przez pacjentów jako metody ograniczania niefizykalnych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby. W dużym badaniu, obejmującym 352 pacjentów w okresie rekonwalescencji po ciężkiej, zagrażającej życiu chorobie, dzienniczki prowadzone przez pacjentów ułatwiały uzyskanie poprawy w zakresie zdrowia psychicznego i zmniejszały stres pourazowy (PTSD – post-traumatic stress disorder), zwłaszcza u pacjentów z większym jego nasileniem. ¹³
• Stwierdzono, że wielokierunkowa interwencja rehabilitacyjna, obejmująca przerywaną sedację w połączeniu z fizjoterapią i terapią zajęciową u pacjentów wentylowanych za pomocą respiratora przyczyniała się do wcześniejszego powrotu do stanu samodzielnego funkcjonowania w ocenie dokonywanej w momencie wypisania ze szpitala, a także wiązała się z krótszym trwaniem majaczenia oraz większą liczbą dni bez wentylacji za pomocą respiratora w grupie leczonej (n=49) w porównaniu z grupą kontrolną (n=55). ¹⁴

Te przykłady rehabilitacji prowadzonych w czasie przebywania pacjenta na OIT podkreślają znaczenie i potencjał interwencji, które mogłyby poprawić wyniki leczenia u pacjentów we wczesnych fazach po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby.

Rehabilitacja po wypisaniu pacjenta z OIT i ze szpitala

W piśmiennictwie nie ma zbyt wielu danych dotyczących rehabilitacji po wypisaniu z OIT, zwłaszcza stosowanej u pacjentów, którzy zostali już wypisani ze szpitala. Nie jest również jasne, jakie elementy powinna ona obejmować. Nie ma dowodów na korzyści z jej zastosowania, którymi mogłyby kierować się przychodnie prowadzące dalszą terapię, i takie postępowanie nie jest rutynową praktyką. Jeżeli tego rodzaju działania są podejmowane, to ich zakres jest różny w poszczególnych ośrodkach i nie zawsze obejmują one ważne elementy rehabilitacji, które byłyby ukierunkowane na fizykalne i niefizykalne następstwa ciężkiej, zagrażającej życiu choroby (tab. 1). ¹⁵

Badania dotyczące rehabilitacji

W przeprowadzonym niedawno badaniu dotyczącym programów prowadzonych przez pielęgniarki u pacjentów leczonych uprzednio na OIT, rozpoczynanych w momencie wypisania pacjenta z takiego oddziału i kontynuowanych po wypisaniu ze szpitala, nie stwierdzono różnicy w wynikach leczenia w porównaniu ze zwykłą opieką. ¹⁶ Trudno jest ustalić, czy na wyniki badania nie wpłynęły takie czynniki, jak moment zastosowania i ograniczony zakres interwencji.

W badaniu klinicznym, w którym oceniano rehabilitację po ciężkiej, zagrażającej życiu chorobie, pacjentów przypisywano losowo do grupy ocenianej interwencji lub grupy kontrolnej. U pacjentów z obu grup zastosowano opiekę polegającą na poradnictwie dotyczącym problemów psychologicznych, psychospołecznych i fizycznych oraz ćwiczeń fizycznych do samodzielnego wykonywania. Pacjenci z grupy ocenianej interwencji dodatkowo otrzymali podręcznik szczegółowo opisujący 6-tygodniowy program rehabilitacji. ¹⁷ Rehabilitacja prowadzona u pacjentów, którzy otrzymali podręcznik, zmniejszyła depresję, ale nie ograniczyła urojeniowych wspomnień z pobytu na OIT. W porównaniu z grupą kontrolną w grupie interwencji nastąpiła również poprawa sprawności fizycznej ocenianej wg kwestionariusza Short-Form Health Survey (SF-36) po ośmiu tygodniach i sześciu miesiącach (p=0,006).

W małym badaniu kohortowym uzyskano zachęcające wyniki wskazujące na zasadność podejmowania przez pacjentów rehabilitacji w trybie ambulatoryjnym. ¹⁸ U pacjentów w grupie interwencji stosowano 6-tygodniowy program rehabilitacji, który obejmował edukację oraz trening aerobowy (wytrzymałościowy) wykonywany pod nadzorem podczas zajęć grupowych, a także nienadzorowane ćwiczenia wykonywane w domu. Wyników leczenia nie oceniano w sposób zaślepiony. Stwierdzono istotną poprawę funkcjonowania fizycznego, wyrażającą się lepszymi wynikami 6-minutowego testu chodu (6MWT – six-minute walk test) (mediana poprawy dystansu chodu 58%, p<0,001) oraz stopniowanego wahadłowego testu chodu (ISWT – incremental shuttle walk test) (mediana poprawy dystansu chodu 89%, p<0,001). Za pomocą skali Hospital Anxiety and Depression Score (HADS) wykazano również istotną poprawę pod względem nasilenia lęku (p=0,001) i depresji (p=0,001).

W niedawno ukończonym randomizowanym badaniu klinicznym oceniano wpływ 8-tygodniowego programu domowej rehabilitacji na poprawę zdrowia fizycznego i psychicznego pacjentów, którzy przeżyli ciężką, zagrażającą życiu chorobę. ¹⁹ Nie stwierdzono istotnej poprawy sprawności fizycznej (ocenianej za pomocą 6-minutowego testu chodu) oraz jakości życia związanej ze zdrowiem (ocenianej za pomocą kwestionariusza SF-36) w porównaniu ze standardową opieką.

Uwagi dotyczące badań

Ze wszystkich tych badań wyłączano zarówno pacjentów, w stosunku do których zakładano, że zostaną poddani rehabilitacji prowadzonej według specjalnego schematu postępowania w określonych chorobach, na przykład pacjentów z deficytem neurologicznym lub chorobą wieńcową, jak i osoby fizycznie niezdolne do udziału w interwencji rehabilitacyjnej lub te, które nie miały dostępu do niej. ^{16, 17, 18, 19} Długość pobytu na OIT pacjentów uczestniczących w badaniu lub liczba dni wentylacji mechanicznej były jednak stosunkowo niewielkie, dlatego nie jest jasne, czy u pacjentów z tej grupy bez rehabilitacji rozwinęłaby się istotna niepełnosprawność i czy grupa ta stanowiła populację pacjentów, którzy mogą odnieść największą korzyść z interwencji rehabilitacyjnych (tab. 2). W przyszłych badaniach trzeba będzie ocenić interwencje rehabilitacyjne u pacjentów, których czas pobytu na OIT oraz czas mechanicznej wentylacji są dłuższe, ponieważ mogą oni być bardziej zagrożeni wystąpieniem długoterminowych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby.

Implikacje kliniczne

W wytycznych NICE z 2009 r., dotyczących rehabilitacji po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby, zalecono stopniowe postępowanie rehabilitacyjne, uwzględniające poszczególne stadia choroby, z wykorzystaniem systemu badań przesiewowych i oceny stanu pacjenta w celu ukierunkowania tego rodzaju działań na tych chorych, u których istnieje największe prawdopodobieństwo uzyskania korzyści: ⁴

• podczas pobytu na OIT
• podczas dalszego leczenia szpitalnego
• po wypisaniu ze szpitala.

Wdrożenie tych wytycznych umożliwi przejście od leczenia na OIT, ukierunkowanego głównie na poprawę przeżywalności, do rehabilitacji prowadzonej przez odpowiednio wyszkolony wielodyscyplinarny zespół, który zapewnia holistyczną opiekę nad pacjentami ze złożonymi problemami. Ważnym zadaniem lekarzy jest pomoc w wykrywaniu fizykalnych i niefizykalnych następstw choroby, występujących w każdej z wymienionych faz, a także kierowanie pacjentów na odpowiednie leczenie oraz do innych członków wielodyscyplinarnego zespołu. Pomocne może być wyznaczenie osób z personelu medycznego, które będą koordynować proces rehabilitacji, aby zapewnić uwzględnienie wszystkich aspektów opieki, w tym:

• przesiewowej identyfikacji pacjentów wymagających danej interwencji i oceny
• odpowiedniej rehabilitacji
• dostępu do systemu pomocy społecznej i świadczeń
• przekazywania szczegółowych informacji i danych kontaktowych
• udzielania opiekunom wskazówek dotyczących tego, jak wspierać pacjentów po wypisaniu ze szpitala.

Krótka ocena kliniczna w każdym stadium ciężkiej, zagrażającej życiu choroby powinna prowadzić do ustalenia ryzyka niekorzystnych następstw tej choroby u wszystkich pacjentów (tj. określenia go jako małe lub duże). Należy w niej uwzględnić uprzednio występujące czynniki ryzyka oraz wszelkie nowe zmiany stanu chorego, np.:

• pogorszenie sprawności fizycznej i zdolności wykonywania czynności dnia codziennego
• problemy z oddychaniem
• utratę lub przyrost masy ciała
• ból
• zaburzenia snu
• zaburzenia lękowe i lęk paniczny
• natrętne wspomnienia z pobytu na OIT.

Wszechstronna ocena kliniczna

Jeżeli ryzyko niekorzystnych następstw choroby jest duże, postęp rekonwalescencji wolniejszy od oczekiwanego lub też wystąpiły nieprzewidywane następstwa choroby, należy dokonać wszechstronnej oceny klinicznej i skierować pacjenta na rehabilitację.

Taka ocena powinna obejmować określenie wpływu ewentualnych ograniczeń czynnościowych na codzienne funkcjonowanie pacjenta, rozpoznanie jego potrzeb w zakresie rehabilitacji, a także identyfikację wszelkich innych problemów, np.:

• problemów sensorycznych, żywieniowych i dotyczących komunikacji
• problemów psychologicznych
• nowych objawów klinicznych, w tym urojeń, zaburzeń lękowych, lęku panicznego oraz depresji. ⁴

Dysponujemy niewieloma narzędziami przesiewowej oceny opartymi na dowodach naukowych, członkowie wielodyscyplinarnych zespołów wiedzą jednak, jakie pytania zadane pacjentowi i jakie wskaźniki wyników leczenia mogą być pomocne we wszechstronnej ocenie oraz ustaleniu realistycznych celów u poszczególnych pacjentów. Mają także odpowiednią wiedzę i narzędzia do przesiewowego wykrywania, oceny i leczenia wielu następstw ciężkich, zagrażających życiu chorób, takich jak zespół stresu pourazowego, majaczenie, zaburzenia lękowe i depresja. ^{25, 26, 27, 28}

Dokonywana na oddziale ocena pacjenta z grupy dużego ryzyka niekorzystnych następstw ciężkiej, zagrażającej życiu choroby mogłaby na przykład obejmować:

• wykorzystanie umiejętnie zadawanych pytań ⁴
• ocenę funkcjonowania za pomocą wskaźnika Rivermead Mobility Index ²⁹
• ocenę majaczenia z wykorzystaniem skróconej wersji narzędzia do oceny splątania (CAM – Confusion Assessment Method) ³⁰
• ocenę zaburzeń lekowych i depresji za pomocą skali HADS ³¹
• ocenę bólu i zmęczenia za pomocą wizualnej skali analogowej ³²
• przesiewowe wykrywanie niedożywienia za pomocą narzędzia Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). ^{33, 34}

Konieczny jest zatem dostęp do fachowego personelu reprezentującego różne dyscypliny medyczne w celu dokonania wszechstronnej oceny, a następnie zastosowania odpowiedniej, indywidualnie dobranej rehabilitacji, która będzie przeciwdziałać następstwom ciężkiej, zagrażającej życiu choroby oraz sprzyjać powrotowi do aktywności i jakości życia podobnych do tych sprzed wystąpienia choroby.

Dalsze badania

Potrzebne są dalsze badania w celu opracowania prostych i skutecznych metod przesiewowej oceny i identyfikacji pacjentów zagrożonych następstwami ciężkiej, zagrażającej życiu choroby. Takie badania konieczne są również, aby opracować wykonalne, skuteczne i możliwe do kontynuowania przez pacjenta interwencje rehabilitacyjne. Ocena tych złożonych interwencji będzie wymagać wielu analiz w celu określenia ważnych elementów, takich jak docelowa populacja, niezbędne komponenty rehabilitacji, optymalny moment rozpoczęcia interwencji, jej intensywność, stopień nadzoru i czas trwania, a także długość i sposób prowadzenia obserwacji pacjentów, ponieważ wszystkie te czynniki mogą przyczyniać się do poprawy wyników leczenia.

Dotychczas oceniono kilka różnych interwencji (tab. 2). Trudno jest ustalić, czy lepiej najpierw zbadać efekty pojedynczego elementu składowego rehabilitacji (np. aktywności fizycznej w formie ćwiczeń), czy też od razu podejmować wielokomponentowe interwencje, np. interwencję rehabilitacyjną obejmującą elementy fizyczne, psychospołeczne i edukacyjne, która byłaby prowadzona z aktywnym udziałem pacjentów i ich opiekunów.

Ponieważ dopiero rozpoczynamy badania w tej dziedzinie, ważne jest, aby uwzględnić odpowiedni proces oceny skuteczności. ³⁵ Niektóre badania, w których stosowano metody jakościowe, dostarczyły cennych informacji na temat fizycznych i psychicznych doświadczeń pacjentów po przeniesieniu z OIT. Opracowanie na tej podstawie możliwej do przeprowadzenia interwencji wymaga jednak dalszych prac. Właściwa byłaby również ocena ekonomiczna. Można przewidywać, że wyniki trwających i przyszłych badań klinicznych (tab. 2) dostarczą nowych dowodów dotyczących rehabilitacji po wystąpieniu ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i wpłyną na praktykę kliniczną w tym zakresie.

^*Przedstawiono dostępne informacje, b/d – brak danych.

CPAP (continuous positive airway pressure) – wentylacja pod ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych; ISWT (incremental shuttle walk test)
– stopniowany wahadłowy test chodu; 6MWT (six-minute walk test) – 6-minutowy test chodu; NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjna wentylacja;
NHS – National Health Service; SD (standard deviation) – odchylenie standardowe; SF-36 – Short-Form Health Survey

Wnioski

Pożądanym efektem leczenia ciężkiej, zagrażającej życiu choroby jest powrót do poziomu aktywności i jakości życia sprzed wystąpienia choroby. Istnieje niewątpliwa potrzeba identyfikacji pacjentów zagrożonych fizykalnymi i niefizykalnymi następstwami ciężkiej, zagrażającej życiu choroby, a także opracowania interwencji rehabilitacyjnych, które mogłyby wspomóc powrót tych pacjentów do zdrowia.

Oświadczenie

S. McCann i K. McDowell otrzymują podziękowania od autorów za wsparcie naukowe i pomoc przy przygotowywaniu tabel zamieszczonych w niniejszej pracy. Autorzy otrzymali fundusze na przygotowanie tej pracy z Northern Ireland Research and Development Office Translational Research Group for Critical Care.