Błędy w postępowaniu w zakażeniach układu moczowego

uzasadnienia posiewu moczu

Bezzasadne jest wykonywanie posiewu moczu, jeżeli z góry wiadomo, że nie zmieni to postępowania lekarskiego. W przypadku bezobjawowej bakteriurii należy wykonać badania mikrobiologiczne tylko u kobiet w ciąży, pacjentów po transplantacji nerki i u chorych przygotowywanych do zabiegów urologicznych lub biopsji nerki. ¹ Bakteriuria u kobiety definiowana jest jako występowanie przynajmniej 10 ⁵ kolonii tej samej bakterii na 1 ml moczu w dwóch próbkach pobranych w odstępie co najmniej 24 godzin.

Bezobjawowa bakteriuria

Badania w tym kierunku wykonuje się tylko u kobiet w ciąży, pacjentów po transplantacji nerki i u chorych przygotowywanych do zabiegów urologicznych lub biopsji nerki.

Błąd 2. Zaniechanie zbadania genitaliów i gruczołu krokowego u mężczyzny z dyzurią

Dyzuria może być spowodowana nie tylko zapaleniem cewki moczowej, lecz także zapaleniem stercza lub najądrza. Stosunek płciowy obarczony ryzykiem zakażenia oraz ropny wyciek z cewki moczowej w wywiadzie sugerują rzeżączkę lub nierzeżączkowe zapalenie cewki, najczęściej o etiologii Chlamydia trachomatis lub Ureaplasma urealyticum. U około 30% pacjentów rzeżączka współistnieje z chlamydiozą. W przypadku ropnego wycieku z cewki moczowej, który prawdopodobnie związany jest z wcześniejszym stosunkiem płciowym, stosuje się empiryczne leczenie obydwojga partnerów dwoma lekami jednocześnie: azytromycyną (jednorazowo doustnie 1 g) lub doksycykliną w dawce 100 mg co 12 godzin przez 7 dni oraz ceftriaksonem podanym pozajelitowo (dożylnie lub domięśniowo) w dawce jednorazowej 125 mg, lub doustnym cefiksymem 400 mg jednorazowo. ^{2, 3}

Błąd 3. Nierozróżnianie między ZUM niepowikłanym a powikłanym

W ZUM niepowikłanym stosuje się leczenie empiryczne, bez wykonywania badań dodatkowych. W powikłanym wykonuje się badania obrazowe (przynajmniej USG), badanie moczu (ogólne i posiew) oraz krwi (kreatynina, CRP, leukocytoza, posiew). Stosuje się także inne leki niż w niepowikłanym i terapia trwa dłużej. Powikłane zakażenia układu moczowego dotyczą dzieci, kobiet w ciąży, mężczyzn oraz chorych z nieprawidłowościami funkcjonalnymi lub anatomicznymi, szczególnie układu moczowego, lub z kamicą nerkową, obniżoną odpornością, po cewnikowaniu pęcherza oraz w ciągu 2 tygodni po pobycie w szpitalu.

Ostre objawy dyzuryczne u kobiety, bez wycieku z cewki moczowej i upławów, powinny nasuwać podejrzenie zapalenia pęcherza moczowego. U młodej, nieciężarnej kobiety nie powinno się wykonywać żadnych dodatkowych badań (w tym posiewu moczu). Celem leczenia powinno być przede wszystkim zwalczanie bólu (ibuprofen w dawce dobowej 200-800 mg). ² Jeżeli stan pacjentki jest dobry, najlepiej jest zastosować – za jej zgodą – leczenie przyczynowe odroczone, w przypadku utrzymywania się objawów po 48 godzinach. Jeśli objawy ustąpią, można nie stosować leku przeciwbakteryjnego. Często zakażenie ustępuje samoistnie, a bakterie zostają wypłukane po zwiększeniu podaży płynów. Zapalenie pęcherza wyjątkowo rzadko powoduje ciężkie powikłania (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek [OOZN] lub sepsę), dlatego odroczenie zastosowania leku przeciwbakteryjnego nie stanowi ryzyka. Kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) skraca jednak czas trwania objawów o 2 dni, nawet u chorych, u których nie stwierdzono obecności leukocytów i azotynów w moczu. ⁴ Według zaleceń amerykańskich i europejskich ^{5, 6} w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego można stosować doustnie: nitrofurantoinę w dawce 100 mg co 12 h przez 5 dni, kotrimoksazol w dawce 960 mg (800 mg sulfametoksazolu + 160 mg trimetoprimu) co 12 h przez 5 dni, jednorazowo 3 g fosfomycyny lub piwmecylinam (lek niedostępny w Polsce). Duża skuteczność i mała tendencja do rozwoju szczepów lekoopornych oraz niewielki ujemny wpływ ekologiczny przemawiają za preferowaniem nitrofurantoiny (w Polsce furaginy) w niepowikłanych zakażeniach dolnego odcinka dróg moczowych u kobiet. ⁷ Lekami II rzutu są podawane doustnie: amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 625 mg (500 mg amoksycyliny + 125 mg kwasu klawulanowego) co 12 h przez 3-7 dni lub cefalosporyny I generacji (cefaleksyna 2 × 1 g) albo II generacji (ester acetoksyetylowy cefuroksymu 250 mg/24 h w dwóch podzielonych dawkach bądź cefaklor w dawce 250 mg co 8 h; tabletki o przedłużonym uwalnianiu co 12 godzin po 375 mg przez 3-7 dni). Nawet u starszych kobiet z niepowikłanym objawowym ZUM leczenie powinno trwać 3-6 dni, gdyż dłuższe (7-14 dni) powodowało większą liczbę działań niepożądanych. ⁸ Wyjątek stanowią kobiety z przebytymi zakażeniami w wywiadzie, chorobami towarzyszącymi lub obciążeniem rodzinnym. ⁹

Błąd 4. Stosowanie fluorochinolonów w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego

W takich przypadkach należy unikać chinolonów, które powinny być zarezerwowane do leczenia zakażeń powikłanych, OOZN oraz przypadków ZUM opornego na inne leki przeciwbakteryjne. Ze względu na rosnącą oporność na tę grupę leków i ich poważne działania niepożądane (uszkodzenie ścięgien) wskazane jest oszczędzanie fluorochinolonów do stosowania wyłącznie w szczególnych wskazaniach. ¹⁰

Odroczenie leczenia przeciwbakteryjnego

Często zakażenie ustępuje samoistnie, a bakterie zostają wypłukane po zwiększeniu podaży płynów. Zapalenie pęcherza wyjątkowo rzadko powoduje ciężkie powikłania (OOZN lub sepsę), dlatego odroczenie zastosowania leku przeciwbakteryjnego nie stanowi ryzyka.

Błąd 5. Jednakowe leczenie zapalenia pęcherza moczowego i OOZN

W przypadku podejrzenia OOZN (ból w okolicy lędźwiowej, objaw Goldflama i gorączka >38°C) należy wykonać badania laboratoryjne (posiew moczu, CRP, leukocytoza, kreatynina w surowicy) oraz obrazowe (USG nerek, tomografia komputerowa [TK]). Po pobraniu moczu na posiew należy rozpocząć leczenie empiryczne, w zależności od stanu klinicznego i prawdopodobieństwa powikłanego ZUM. U osób w starszym wieku często występują objawy nieswoiste, utrudniające rozpoznanie (zaburzenia orientacji i świadomości). W badaniach Rollino i wsp. ¹¹ OOZN potwierdzono za pomocą TK lub rezonansu magnetycznego (MR) u prawie 93% chorych, podczas gdy posiew moczu był dodatni u około 24%, zaś posiew krwi zaledwie u około 16%. Ujemny wynik posiewu może być spowodowany stosowanym wcześniej leczeniem przeciwbakteryjnym, błędami techniki hodowli, niską wirulencją bakterii lub atypowymi patogenami. Ponieważ u 7% chorych bez zmian w TK posiew moczu był dodatni, Rollino i wsp. zalecają przeprowadzenie obu badań przy podejrzeniu OOZN. Ponad 30% pacjentów z OOZN ze zmianami w TK lub MR nie miało dodatnich posiewów ani krwi, ani moczu, więc nie można było bez tych badań obrazowych rozpoznać OOZN. W Polsce z badań obrazowych w OOZN zwykle wykonuje się tylko USG, co wystarcza do wykluczenia przeszkody w odpływie moczu. Badanie TK może być jednak konieczne, gdy nie stwierdza się odpowiedzi na leczenie w ciągu 72 godzin. ¹¹ Zwiększona leukocytoza z tzw. przesunięciem rozmazu w lewo oraz wzrost stężenia CRP w surowicy świadczą zwykle o ciężkości OOZN, ale nie o wytworzeniu ropnia nerki.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek wg obecnych zaleceń ⁵ powinno zależeć od: ciężkości choroby, chorób towarzyszących, stosowanych wcześniej leków, ich tolerancji lub alergii, lokalnej oporności bakterii oraz dostępności leku i kosztów. Nie ma wprawdzie dowodów na przewagę leczenia parenteralnego, ale jest ono w OOZN powszechnie zalecane. ⁵ W niepowikłanym OOZN o niezbyt ciężkim przebiegu, u pacjentów niewymiotujących, lekiem I rzutu może być doustna cyprofloksacyna w dawce 500 mg co 12 h lub lewofloksacyna doustnie w dawce 500 mg co 6 h przez 7-10 dni. Fluorochinolonów nie powinno się stosować, gdy oporność na nie szczepów pozaszpitalnych w danym środowisku przekracza 10%. Wówczas stosuje się: cefalosporyny (ceftriakson dożylnie, w dawce 1-2 g co 24 h, ceftybuten w dawce 400 mg co 12 h przez 10-14 dni), kotrimoksazol w dawce 960 mg co 12 h przez 14 dni lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 625 mg co 12 h przez 10-14 dni. U chorego z dużym nasileniem objawów zaleca się ceftriakson 1-2 g na dobę lub aminoglikozyd w jednorazowej dawce dobowej 120-160 mg, przynajmniej do czasu uzyskania wyniku posiewu moczu.

Zasadą postępowania w objawowym ciężkim ZUM jest początkowe leczenie parenteralne, pomimo że w analizie Cochrane nie ma dowodów na jego przewagę nad leczeniem doustnym. ¹² Dotyczy to przede wszystkim chinolonów, gdyż doustne beta-laktamy są mniej skuteczne w leczeniu oraz w zapobieganiu nawrotom. Jeżeli wybrano taką opcję, należy dołączyć jednorazowe wstrzyknięcie ceftriaksonu w dawce 2 g lub dobową dawkę aminoglikozydu, wynoszącą 120-160 mg. Po uzyskaniu wyniku posiewu moczu leczenie należy skorygować na podstawie antybiogramu. Rollino i wsp. ¹¹ stosowali ceftriakson dożylnie w dawce 2 g co 24 h przez 5 dni, po czym doustnie cyprofloksacynę w dawce 400 mg co 12 h przez 14 dni. Jeżeli nie stwierdzono poprawy po 72 h, modyfikowano leczenie. Uzyskano 100% wyleczenia, z nawrotami u 16%, w tym licznymi nawrotami u mniej niż 2% chorych.

Błąd 6. Stosowanie nitrofurantoiny w OOZN

W OOZN nie powinno się stosować nitrofurantoiny i fosfomycyny, które nie osiągają odpowiedniego stężenia w tkance nerkowej. ¹³ Leki te mogą być podawane tylko w zapaleniu pęcherza moczowego oraz w profilaktyce nawrotów ZUM.

Objawowe ciężkie ZUM

Zasadą postępowania w objawowym ciężkim ZUM jest początkowe leczenie parenteralne, pomimo że w analizie Cochrane nie ma dowodów na jego przewagę nad leczeniem doustnym.

Błąd 7. Stosowanie amoksycyliny w OOZN

W Polsce ponad 20% szczepów E. coli jest opornych na ampicylinę i amoksycylinę. Jeżeli istnieje podejrzenie OOZN wywołanego przez bakterie Gram(+), można zastosować amoksycylinę w dawce 250-500 mg, ale z kwasem klawulanowym w dawce 125 mg na tabletkę 2-3 razy na dobę. U osób z dużą masą ciała, aby uniknąć zbyt dużej dawki zwykle źle tolerowanego kwasu klawulanowego, można zastosować skojarzenie leku złożonego, zawierającego amoksycylinę i kwas klawulanowy 2 razy dziennie, z jednoczesnym podaniem samej amoksycyliny dodatkowo (np. 2 × 1 g). Może to być wykorzystane zwłaszcza w pierwszych 2 dobach leczenia. Średnia dawka kwasu klawulanowego, wynosząca 250 mg/24 h, zwykle wystarcza do zahamowania aktywności beta-laktamazy. W OOZN wywołanym przez wrażliwe bakterie można zastosować kotrimoksazol w dawce 960 mg co 12 h przez 14 dni.

Błąd 8. Zapominanie o ropniu nerki, który występuje u prawie 25% chorych z OOZN

Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest ropnym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem miąższu nerki, które u około 23% chorych może być powikłane ropniem nerki. Można go wykryć za pomocą badania TK lub MR. Według Rollino i wsp. w badaniu USG nie wykryto tej zmiany u ponad 52% tych chorych, u których była ona widoczna w TK i MR. ¹¹ Także Stojadinovic i wsp. ¹⁴ wykazali, że TK jest 37 razy bardziej czuła w wykrywaniu ropnia nerki niż USG. Wykrycie ropni wymaga przedłużonego leczenia, trwającego 30 dni. ¹⁵ Badanie TK wykonane po 30 dniach stosowania ceftriaksonu w dawce dobowej 2 g wykazało ustąpienie ropni nerki u wszystkich chorych. ¹¹

Błąd 9. Zbyt mała wnikliwość w ustalaniu przyczyny nawrotów ZUM

Często zapomina się o przyczynach ZUM innych niż współżycie seksualne, zabiegi na drogach moczowych lub zmniejszenie odporności przez chorobę ogólnoustrojową. W badaniu Rollino i wsp. ¹¹ nawracającemu ZUM towarzyszyła obecność refluksu pęcherzowo-moczowodowego u 21% chorych. Wszyscy, poza jednym pacjentem, byli skutecznie leczeni endoskopowym ostrzykiwaniem ujścia pęcherzowo-moczowodowego. Nawracające ZUM może być także spowodowane predyspozycją rodzinną. ⁹ Nawroty mogą być spowodowane przetokami jelitowo-pęcherzowymi (w zapaleniach jelita grubego, np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna, raku jelita grubego, wrodzonych zaburzeniach anatomicznych układu moczowego). Mogą one być wykryte w badaniu TK, które powinno się wykonać u pacjenta z nawracającym ZUM niezwiązanym z chorobą gruczołu krokowego, kamicą układu moczowego, stosunkami seksualnymi i cewnikowaniem. ¹⁶

Szczególnie oporne na leczenie jest ZUM przebiegające z wytworzeniem się biofilmu bakteryjnego. Jest to struktura białkowo-śluzowa, która wiąże bakterie z podłożem, tworząc ich kolonie, otoczone glikopolisacharydowo-białkową macierzą. Bakterie są niewrażliwe na mechanizmy obronne gospodarza i niedostępne dla leków antybakteryjnych. Okresowo bakterie mogą być uwalniane z biofilmu, powodując nawroty objawowego ZUM. Do powstawania biofilmu szczególnie usposabia pozostawienie na stałe cewnika w pęcherzu lub miedniczce nerkowej.

Błąd 10. Brak współpracy lekarzy z lokalnym laboratorium mikrobiologicznym

Taka współpraca umożliwia uzyskanie informacji dotyczącej oporności bakterii w danym środowisku, która może się zmieniać. Monitorowanie mikrobiologiczne powinno być dokonywane na bieżąco, a informacje o oporności najczęstszych drobnoustrojów przekazywane lekarzom przynajmniej raz w roku. Dotyczy to szczególnie oporności E. coli, która najczęściej wywołuje ZUM.

Błąd 11. Niedocenianie ekologicznych skutków stosowania antybiotyków

Dotyczy to głównie antybiotyków o szerokim spektrum działania, szczególnie fluorochinolonów i cefalosporyn III generacji, ⁵ które prowadzą do selekcji opornych bakterii oraz kolonizacji lub zakażenia bakteriami o rozszerzonym spektrum oporności. Stosowanie cefalosporyn przyczynia się do rozwoju enterokoków opornych na wankomycynę, Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter spp. z rozszerzonym spektrum beta-laktamaz i Clostridium difficile. Stosowanie fluorochinolonów prowadzi do rozwoju metycylinoopornych Staphylococcus aureus i pałeczek, takich jak Pseudomonas aeruginosa, opornych na fluorochinolony. Lekami, które są stosowane od wielu lat i nie powodują lekooporności, są: nitrofurantoina i fosfomycyna oraz niedostępna w Polsce piwmecylinam. Prawdopodobnie wynika to z ich małego wpływu na fizjologiczną florę jelit. Lekami, które niszczą florę jelitową, są m.in. trimetoprim, kotrimoksazol, chinoliny, ampicylina i amoksycylina.

W pracy nie uwzględniono błędów popełnianych w związku z cewnikowaniem pęcherza moczowego, których może być bardzo wiele. Zasady zapobiegania i leczenia ZUM u pacjentów z cewnikiem w pęcherzu moczowym omówione są przez Hootona i wsp. jako zalecenia Infectious Diseases Society of America, ¹⁷ których streszczenie zawarto w jednej z poprzednich publikacji autora. ³