Wtórne bóle głowy wywołane substancjami egzogennymi

określonym czasie nakazuje weryfikację rozpoznania.

Ból głowy jest jedną z najczęstszych dolegliwości człowieka. Historia badań naukowych dotyczących bólów głowy jest bardzo krótka, ma nieco ponad 70 lat, i rozpoczęły ją badania prowadzone przez Harolda Wolffa i przedstawicieli jego nowojorskiej szkoły. ¹ W 1988 r. International Headache Society (IHS) opracowało nowoczesną i powszechnie stosowaną klasyfikację bólu głowy (ICHD-I – International Classification of Headache Disorders-I), ² w której uwzględniono ból głowy przypisywany spożyciu różnych substancji lub innego rodzaju ekspozycji na nie. W 2004 r. klasyfikację zmodyfikowano (ICHD-II) ³ i rozszerzono rozdział dotyczący bólów głowy spowodowanych działaniem różnych substancji egzogennych lub ich odstawieniem. Rodzaje bólu głowy przypisywane ostremu (tj. związanemu z dużą dawką) spożyciu danej substancji lub narażeniu na daną substancję zostały sklasyfikowane w zależności od czynnika. Bóle głowy związane z użyciem różnych substancji egzogennych opisane są w rozdziale 8. jako „bóle głowy przypisywane danemu związkowi, substancji lub jej odstawieniu”. Te bóle głowy znane jako wtórne, czyli objawowe, mogą być również klasyfikowane jako ból głowy spowodowany wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym w przebiegu zmian metabolicznych, toksycznych lub hormonalnych. Takie rozpoznanie ma w klasyfikacji ICHD-II kod 7.1.2. Objawowe bóle głowy mogą być również klasyfikowane jako ból głowy w przebiegu aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (7.3.2) oraz jako ból głowy spowodowany natychmiastową odpowiedzią na czynnik egzogenny (10.3.6). Najistotniejsze przy rozpoznaniu wtórnego bólu głowy spowodowanego substancją egzogenną jest ustalenie związku przyczynowego pomiędzy powstałym bólem a ekspozycją na daną substancję. W procesie tworzenia klasyfikacji, aby ustalić, czy dana substancja rzeczywiście powoduje wystąpienie bólu głowy, przeprowadzano kontrolowane placebo badania kliniczne. ^{2, 3} Pacjenci otrzymywali np. gorzką czekoladę i aspartam. W obu przypadkach ból głowy występował równie często, jak po placebo. Oznacza to, że w różnego typu bólach głowy bardzo ważny jest czynnik psychogenny. Ustąpienie bólu głowy po zaprzestaniu ekspozycji na substancję egzogenną lub po odczekaniu odpowiedniego okresu po spożyciu danej substancji jest objawem potwierdzającym rozpoznanie.

Ból głowy przypisywany narażeniu na substancję egzogenną

Zgodnie z definicją ból głowy spowodowany spożyciem danej substancji rozpoznaje się, jeśli po odstawieniu danej substancji ból całkowicie ustępuje lub znacznie się zmniejsza. Nieustąpienie dolegliwości bólowych po określonym czasie nakazuje weryfikację rozpoznania.

Kryteria diagnostyczne rozpoznania bólu głowy spowodowanego ekspozycją na daną substancję wg ICHD-II obejmują poniższe kryteria:

1. ból występuje w określonym czasie po ekspozycji na daną substancję

2. możliwe jest ustalenie minimalnej dawki wywołującej ból

3. ból wystąpił co najmniej trzykrotnie i co najmniej w 50% przypadków ekspozycji na daną substancję

4. ból znika po wyeliminowaniu substancji lub po upływie określonego czasu.

Uważa się, że jeżeli ból głowy pojawi się bezpośrednio po narażeniu na daną substancję, to jest bólem wtórnym, czyli objawowym. Pacjent z rozpoznanym pierwotnym bólem głowy, np. migreną, napięciowym lub klasterowym bólem głowy, po spożyciu danej substancji może doświadczyć napadu bólu typowego dla danego rozpoznania choroby samoistnej, wtedy substancja nie będzie przyczyną bólu, ale czynnikiem wyzwalającym samoistny ból głowy. Istnieje możliwość, że u pacjenta wystąpią dwa rodzaje bólu głowy: ból pierwotny, np. migrena, i ból wtórny, np. polekowy, przy czym cechy migreny mogą ulec zatarciu. W tej sytuacji możemy rozpoznać także migrenę transformowaną. Odstawienie substancji wywołującej ból głowy poprawia znacznie stan pacjenta i zmniejsza dolegliwości, ale pierwotny ból głowy (np. migrenowy), który jest podstawową chorobą, pozostaje ze swoimi charakterystycznymi dla tego rozpoznania objawami.

Migrena transformowana i ból głowy z nadużywania leków

Pacjenci chorujący na migrenę wykazują nadwrażliwość na różne bodźce zewnętrzne, np. na tyraminę zawartą w różnych produktach spożywczych. Napad migreny może zostać wyzwolony przez: alkohol, żywność, substancje konserwujące lub poprawiające smak żywności, leki, narkotyki. U osób długotrwale przyjmujących dane substancje nagłe ich odstawienie także może być przyczyną wyzwolenia bólu głowy o typie migrenowym. Przekształcenie w związku z częstym przyjmowaniem leków przeciwbólowych migreny przebiegającej napadowo w migrenę występującą prawie codziennie jest problemem znanym i wiąże się z wieloma trudnościami diagnostycznymi i terapeutycznymi. Mathew i wsp. ⁴ badali to zagadnienie w latach 1982-1987 i uznali przypadki przekształcenia migreny epizodycznej w ból codzienny za migrenę transformowaną (transformed migraine). Obraz kliniczny migreny transformowanej jest dosyć charakterystyczny, ale jej rozpoznanie wymaga odniesienia się do wywiadu chorobowego pacjenta. ⁵ Badani podają, że od wielu lat miewali napady migrenowe, początkowo nieliczne, które zwalczali głównie lekami przeciwbólowymi dostępnymi bez recepty, rzadziej ergotaminą lub tryptanami. Częstość napadów zwiększała się i w związku z tym dochodziło do nadużywania leków przeciwbólowych. Nazwy tej nie uznała Komisja Klasyfikacyjna IHS. W klasyfikacji ICHD-II termin „migrena transformowana” zastąpiono terminem „migrena przewlekła” (chronic migraine). Przypadki związane z nadużyciem leków zaliczono do innej kategorii – wtórnych bólów głowy. Komisja Klasyfikacyjna IHS brała pod uwagę trzy terminy określające taki rodzaj bólu głowy: „migrena przewlekła”, „codzienny ból głowy” i termin „migrena transformowana”. ⁶ Termin „migrena transformowana” jest jednak nadal używany, a według badań Bigala i wsp. ⁷ migrena przewlekła zgodnie z definicją IHS może stanowić stadium wstępne migreny transformowanej. W rozwoju bólu głowy związanego z nadużywaniem leków najważniejszą rolę odgrywają dostępne bez recepty leki przeciwbólowe. Jest to czynnik kluczowy w transformacji z formy napadowej w postać przewlekłą, ale prawdopodobnie ma tu znaczenie także predyspozycja genetyczna. ⁸ W badaniu przeprowadzonym w Poradni Przyklinicznej Kliniki Neurologii WUM ⁹ poziom nadużywania leków przeciwbólowych był znacząco wyższy niż przyjmuje się powszechnie, i zbliżony do podawanego przez innych autorów. Nadużywanie leków przeciwbólowych jest poważnym problemem terapeutycznym u pacjentów z przewlekłym codziennym bólem głowy. W okresie do 3 miesięcy po odstawieniu leków przeciwbólowych ból głowy ustępuje lub jego nasilenie znacznie się zmniejsza. Często natychmiast po zaprzestaniu stosowania leku przeciwbólowego rozpoczyna się zapobiegawcze leczenie farmakologiczne; największą skuteczność wykazują trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i są one obecnie najczęściej stosowane. Nadużywanie leków wpływa negatywnie na zdrowie psychiczne pacjentów, co często jest pomijanym tematem. ⁹ Należy podkreślić, że u pacjentów leczonych z powodu przewlekłego nadużywania analgetyków stwierdzono istotnie częstsze występowanie zaburzeń depresyjnych, lęku napadowego, fobii społecznej i nadużywania innych substancji. ^{7, 10} Diener i wsp. ¹¹ stwierdzili, że problem nadużywania leków przeciwbólowych stosowanych do przerwania napadu migreny dotyczy 4% populacji europejskiej, północnoamerykańskiej i azjatyckiej, a ból głowy z nadużywania leków występuje u 15% populacji ogólnej.

W ICHD-II zawarte są kryteria rozpoznania dla bólu głowy po stosowaniu leków takich jak ergotamina, tryptany, nieopioidowe leki przeciwbólowe czy opioidy.

Ból głowy wiążący się ze spożyciem ergotaminy powstaje, gdy pacjent przyjmuje ten lek w dawce co najmniej 2 mg/24 h doustnie lub 1mg/24 h doodbytniczo. Ból ma charakter rozlany, pulsujący, bez napadów i bez objawów migreny. Ból spowodowany przyjmowaniem nieopioidowych leków przeciwbólowych ma podobny charakter i powstaje np. przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w dawce >50 g miesięcznie lub preparatów złożonych zawierających nieopioidowe leki przeciwbólowe i barbiturany w ilości większej niż 100 tabletek miesięcznie. Zgodnie z definicją ból z nadużywania leków powstaje po 3 miesiącach stosowania leków. Aby go rozpoznać, muszą zostać spełnione kryteria diagnostyczne ICHD-II:

1. ból występuje po co najmniej 3 miesiącach prawie codziennego przyjmowania leku (10-15 dni w miesiącu w zależności od stosowanego leku)

2. ból występuje ≥15 dni w miesiącu

3. ból ustępuje w ciągu 3 miesięcy po odstawieniu danego leku (i jest to potwierdzenie lub ostateczne ustalenie rozpoznania).

Ból głowy spowodowany stosowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej

Ból głowy spowodowany stosowaniem leków hormonalnych jest zjawiskiem częstym, jednak piśmiennictwo na ten temat jest skąpe. Według definicji ICHD-II jest to ból głowy występujący przy regularnym przyjmowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych lub hormonalnej terapii zastępczej. Występuje lub znacznie nasila się przy stosowaniu leków hormonalnych przez 3 miesiące i ustępuje w ciągu 3 miesięcy od odstawienia leku.

Ból głowy po produktach spożywczych

Egzogennymi związkami chemicznymi, które często wywołują ból głowy, są azotany i azotyny zawarte w wielu produktach spożywczych; ból występuje w ciągu godziny od spożycia. Wcześniej sądzono, że związki te są obecne głównie w parówkach używanych do produkcji hot dogów, dlatego stosuje się także nazwę hot dog headache.

Kolejną substancją podejrzewaną o wywoływanie bólu głowy, obecną w wielu produktach spożywczych, jest glutaminian sodu. Nieformalna nazwa dolegliwości wywołanych przez glutaminian sodu to „zespół restauracji chińskiej” (chinese restaurant syndrome). Ból głowy występuje w ciągu godziny po spożyciu tej substancji i jest połączony z co najmniej 2 objawami spośród wymienionych:

1. ucisk w klatce piersiowej

2. uczucie ucisku i napięcia w obrębie twarzy

3. uczucie palenia w klatce piersiowej, szyi lub ramionach

4. zaczerwienienie twarzy

5. zawroty głowy

6. dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Glutaminian sodu jest powszechnie stosowanym konserwantem i substancją wzmacniającą oraz poprawiającą smak, dodaje się go do wielu produktów i półproduktów spożywczych. ¹² Ze względu na jego znaczną dostępność objawy powstałe po jego spożyciu, np. ból głowy, stają się coraz większym i częściej rozpoznawanym problemem. Freeman ¹³ dokonał przeglądu literatury dotyczącej bólu głowy występującego po glutaminianie sodu i stwierdził, że związek ten może być czynnikiem wyzwalającym napad migreny, a także powodować „zespół restauracji chińskiej” opisywany już ponad 40 lat temu. Może też wywołać napad astmy oskrzelowej.

Opisuje się także ból głowy nazywany dietary headache, przypisywany składnikom pożywienia takim jak: fenyloetyloamina, tyramina, aspartam. Ból ten występuje w ciągu 12 h od spożycia danej substancji, a ustępuje do 72 h po spożyciu.

Inne związki i substancje mogące powodować ból głowy

Związki będące źródłem tlenku azotu, takie jak azotyn amylu (składnik rozpuszczalników organicznych, a w przeszłości leków stosowanych w psychiatrii), nitrogliceryna, monoazotan izosorbidu, nitroprusydek sodu, mannitol czy pentaerytrytol mogą być przyczyną powstania bólu głowy łączonego z ich działaniem naczyniorozszerzającym. U osób cierpiących na migrenę substancje te mogą wywoływać napad migreny. Może wystąpić też ból pulsujący obustronnie, głównie w lokalizacji skroniowo-czołowej.

Kolejna grupa związków powodujących ból głowy to inhibitory fosfodiesterazy (leki stosowane w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, np. roflumilast, w zaburzeniach wzwodu, np. syldenafil). Ból głowy przypisywany tym związkom jest podobny do innych rodzajów bólu przypisywanych substancjom egzogennym. Typowe jego cechy to obustronna czołowo-skroniowa lokalizacja, pulsujący charakter i nasilanie się pod wpływem aktywności fizycznej. Ból może wystąpić już po pojedynczej dawce związku do 5 dni od przyjęcia i ustępuje do 72 h od zaprzestania stosowania tej substancji.

Histamina czy peptyd związany z genem dla kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene related peptide) są substancjami łączonymi patogenetycznie z napadem migrenowego bólu głowy. Ból może wystąpić po jednorazowym spożyciu pokarmu zawierającego te związki (np. dojrzewających serów, kiszonej kapusty, surowych kiełbas, niewłaściwie przechowywanych ryb) lub w wyniku długotrwałego narażenia na nie. Ból głowy przypisywany CGRP (wyzwalany doświadczalnie) występuje po 10 minutach od absorbcji tego związku i może być napadem migreny, klasterowego bólu głowy lub napięciowego bólu głowy.

Ból głowy może występować jako działanie niepożądane wielu leków (co najlepiej jest opisane w charakterystykach produktów leczniczych). Poza wcześniej wymienionymi najbardziej znane leki powodujące ból głowy to atropina, pochodne naparstnicy, disulfiram, hydralazyna, imipramina, nikotyna, nifedypina, nimodypina. Ten ból głowy nie jest dobrze zdefiniowany i nie jest często opisywany w literaturze.

Wiele związków nieorganicznych i organicznych, a także pierwiastków może powodować objawy zatrucia z dominującym objawem bólu głowy. Ważnym czynnikiem, o którym należy wspomnieć, jest tlenek węgla. Ból głowy przypisywany działaniu tlenku węgla, wcześniej nazywany „warehouse workers headache”, związany jest z ostrą intoksykacją tlenkiem węgla lub narażeniem na przewlekłą ekspozycję trwającą >12 h, ustępuje po 72 h od zaprzestania narażenia. Bólowi towarzyszą nudności, wymioty, nieostre widzenie.

Używki a ból głowy

Ból głowy może być także spowodowany spożyciem alkoholu w ilości zależnej od indywidualnych uwarunkowań, powodującej upojenie alkoholowe, i występuje do 3 h po spożyciu alkoholu. Wcześniej taki ból nazywany był cocktail headache. Natomiast hangover headache to dawna nazwa bólu głowy przypisywanego spożyciu alkoholu, który występuje wtedy, gdy poziom alkoholu we krwi spada, i jest połączony z objawami tzw. kaca. Ten rodzaj bólu głowy związany jest przynajmniej częściowo z metabolizmem alkoholu i działaniem aldehydu octowego. Niektóre osoby lepiej tolerują alkohol i uważa się, że jest to związane z mutacją w genie dla dehydrogenazy aldehydu octowego. ¹⁴

Jednorazowe spożycie narkotyków może wywołać nagły, silny, tępy rozlany ból głowy. Opisywano wystąpienie bólu głowy po godzinie od przyjęcia kokainy. W takim przypadku w pierwszej kolejności należy wykluczyć udar mózgu, jednak ból głowy przypisywany kokainie nie jest związany z wystąpieniem przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA – transient ischemic attack) lub udaru mózgu. Ból głowy połączony z suchością w ustach, parestezjami, uczuciem ciepła może występować po przyjęciu marihuany w różnej postaci, także po dawce jednorazowej.

Nie tylko jednorazowe przyjęcie narkotyków, ale także ich długotrwałe stosowanie może wiązać się z powstaniem bólu głowy o niecharakterystycznym obrazie klinicznym, jednak wówczas towarzyszą mu takie objawy, jak uczucie przyspieszonego bicia serca, pobudzenie, niepokój, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, drżenie, zaburzenia snu, zaburzenia zwieraczy. Czasami występują drgawki. Schep i wsp. ¹⁵ opisują takie objawy przy stosowaniu dopuszczonych w niektórych krajach do użytku substancji psychoaktywnych – benzylopiperazyny (BZP) oraz 3-trifluorometylofenylopiperazyny (TFMPP). Trifluorometylofenylopiperazyna jest substytutem amfetaminy i 3,4-metylenodioksymetamfetaminy (MDMA, ecstasy). Zwykle używana jest z benzylopiperazyną, której mechanizm działania jest zbliżony do MDMA, dając podobne efekty do amfetaminy. BZP i TFMPP są nielegalne w Polsce. Mogą wywoływać napad migreny, prowokować napady astmy lub powodować szereg objawów opisywanych jako „zespół restauracji chińskiej” (w tym wypadku nie rozpoznaje się jednak tego zespołu, ponieważ jest on związany ze spożyciem glutaminianu sodu).

Ból głowy przypisywany odstawieniu substancji egzogennej

Inny mechanizm powstania bólu głowy wiąże się z odstawieniem danej substancji. Ból głowy spowodowany nagłym zaprzestaniem spożywania danej substancji pojawia się po kilku godzinach od jej wyeliminowania. Ustępuje lub zmniejsza się po jej ponownym użyciu, natomiast po 14 dniach od jej odstawienia ustępuje trwale. Do tych substancji należą: ergotamina, kofeina, alkohol, histamina, CGRP, opioidy, estrogeny. Przy spożyciu >15 g kofeiny miesięcznie (w przybliżeniu >2 filiżanek kawy dziennie) ból głowy pojawia się po 24 h od spożycia ostatniej dawki, a ustępuje po przyjęciu 100 mg kofeiny. Nieliczni autorzy ¹⁶ badali związek pomiędzy ostrą i przewlekłą podażą kofeiny a wystąpieniem takich objawów, jak niepokój, zaburzenia koncentracji i bóle głowy, stwierdzając wprost proporcjonalną zależność pomiędzy objawami i niespożyciem kofeiny.

Najlepiej rozpoznawalnym bólem z odstawienia jest ból głowy przypisywany odstawieniu estrogenów, który pojawia się do 5 dni po odstawieniu estrogenów i może utrzymywać się przez 3 miesiące.

Podsumowanie

Zagadnienie bólu głowy wywołanego przez substancje egzogenne wymaga dalszych badań, gdyż piśmiennictwo na ten temat jest ograniczone. Wydaje się, że problem będzie narastał i związany jest z rozwojem cywilizacji.