Biegunka – algorytmy diagnostyczne i zasady leczenia

lekarze pierwszego kontaktu, natomiast pacjenci z biegunką przewlekłą kierowani są zwykle do poradni specjalistycznych. Z danych rejestrowych wynika, że w USA odnotowuje się rocznie 375 mln przypadków biegunki ostrej, z których 6 tys. kończy się zgonem. ¹ Przebieg większości przypadków ma charakter samoograniczający, lecz część z nich nie ustępuje mimo typowego postępowania i wymaga pogłębionej diagnostyki oraz swoistego leczenia. W artykule przedstawiamy zasady diagnostyki oraz leczenia ostrej i przewlekłej biegunki ze szczególnym uwzględnieniem problematyki istotnej dla lekarza pierwszego kontaktu.

Wywiad

W wywiadzie należy uwzględnić dynamikę objawów (ustępowanie, narastanie), obecność gorączki, wymiotów, schorzeń współistniejących i, co ważne, stosowanie leków immunosupresyjnych.

Biegunka ostra

Definicja

Biegunka ostra jest definiowana jako wzrost częstości oddawania stolca w ciągu doby (>3 wypróżnień) lub wzrost jego masy (>200 g) na skutek zwiększenia ilości wody w stolcu, przez okres trwający nie dłużej niż 14 dni.

 

Wywiad i badanie przedmiotowe

U podłoża większości przypadków biegunki ostrej leży zakażenie szerzące się na drodze fekalno-oralnej, dlatego dokładne zebranie wywiadu chorobowego jest kluczem do wdrożenia odpowiedniego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Obok takich informacji, jak odbywane podróże, rodzaj posiłków czy stosowane leki, w ustaleniu rozpoznania pomocne jest również określenie częstości oddawania stolca, jego wyglądu (objętość, konsystencja) oraz obecności śluzu i krwi. ² Znaczenie diagnostyczne mają także wiek pacjenta oraz informacje dotyczące warunków socjalno-bytowych (np. pobyt w ośrodku opieki długoterminowej: domu pomocy społecznej, domu opieki, zakładzie opiekuńczo-leczniczym) i zwyczajów żywieniowych. W wywiadzie należy uwzględnić dynamikę objawów (ustępowanie, narastanie), obecność gorączki, wymiotów, schorzeń współistniejących i, co ważne, stosowanie leków immunosupresyjnych. W badaniu przedmiotowym szczególną uwagę należy zwrócić na objawy odwodnienia, bowiem zaburzenia wodno-elektrolitowe są najważniejszym elementem obrazu chorobowego biegunki ostrej, wymagającym szybkiego skorygowania.

 

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie chorobowym, badaniu przedmiotowym i analizie objawów klinicznych. Czynniki etiologiczne ostrej biegunki przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.

Ostra biegunka zakaźna – czynniki etiologiczne, źródła zakażenia i możliwości terapeutyczne
Patogen	Źródło	Terapia	Lek
Norowirus	Kontakt z chorym	Objawowa	Płyny
Salmonella	Drób, jaja, mleko, wołowina, jarzyny	Tylko w przypadku zwiększonego ryzyka sepsy	Fluorochinolony (kotrimoksazol)
Shigella	Osoba-osoba, jarzyny	Wskazana	Fluorochinolony (kotrimoksazol)
Campylobacter	Drób, mleko	Tylko w przypadkach o ciężkim przebiegu	Erytromycyna
E. coli – szczep enterotoksyczny	Podróże	Brak wskazań u osób bez obciążeń	Fluorochinolony (kotrimoksazol)
E. coli – szczep enteroinwazyjny	Mleko, sery	Wskazana	Fluorochinolony (kotrimoksazol)
E. coli – szczep enterokrwotoczny	Wołowina, wieprzowina, sałata, mleko, sery	Leki przeciwbakteryjne przeciwwskazane (ryzyko rozwoju HUS)	Brak
Yersinia	Wołowina, mleko, sery	Tylko w przypadkach o ciężkim przebiegu	Doksycyklina (kotrimoksazol)
Giardia	Zakażona woda	Wskazana	Metronidazol (tynidazol)
Cryptosporidium	Zakażona woda	Nie udowodniono skuteczności	Paromomycyna + azytromycyna
Cyclospora spp.	Importowane owoce	Wskazana	Kotrimoksazol
Entamoeba histolytica	Podróże	Wskazana	Metronidazol (paromomycyna)

HUS (haemolytic-uraemic syndrome) – zespół hemolityczno-mocznicowy

Samoograniczający przebieg kliniczny świadczy o wirusowym charakterze biegunki. Nie jest wówczas konieczne wykonywanie badań mikrobiologicznych stolca. Wyjątkiem od tej reguły są pacjenci z niewydolnością serca, układu oddechowego lub nerek, z niewyrównaną cukrzycą, w podeszłym wieku lub leczeni immunosupresyjnie. Badania mikrobiologiczne należy także wykonywać u pacjentów odwodnionych i gorączkujących, z podwyższonymi wykładnikami stanu zapalnego (OB, CRP), obecnością w kale krwi lub ropy oraz w przypadku przewlekania się objawów choroby. U tych chorych wczesne ustalenie czynnika etiologicznego ma istotny wpływ na wyniki leczenia. Wykrycie w stolcu laktoferyny, produkowanej przez granulocyty obojętnochłonne, wskazuje z prawdopodobieństwem 79-92% na bakteryjną etiologię biegunki. W przypadku dodatniego wyniku testu laktoferynowego zaleca się wykonanie bakteriologicznego badania stolca. ³

Biegunka samoogra-niczająca

Samoograniczający przebieg kliniczny świadczy o wirusowym charakterze biegunki. Nie jest wówczas konieczne wykonywanie badań mikrobiologicznych stolca.

Standardowe badanie bakteriologiczne stolca pozwala na identyfikację większości mikroorganizmów, ale w przypadku takich bakterii, jak np. Yersinia czy Escherichia coli 0157:H7, niezbędne jest zastosowanie specjalnych barwień. Należy podkreślić, że w 20-40% przypadków nie udaje się ustalić czynników sprawczych ostrej biegunki pomimo wykonania badań mikrobiologicznych.

U pacjentów podróżujących, narażonych na spożywanie nieprzegotowanej wody, zwłaszcza tych stosujących leki immunosupresyjne, w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zakażenia pasożytnicze. W ich diagnostyce preferowane są metody immunoenzymatyczne, których czułość sięga 95%. Sigmoidoskopia lub kolonoskopia są zarezerwowane dla chorych z krwistą biegunką, nieodpowiadającą na leczenie przeciwbakteryjne. W trakcie tych badań należy pobierać wycinki do badania histopatologicznego, nawet z błony śluzowej jelita niewykazującej zmian endoskopowych.

Szczegółowe zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego u pacjenta z ostrą biegunką przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Zasady postępowania u pacjenta z ostrą biegunką

 

Diagnostyka różnicowa

Dominacja w obrazie klinicznym wymiotów oraz brak krwi w stolcu przemawia za etiologią wirusową lub bakteryjną choroby. Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki u osób dorosłych są zakażenia wirusowe, a patogenem odpowiedzialnym za 60-90% zachorowań są norowirusy. ⁴ W zakażeniach wirusowych okres inkubacji trwa 1-3 dni, następnie pojawiają się objawy, które ustępują po upływie 24-48 h. Okresy inkubacji bakterii wywołujących zakażenia pokarmowe są krótsze (Staphylococcus aureus 2-7 h, Clostridium perfringens 8-14 h), przy czym w zakażeniach bakteryjnych objawy nie są tak burzliwe jak w zakażeniach wirusowych.

Wodnista biegunka jest zwykle wywoływana przez enterotoksyny bakteryjne. Drobnoustrojami odpowiedzialnymi za ten rodzaj biegunki są enterotoksyczne i enteropatogenne szczepy E. coli, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni, Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica i Aeromonas spp. W zakażeniach tymi bakteriami często obserwuje się w stolcu krew.

Zakażenia pasożytnicze są rzadko przyczyną ostrej biegunki. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić lambliozę, kryptosporydiozę, izosporozę i cyklosporozę. Krwista biegunka może przemawiać za zakażeniem pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica).

Ważnym elementem diagnostyki różnicowej jest biegunka wywołana przez leki. Aktualnie znanych jest ponad 700 leków, które mogą wywoływać biegunkę. Zbierając wywiad, należy pytać nie tylko o leki przepisywane przez lekarza, ale także leki OTC (dostępne bez recepty), zioła i suplementy diety. ⁵

 

Leczenie

W leczeniu ostrej biegunki główny nacisk kładzie się na uzupełnienie niedoborów płynów i wyrównanie szybko postępujących zaburzeń elektrolitowych. Wodę i elektrolity należy podawać doustnie. Droga dożylna zarezerwowana jest dla chorych z nudnościami, wymiotujących i znacznie odwodnionych. Płyn nawadniający powinien zawierać roztwory na bazie glukozy, która ułatwia absorpcję sodu i wody. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby w przypadku nawadniania doustnego na każdy litr spożywanego płynu chory przyjmował 3,5 g chlorku sodowego, 2,5 g węglanu sodu, 1,5 g chlorku potasu i 20 g glukozy. Pacjent powinien otrzymać płyn nawadniający o objętości 1,5 raza większej niż objętość wydalonego w ciągu 24 h stolca. Ważnym elementem postępowania leczniczego jest wczesne wdrożenie żywienia doustnego, które korzystnie wpływa na przywrócenie prawidłowej czynności jelit i skraca czas trwania choroby. ³

U niektórych pacjentów ostra biegunka wywołana zakażeniem powoduje utratę enzymów rąbka szczoteczkowego, prowadząc do wtórnej nietolerancji laktozy. Zaburzenie to może utrzymywać się przez wiele tygodni i wymagać wyłączenia z diety mleka i jego produktów.

W ciężkiej biegunce bakteryjnej przeciwwskazane jest stosowanie leków zapierających. Zwalniając pasaż jelitowy, opóźniają one ewakuację z jelita patogenów i ich toksyn, co prowadzi do zaostrzenia objawów chorobowych. Ich stosowanie przedłuża gorączkę, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do toksycznego rozdęcia okrężnicy (megacolon toxicum) lub rozwoju zespołu hemolityczno-mocznicowego u chorych zakażonych szczepem E. coli 0157:H7. ⁶

Biegunka w postaci ostrej w większości przypadków ma charakter samoograniczający i nie wymaga stosowania leków przeciwbakteryjnych. Jeśli podejmuje się decyzję o włączeniu leczenia, to ma ono charakter empiryczny, o spektrum pokrywającym potencjalne patogeny. Lekami pierwszego wyboru w leczeniu biegunki wywołanej zakażeniem bakteryjnym są fluorochinolony. Wykazano, że leki z tej grupy łagodzą objawy i skracają czas trwania choroby, szczególnie u pacjentów podróżujących. ⁷ W razie wystąpienia biegunki u pacjentów, którzy podróżują po Azji Południowej lub wrócili z takiej podróży, zaleca się stosowanie azytromycyny, skutecznej wobec endemicznych bakterii z gatunku Campylobacter powszechnie występujących na tym obszarze.

Biegunka przewlekła

Definicja

Biegunka przewlekła jest definiowana jako występowanie luźnych wypróżnień przez okres dłuższy niż 4 tygodnie, natomiast biegunka trwająca od 15 do 30 dni nazywana jest biegunką przetrwałą.

 

Patofizjologia

Przyczyną przewlekłej biegunki może być upośledzenie mechanizmów wchłaniania jelitowego lub nadmierna sekrecja elektrolitów i wody do światła jelita. Do czynników sprawczych należą toksyny, hormony, neuroprzekaźniki, kwasy żółciowe i cytokiny. Mogą one bezpośrednio zmieniać funkcje błony śluzowej jelita, przyspieszać pasaż treści pokarmowej, skracając czas niezbędny do wchłonięcia odpowiedniej ilości wody, zmniejszać powierzchnię chłonną jelita lub na drodze osmotycznej zatrzymywać wodę w jego świetle.

 

Wywiad i badanie przedmiotowe

Pytania zadawane pacjentowi z przewlekłą biegunką mają na celu ustalenie charakteru i czasu trwania luźnych wypróżnień oraz ich liczby, konsystencji, zabarwienia i obecności niestrawionych części pokarmowych. Nie należy zapominać o innych objawach chorobowych, takich jak ból brzucha, utrata masy ciała i obecność w stolcu krwi lub śluzu. Ważne jest wykluczenie związku biegunki ze spożywaniem określonego posiłku, np. mleka, owoców cytrusowych lub pomidorów (nietolerancja lub nadwrażliwość pokarmowa). W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na lokalizację bólu (ogniskowy, rozlany) i obecność ewentualnych oporów patologicznych. ⁸

Leki zapierające

Zwalniając pasaż jelitowy, opóźniają one ewakuację z jelita patogenów i ich toksyn, co prowadzi do zaostrzenia objawów chorobowych.

 

Diagnostyka różnicowa

Przewlekła biegunka może być objawem wielu chorób; zebrano je w tabeli 2.

Tabela 2.

Czynniki etiologiczne biegunki przewlekłej
Rodzaj biegunki
Zapalna	Tłuszczowa	Sekrecyjna	Osmotyczna
Choroby zapalne jelit wrzodziejące zapalenie choroba Leśniowskiego-Crohna zapalenie uchyłków Choroby infekcyjne bakteryjne (Clostridium, E. coli, M. tuberculosis, inne) wirusowe (Cytomegalovirus, Herpes simplex) pasożytnicze (Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis) Zapalenie niedokrwienne Zapalenie popromienne Nowotwory rak jelita chłoniak jelita	Zespoły złego wchłaniania zespół krótkiego jelita zespół przerostu bakteryjnego jelita niedokrwienie jelit Zespoły złego trawienia niewydolność egzokrynna trzustki (np. przewlekłe zapalenie trzustki) zmniejszone stężenie kwasów żółciowych w jelicie (np. cholestazy)	Przewlekłe zakażenia Choroby zapalne jelit wrzodziejące zapalenie choroba Leśniowskiego-Crohna mikroskopowe zapalenie (kolagenowe, limfocytarne) zapalenie uchyłków Leki nadużywanie leków przeczyszczających Zaburzenia regulacji stan po wagotomii stan po sympatektomii neuropatia cukrzycowa zespół jelita nadwrażliwego Zaburzenia jelitowego wchłaniania kwasów żółciowych Choroby endokrynne nadczynność tarczycy choroba Addisona Guzy neuroendokrynne gastrinoma VIP-oma somatostatinoma rakowiak inne Mastocytoza Nowotwory rak jelita chłoniak jelita Idiopatyczna biegunka sekrecyjna	Stosowanie osmotycznych środków przeczyszczających siarczan magnezu fosforany laktuloza mannitol sorbitol Zaburzenia wchłaniania węglowodanów laktozy fruktozy innych

W części przypadków ustalenie rozpoznania nastręcza znaczne trudności nawet doświadczonym klinicystom. Gdy wywiad oraz objawy chorobowe dostarczają mocnych podstaw do ustalenia rozpoznania, należy je potwierdzić za pomocą badania (testu) przed wdrożeniem odpowiedniej terapii. Na przykład u pacjenta z podejrzeniem celiakii należy wykonać badania serologiczne i endoskopowe z pobraniem wycinków z błony śluzowej dwunastnicy. ⁹ Gdy istnieje podejrzenie związku między określonym stanem klinicznym a występowaniem biegunki, lecz nie jest możliwe potwierdzenie go testem diagnostycznym, uzasadnione jest podjęcie próby leczenia bez definitywnej diagnozy (np. podanie leku wiążącego kwasy żółciowe u pacjenta po cholecystektomii).

W trudnych diagnostycznie przypadkach pomocne jest ustalenie, czy biegunka ma postać wodnistą, zapalną czy tłuszczową. Następnie przeprowadza się diagnostykę zgodnie z określonymi algorytmami. Kate-goryzacja jest możliwa na podstawie analizy rozmazu stolca oraz oceny obecności krwi, liczby leukocytów i zawartości tłuszczu. Pomocne jest także wykonanie badań na obecność laktoferyny lub kalprotektyny, które są wykładnikami obecności pobudzonych granulocytów obojętnochłonnych. W biegunce spowodowanej zapaleniem jelita stolec zawiera również domieszki krwi lub ropy, a obecność kropel lipidowych pozwala na rozpoznanie biegunki tłuszczowej. Biegunkę wodnistą dzieli się na podstawie zawartości elektrolitów w stolcu na sekrecyjną i osmotyczną. Postać sekrecyjna jest związana z zaburzeniem mechanizmów regulujących wydzielanie soku jelitowego i przebiega bez strukturalnego uszkodzenia błony śluzowej lub tylko z niewielkim jej uszkodzeniem. Poza aktywnością układu przywspółczulnego i wielkością ciśnienia hydrostatycznego w przestrzeni śródmiąższowej jelita ważnymi czynnikami odpowiadającymi za biegunkę sekrecyjną są hormony lub toksyny zwiększające syntezę cyklicznego AMP (cAMP) w nabłonku jelitowym, który zwiększa z kolei sekrecję chlorku sodu do światła jelita, pozostając bez wpływu na resorpcję glukozy i sprzężony z nią transport wody i elektrolitów. W tym typie biegunki sok jelitowy jest izotoniczny w stosunku do osocza. Biegunka sekrecyjna nie ustępuje w okresie wstrzymywania się od posiłków. Postać osmotyczna jest związana z obecnością w jelicie trudno wchłaniających się substancji, które zwiększają objętość stolca w wyniku zatrzymywania w świetle jelita wody. W tej postaci biegunki nie obserwuje się zaburzeń we wchłanianiu jelitowym elektrolitów. Postać sekrecyjną od osmotycznej można odróżnić, obliczając tzw. lukę osmotyczną stolca (LOS), według wzoru:

 

LOS=290-2([Na⁺]+[K⁺])

 

gdzie 290 jest osmolalnością treści jelitowej, a 2([Na⁺]+[K⁺]) reprezentuje zawartość kationów w wodzie stolca. Wartość LOS >100 mEq/l sugeruje biegunkę osmotyczną, natomiast <50 mEq/l biegunkę sekrecyjną. ¹⁰ Algorytmy diagnostyczne biegunki sekrecyjnej i osmotycznej przedstawiono na rycinach 2 i 3.

Rycina 2. Algorytm postępowania u pacjenta z biegunką sekrecyjną

Rycina 3. Algorytm postępowania u pacjenta z biegunką osmotyczną

 

Leczenie

Podobnie jak w przypadku ostrej biegunki podstawą postępowania terapeutycznego jest właściwe nawodnienie chorego i wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. W warunkach domowych płyny podaje się doustnie, natomiast w szpitalu dożylnie. Leczenie biegunki przewlekłej jest ściśle uzależnione od jej przyczyny. W niektórych przypadkach leczenie przyczynowe jest w pełni skuteczne (np. dieta bezglutenowa u chorych na celiakię). W innych, np. w kolagenowym zapaleniu jelita, po wdrożeniu odpowiedniego leczenia można uzyskać remisję. W nieswoistych zapalnych chorobach jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) leki przeciwzapalne i immunosupresyjne, hamując odczyn zapalny, powodują u większości chorych złagodzenie lub ustąpienie biegunki. Ważną grupą leków stosowanych u chorych z przewlekłą biegunką są preparaty zapierające, które często bywają uzupełnieniem terapii podstawowej. Do najczęściej stosowanych należą pochodne opiatów, tj. loperamid i difenoksylat w połączeniu z atropiną. U chorych z ciężką biegunką nieodpowiadającą na opiaty stosuje się np. klonidynę (doustnie) lub oktreotyd (w postaci wstrzyknięć podskórnych). ¹⁰

Podsumowanie

Większość przypadków biegunki ostrej jest wywołana przez wirusy, ma charakter samoograniczający i nie wymaga swoistego leczenia. Najważniejsze w postępowaniu terapeutycznym jest doustne nawodnienie i uzupełnienie niedoborów elektrolitowych. Oznaczenie stężenia laktoferyny w stolcu jest czułym i swoistym testem identyfikującym biegunkę zapalną. Osoby w podeszłym wieku wymagają szczególnego nadzoru, bowiem w tej grupie ryzyko wystąpienia groźnych powikłań jest wysokie.

U chorych z biegunką przewlekłą dokładne zebranie wywiadu chorobowego znacznie ułatwia rozpoznanie. W przypadku trudności diagnostycznych należy przeprowadzić kategoryzację biegunki na wodnistą, zapalną lub tłuszczową, a następnie rozpocząć diagnostykę zgodnie z określonymi algorytmami. Ważnym testem odróżniającym biegunkę osmotyczną od sekrecyjnej jest pomiar luki osmotycznej stolca. Leczenie jest uzależnione od czynnika etiologicznego.