43-letni mężczyzna z bólem w klatce piersiowej

posiłków. Dolegliwości występowały sporadycznie również w nocy. Wówczas dyskomfortowi w klatce piersiowej towarzyszył suchy uporczywy i napadowy kaszel z subiektywnym odczuciem duszności. Pacjent leczył się z powodu rozpoznanego przed czterema laty nadciśnienia tętniczego. Przyjmował amlodypinę w monoterapii w dawce 10 mg/24 h. Od 20 lat palił papierosy, około 15 sztuk dziennie. Wywiad rodzinny wykazał, że ojciec pacjenta przebył zawał mięśnia sercowego w wieku 70 lat, a matka leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki lipidowej (hipertriglicerydemia).

W badaniu przedmiotowym stan pacjenta określono jako dobry. Stwierdzono: pykniczną budowę ciała, BMI 31 kg/m ² , ciśnienie tętnicze 145/90 mmHg, tętno 90/min, klatkę piersiową symetryczną o prawidłowej ruchomości oddechowej. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy; częstość akcji serca była miarowa, bez szmerów patologicznych nad sercem. W badaniu jamy brzusznej odnotowano bolesność przy głębokiej palpacji w okolicy nadbrzusza środkowego. Nie ujawniono oporów patologicznych ani objawów otrzewnowych. W badaniach dodatkowych stwierdzono:

1. EKG – rytm zatokowy, miarowy, o częstości akcji serca 85/min. Lewogram pozycyjny. Bez cech ogniskowego niedokrwienia, w zapisach wykonanych w odstępie godzinnym także bez cech niedokrwienia.

2. Badania laboratoryjne: morfologia krwi w granicach normy, w badaniach biochemicznych stwierdzono niewielkiego stopnia hipokaliemię i hipercholesterolemię, aktywność enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego (mioglobina, troponiny, CK-MB, AlAT i AspAT) pozostawała prawidłowa.

1. Wskaż najczęstszą przyczynę bólu w klatce piersiowej:

a. Choroba wieńcowa, w tym zawał mięśnia sercowego

b. Choroby opłucnej

c. Choroba refluksowa przełyku

d. Kamica żółciowa

 

Najczęstszą przyczyną bólu w klatce piersiowej w populacji polskiej są choroby serca. Przyczyną tego objawu mogą być także choroby i zaburzenia w obrębie innych narządów, układów oraz struktur, w tym:

• narządów i struktur wewnętrznych klatki piersiowej: tętnicy głównej, tętnic płucnych, przełyku, tchawicy wraz z oskrzelami, opłucnej oraz śródpiersia
• narządów i struktur szyi oraz ściany klatki piersiowej: nerwów czuciowych, rdzenia kręgowego, kręgosłupa, przyczepów chrzęstnych żeber do mostka, mięśni, skóry oraz gruczołów piersiowych
• narządów jamy brzusznej: żołądka, dwunastnicy, trzustki i skóry.

 

U pacjenta z bólem w klatce piersiowej należy w pierwszej kolejności potwierdzić lub wykluczyć etiologię związaną z unaczynieniem wieńcowym. Choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) oraz jej ostre powikłania są najczęstszą przyczyną zgonów w populacji ogólnej. Typowy ból o charakterze wieńcowym ma postać ściskania, gniecenia, dławienia lub pieczenia. Czasem określany jest przez pacjentów jako niestrawność lub dyskomfort w klatce piersiowej. Jest najczęściej rozlany, trudny do zlokalizowania, zamostkowy, dość typowo jednostronnie promieniujący do lewej kończyny górnej, żuchwy, barku, rzadziej do nadbrzusza (maska brzuszna zawału mięśnia sercowego – często ściany dolnej mięśnia sercowego) lub pleców. Nie zależy od ruchów oddechowych ani od pozycji ciała. Jeśli miejsce bólu można zlokalizować pod opuszką palca, to ból ten ma najpewniej charakter pozawieńcowy. W stabilnej chorobie wieńcowej ból trwa zazwyczaj 2-10 min. Ból trwający <1 min lub ból tępy trwający kilka godzin rzadko ma charakter wieńcowy. W przypadku bólu dławicowego trwającego >30 min, o stanowczo większym nasileniu, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi (potliwość, duszność, osłabienie, nudności, lęk), nieustępującego po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub po zastosowaniu nitrogliceryny, należy podejrzewać ból zawałowy. Ból, który jest objawem zapalenia osierdzia, najczęściej ma charakter ostry, kłujący. Typowo zlokalizowany jest przedsercowo, może także promieniować, trwa jednak zwykle wiele godzin lub dni. Jest niezależny od intensywności wysiłku fizycznego, a jego natężenie jest zmienne. W rozwarstwieniu aorty ból jest bardzo silny, rozdzierający i przeszywający, gwałtownie narasta oraz często promieniuje w okolicę międzyłopatkową. Stan pacjenta szybko pogarsza się. Ból w klatce piersiowej pojawiający się w schorzeniach opłucnej jest najczęściej określany przez pacjentów jako ostry, kłujący oraz, co jest dość charakterystyczną cechą, nasilający się w czasie ruchów oddechowych. Innymi, dość rzadkimi przyczynami bólu w klatce piersiowej u osób młodych jest: zespół Tietzego lub zespół Da Costy (dystonia neurowegetatywna).

2. Kolejnym krokiem diagnostycznym u tego pacjenta powinno być wykonanie:

a. Gastroskopii

b. Badania USG jamy brzusznej

c. Badania echokardiograficznego przezklatkowego oraz elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

d. Tomografii komputerowej klatki piersiowej

Najczęstsza przyczyna zgonów

U pacjenta z bólem w klatce piersiowej należy w pierwszej kolejności potwierdzić lub wykluczyć etiologię związaną z unaczynieniem wieńcowym. Choroba niedokrwienna serca (wieńcowa) oraz jej ostre powikłania są najczęstszą przyczyną zgonów w populacji ogólnej.

 

Pacjent jest 43-letnim otyłym mężczyzną ze współistniejącymi czterema uznanymi i niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej. Są nimi: palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby niedokrwiennej serca. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej u tego pacjenta jest bardzo wysokie. W związku z tym należy w pierwszej kolejności przeprowadzić diagnostykę nieinwazyjną stopnia wydolności naczyń wieńcowych. We wstępnie wykonanym spoczynkowym badaniu EKG nie stwierdzono zmian patognomonicznych dla niedokrwienia mięśnia sercowego ani zaburzeń rytmu serca, które mogłyby być rewelatorem choroby niedokrwiennej serca. Według towarzystw kardiologicznych następnym krokiem diagnostycznym powinno być wykonanie badania echokardiograficznego przezklatkowego oraz elektrokardiograficznej próby wysiłkowej. W badaniu echokardiograficznym przezklatkowym nie stwierdzono globalnych oraz odcinkowych zaburzeń kurczliwości serca ani wad zastawkowych serca. Echokardiografista określił wynik badania jako prawidłowy. Po 48 h bez subiektywnych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej przeprowadzono elektrokardiograficzną próbę wysiłkową na bieżni ruchomej. Wynik określono jako elektrokardiograficznie i klinicznie ujemny. Nie zmienia to faktu, że pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i w związku z tym wymaga aktywnej modyfikacji stylu życia oraz nawyków żywieniowych, a także leczenia farmakologicznego. W badaniu RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej nie ujawniono istotnych nieprawidłowości. W trzeciej dobie obserwacji klinicznej pacjent zgłosił ból zlokalizowany za mostkiem oraz w okolicy wysokiego nadbrzusza środkowego. Dolegliwości te pojawiły się w godzinę po ciężkostrawnym posiłku. Towarzyszyło im „kwaśne odbijanie” i uczucie cofania się treści pokarmowej do jamy ustnej. Przyznał także, iż podobne dolegliwości w ostatnim czasie miewa dość często. W związku z niejasną przyczyną dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta postanowiono o rozszerzeniu diagnostyki.

3. Jaki jest najwłaściwszy następny krok?

a. Przeprowadzenie inwazyjnej diagnostyki choroby wieńcowej

b. Włączenie leczenia inhibitorem pompy protonowej 2 razy dziennie przez 4 tygodnie

c. Wykonanie gastroskopii

d. Wykonanie badania pH-metrycznego przełyku z impedancją

 

Wynik diagnostyki nieinwazyjnej czyni chorobę niedokrwienną serca mało prawdopodobną, w związku z czym u tego pacjenta nie ma jednoznacznych wskazań do wykonania koronarografii. Jego stan zdrowia wymaga jednak postępowania zgodnego z zaleceniami profilaktyki pierwotnej choroby wieńcowej. Inną prawdopodobną przyczyną objawów występujących u pacjenta może być choroba refluksowa przełyku. Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) to zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powodujące kłopotliwe objawy i powikłania. Ból „refluksowy” jest często bardzo trudny do jednoznacznego odróżnienia od bólu pochodzenia sercowego, głównie ze względu na lokalizację dolegliwości, podobny charakter i czas trwania, a także fakt, że w obu przypadkach może on być prowokowany wysiłkiem fizycznym. Po wykluczeniu kardiologicznej przyczyny dolegliwości należy rozpocząć empiryczne leczenie inhibitorem pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor), podawanym w dawce dwukrotnie większej od dawki standardowej (dobowe dawki standardowe: 20 mg omeprazolu lub rabeprazolu, 30 mg lansoprazolu, 40 mg pantoprazolu lub 20 mg esomeprazolu) 30-40 min przed śniadaniem i kolacją, przez 4 tygodnie. Takie postępowanie jest akceptowane przez wszystkie towarzystwa gastroenterologiczne u pacjentów młodych – do 45. r.ż. U pacjentów starszych oraz osób z objawami zaliczanymi do tzw. objawów alarmowych (spadek masy ciała, objawy krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, niedokrwistość) powinno się w pierwszej kolejności, przed włączeniem odpowiedniego leczenia empirycznego, wykonać gastroskopię w celu wykluczenia choroby nowotworowej.

Ból „refluksowy”

Ból „refluksowy” jest często bardzo trudny do jednoznacznego odróżnienia od bólu pochodzenia sercowego, głównie ze względu na lokalizację dolegliwości, podobny charakter i czas trwania, a także fakt, że w obu przypadkach może on być prowokowany wysiłkiem fizycznym.

4. Wskaż najczęstszy objaw choroby refluksowej przełyku:

a. Ból w klatce piersiowej

b. Zgaga kwaśna lub gorzka albo regurgitacja

c. Zespół kaszlowy

d. Nadżerki zębowe i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

 

Na rycinie przedstawiono klasyfikację montrealską choroby refluksowej przełyku.

Rycina. Klasyfikacja montrealska choroby refluksowej przełyku

Stwierdzenie typowego zespołu refluksowego (zgaga i regurgitacja) upoważnia do empirycznego leczenia wybranym inhibitorem pompy protonowej u pacjentów bez objawów alarmowych. Należy zalecać PPI w standardowej dawce 30-45 min przed śniadaniem przez 4-8 tygodni. Po wykluczeniu przyczyny kardiologicznej dolegliwości pacjenta zalecane jest włączenie PPI przyjmowanego dwa razy dziennie (2 × dawka standardowa) przez 4 tygodnie. Tłumaczy się to szybszym osiągnięciem celu, jakim jest ustąpienie objawów i poprawa jakości życia. U omawianego pacjenta wykonano gastroskopię przed włączeniem leczenia empirycznego, choć pacjent nie ukończył 45. r.ż. Bardziej szczegółowy wywiad ujawnił jednak, że dziadek pacjenta chorował na nowotwór przewodu pokarmowego z lokalizacją w jego górnym odcinku. Należy podkreslić, że decyzję o wykonaniu badania endoskopowego należy podejmować indywidualnie dla każdego pacjenta. W badaniu endoskopowym stwierdzono trzy podłużne nadżerki, o długości 3 mm, 4 mm i 7 mm. Dwie z nich zlewały się u podstawy ze sobą. Linia Z była położona na szczycie fałdów błony śluzowej żołądka. U pacjenta rozpoznano refluksowe zapalenie przełyku stopnia C według klasyfikacji z Los Angeles.

Klasyfikacja z Los Angeles refluksowego zapalenia przełyku:

• Stopień A. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej nieprzekraczający 5 mm długości.
• Stopień B. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej nieprzekraczający 5 mm długości, niezajmujący jednak całej odległości między fałdami przełyku.
• Stopień C. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący całą odległość między fałdami przełyku, ale nie cały jego obwód.
• Stopień D. Co najmniej jeden ubytek błony śluzowej zajmujący cały obwód przełyku.

Pacjentowi zalecono przyjmowanie pantoprazolu w dawce 2 × 40 mg/24 h przez okres 4 tygodni. W wyniku zastosowanego leczenia dolegliwości zmniejszyły się. Ból w klatce piersiowej pojawił się tylko kilkakrotnie na początku stosowania PPI.

Ze względu na uporczywy kaszel oraz dolegliwości pojawiające się szczególnie w okresie spoczynku nocnego pacjent był konsultowany przez laryngologa, który stwierdził zmiany zapalne błony śluzowej okolicy nagłośni i krtani. Wśród możliwych przyczyn tych zmian wskazał chorobę refluksową przełyku. Wykonano także badanie polisomnograficzne, które ujawniło krótkotrwałe epizody budzenia się pacjenta w nocy i w związku z tym fragmentację snu.

5. Modyfikacja terapii i stylu życia u tego pacjenta powinna obejmować:

a. Redukcję masy ciała

b. Uniesienie wezgłowia łóżka o 20 cm

c. Zaprzestanie palenia papierosów

d. Modyfikację postępowania farmakologicznego

U osób z nadwagą lub otyłością częściej stwierdza się chorobę refluksową przełyku niż u osób o prawidłowej masie ciała. Redukcja masy ciała prowadzi w części przypadków do zmniejszenia nasilenia dolegliwości, a czasem do ich ustąpienia.

W omawianym przypadku pacjent z powodu nadciśnienia tętniczego stosował amlodypinę w dawce 10 mg/24 h. Antagoniści kanału wapniowego, do której to grupy należy amlodypina, wpływają na mięśniówkę dolnego zwieracza przełyku (LES – lower esophageal sphincter), nasilając jego relaksację spoczynkową i poposiłkową, co może sprzyjać bardziej intensywnym i dłuższym epizodom choroby refluksowej przełyku. W związku z tym wydaje się wskazane zastąpienie antagonisty kanału wapniowego lekiem hipotensyjnym z innej grupy, pozbawionym opisanego działania.

Pacjent odczuwa dolegliwości w nocy pod postacią suchego uporczywego kaszlu, który wybudza go ze snu (potwierdzone badaniem polisomnograficznym). Kaszel może być objawem chorób układu oddechowego, jednak u tego pacjenta je wykluczono. Pacjent pali tytoń, co może być przyczyną przewlekłego kaszlu, jednak w takim wypadku dolegliwości częściej pojawiają się w czasie aktywności dziennej. Kaszel w nocy, zwłaszcza gdy towarzyszy mu uczucie duszności, może być rewelatorem niewydolności lewokomorowej serca, którą także wykluczono. Udowodniono, że uniesienie wezgłowia łóżka o około 20 cm zmniejsza objawy choroby refluksowej przełyku.

Modyfikacje dietetyczne warto zalecać tylko tym pacjentom, u których uporczywe objawy refluksu występują po spożyciu alkoholu, kawy, słodyczy lub pikantnych potraw.

Ból w klatce piersiowej jest zawsze objawem bardzo niepokojącym i w każdym przypadku wymaga przeprowadzenia diagnostyki. Należy podkreślić znaczenie badania podmiotowego i przedmiotowego, rozszerzonego o badanie EKG i podstawowe badania laboratoryjne, na podstawie których można z dużym prawdopodobieństwem wskazać możliwą przyczynę dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta jeszcze przed przeprowadzeniem diagnostyki obrazowej i inwazyjnej.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. a, 2. c, 3. b, 4. b, 5. abcd