Astma podczas ciąży

na astmę ryzyko wystąpienia niektórych powikłań ciąży, m.in. stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego, wad wrodzonych oraz zgonu okołoporodowego, jest większe niż u ciężarnych, które nie chorują na astmę. ² Lepsza kontrola astmy wiąże się z mniejszą częstością powikłań ciąży. ^{3, 4, 5, 6}

Ciąża może modyfikować przebieg astmy, znane są również kazuistyczne opisy dramatycznych zaostrzeń astmy w I trymetrze ciąży wymagające jej przerwania. ⁷ Z różnych badań wynika, że u 22-41% kobiet w ciąży chorujących na astmę można spodziewać się stabilnego przebiegu choroby, u kolejnych 18-36% obserwuje się poprawę, a u 22-42% kobiet objawy się nasilają. ⁸ Przyjmuje się, że u 1/3 kobiet astma podczas ciąży ma taki sam przebieg jak przed ciążą, u 1/3 zmniejsza swoje nasilenie, a u 1/3 jej przebieg się pogarsza. ¹ U większości kobiet podczas kolejnych ciąż przebieg astmy jest podobny. ^{5, 9} Nie wyjaśniono w pełni, dlaczego podczas ciąży przebieg astmy zmienia się, jednak za główną przyczynę uznaje się zmiany hormonalne. Zwiększa się stężenie kortyzolu, który ma działanie przeciwzapalne, co może korzystnie wpływać na przebieg astmy. Progesteron poprzez zwiększenie wentylacji minutowej oraz działanie rozkurczające na mięśnie gładkie może wpływać korzystnie na przebieg astmy, ale może również w wyniku zmniejszenia reaktywności receptorów β₂ oraz nasilenia zjawiska ich regulacji na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego nasilać refluks żołądkowo-przełykowy i pogarszać kontrolę astmy. ^{6, 10} Za rolą czynników hormonalnych przemawia również fakt, że nawet u 30-40% kobiet chorych na astmę obserwuje się nasilenie dolegliwości oraz wahania szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow) w okresie okołomenstruacyjnym. ¹¹ Wśród innych czynników mogących mieć związek z przebiegiem astmy u kobiet wymienia się otyłość, większą skłonność do depresji oraz większą podatność na szkodliwy wpływ palenia tytoniu. ¹²

Przebieg astmy w ciąży

Przyjmuje się, że u 1/3 kobiet astma podczas ciąży ma taki sam przebieg jak przed ciążą, u 1/3 zmniejsza swoje nasilenie, a u 1/3 jej przebieg się pogarsza.

Częstość występowania zaostrzeń astmy w okresie ciąży nie została dokładnie określona. Ostatnio wykazano, że do zaostrzeń dochodzi u około 12% kobiet z rozpoznaniem astmy łagodnej, odsetek ten zwiększa się jednak do 52% w grupie kobiet z ciężką astmą. ¹³ Prawie 20% chorych na astmę kobiet wymaga podczas ciąży co najmniej jednej wizyty na oddziale pomocy doraźnej z powodu nasilenia dolegliwości, a około 60% ciężarnych z zaostrzeniem astmy jest hospitalizowanych. ¹⁴ Do zaostrzeń może dojść w każdym momencie ciąży, ale najczęściej występują one w II trymestrze (20.-25. tydzień ciąży). ¹ Podczas porodu stosunkowo rzadko dochodzi do zaostrzeń astmy, co może mieć związek z łagodniejszym przebiegiem tej choroby w okresie ostatnich 4 tygodni ciąży. ⁹ Przebieg astmy w ciąży uzależniony jest od ciężkości choroby przed ciążą – ciężka astma jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka zaostrzenia choroby podczas ciąży. ¹ Innym czynnikiem ryzyka zaostrzenia są wirusowe zakażenia dróg oddechowych. Na związek pomiędzy ciążą, szczególnie u chorych na astmę, a zwiększoną podatnością na zakażenia wirusowe zwrócono również uwagę w ostatnim czasie, kiedy zaobserwowano, że zarówno chorzy na astmę, jak i ciężarne należeli do grup o zwiększonej zachorowalności na grypę wywołaną wirusem H1N1. ¹⁵ Wydaje się, że zjawisko to można tłumaczyć zaburzeniami równowagi aktywności limfocytów Th1 oraz Th2. Zarówno u chorych na astmę, jak i u kobiet w ciąży obserwuje się przesunięcie aktywności w kierunku szeregu cytokin Th2-zależnych oraz zmniejszenie syntezy cytokin szeregu Th1, takich jak interferon, co może sprzyjać zakażeniom wirusowym. ^{15, 16} Zdania na temat roli atopii są podzielone; w jednym z prospektywnych badań, które objęło grupę prawie 200 ciężarnych chorych na astmę, częstość występowania zaostrzeń wymagających hospitalizacji była większa u chorych na astmę nieatopową niż atopową, ten typ astmy wiązał się także z częstszym występowaniem ciężkich postaci astmy. ¹⁷ Nie można również wykluczyć wpływu płci płodu na przebieg astmy podczas ciąży. Kwon i wsp. w badaniu prospektywnym obejmującym 700 ciężarnych chorujących na astmę wykazali, że zmienność PEF (traktowana jako wykładnik kontroli oraz ciężkości astmy), po uwzględnieniu wpływu szeregu innych czynników, jest o około 10% większa u ciężarnych z płodem płci żeńskiej. ¹⁸ Wydaje się, że wytłumaczeniem dla tego zjawiska może być zwiększone uwalnianie przez płód męski androgenów, które mogą modulować rozkurcz mięśni gładkich zależny od receptorów β₂-adrenergicznych oraz odpowiedź na histaminę. Hipotezę o wpływie płci płodu na przebieg astmy zdają się potwierdzać wyniki badań ankietowych; wskazują one, że u chorych na astmę kobiet, które urodziły córki, dolegliwości takie, jak duszność i wybudzanie ze snu związane z astmą, były podczas ciąży bardziej nasilone niż u kobiet, które urodziły synów. ¹⁹ Pojawiały się hipotezy, że jednym z czynników wpływających na przebieg astmy u ciężarnych może być rasa. Część autorów obserwowało zwiększoną częstość występowania zaostrzeń, wizyt na oddziałach pomocy doraźnej i wykorzystania glikokortykosteroidów systemowych u ciężarnych rasy czarnej, wydaje się jednak, że ma to związek głównie z gorszą jakością opieki prenatalnej. ²⁰

Zaostrzenia astmy w ciąży

Do zaostrzeń może dojść w każdym momencie ciąży, ale najczęściej występują one w II trymestrze (20.-25. tydzień ciąży).

Z wielu opracowań wynika, że bardzo istotny wpływ na występowanie zaostrzeń astmy podczas ciąży ma nieprzestrzeganie przez ciężarne zaleceń dotyczących stosowania wziewnych glikokortykosteroidów. ^{1, 21} Enriquez i wsp. w kohortowym badaniu obejmującym 8100 ciężarnych chorych na astmę wykazali, że podczas ciąży istotnie zmniejsza się wykorzystanie wszystkich 3 najistotniejszych grup leków stosowanych w leczeniu astmy: glikokortykosteroidów wziewnych, β₂-mimetyków stosowanych doraźnie oraz glikokortykosteroidów systemowych przyjmowanych podczas zaostrzeń. W okresie od 5. do 13. tygodnia ciąży wykorzystanie glikokortykosteroidów wziewnych zmniejszyło się o 23%, β₂-mimetyków o 13%, a glikokortykosteroidów systemowych aż o 54%. ²² Z innego opracowania wynika jednak, że około 40% ciężarnych byłoby skłonnych stosować leki, jeżeli zaleciłby je położnik prowadzący ciążę. ²³ Ciężarne chore na astmę rzadziej niż kobiety chore na astmę niebędące w ciąży otrzymują glikokortykosteroidy systemowe w okresie zaostrzeń astmy, rzadziej również są leczone glikokortykosteroidami wziewnymi. ²⁴

 

Zmiany czynności układu oddechowego związane z ciążą

Zjawiskiem często obserwowanym podczas ciąży jest obrzęk błony śluzowej w obrębie dróg oddechowych, szczególnie jamy nosowej. Ocenia się, że u około 20% kobiet w ciąży występują objawy nieżytu błony śluzowej nosa, co tłumaczy się przede wszystkim wpływem łożyskowego hormonu wzrostu. ²⁵ Podczas ciąży zmienia się konfiguracja klatki piersiowej – zwiększa się kąt żebrowy i obwód dolnej części klatki piersiowej, a kopuła przepony unosi się o około 4-5 cm. W wyniku uniesienia kopuły przepony, którego nie kompensuje w pełni poszerzenie dolnej części łuku żebrowego, zmniejsza się o około 18% (300-500 ml) czynnościowa objętość zalegająca (FRC – functional residual capacity). Zmniejszenie FRC pociąga za sobą równomierne obniżenie zapasowej objętości wydechowej (ERV – expiratory reserve volume) oraz objętości zalegającej (RV – residual volume). Najczęściej, pomimo zmniejszenia FRC, całkowita pojemność płuc (TLC – total lung capacity) oraz pojemność życiowa nie zmieniają się istotnie podczas ciąży. Nie obserwuje się również istotnych zmian siły mięśni oddechowych. Według większości autorów ciąża nie prowadzi do istotnych zmian przepływu powietrza, w czasie jej trwania nie zmieniają się istotnie wskaźniki takie, jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁ – forced expiratory volume in one second), szczytowy przepływ wydechowy (PEF – peak expiratory flow) oraz natężony przepływ mierzony w różnych punktach natężonej pojemności życiowej. ^{8, 26} W jednym z prospektywnych badań obserwowano jednak obniżanie się PEF o około 0,65 l/min na każdy tydzień wieku ciążowego, przy czym największe obniżenie stwierdzono podczas pomiaru w pozycji leżącej na plecach. ²⁷ Warto również zauważyć, że powrót PEF do wartości sprzed ciąży odbywa się stosunkowo powoli – po około 6 tygodniach od porodu utrzymuje się średnio na poziomie około 72% wartości rejestrowanych w początkowym okresie ciąży. ²⁷ Co prawda w większości badań nie obserwowano istotnych zależności pomiędzy objawami astmy a obiektywnymi wykładnikami przebiegu i powikłań ciąży, ale opisuje się istnienie znamiennych korelacji pomiędzy FEV₁ (wartość FEV₁ można potraktować jako wykładnik ciężkości choroby) a masą urodzeniową dziecka, ²⁸ średnia wartość FEV₁ była również niższa w grupie kobiet, u których rozwinęło się nadciśnienie tętnicze podczas ciąży, oraz kobiet, u których do rozwiązania doszło przed 37. tygodniem ciąży. ²⁹

Wyraźne zmiany czynnościowe widoczne są również w zakresie napędu oddechowego oraz wentylacji minutowej. Centralny napęd oddechowy oceniany na podstawie P_0,1 (ciśnienie na poziomie jamy ustnej mierzone po 100 ms od zamknięcia zastawki na początku wdechu) zwiększa się stale od 13. tygodnia ciąży i normalizuje dopiero po 24 tygodniach od porodu. W okresie ciąży spoczynkowe zużycie tlenu wzrasta o około 15%, a szybkość przemiany materii o 20%; zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne pociąga za sobą konieczność większej wentylacji minutowej, która może wzrosnąć nawet o 50%. Zwiększenie wentylacji minutowej oraz alkaloza oddechowa kompensowana drogą metaboliczną (zmniejszenie stężenia wodorowęglanów do 18-22 mmol/l) należą do fizjologicznych zmian równowagi kwasowo-zasadowej obserwowanych podczas ciąży. ³⁰ U większości kobiet pH zawiera się w zakresie 7,40-7,47, a PaCO₂ pomiędzy 28 a 32 mmHg. W następstwie hiperwentylacji nieznacznie zwiększa się też PaO₂ (100-106 mmHg). ³¹ Do wzrostu wentylacji minutowej dochodzi przede wszystkim w następstwie zwiększenia objętości oddechowej, częstość oddychania wzrasta nieznacznie, głównie w późniejszym okresie ciąży. Ocenia się, że nawet 75% kobiet uskarża się okresowo na duszność podczas ciąży, co próbuje się łączyć z uświadomieniem przez ciężarne zwiększenia wentylacji. ³⁰

Rozpoznanie

Najczęściej rozpoznanie astmy zostaje ustalone przed ciążą. Jeżeli pojawią się objawy, które przed ciążą nie występowały, konieczne może być wykonanie badań dodatkowych. Najprostszym badaniem jest spirometria – wykazanie obturacji z istotnym zwiększeniem FEV₁ po podaniu leku rozszerzającego oskrzela przemawia za rozpoznaniem astmy. Należy jednak dodać, że zgodnie z aktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc próbę rozkurczową można uznać za dodatnią, jeżeli po wziewnym zastosowaniu 400 μg salbutamolu obserwuje się zwiększenie FEV₁ lub natężonej pojemności życiowej (FVC – forced vital capacity) o więcej niż 200 ml, zmiana musi być jednocześnie większa niż 12% wartości należnej. ³² Autorzy raportu Global Initiative for Asthma (GINA) przyjęli natomiast za punkt odcięcia zwiększenie FEV₁ o 200 ml i 12% wartości wyjściowej. ³³

U kobiet w ciąży wykonywanie testów nadreaktywności oskrzeli w celu potwierdzenia rozpoznania astmy jest przeciwwskazane ze względu na brak wystarczającej liczby danych dotyczących bezpieczeństwa. Jeżeli obraz kliniczny i inne badania wskazują na astmę, należy zastosować odpowiednie leczenie. Ze względu na ryzyko reakcji ogólnoustrojowych nie zaleca się również wykonywania alergicznych testów skórnych, ale można oznaczyć stężenie swoistych dla danego alergenu przeciwciał IgE. ^{34, 35} W ostatnich latach do oceny nasilenia stanu zapalnego dróg oddechowych u ciężarnych chorych na astmę z powodzeniem wykorzystuje się pomiar stężenia wydychanego tlenku azotu (FE_NO – fractional exhaled nitric oxide). ³⁶

Testy nadreaktyw-ności oskrzeli

U kobiet w ciąży wykonywanie testów nadreaktywności oskrzeli w celu potwierdzenia rozpoznania astmy jest przeciwwskazane ze względu na brak wystarczającej liczby danych dotyczących bezpieczeństwa.

Ocena kontroli astmy

Na kliniczną ocenę kontroli astmy składają się: ocena nasilenia dolegliwości oraz wykorzystania leków stosowanych ze wskazań doraźnych, ocena parametrów czynnościowych oraz częstości i nasilenia zaostrzeń. Zgodnie z zaleceniami GINA w celu ułatwienia postępowania klinicznego astmę dzieli się na kontrolowaną, częściowo kontrolowaną oraz niekontrolowaną. Stopnie kontroli astmy oraz cechy, jakie bierze się pod uwagę przy ocenie, przedstawiono w tabeli 1. Należy dodać, że system klasyfikacji kontroli astmy zaproponowany przez zespół National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) ³⁷ różni się nieznacznie od przedstawionego w raporcie GINA. Najistotniejsze różnice dotyczą punktów odcięcia wartości FEV₁ lub PEF do rozpoznania astmy dobrze kontrolowanej, niezbyt dobrze kontrolowanej oraz bardzo źle kontrolowanej (w wytycznych NAEPP zastosowano również inne określenia dla stopni kontroli astmy). Wynoszą one odpowiednio: >80%; 60-80% oraz <60% wartości należnej lub najlepszej. Druga najistotniejsza różnica to propozycja wykorzystania do oceny kontroli astmy jednego z kwestionariuszy: Test kontroli astmy – ACT (Asthma Control Test), Kwestionariusz oceny leczenia astmy – ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire), Kwestionariusz kontroli astmy – ACQ (Asthma Control Questionnaire).

Tabela 1.

Stopnie kontroli astmy33
A. Ocena aktualnej kontroli klinicznej (NAJLEPIEJ, JEŻELI obejmuje okres 4 tygodni)
Cecha/czynnik	Astma kontrolowana	Astma częściowo kontrolowana	Astma niekontrolowana
Objawy dzienne	Brak lub ≤2/tydzień	>2/tydzień	≥3 cechy astmy częściowo kontrolowanej*
Ograniczenie aktywności życiowej	Brak	Jakiekolwiek
Objawy nocne/wybudzenia ze snu	Brak	Jakiekolwiek
Konieczność stosowania leczenia doraźnego	Brak lub ≤2/tydzień	>2/tydzień
Czynność płuc (FEV1 lub PEF)	Prawidłowa	<80% wartości należnej lub najlepszej (jeżeli jest znana)
B. Ocena ryzyka zaostrzeń, niestabilności, szybkiego pogorszenia funkcji układu oddechowego oraz działań niepożądanych
Czynniki mogące mieć związek z niekorzystnym przebiegiem astmy w przyszłości: zła kontrola kliniczna, częste zaostrzenia w ciągu ostatniego roku, hospitalizacje na oddziale intensywnej terapii z powodu astmy, obniżona wartość FEV1, ekspozycja na dym tytoniowy, potrzeba stosowania wysokich dawek leków

* Wystąpienie zaostrzenia powinno pociągnąć za sobą ponowną ocenę schematu leczenia.

We wcześniejszych wersjach raportu GINA zalecano, aby u chorych, którzy nie otrzymują glikokortykosteroidów wziewnych, na podstawie nasilenia objawów, stopnia oraz zmienności ograniczenia czynnościowego rozpoznawać jedną z czterech postaci astmy: astmę epizodyczną, przewlekłą lekką, umiarkowaną lub ciężką. Obecnie nie jest to jednak zalecany sposób klasyfikacji ze względu na fakt, że zbyt często bywał wykorzystywany do oceny chorych już stosujących leczenie. Ciężkość astmy powinna być oceniana na podstawie intensywności leczenia niezbędnego do uzyskania kontroli tej choroby.

Sposób postępowania

Cele leczenia astmy u ciężarnej nie odbiegają od celów wytyczonych dla innych grup chorych i obejmują: ³³

• osiągnięcie i utrzymanie właściwej kontroli astmy
• utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym aktywności fizycznej
• utrzymanie funkcji układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego
• zapobieganie zaostrzeniom astmy
• unikanie działań niepożądanych stosowanych leków
• niedopuszczanie do zgonów z powodu astmy.

 

Schemat postępowania uzależniony jest przede wszystkim od stopnia kontroli oraz ciężkości astmy i powinien uwzględniać następujące elementy: ³³

• wypracowanie właściwej, partnerskiej relacji pomiędzy lekarzem i pacjentką
• identyfikację czynników ryzyka zaostrzenia astmy oraz zmniejszenie ekspozycji na nie
• ocenę kontroli astmy i jej monitorowanie oraz właściwą farmakoterapię
• leczenie zaostrzeń
• postępowanie w sytuacjach szczególnych.

 

Nawiązanie współpracy i porozumienia pomiędzy chorym na astmę a lekarzem jest bardzo ważne, ale w przypadku pacjentki ciężarnej ma to szczególne znaczenie. Lekarz, podejmując decyzje terapeutyczne, musi brać pod uwagę również to, jak zastosowanie danego leczenia farmakologicznego lub jego brak wpłynie na płód. Jednym z bardziej istotnych elementów właściwej relacji z lekarzem jest edukacja pacjentek. Szczególne znaczenie ma nauka techniki inhalacji leków wziewnych i uświadomienie pacjentce, że powinna unikać alergenów nasilających chorobę, istotne jest również poradnictwo dotyczące palenia tytoniu. Z badań prowadzonych w ostatnich latach wiadomo, że aktywne palenie tytoniu przez kobiety ciężarne chore na astmę (w jednym z opracowań sytuacja taka występowała u 18% badanych) wiąże się nie tylko z gorszą kontrolą astmy, ale również z mniejszą masą urodzeniową dziecka. ³⁸ Palenie tytoniu przez matkę podczas ciąży zwiększa również znamiennie ryzyko rozwoju astmy u dziecka. ³⁹

W tabeli 2 przedstawiono opracowaną przez Food and Drug Administration klasyfikację leków pod względem ich wpływu na płód. ¹²

Tabela 2.

System klasyfikacji leków pod względem wpływu na ludzki płód12
Kategoria	Opis
A	Badania nie wykazały ryzyka dla płodu w I trymestrze i nie ma dowodów na zwiększone ryzyko w późniejszych trymestrach ciąży
B	Badania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań u ludzi lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze i nie ma dowodów na zwiększone ryzyko w późniejszych trymestrach ciąży
C	Badania na zwierzętach wykazały niekorzystne działanie leku na płód, ale nie przeprowadzono badań u ludzi; korzyści z zastosowania leku u kobiet w ciąży mogą przeważać nad jego potencjalnie szkodliwym działaniem lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi
D	Istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód, ale korzyści z zastosowania leku u kobiet w ciąży mogą przeważać nad jego potencjalnie szkodliwym działaniem
X	Badania przeprowadzone na zwierzętach lub u ludzi wykazały zaburzenia u płodu w wyniku stosowania danego leku bądź istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na ludzki płód. Ryzyko związane z zastosowaniem leku zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści z jego podania

Podział dotyczy leków stosowanych zgodnie ze wskazaniami i nie obejmuje problemu przenikania leków i ich metabolitów do mleka matki. W tabeli 3 przedstawiono klasyfikację najistotniejszych leków stosowanych w leczeniu astmy u kobiet w ciąży.

Tabela 3.

Klasyfikacja leków najczęściej stosowanych w leczeniu astmy pod względem wpływu na płód12
Lek	Stosowanie podczas ciąży – kategoria
Leki rozszerzające oskrzela
Salbutamol	C
Formoterol	C
Salmeterol	C
Bromek ipratropium	B
Glikokortykosteroidy wziewne
Beklometazon	C
Budezonid	B
Flutykazon	C
Cyklezonid5	C
Glikokortykosteroidy systemowe5	C
Leki antyleukotrienowe
Montelukast	B
Zafirlukast	B
Kromony
Kromoglikan sodowy	B
Metyloksantyny
Teofilina	C
Preparaty łączone
Flutykazon/salmeterol	C
Przeciwciała monoklonalne
Omalizumab	B

Wiele danych przemawia za tym, że większość leków przeciwastmatycznych można bezpiecznie stosować u kobiet w ciąży. W jednym z opracowań wykazano zwiększenie ryzyka wystąpienia m.in. wrodzonego braku zarośnięcia powłok jamy brzusznej (gastroschisis) u dzieci matek chorych na astmę stosujących podczas ciąży leki rozszerzające oskrzela, ⁴⁰ w innym obserwowano zależność pomiędzy stosowaniem montelukastu, salbutamolu, salmeterolu a występowaniem wad układu krążenia. ⁴¹ Nie można jednak wykluczyć, że występowanie wad wrodzonych nie było związane ze stosowaniem leków, lecz z brakiem zadowalającej kontroli astmy. Blais i wsp. po dokładnej analizie przebiegu ponad 400 ciąż wykazali, że zaostrzenia astmy w I trymestrze ciąży istotnie zwiększają ryzyko pojawienia się wad wrodzonych (iloraz szans 1,43; 95% przedział ufności 1,04-2,09). ⁴² β₂-mimetykiem z wyboru do stosowania doraźnego jest aktualnie salbutamol, ^{34, 35} aczkolwiek dopuszczalne jest stosowanie innych preparatów. Długodziałające β₂-mimetyki mogą być podawane, jeżeli po zastosowaniu małej dawki glikokortykosteroidów wziewnych nie uzyskuje się kontroli astmy. ³⁵

Glikokortykosteroidem wziewnym o najlepiej poznanym profilu bezpieczeństwa jest budezonid. Nie ma jednocześnie danych sugerujących niekorzystny efekt zastosowania innych leków z tej grupy. W związku z tym, jeżeli przed ciążą uzyskano zadowalającą kontrolę astmy przy zastosowaniu innego preparatu, jego zamiana na budezonid może nie być konieczna. ³⁴ Zdania na temat bezpieczeństwa stosowania glikokortykosteroidów systemowych, szczególnie w I trymestrze, są podzielone. Park-Wyllie i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne oraz metaanalizę badań dotyczących stosowania glikokortykosteroidów systemowych u ciężarnych chorych na astmę i wykazali, że taka terapia wiąże się z istotnym zwiększeniem ryzyka rozszczepu podniebienia u płodu. Należy zaznaczyć, że w metaanalizie uwzględniono również badania dotyczące stosowania glikokortykosteroidów z innych wskazań, a dobowa dawka glikokortykosteroidu w przeliczeniu na prednizolon wahała się od 2,5 mg do 100 mg. ⁴³ Wydaje się jednak, podobnie jak w przypadku leków z innych grup, że powikłania związane z zaostrzeniem astmy wiążą się ze znacznie większym ryzykiem dla matki i płodu niż potencjalne działania niepożądane glikokortykosteroidów systemowych podawanych doustnie lub dożylnie. ^{5, 12, 37}

Uważa się, że kromony (kromoglikan sodowy, nedokromil) ⁵ i leki antyleukotrienowe (zafirlukast, montelukast) również mogą być stosowane bezpieczne przez kobiety w ciąży, jednak ze względu na niezbyt silne działanie przeciwzapalne ich zastosowanie jest ograniczone. Leki antyleukotrienowe zaleca się głównie ciężarnym, które stosowały je przed ciążą i uzyskiwały zadowalającą kontrolę astmy. Nie zaleca się stosowania podczas ciąży zyleutonu. ^{5, 34} Metyloksantyny są od wielu lat stosowane w leczeniu astmy u kobiet w ciąży. Dołączenie teofiliny do schematu stosowanego leczenia (wskazane jest wówczas monitorowanie stężenia leku we krwi) może być alternatywnym, ale nie podstawowym sposobem postępowania w astmie przewlekłej. ^{34, 35} Zalecany schemat leczenia astmy u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4.

Zalecany schemat leczenia astmy u kobiet w ciąży*2,35
Stopnie intensywności leczenia	Zalecany schemat leczenia kontrolującego	Alternatywny schemat leczenia kontrolującego	Leczenie doraźne
1	–	–	β2-mimetyk krótkodziałający
2	Glikokortykosteroid wziewny w małej dawce	LTRA, kromony, teofilina (stężenie w surowicy 5-12 μg/l)	β2-mimetyk krótkodziałający
3	Glikokortykosteroid wziewny w małej dawce	Glikokortykosteroid wziewny w małej dawce + LABA lub LTRA lub teofilina	β2-mimetyk krótkodziałający
4	Glikokortykosteroid wziewny w średniej dawce + LABA	Glikokortykosteroid wziewny w średniej dawce + LTRA lub teofilina	β2-mimetyk krótkodziałający
5	Glikokortykosteroid wziewny w dużej dawce + LABA	–	β2-mimetyk krótkodziałający
6	Glikokortykosteroid wziewny w dużej dawce + LABA + doustny glikokortykosteroid	–	β2-mimetyk krótkodziałający

^*Na każdym stopniu intensywności leczenia należy edukować pacjentki i oceniać czynniki środowiskowe. Jeżeli rozważa się intensyfikację leczenia (stopień w górę), należy zawsze skontrolować technikę inhalacji i stosowanie się pacjentki do zaleceń lekarskich oraz wykluczyć inne przyczyny pogorszenia kontroli astmy.³³

LTRA (leukotriene receptor antagonist) – lek antyleukotrienowy

LABA (long-acting beta₂-agonist) – długodziałający β₂-mimetyk

W większości wytycznych leczenia astmy (u chorych niebędących w ciąży) zaleca się zmniejszenie intensywności leczenia, gdy zadowalająca kontrola astmy utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące, jednak w przypadku kobiet w ciąży należy rozważyć utrzymanie intensywności leczenia na tym samym poziomie. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka utraty kontroli astmy. ^{2, 35}

W przypadku astmy częściowo kontrolowanej należy rozważyć wskazania do zwiększenia intensywności leczenia o jeden stopień. Rozpoznanie astmy niekontrolowanej wymaga zastosowania glikokortykosteroidów systemowych i zwiększenia intensywności leczenia o dwa stopnie. ^{2, 35}

Inne metody leczenia

Immunoterapia swoista

Nie obserwowano istotnych działań niepożądanych immunoterapii swoistej stosowanej podczas ciąży, ale należy pamiętać, że metoda ta wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej i z tego względu nie zaleca się rozpoczynania jej podczas ciąży. Dopuszczalne jest natomiast kontynuowanie immunoterapii podczas ciąży, jeżeli stosowana jest dawka podtrzymująca szczepionki i wcześniej nie obserwowano działań niepożądanych. Zaleca się jednak rozważenie zmniejszenia dawki szczepionki. ³⁴

Zaostrzenia

Ocena stanu klinicznego

Ciężarne chore na astmę powinny umieć rozpoznawać typowe objawy zaostrzenia, takie jak nasilenie duszności, kaszel czy świsty nad płucami, powinny również wiedzieć, że zmniejszenie wartości PEF o około 20% lub osłabienie ruchów płodu może wskazywać na zbliżające się zaostrzenie astmy. ⁴⁴ Wczesne rozpoznanie zaostrzenia astmy oraz wdrożenie leczenia daje szansę na zmniejszenie ryzyka zagrożeń związanych z niedotlenieniem matki oraz płodu.

Wstępna ocena powinna obejmować badanie podmiotowe i przedmiotowe, ocenę stopnia nasilenia obturacji i parametrów wymiany gazowej oraz, co niezmiernie istotne, stanu płodu. Podczas badania podmiotowego szczególną uwagę należy zwrócić na obecność czynników wyzwalających dolegliwości (cechy zakażenia dróg oddechowych, kontakt z alergenem), dotychczas stosowane leczenie (glikokortykosteroidy wziewne, systemowe) i przebieg wcześniejszych zaostrzeń (hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii, intubacja, konieczność wentylacji mechanicznej). Podczas badania przedmiotowego sama obserwacja pacjentki może dać wiele cennych wskazówek. Sinica, przyjmowanie pozycji z unieruchomieniem obręczy barkowej, mówienie pojedynczymi wyrazami lub sylabami (przydatna może być próba liczenia do 10) mogą świadczyć o ciężkim skurczu oskrzeli i, co za tym idzie, dużym zagrożeniu dla matki oraz płodu. Należy również pamiętać, że brak świstów nad płucami nie dowodzi, że u pacjentki nie doszło do skurczu oskrzeli. W przypadku ciężkiej obturacji pomimo złego stanu ogólnego chorej można nie stwierdzić dźwięków dodatkowych. W takiej sytuacji zastosowanie typowego leczenia może prowadzić do zmniejszenia nasilenia duszności oraz poprawy stanu ogólnego, i dopiero wtedy mogą pojawić się zmiany osłuchowe nad płucami.

Do oceny nasilenia obturacji można wykorzystać pomiar PEF lub FEV₁. Wartość PEF powinna być wyrażona jako odsetek wartości należnej lub najlepszej dla pacjentki. Podczas interpretacji wyników badania gazometrycznego należy pamiętać, że fizjologicznie dla ciąży charakterystyczna jest skompensowana alkaloza oddechowa; w przypadku zaostrzenia astmy nawet stosunkowo niewielkie zwiększenie PaCO₂ (powyżej zakresu 28-32 mmHg najczęściej obserwowanego podczas ciąży) może spowodować kwasicę oddechową. Jeżeli w wyniku zwiększenia PaCO₂ u matki zmniejszy się istotnie gradient ciśnienia parcjalnego CO₂ pomiędzy krwią żylną matki i tętnicą pępkową płodu, może to w istotny sposób utrudnić usuwanie CO₂ przez płód. ²⁶ Nie zaleca się rutynowego wykonywania RTG klatki piersiowej u kobiet w ciąży. ⁴⁴ Jeżeli istnieją kliniczne przesłanki do wykonania badania radiologicznego, nie powinno się jednak z niego rezygnować, ponieważ przy zastosowaniu osłon na brzuch narażenie płodu na promieniowanie jonizujące jest niewielkie. ³⁰

Diagnostyka różnicowa w przypadku podejrzenia zaostrzenia astmy powinna obejmować: ³¹

Badanie RTG w ciąży

Nie zaleca się rutynowego wykonywania RTG klatki piersiowej u kobiet w ciąży. Jeżeli istnieją kliniczne przesłanki do wykonania badania radiologicznego, nie powinno się jednak z niego rezygnować, ponieważ przy zastosowaniu osłon na brzuch narażenie płodu na promieniowanie jonizujące jest niewielkie.

• duszność ciężarnych – zjawisko dość często zgłaszane przez kobiety w ciąży, które ma najprawdopodobniej związek z hiperwentylacją lub powiększającą się macicą, pacjentki dotknięte tym problemem nie uskarżają się na kaszel oraz świsty
• kardiomiopatię okołoporodową
• obrzęk płuc związany z terapią tokolityczną
• zatorowość płynem owodniowym
• zatorowość płucną.

Zaostrzenia astmy dzielą się na łagodne, umiarkowane lub ciężkie (tab. 5).

Tabela 5.

Wstępna ocena ciężkości zaostrzenia astmy33,44
	Zaostrzenie łagodne	Zaostrzenie umiarkowane	Zaostrzenie ciężkie	Zagrażające zatrzymanie oddychania
Nasilenie duszności	Pacjentka może się położyć	Pacjentka przyjmuje pozycję siedzącą	Pacjentka przyjmuje pozycję z unieruchomieniem obręczy barkowej
Kłopoty z mówieniem	Pacjentka mówi pełnymi zdaniami	Pacjentka mówi przerywanymi zdaniami	Pacjentka mówi pojedynczymi słowami/sylabami
Stopień świadomości	Możliwe pobudzenie	Zazwyczaj pobudzenie	Zazwyczaj pobudzenie	Pacjentka może być podsypiająca, splątanie
Użycie dodatkowych mięśni oddechowych	Zazwyczaj nie	Tak	Tak	Mogą być widoczne paradoksalne ruchy oddechowe
Świsty nad płucami	Umiarkowane, często słyszalne głównie pod koniec wydechu	Głośne	Zazwyczaj głośne	Mogą być nieobecne
Tętno paradoksalne	Brak; <10 mmHg	Może występować 10-25 mmHg	Często występuje; >25 mmHg	Brak wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych
PEF (po zastosowaniu początkowej dawki leku rozszerzającego oskrzela): % wartości należnej lub najlepszej	>80%	50(60)*-80%	<50(60%)*

^*Według raportu GINA.³³

Rozpoznanie zaostrzenia wymaga oszacowania ryzyka jego niekorzystnego przebiegu, a do najistotniejszych czynników takiego ryzyka zalicza się: ²⁶

• wcześniejsze leczenie na oddziale intensywnej terapii oraz intubacje z powodu zaostrzenia
• częste wizyty na oddziałach pomocy doraźnej oraz hospitalizacje z powodu astmy.

 

Przyjmuje się, że zaostrzenia o umiarkowanym i ciężkim stopniu nasilenia powinny być leczone w warunkach umożliwiających monitorowanie stanu pacjentki i płodu. ²⁶ Inne wskazania do hospitalizacji to: brak adekwatnej odpowiedzi na wstępne leczenie, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂) <95%, zaburzenia świadomości, senność, PaCO₂ >42 mmHg i zmniejszenie aktywności płodu. ^{2, 34}

Do najważniejszych celów leczenia zaostrzeń astmy u ciężarnych zalicza się: ochronę ciężarnej i płodu przed następstwami hipoksemii oraz hiperkapnii, likwidację skurczu oskrzeli oraz niedopuszczenie do zmęczenia mięśni oddechowych. ²⁶ Według autorów National Asthma Education and Prevention Program wstępny etap leczenia (tj. w czasie pierwszej godziny) w warunkach oddziału pomocy doraźnej lub oddziału szpitalnego powinien polegać na zastosowaniu krótkodziałającego β₂-mimetyku w odstępach 20-minutowych, np. 2-4 dawek salbutamolu podanych z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (MDI – metered dose inhaler) lub w postaci nebulizacji (2,5 mg salbutamolu) z nebulizatora napędzanego tlenem. ⁴⁴

Podstawowym sposobem podania β₂-mimetyków jest podanie wziewne, ale w wybranych sytuacjach dopuszczalne jest podanie podskórne lub dożylne (np. terbutaliny – lek nie jest dostępny w Polsce). Ze względu na możliwość wpływu wazokonstrykcyjnego na naczynia łożyska nie zaleca się stosowania epinefryny. ²⁶ Istotnym elementem postępowania jest tlenoterapia z zastosowaniem źródła tlenu umożliwiającego uzyskanie SaO₂ ≥95%. Najczęściej korzysta się z wąsów donosowych lub masek Venturiego. Konieczna jest także ocena nawodnienia i jeżeli są do tego wskazania, nawodnienie drogą dożylną.

U pacjentek z FEV₁ lub PEF >50% wartości należnej lub najlepszej zastosowanie glikokortykosteroidów systemowych należy rozważyć, gdy po podaniu β₂-mimetyku nie następuje szybka poprawa, oraz u pacjentek, które w ostatnim czasie stosowały glikokortykosteroidy systemowe. Jeżeli FEV₁ lub PEF wynosi <50% wartości należnej, należy rozważyć zastosowanie dodatkowo glikokortykosteroidu systemowego oraz bromku ipratropium wziewnie w dawce 500 μg. Po upływie około godziny od rozpoczęcia leczenia należy ponownie ocenić stan ciężarnej (nasilenie dolegliwości, SaO₂, PEF) oraz płodu. Jeżeli FEV₁ lub PEF zawiera się w przedziale 50-80% wartości należnej lub najlepszej, a w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się niepokojących objawów i odchyleń od normy, krótkodziałające β₂-mimetyki mogą być podawane jeszcze kilkakrotnie w odstępach godziny.

Wcześniejsze rozwiązanie ciąży

W wyjątkowych sytuacjach przy braku poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego oraz wspomagania wentylacji wskazane może być wcześniejsze rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego.

Jeżeli FEV₁ lub PEF wynoszą <50% wartości należnej lub najlepszej, w badaniu przedmiotowym stwierdza się wyraźnie nasilone objawy, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, a w wywiadzie występują czynniki ryzyka niekorzystnego przebiegu zaostrzenia, to oprócz glikokortykosteroidów systemowych i β₂-mimetyków krótkodziałających podawanych w sposób ciągły lub w odstępach jednogodzinnych chora powinna otrzymać bromek ipratropium wziewnie w dawce 500 μg.

W zależności od reakcji na zastosowane wstępne leczenie rozpoznaje się:

1. Dobrą odpowiedź:

• – FEV₁1 lub PEF ≥70% wartości należnej lub najlepszej
• – dobra reakcja utrzymuje się przez co najmniej 60 minut od podania dawki leku
• – nie stwierdza się objawów zmęczenia, istotnych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, stan płodu nie budzi niepokoju.

 

Można rozważać wypisanie pacjentki do domu, wskazana jest konsultacja lekarska w warunkach ambulatoryjnych i modyfikacja dotychczasowego leczenia.

 

2. Niepełną odpowiedź:

• – FEV₁ lub PEF ≥50%, ale <70% wartości należnej lub najlepszej
• – objawy mają nasilenie łagodne lub umiarkowane.

 

Zazwyczaj konieczna jest hospitalizacja i kontynuacja leczenia oraz monitorowanie stanu ogólnego ciężarnej oraz płodu.

 

3. Słabą odpowiedź:

• – FEV₁ lub PEF <50% wartości należnej lub najlepszej
• – PaCO₂ >42 mmHg
• – w badaniu klinicznym silnie wyrażone objawy, zaburzenia świadomości.

 

Wymagana jest hospitalizacja w warunkach oddziału intensywnej terapii. ^{34, 44}

Pozostałe elementy postępowania

Nie wykazano, aby zastosowanie preparatów teofiliny wiązało się z dodatkowym korzystnym efektem. U chorych leczonych przewlekle preparatami teofiliny należy kontrolować stężenie tego leku w surowicy. W przypadku braku zadowalającej poprawy można rozważyć zastosowanie wlewu siarczanu magnezu. U kobiet w ciąży bezpieczne jest utrzymywanie stężenia magnezu w surowicy w zakresie 4-6 mmol/l. Należy również pamiętać, że dla płodu bardzo niekorzystny jest nie tylko spadek PaO₂, ale także wzrost PaCO₂ matki. Zwiększenie PaCO₂ >40-45 mmHg przy współistnieniu u matki innych niepokojących objawów oraz zmniejszeniu aktywności płodu może być wskazaniem do intubacji i rozpoczęcia wentylacji mechanicznej. ²⁶

W wyjątkowych sytuacjach przy braku poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego oraz wspomagania wentylacji wskazane może być wcześniejsze rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Trudno jest jednoznacznie stwierdzić, dlaczego rozwiązanie ciąży przynosi poprawę, ale przypuszcza się, że zmniejsza się wówczas zużycie tlenu i poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen, a zmniejszenie rozmiarów macicy wpływa korzystnie na mechanikę oddychania. Po rozwiązaniu ciąży możliwe jest też zastosowanie innych technik wentylacji mechanicznej.

Postępowanie podczas porodu

Podczas porodu stosunkowo rzadko dochodzi do zaostrzenia; jeżeli jednak już ono nastąpi, należy zastosować schemat leczenia opisany powyżej. Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza wentylację minutową oraz zapotrzebowanie na tlen i w związku z tym może stanowić cenną alternatywę. Ze względu na możliwość uwalniania histaminy nie zaleca się stosowania w charakterze leków przeciwbólowych morfiny oraz petydyny, preferowanym preparatem jest natomiast fentanyl. ^{26, 44}

Podsumowanie

Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego u kobiet w ciąży, a zaostrzenie astmy podczas ciąży może stanowić poważne zagrożenie zarówno dla ciężarnej, jak i dla płodu. Badania nie wykazały jednoznacznego związku pomiędzy stosowaniem leków na astmę a powikłaniami ciąży lub rozwojem wad wrodzonych płodu. Uważa się, że znacznie większym zagrożeniem dla matki oraz płodu jest nieodpowiednie leczenie astmy i jej zaostrzeń podczas ciąży niż potencjalne działania niepożądane leków.

Podstawą przewlekłego leczenia astmy u ciężarnych jest zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych oraz krótkodziałających β₂-mimetyków podawanych doraźnie. W przypadku braku zadowalającej kontroli należy rozważyć zastosowanie długodziałających β₂-mimetyków. Kromony i leki antyleukotrienowe są również traktowane jako leki bezpieczne, jednak są mniej skuteczne niż glikokortykosteroidy wziewne i należą do leków II rzutu. Podstawą leczenia zaostrzeń astmy u ciężarnych jest zapewnienie właściwego utlenowania (utrzymywanie SaO₂ ≥95%), stosowanie krótkodziałających β₂-mimetyków podawanych wziewnie i glikokortykosteroidów systemowych oraz stałe monitorowanie stanu płodu. W przypadku wystąpienia zaostrzenia astmy u ciężarnej pacjentki konieczne może być stworzenie multidyscyplinarnego zespołu leczącego z udziałem ginekologa-położnika, pulmonologa oraz anestezjologa. Jeśli po zastosowaniu wstępnego leczenia stan pacjentki nie poprawia się, a zaburzenia gazometryczne narastają (hipoksemia oraz zwiększenie PaCO₂), konieczne może być zastosowanie wspomagania wentylacji. Wyjątkowo w przebiegu zaostrzenia konieczne może być wcześniejsze zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego.