Egzamin z medycyny

z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi zaleca osobom przygotowującym testy egzaminacyjne, aby część pytań spełniała kryteria najwyższego poziomu w taksonomii Blooma. Wyróżnia się w niej trzy stopnie: najniższy, pierwszy stopień taksonomii Blooma pozwala sprawdzić zdolność zapamiętywania i odtwarzania informacji (np. dawki leku); drugi – umiejętność kojarzenia niewielkiej liczby faktów (np. informacji, że bakterie Escherichia coli wywołują zakażenie układu moczowego). Pytania spełniające kryteria trzeciego poziomu polegają na przedstawieniu kilku faktów, na podstawie których trzeba wskazać najbardziej prawdopodobne rozpoznanie oraz postępowanie diagnostyczne lub terapeutyczne. Dotyczą więc sytuacji, z jaką lekarz spotka się w praktyce zawodowej. Dział „Codziennie zdajesz egzamin z medycyny” zawierać więc będzie głównie pytania z trzeciego poziomu taksonomii Blooma. Mam nadzieję, że uznają go Państwo za atrakcyjny i przydatny.

1. Do izby przyjęć zgłosił się 41-letni pracownik budowlany, któremu 3 dni wcześniej ciężki element konstrukcyjny zgniótł podudzie. Został on wtedy zaopatrzony przez ortopedę w szynę i odesłany do domu. Pacjent od dwóch dni nie oddaje moczu mimo spożywania dostatecznej ilości płynów. Wskaż najwłaściwszy pierwszy krok w postępowaniu:

A. Należy podać pacjentowi diuretyk pętlowy

B. Należy nawodnić pacjenta dożylnie, podając mu 0,9% NaCl

C. Należy podać pacjentowi antybiotyk

D. Należy wykonać USG jamy brzusznej oraz oznaczyć stężenie kreatyniny we krwi

E. Należy wykonać tomografię komputerową ze środkiem kontrastowym

Komentarz:

U opisanego pacjenta w wyniku zgniecenia podudzia mogło dojść do uszkodzenia tkanki mięśniowej, co spowodowało rabdomiolizę: uwolnienie mioglobiny do krwi i w następstwie ostre uszkodzenie nerek. W przedstawionym przypadku w celu potwierdzenia rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. Ostre uszkodzenie nerek może mieć również przyczynę pozanerkową. W celu wykluczenia przyczyny pozanerkowej należy wykonać USG jamy brzusznej, które umożliwia rozpoznanie zastoju moczu.

2. Do izby przyjęć zgłosiła się 34-letnia kobieta z silnymi objawami bólowymi w okolicy lewej nerki utrzymującymi się od kilku godzin. Pacjentka gorączkuje do 39°C i zauważyła czerwone zabarwienie moczu. W badaniu przedmiotowym objaw Goldflama jest obustronnie dodatni. W wywiadzie chora nie zgłosiła podobnych objawów w przeszłości. W opisanym przypadku należy w pierwszej kolejności wykonać:

A. RTG przeglądowe jamy brzusznej

B. Urografię

C. USG nerek

D. Tomografię komputerową ze środkiem kontrastowym

E. Arteriografię tętnic nerkowych

Komentarz:

U pacjentki występują objawy typowe dla zakażenia układu moczowego. W takim przypadku należy rozpocząć leczenie empiryczne lekiem przeciwbakteryjnym. Diagnostykę można rozszerzyć; w pierwszej kolejności należy wykonać badanie najmniej inwazyjne, czyli USG nerek. W przypadku wątpliwości diagnostycznych należy w dalszej kolejności wykonać inne, bardziej inwazyjne badania obrazowe.

3. Do lekarza zgłosił się pacjent, który skarży się na występujący co kilka tygodni silny ból brzucha z prawej strony, promieniujący do pachwiny. Ból utrzymuje się około godziny. Przez kilka godzin po napadzie bólu pacjent obserwuje ciemne zabarwienie moczu. W pierwszej kolejności należy u pacjenta wykluczyć:

A. Porfirię

B. Żółtaczkę mechaniczną

C. Nefropatię IgA

D. Kamicę nerkową

E. Guz głowy trzustki

Komentarz:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną opisanego bólu brzucha jest kamica nerkowa, i to ją należy wykluczyć w pierwszej kolejności. Po napadzie kolki nerkowej mocz może mieć ciemne zabarwienie, co świadczy o krwiomoczu powstałym w wyniku ranienia moczowodu przez przesuwający się kamień nerkowy. Pozostałe choroby z reguły nie dają bólu promieniującego do pachwiny. Porfiria jest rzadką chorobą, o której należy myśleć dopiero po wykluczeniu wszystkich częstych chorób. Nefropatia IgA może objawiać się krwiomoczem, lecz nie towarzyszą jej z reguły objawy bólowe.

4. Do izby przyjęć przywieziono z zakładu opiekuńczo-leczniczego odwodnioną 84-letnią kobietę, która od 3 dni nie przyjmuje pokarmów. Pacjentka nie stosuje żadnych leków. Ciśnienie tętnicze wynosi 80/50 mmHg. Wskaż pierwszy właściwy krok w postępowaniu terapeutycznym:

A. Należy podać pacjentce dożylnie 0,9% roztwór NaCl

B. Należy podać pacjentce dożylnie roztwór dekstranu

C. Należy podać pacjentce dożylnie 20% roztwór glukozy

D. Należy założyć pacjentce sondę żołądkową przez nos i rozpocząć karmienie

E. Należy podłączyć pacjentce cewnik centralny i rozpocząć żywienie pozajelitowe

Komentarz:

W przedstawionym przypadku należy nawodnić chorą. Najbardziej odpowiednim roztworem do rozpoczęcia nawodnienia pozajelitowego jest w tym przypadku 0,9% roztwór NaCl. Istnieje nadzieja, że w wyniku nawodnienia wzrośnie ciśnienie tętnicze, stan pacjentki poprawi się i zacznie ona przyjmować pokarmy doustnie.

5. 56-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z powodu ogólnego osłabienia. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono u pacjentki cech odwodnienia, ciśnienie tętnicze wynosiło 130/80 mmHg. W badaniach dodatkowych stężenie sodu w surowicy wynosiło 115 mmol/l. Pacjentka skarży się na kaszel utrzymujący się od dwóch miesięcy. Nie stosuje żadnych leków. W opisanym przypadku należy w pierwszej kolejności:

A. Wykonać USG nerek

B. Wykonać RTG klatki piersiowej

C. Rozpocząć podaż 10% roztworu NaCl dożylnie

D. Podać pacjentce prednizon

E. Podać pacjentce hydrokortyzon

Komentarz:

Występujący u pacjentki od 2 miesięcy kaszel wymaga diagnostyki. Wskazaniem do dalszej diagnostyki jest również niskie stężenie sodu w surowicy wynoszące 115 mmol/l. Należy wykluczyć zespół niewłaściwego uwalniania hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion). Zespół ten może być spowodowany ektopowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego przez guza płuca. Należy więc rozpocząć diagnostykę w tym kierunku i wykonać RTG klatki piersiowej. Rozpoczęcie terapii bez poznania przyczyny hiponatremii może nie być skuteczne i prowadzić do działań niepożądanych. W zespole SIADH zaleca się choremu ograniczenie spożywania płynów. Przy znacznej hiponatremii nie zaleca się szybkiego uzupełnienia niedoboru sodu przez podaż stężonego roztworu NaCl.

6. Do izby przyjęć przywieziono 64-letniego mężczyznę, u którego podczas kąpieli pod prysznicem wystąpił nagle bardzo silny opasujący ból w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, uniemożliwiający poruszanie się. W wywiadzie pacjent zgłosił utrzymujący się od 6 tygodni ból okolicy kręgosłupa lędźwiowego, z powodu którego przyjmował leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. W badaniu przedmiotowym stwierdzono symetryczne obrzęki na obu podudziach, temperaturę ciała 37,2°C, ciśnienie tętnicze 160/100 mmHg. W badaniu morfologii krwi stwierdzono: hemoglobina 7,5 g/l, leukocyty 1500/μl, płytki krwi 38 000/μl, stężenie kreatyniny w surowicy 548 μmol/l. U pacjenta należy w pierwszej kolejności wykluczyć:

A. Zespół Goodpasture’a

B. Szpiczaka mnogiego

C. Ostre zapalenie trzustki

D. Porfirię

E. Zwłóknienie zaotrzewnowe

Komentarz:

Ból kręgosłupa nie jest rzadkim objawem u osób >60. r.ż. Utrzymywanie się bólu kręgosłupa lędźwiowego przez 6 tygodni wymaga jednak dalszej diagnostyki. Nagłe wystąpienie silnego bólu może świadczyć o złamaniu kompresyjnym kręgu. W przedstawionym przypadku wystąpiły dodatkowo upośledzenie czynności wydalniczej nerek oraz pancytopenia. Należy zastanowić się nad przyczyną pancytopenii i ostrego uszkodzenia nerek. Pacjent przyjmował dużą ilość leków przeciwbólowych, co może być przyczyną pancytopenii. Równoczesne występowanie bólu kręgosłupa lędźwiowego, upośledzenia czynności wydalniczej nerek i pancytopenii nasuwa jednak podejrzenie szpiczaka mnogiego, który może być odpowiedzialny za wszystkie z wymienionych objawów. Pozostałe wymienione choroby rzadko dają taką kombinację objawów.

7. Do izby przyjęć przywieziono 78-letnią kobietę z powodu utraty przytomności, do której doszło w domu (córka nie była w stanie obudzić jej rano). Pacjentka od ponad 10 lat choruje na nadciśnienie tętnicze, a od 3 lat na cukrzycę typu 2. Przyjmuje: ramipryl 1 × 10 mg, indapamid 1 × 1,5 mg, glimepiryd 1 ×4 mg oraz metforminę 3 × 850 mg. Poprzedniego dnia chora skarżyła się na nudności i leżała cały dzień w łóżku. Przyjęła wszystkie leki doustnie jak zwykle. Zespół ratownictwa medycznego podał 4 ampułki po 10 ml 40% glukozy, uzyskując powrót świadomości chorej oraz kontynuował ciągły wlew 10% glukozy. W chwili przyjęcia ciśnienie tętnicze wynosi 90/60 mmHg. Wskaż właściwe postępowanie w pierwszej dobie po przyjęciu chorej do szpitala:

A. Należy odstawić wszystkie leki doustne

B. Należy odstawić metforminę i glimepiryd, pozostawiając ramipryl i indapamid

C. Należy odstawić ramipryl i indapamid, pozostawiając metforminę i glimepiryd

D. Należy odstawić jedynie indapamid, pozostawiając ramipryl, metforminę, glimepiryd

E. Należy pozostawić wszystkie leki doustne

Komentarz:

W przedstawionym przypadku doszło najprawdopodobniej do ciężkiego niedocukrzenia spowodowanego przyjmowaniem doustnych leków przeciwcukrzycowych oraz zaniechaniem przyjmowania pokarmów. W wyniku nieprzyjmowania pokarmów i płynów doszło również do odwodnienia i hipotonii. Należy odstawić doustne leki przeciwcukrzycowe oraz leki obniżające ciśnienie tętnicze i nawodnić pacjentkę. Dopiero po właściwym nawodnieniu, gdy pacjentka zacznie przyjmować doustnie pokarmy i płyny w odpowiedniej ilości, należy powrócić do podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych i leków obniżających ciśnienie tętnicze.

8. U 28-letniej kobiety w 12. tygodniu ciąży stwierdzono glukozę w moczu. Wynik dodatni powtórzył się w każdym kolejnym badaniu moczu. Stężenie glukozy w osoczu jest prawidłowe zarówno na czczo, po posiłku, jak i w teście doustnego obciążenia glukozą. U chorej tej, po wykluczeniu błędu przy pobraniu i przechowywaniu moczu do badania, należy:

A. Rozpocząć leczenie insuliną o krótkim czasie działania

B. Rozpocząć leczenie insuliną o pośrednim czasie działania

C. Rozpocząć leczenie zarówno insuliną o krótkim czasie działania, jak i o pośrednim czasie działania

D. Jedynie kontrolować okresowo stężenie glukozy we krwi

E. Wykonać doustny test obciążenia glukozą z podwójną dawką glukozy

Komentarz:

Wykonane badania nie dostarczyły dowodu na istnienie cukrzycy u tej pacjentki, mamy więc do czynienia jedynie z glukozurią. Nie wynika ona ze zwiększonego stężenia glukozy we krwi i przekroczenia progu nerkowego dla glukozy, który wynosi około 180 mg/dl. Powyżej tego progu nerkowego glukoza nie jest dostatecznie wchłaniana zwrotnie w nerkach i wydalana jest w moczu. U kobiet w ciąży obserwuje się często obniżenie progu nerkowego dla glukozy, jednak w opisanym przypadku mamy najprawdopodobniej do czynienia z glukozurią, której przyczyną nie jest cukrzyca, lecz rzadka choroba genetyczna objawiająca się glukozurią nerkową. Jeżeli brak jest dowodów na istnienie cukrzycy, nie ma konieczności jej leczenia. W przedstawionym przypadku należy jedynie obserwować chorą i okresowo kontrolować stężenie glukozy w osoczu.