Spis treści

OPIS PRZYPADKU

78-letnia kobieta trafiła do szpitala w trybie nagłym z powodu występujących od 18 miesięcy nieswoistych objawów klinicznych, w tym apatii, obniżonego nastroju, zaburzeń pamięci, osłabionego łaknienia i zmniejszenia masy ciała o 6 kg. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przypisał te objawy depresji i z tego powodu dwa tygodnie temu rozpoczął u pacjentki leczenie fluoksetyną. Osoby opiekujące się pacjentką informowały, że miała ona od dawna duży apetyt na sól.

W przeszłości u 

pacjentki stwierdzono niedokrwistość Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwą) oraz osteoporozę. W 2001 roku rozpoznano u niej polimialgię reumatyczną i zastosowano leczenie prednizolonem w dawce 1 × 3 mg/24 h. Podawanie prednizolonu przerwano sześć miesięcy przed obecną hospitalizacją, kiedy to początkowe rozpoznanie polimialgii reumatycznej zostało zweryfikowane negatywnie.

Podczas wstępnej oceny klinicznej pacjentka była apatyczna i w złym stanie ogólnym. W szczegółowym badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych odnotowano stężenie sodu w surowicy 117 mmol/l oraz stężenie potasu w surowicy 5,5 mmol/l. Morfologia krwi obwodowej, laboratoryjne parametry czynności nerek i wątroby oraz biochemiczne wskaźniki metabolizmu kostnego były prawidłowe. Stężenie sodu w przygodnej próbce moczu wynosiło 119 mmol/l. Rozpoznano hiponatremię wtórną do leczenia fluoksetyną i przerwano podawanie tego leku. Po 48 godzinach od przyjęcia stan ogólny pacjentki zaczął się stopniowo pogarszać i wystąpiła znaczna senność. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia i zauważono uogólnioną wzmożoną pigmentację skóry. Stwierdzono również znaczną hipotensję ortostatyczną: ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej wynosiło 130/72 mmHg, a w pozycji stojącej 88/44 mmHg. Badania laboratoryjne wykazały ciężką hiponatremię (stężenie sodu w surowicy 107 mmol/l). Wzięto pod uwagę rozpoznanie pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy i rozpoczęto dożylne podawanie 0,9% roztworu NaCl i hydrokortyzonu.

Stan nagły

Niezwłoczne rozpoznanie choroby Addisona ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania zagrażającemu życiu przełomowi nadnerczowemu.

Późniejszy test stymulacji syntetycznym polipeptydem o właściwościach hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) potwierdził niedoczynność nadnerczy (stężenie kortyzolu wyjściowo 119 nmol/l, po 30 minutach stymulacji 326 nmol/l, po 60 minutach 243 nmol/l). Wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy był dodatni, a w tomografii komputerowej jamy brzusznej nie stwierdzono cech procesu rozrostowego. Uogólniona wzmożona pigmentacja skóry i dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy wskazywały na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy (chorobę Addisona), a nie wtórną niewydolność nadnerczy spowodowaną długotrwałym leczeniem prednizolonem. Stężenie ACTH w surowicy było nieodpowiednio prawidłowe (31 ng/l, zakres wartości referencyjnych 0,1-47 ng/l) w stosunku do stężenia kortyzolu obserwowanego podczas testu stymulacji za pomocą ACTH, ale można to było wytłumaczyć tym, że próbkę krwi na oznaczenie ACTH pobrano w okresie dożylnego podawania hydrokortyzonu. Hipoaldosteronizm (stężenie aldosteronu w surowicy <55 pmol/l, zakres wartości prawidłowych 100-850 pmol/l) oraz zwiększona aktywność reninowa osocza (16,9 nmol/l/h, zakres wartości prawidłowych 0,5-3,5 nmol/l/h) również przemawiały za chorobą Addisona, a nie zahamowaniem czynności nadnerczy wywołanym przez glikokortykosteroidy. Wykonany następnie długi test stymulacji za pomocą ACTH wykazał suboptymalny wzrost stężenia kortyzolu po 24 godzinach (135 nmol/l, prawidłowo >900 nmol/l), także wskazując na pierwotną, a nie wtórną niedoczynność kory nadnerczy.

Choroba Addisona może objawiać się w podstępny sposób. Kobieta w wieku 78 lat z polimialgią reumatyczną leczoną glikokortykosteroidami w wywiadzie trafiła do szpitala z powodu nieswoistych objawów oraz hiponatremii. Wyniki późniejszych badań wskazywały raczej na pierwotną niż wtórną niedoczynność kory nadnerczy. Pierwotna autoimmunologiczna choroba Addisona może manifestować się różnorodnymi objawami i rozpoznawana jest często z opóźnieniem. Czujność diagnostyczna nadal odgrywa zasadniczą rolę w rozpoznawaniu choroby Addisona.

Stan pacjentki uległ spektakularnej poprawie po nawodnieniu i parenteralnym leczeniu glikokortykosteroidem. Następnie wypisano ją do domu, zlecając przyjmowanie doustne 20 mg/24 h hydrokortyzonu w dawkach podzielonych oraz fludrokortyzonu w dawce 1 × 100 μg/24 h.

Omówienie

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) została po raz pierwszy opisana przez Thomasa Addisona w roku 1855. Ten pierwszy opis dotyczył pacjentów z naciekami gruźliczymi w nadnerczach. 1 Oszacowanie częstości występowania tej choroby jest trudne ze względu na brak miarodajnych danych z badań populacyjnych. Choroba Addisona jest rzadkim stanem: opisywano, że występuje z częstością około 120 przypadków na milion, ale zapadalność może wykazywać tendencję wzrostową. 2 Choroba ta może objawiać się w podstępny sposób, manifestując się różnorodnymi objawami, a pacjenci często wielokrotnie poszukują pomocy lekarskiej, zanim ustalone zostanie właściwe rozpoznanie. Jest ono nierzadko opóźnione ze względu na nieswoisty obraz kliniczny choroby. 3 Niezwłoczne rozpoznanie choroby Addisona ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania zagrażającemu życiu przełomowi nadnerczowemu.

Długotrwała terapia glikokortykosteroidami może wywołać wtórną niedoczynność kory nadnerczy w wyniku zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Nakładająca się choroba ogólnoustrojowa może u takich pacjentów wywołać przełom nadnerczowy, jeżeli w tym okresie stresu metabolicznego nie zwiększy się czasowo dawki podawanych glikokortykosteroidów.

Etiologię niewydolności kory nadnerczy można różnicować, oznaczając stężenie ACTH w surowicy, które w chorobie Addisona jest wysokie, a we wtórnej niewydolności kory nadnerczy z przyczyn podwzgórzowych lub przysadkowych niskie. Autoprzeciwciała przeciw korze nadnerczy skierowane przeciwko 21-hydroksylazie wykrywa się u 80% pacjentów z chorobą Addisona. 4

Nasza pacjentka przyjmowała przez 7 lat prednizolon, a po 6 miesiącach od przerwania tego leczenia trafiła do szpitala z powodu rozpoczynającego się przełomu nadnerczowego. Początkowo jako przyczynę niewydolności nadnerczy brano pod uwagę wtórną niedoczynność kory nadnerczy spowodowaną długotrwałym hamowaniem czynności tego narządu, ale uogólniona hiperpigmentacja skóry i dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy przemawiały za rozpoznaniem autoimmunologicznie uwarunkowanej choroby Addisona. Zbieg okoliczności sprawił, że w omawianym przypadku pacjentka była częściowo leczona jak w chorobie Addisona, kiedy otrzymywała prednizolon z powodu domniemanej polimialgii reumatycznej, ale po przerwaniu tej terapii rozwinęła się u niej jawna niedoczynność kory nadnerczy. Znany jest nam co najmniej jeden inny przypadek, w którym pierwotna niedoczynność kory nadnerczy została zamaskowana przez podawanie egzogennych glikokortykosteroidów. 5 Później u pacjentki rozwinęła się pierwotna, uwarunkowana autoimmunologicznie niedoczynność tarczycy, co wraz z wcześniejszym rozpoznaniem niedokrwistości Addisona-Biermera przemawia za taką samą, autoimmunologiczną etiologią wszystkich tych chorób.

Powszechnie praktykowane długotrwałe doustne stosowanie glikokortykosteroidów w celu leczenia różnych chorób układu oddechowego, reumatologicznych i hematologicznych wiąże się z ryzykiem wywołania niedoczynności kory nadnerczy. U takich pacjentów można w związku z tym spodziewać się występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych niedoczynności kory nadnerczy i w okresach stresu metabolicznego należy stosować substytucję glikokortykosteroidów w znacznie zwiększonych dawkach. Pierwotna autoimmunologiczna choroba Addisona często manifestuje się nieswoistymi objawami i nierzadko rozpoznawana jest z opóźnieniem. Zasadniczą rolę w rozpoznawaniu choroby Addisona wciąż odgrywa duża czujność diagnostyczna.

Piśmiennictwo
  1. 1. Addison T. On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules (1855). Birmingham, AL: Classics of Medicine Library, 1980.
  2. 2. Laureti S, Vecchi L, Santeusanio F, et al. Is the prevalence of Addison’s disease underestimated? JCEM 1999;84:1762.
  3. 3. Bleicken B, Hahner S, Ventz M, et al. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common: a cross-sectional study in 216 patients. Am J Med Sci 2010;339:525-31.
  4. 4. Marzotti S, Falorni A. Addison’s disease. Autoimmunity 2004;37:333-6.
  5. 5. Marston RA. Primary adrenocortical failure masked by exogenous steroid administration. Clin Endo 1992;36:519-20.
Komentarz
prof. dr hab. med. Janusz Myśliwiec Klinika

Przypadek 78-letniej kobiety z chorobą Addisona można uznać za typowy ze względu na to, że przełom nadnerczowy jest przyczyną rozpoznania niedoczynności kory nadnerczy u co drugiego pacjenta z chorobą Addisona. Bardzo często właściwe rozpoznanie jest opóźnione ze względu na nieswoistość objawów. W ostatnio opublikowanej analizie 216 pacjentów z niedoczynnością nadnerczy co piąty z nich zgłaszał objawy, które mogły wskazywać na chorobę 5 lat przed rozpoznaniem. W tej grupie niedomogę kory nadnerczy rozpoznano w ciągu pierwszych 6 miesięcy od pojawienia się dolegliwości u mniej niż 30% kobiet i mniej niż 50% mężczyzn.1 Ponad 2/3 pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy zgłaszało się do przynajmniej trzech lekarzy i u 2/3 z nich rozpoznanie było błędne. Najczęściej rozpoznawano zaburzenia psychiatryczne lub gastroenterologiczne.

Podobnie pacjentka w opisywanym przypadku od 18 miesięcy zgłaszała nieswoiste objawy: apatię, obniżony nastrój, zaburzenia pamięci, osłabienie łaknienia i zmniejszenie masy ciała o 6 kg, a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wiązał te objawy z depresją i z tego powodu przepisał fluoksetynę. Na możliwość istnienia związku zgłaszanych skarg z niedoczynnością kory nadnerczy wskazywało zwiększone od wielu miesięcy łaknienie soli oraz współistnienie innej autoimmunopatii: niedokrwistości Addisona-Biermera. Glikokortykosteroidy przyjmowane z powodu domniemanej polimialgii reumatycznej prawdopodobnie maskowały niedoczynność nadnerczy, która ujawniła się po ich odstawieniu.

Niedoczynność nadnerczy najczęściej rozpoczyna się uczuciem stałego znużenia, zmęczenia nasilającego się podczas wysiłku i ustępującego po odpoczynku oraz osłabienia siły wszystkich mięśni. Pacjenci z niedomogą nadnerczy bardzo często zgłaszają brak apetytu i zmniejszenie masy ciała (nawet do 15 kg). Skargi pacjentów na to, że „słabną, chudną i ciemnieją” składają się na triadę objawów zgłaszanych przez niemal wszystkich z tą chorobą. Jednak skóra niektórych osób z pierwotną i wszystkich z wtórną niedoczynnością nadnerczy (ok. 10%) nie ciemnieje. Co trzeci pacjent z niedoczynnością nadnerczy zgłasza objawy pogłębiającej się depresji, takie jak apatia i brak inicjatywy. Typowe dla niedoczynności nadnerczy jest obniżenie się ciśnienia tętniczego, ale tylko u niektórych chorych objawia się ono zawrotami głowy i omdleniami przy pionizacji (hipotonia ortostatyczna). Nadciśnienie tętnicze nie wyklucza niedomogi nadnerczy, chociaż zwykle dochodzi do jego złagodzenia. Zwiększone łaknienie soli jest bardzo swoistym objawem, ale występuje rzadko. U chorych z nieleczoną niedoczynnością tarczycy spotyka się podwyższone stężenie tyreotropiny w surowicy, co jest związane z regulacyjnym wpływem kortyzolu.

Przyczyną wystąpienia przełomu nadnerczowego jest najczęściej zakażenie przebiegające z gorączką, nadmierny wysiłek fizyczny, stres, operacja lub odwodnienie. U osoby długotrwale leczonej ketokonazolem (silny inhibitor steroidogenezy nadnerczowej) z powodu grzybicy, nudności i wymioty mogą być wzięte za objaw nietolerancji leku. W przypadku rozpoznanej niedoczynności kory nadnerczy dochodzi do wstrząsu u co trzeciego pacjenta w ciągu 10 lat (częściej u osób z niedoczynnością pierwotną), najczęściej z powodu niedostatecznego zwiększenia dawki hydrokortyzonu (co trzecia osoba z chorobą Addisona nie zwiększa dawek glikokortykosteroidów w chorobach gorączkowych).

W przedstawionym przypadku rozpoznanie przełomu nadnerczowego przy przyjęciu do szpitala było oczywiste ze względu na gwałtownie postępujące osłabienie, odwodnienie ze znaczną hipotensją, z towarzyszącą uogólnioną hiperpigmentacją, głęboką hiponatremią i hiperkaliemią.

Pierwotna niedoczynność nadnerczy u 70-90% pacjentów w krajach rozwiniętych jest związana ze zniszczeniem kory nadnerczy w wyniku procesu autoimmunologicznego.2 Jest to jedna z rzadszych autoimmunopatii (w populacji europejskiej 3,5-12/ 100 000), obarczona jednak największą śmiertelnością ze względu na podstępny charakter i późne rozpoznawanie. Oznaczenie autoprzeciwciał przeciwko antygenom nadnerczy (głównym antygenem jest 21-hydroksylaza) umożliwia potwierdzenie autoimmunologicznej przyczyny choroby Addisona, jednak dostępność tych badań w Polsce nie jest duża. Ponad połowa przypadków choroby Addisona przebiega w ramach autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. Szczególnie często dołącza do niej choroba Hashimoto (u około 70% pacjentów z chorobą Addisona stwierdza się wysokie stężenia przeciwciał antytyreoperoksydazowych, u blisko połowy z nich rozwija się niedoczynność tarczycy).3 Grupę szczególnie zagrożoną pierwotną niedomogą nadnerczy stanowią krewni pierwszego stopnia osób chorych oraz pacjenci z innymi narządowo swoistymi schorzeniami autoimmunologicznymi, zwłaszcza z niedoczynnością przytarczyc lub przedwczesnym hipogonadyzmem. W przedstawionym w artykule przypadku u pacjentki współwystępowała choroba Addisona-Biermera.

Proces autoimmunologiczny rozwija się powoli, doprowadzając do niedoczynności nadnerczy po kilku-kilkunastu latach. Chorobę tę cechuje wieloletni okres subkliniczny. Stężenie przeciwciał przeciwko 21-hydroksylazie wykazuje współzależność ze stopniem upośledzenia czynności kory nadnerczy. Pierwszym objawem biochemicznym jest zwykle zwiększenie aktywności reninowej osocza, przy niezwiększonym stężeniu aldosteronu, wskazujące na uszkodzenie warstwy kłębkowatej. Kilka miesięcy później stwierdza się upośledzoną odpowiedź wydzielniczą warstwy pasmowatej na kortykotropinę, a następnie zwiększenie stężenia tego hormonu i objawy kliniczne. Remisji towarzyszy normalizacja stężenia przeciwciał w surowicy. Ujawnienie się objawów klinicznych choroby Addisona związane jest ze zniszczeniem większości komórek kory nadnerczy.

Do bardzo częstych objawów należą dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (u blisko 90% pacjentów), a ich nasilenie zależy od stopnia niedomogi nadnerczy. Co trzeci chory skarży się na zaparcia. Znacznie częściej występują nudności i wymioty (u 70-90% chorych) z towarzyszącym bólem brzucha i brakiem apetytu, które często zapowiadają przełom nadnerczowy. Odwodnienie, będące skutkiem wymiotów i biegunek, może być czynnikiem bezpośrednio go wywołującym.

 

Piśmiennictwo:

1. Bleicken B, Hahner S, Ventz M, et al. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common: a cross-sectional study in 216 patients. Am J Med Sci 2010;339:525-31.

2. Kasperlik-Zaluska A, Czarnocka B, Jeske W, et al. Addison’s Disease Revisited in Poland: Year 2008 versus Year 1990. Autoimmune Dis 2010;10:1-5.

3. Fichna M, Fichna P, Gryczyńska M, et al. Screening for associated autoimmune disorders in Polish patients with Addison’s disease. Endocrine 2010;37:349-60.

Następny artykuł:

Choroba Addisona zamaskowana długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów

Mike Ankcorn
The James Cook
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych